Роль личности, общения и групповой работы в восстановительном обучении.

В ряде случаев устранить дефект можно, только изменяя установки личности. Торможение функций в результате возникновения щадящей установки были описаны А. Н. Леонтьевым и А. В. Запорожцем. Они указывают, что при контузиях может возникнуть психогенная реакция, в результате которой восстановление функции бывает чрезвычайно затруднено. Как правило, в этих случаях торможение захватывает целые функциональные системы. Лишь при изменении установки личности заторможенную функцию можно включить в систему активно действующих процессов. [Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. М., 1988.

Цветкова Л. С. Мозг и интеллект: Нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности. М., 1995.

Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985.]

Один из методов воздействия на личность больного представляет организация групповых занятий.

Литературные данные позволяют говорить об изменениях личности у больных с афазией, которые возникают вследствие афазии и являются реакцией на резкое и катастрофическое изменение личностного и социального статуса, связанного со сменой привычных видов деятельности, с изменением позиции больного в привычной социальной среде (в семье, в рабочем коллективе и др.) на нарушения взаимоотношений с окружающими. На изменения личности больных с афазией указывали многие исследователи [Лурия А. Р. Травматическая афазия. — М., 1947.

Лурия А. Р. Восстановление функций после военной травмы. — М., 1948.

Лурия А. Р. Нейропсихологический анализ решения задач / А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова. — М., 1966.]. Ряд экспериментальных исследований личности больных с афазией позволяют включить изменения личности в синдром афазии как вторичные симптомы, которые, однако, влияют на формирование негативных установок, препятствующих восстановлению речи, на структуру и динамику дефекта и т. д. С. Л. Рубинштейн писал, что если изменяется объективное внешнее взаимоотношение человека с окружающими его людьми, то оно, отражаясь на его сознании, изменяет и внутреннее, психическое его сознание, его отношение к себе и к окружающим его людям [Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии. — М., 1946.]. Именно это и наблюдается у больных с афазией.

Нарушение коммуникативных возможностей при афазии приводит к возникновению у заболевшего человека отрицательных эмоциональных реакций, замкнутости, феномена «страха речи». Больные не могут использовать даже те речевые возможности, которые у них есть, для общения с окружающими: результаты, которых добиваются педагоги на индивидуальных уроках, часто не переносятся в сферу общения за пределы урока.

В одном из экспериментальных исследований было выявлено изменение самооценки больного, возникновение расхождения между оценкой больным качеств своей личности (и прежде всего эмоционально-волевых качеств) до болезни и в настоящее время. Самооценка является важным инструментом самоуправления, в значительной степени определяет характер социального поведения человека, его связи с окружающим миром, активность, продуктивность деятельности и др. [Зейгарник Б. В. Личность и патология деятельности. — М., 1971.].

Поэтому для решения центральной задачи восстановительного обучения — восстановления вербальных и других форм коммуникации у больных с афазией — необходимы такие организация обучения, ее формы и методы, которые бы учитывали социальные аспекты речи и их нарушение при афазии и личность больного — ее изменение по неврозоподобному типу под влиянием афазии, с одной стороны, а с другой — сохранность ядра личности. Воздействие на личность больного, и прежде всего на сферу мотивов поведения, на его эмоционально-волевую сферу, может служить надежной, эффективной опорой для восстановления речи, а восстановление речи, в свою очередь, будет способствовать преодолению изменений в сфере личности у больных с афазией и в целом реабилитации больного.

Решению этих задач наиболее полно отвечают групповые занятия, которые обеспечивают возможность восстановления речи через реализацию разных видов деятельности — деятельности общения, учебной и трудовой деятельности субъекта.

Групповые занятия апеллируют к личности больного и способствуют актуализации и реализации скрытых резервов в психической сфере человека, и прежде всего в его личности, мотивирующей сфере сознания, в социальных аспекта речи. Целью групповых занятий является не только восстановление речи, но и восстановление личностного и социального статуса больного, преодоление психологического бартера в общении с окружающими, преодоление дефектов пей1-хологического контакта. Исходными научными основами этой формы организации восстановительного обучения являются современные представления в психологии:

1) о принципиальной роли речи в формировании и развитии психических процессов и в организации их протекания, о взаимосвязи речи с внеречевой деятельностью человека [Выготский Л. С. Избранные психологические исследования. — М., 1956.

Леонтьев А. Н. Проблемы развития психики. — М., 1972. ];

2) положение о речи как продукте социальной среды и о ее развитии путем межличностного общения [Выготский Л. С. Избранные психологические исследования. — М., 1956.

ВыготскийЛ. С. Развитие высших психических функций. — М., 1960.

Леонтьев А. И. Восстановление движения руки после военной травмы / А. Н. Леонтьев, А. В. Запорожец. — М., 1945.

Леонтьев А. Н. Проблемы развития психики. — М., 1972.];

3) современные представления о социальности личности как основной ее характеристике, о формировании и проявлении личности в коллективе [Леонтьев А. И. О социальной природе психики // Вопросы философии. — 1961. — № 1.]. Групповые занятия являются лучшим способом восстановления коммуникативной способности больных путем межличностного общения в малой социальной (терапевтической) группе. В групповых занятиях применяются те формы и функции речи, описанные выше, которые наиболее эффективны в групповом обучении (эмотивная, диалогическая, групповая и др.). Кроме того, групповые занятия являются тем методом, который лучше всего может обеспечить нужную речевую среду для больных с афазией. Речевая среда для больных с афазией, во-первых, не должна быть упрощенной, а максимально приближаться к нормальной, во-вторых, она должна способствовать реализации таких форм и функций речи, которые наименее произвольны, более сохранны, эмоциональны и выразительны, что и обеспечивается в групповых занятиях. Важным является и тот факт, что единицей групповой формы организации восстановительного обучения является малая социальная терапевтическая группа, которая имеет ряд специфических групповых механизмов, положительно влияющих на эффективность восстановительного обучения: подражание, поддержка, взаимопомощь, сотрудничество, соревнование и др. Эти механизмы имеют широкий диапазон действия и, главное, способствуют социальной реадаптации больных, их реабилитации как личностей.

К необходимости и важности проведения групповых занятий пришли многие исследователи и практики — афазиологи, логопеды. Однако эмпирический способ применения групповых занятий не всегда может привести к нужным результатам, а иногда ведет и к нежелательным последствиям. Так же, как восстановительное обучение больных с афазией имеет свою теорию и научно обоснованные методы индивидуальных уроков [Бейн Э. С. Афазия и пути ее преодоления. — Л., 1964.

Лурия А. Р. Травматическая афазия. — М., 1947.

Нейропсихологические исследования в неврологии, нейрохирургии и психиатрии: Респ.сб.науч.тр./Подред.Л. И. Вассермана. —Л., 1981.

Рубинштейн С. Л. Психология и проблема восстановления функций после ранения //Уч. зап. МГУ. — 1947. — Вып. 111.

Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М., 1972а], так оно должно иметь разработанную теорию и научно обоснованные методы групповых занятий [Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М., 1972а.]. Восстановительное обучение больных с афазией включает широкую систему реабилитационных мероприятий, направленных не только на восстановление речи, но и на преодоление дефектов других психических функций, а также на преодоление нарушений личности больного, на восстановление его социального статуса.

Методы групповых занятий исходят из концепции о системности нарушения всех психических процессов при локальных поражениях мозга и поэтому воздействуют не только на речь, но и на другие познавательные процессы, и прежде всего на восприятие, зрительную память, образное мышление [Леонтьев А. И. О социальной природе психики // Вопросы философии. — 1961. — № 1.

Основы теории речевой деятельности / Под ред. А. А. Леонтьева. – М., 1974.

Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М., 1972а

Цветкова Л. С. Речь и восприятие при акустико-мнестической афазии // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1974. — № 3.]. К конкретным методам занятий с терапевтической группой предъявляется ряд требований:

— учет сохранности у больных социального опыта и потребности в восстановлении социального и личностного статуса;

— подход к афазии не как к изолированному нарушению речи, а как к причине дезинтеграции всей психической сферы заболевшего человека. Поэтому на групповых занятиях применяются методы системного воздействия на психическую сферу больного с афазией;

— восстановление прежде всего способностей обще] коммуникации больных;

— методы, применяемые на групповых занятиях, обеспечивают возможность проявления таких характеристик малой социальной группы (терапевтической), как соревнование, взаимопомощь, сотрудничество и др., которые способствуй; ют повышению мотивации больных к речевой коммуникации;

— все методы должны способствовать созданию на групповых занятиях благоприятного фона и преодолению у больных отрицательных личностных установок (неуверенности в себе, страха перед речью, отчужденности, замкнутости и др.);

— методы групповых занятий должны быть направлены не только на восстановление речи, но и на восстановление других психических процессов: памяти, внимания, интеллектуальной деятельности, а также на общую реабилитаций больных, на их социальную реадаптацию.

В соответствии с этими общими требованиями каждая группа методов решает конкретную задачу, обусловливающую подбор конкретного вербального и невербального материала для обучения больных.

Требования к темам бесед. Беседы должны проводиться на темы, интересующие всех больных либо группы больных (случаи из жизни, профессиональные темы, путешествия и т. д.). Темы должны создавать положительный эмоциональный фон.

Метод беседы может применяться как изолированно, так и в системе с другими методами групповых занятий — драматизацией, методом рисунка и т. п.

Метод драматизации (или ролевой игры) представляет собой разыгрывание по ролям какой-либо упроченной жизненной ситуации по написанному педагогом сценарию. Основным условием этого метода является создание положительного эмоционального фона, использование частотных тем, частотной лексики и несложного грамматического оформления высказываний. Этот метод широко использует групповую и диалогическую речь, ее эмотивную и диакретическую функцию, что создает условия для реализации вербальной коммуникации больных, а это, в свою очередь, положительно влияет на индивидуальное и общее настроение группы, создает хорошие условия для взаимодействия и сотрудничества членов группы. Помимо общей задачи — развития речевой активности больных — этим методом решается и ряд частных задач: оживление наиболее упроченных в прошлом опыте вербальных связей; растормаживание автоматизированных речевых комплексов; восстановление способности вступать в вербальный контакт в контексте ситуации; восстановление конкретных вербальных умений (задать подходящий к ситуации вопрос, ответить на вопрос, вступить в беседу и поддержать ее и т. д.). Этот метод решает и общие задачи реабилитации больных.

Процедура применения метода (педагогом, логопедом, нейропсихологом): подготавливается специальный сценарий — пишутся отдельные сцены, роли, подбирается соответствующий вербальный и невербальный, а также иллюстративный материал. Перед разыгрыванием какой-либо ситуации (например, «у врача», «командировка», «день рождения», «гости» и т. д.) с больными сначала проводится подготовительная работа методом беседы, классификации реальных предметов или их изображений, в результате чего у больных оживляются смысловые связи, вербальные и зрительно-предметные ассоциации на заданную тему, подготавливается лексика на отработанную тему.

Большое внимание следует уделять подбору темы, ролей и материала, которые должны отвечать определенным требованиям: темы и роли должны быть частотными, интересными и привычными для данной группы больных, а вербальный материал подбирается с учетом формы и степени тяжести афазии, профессии больных, образовательного и культурного уровня.

Кинометодика. Этот метод более чем какой-либо другой, стимулирует больных к высказыванию при обсуждении фильма, что ведет к групповой речи. Это важная психологическая характеристика метода. Кроме использования групповой речи этот метод предусматривает использование пробы на зрительно представленную сюжетную линию и ее вербальную интерпретацию (текст). Метод обеспечивает также реализацию и группового сотрудничества, а также воздействие таких факторов малой социальной группы, как взаимопомощь, эмпатия, соревнование.

Процедура применения метода (первый вариант методики). Больным последовательно предъявляются кадры фильма. Каждый кадр активно рассматривается больными, они слушают к нему текст, который подается с магнитофон» (или читается педагогом), и одновременно «про себя» читают подписи под кадрами, т. е. работают по программе, последовательно выполняя операции: смотрят — слушают — читают. После предъявления каждого кадра педагог задает больным простые вопросы, типа «кто?» или «что делает. Больные отвечают на вопросы, используя жестовую речь, отдельные слова, либо показывают отвечающий вопросу фрагмент кадра, т. е. выполняется программа: слушают (вопрос) — смотрят (кадр) — отвечают.

Такая работа проводится со всеми кадрами фильма. После чего больные смотрят весь фильм целиком, а в заключение проводится «групповой» пересказ фильма в целом по вопросам.

В конце занятия группа обсуждает фильм. Обсуждение ведется в вопросно-ответной форме речи. Таким образом, работа проводится по следующей программе: 1) покадровый просмотр фильма; 2) слушание текста; 3) одновременное чтение текста. На основе этих операций происходит понимание содержания. После этого больные выполняют операции по формированию устного высказывания: 4) ответы на вопросы по содержанию каждого кадра; 5) просмотр фильма целиком; 6) пересказ содержания всего фильма по вопросам; 7) обсуждение фильма.

Материал занятия. Для такой работы могут быть использованы диафильмы по мотивам сказок, коротких рассказов, хорошо известных больным. Следует отметить эффективность музыкального и звукового сопровождения фильмов для более полного понимания текста, а также для создания благоприятного эмоционального фона занятия.

Речевые игры. Общей задачей специально созданных видов речевых игр является работа над восстановлением экспрессивной и импрессивной речи на непроизвольном уровне.

Игровая ситуация создает ряд дополнительных факторов для развития речевой коммуникации больных. Она нередко применяется для индивидуальной и групповой терапии больных с афазией [Цветкова Л. С. Аграмматизм при афазии / Л. С. Цветкова, Ж. М. Глозман. — М., 1978.]. Однако различного рода речевые и неречевые игры (лото, карты, домино, шахматы и др.) применяются, прежде всего, для концентрации внимания больных, растормаживания спонтанных речевых реакций либо в целях психотерапии. В литературе описан ряд речевых игр (различные виды лото и домино), решающих специально речевые задачи восстановления определенного пласта словаря в соответствии с общей программой групповых занятий и задачей и тематикой отдельных занятий [Цветкова Л. С. Социопсихологический аспект реабилитации больных с афазией // Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. — М., 1980.].

Метод речевого лото. Специальной задачей этого вида игры является работа над пониманием слов, обозначающих предметы и действия, и их называнием.

Известно, что при афазии сужается словарь, нарушается актуализация слов различных грамматических категорий. Актуализация слов-глаголов нарушается наиболее грубо и при всех формах афазии. Учитывая необходимость специальной работы над восстановлением называния и понимания глаголов, рекомендуется специальная форма речевого лото — «Глагольное лото».

Процедура применения метода. Больным раздаются одна или несколько больших картин с сюжетными картинками и наборы предметных изображений на отрабатываемую тему (отделы магазина, ателье); в игре «Глагольное лото» предлагаются картинки, соответствующие глаголам различной частотности: высокой (ест, пьет, спит) и более низкой (пилит, копает, измеряет, фотографирует). Каждому глаголу соответствует несколько различных изображений этого действия в разных ситуациях.

Ведущий берет из лежащей на столе стопки маленькие карточки с изображением отдельных предметов (действий), фигурирующих на больших картах, называет их, показывая или не показывая (усложненный вариант) их другим членам группы. Играющие находят и закрывают на своих больших картах все картинки, соответствующие названным.

Метод речевого домино. Специальной задачей этой игры является стимуляция фразовой речи больных с афазией. Так как при всех формах афазии нарушается актуализация и использование глагола [Ахутина Т. В. Нарушение актуализации слов у больных с афазией / Т. В. Ахутина, Н. Н. Полонская, Л. С. Цветкова // Вестн. Моск. ун-та. — Сер. 14, Психология. — 1977. — № 4.

Цветкова Л. С. О нарушении активных форм устной речи при динамической афазии // Вопросы психологии. — 1969. — № I.

Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М., 1972а.

Цветкова Л. С. Аудиовизуальные методики и их значение в восстановлении речи при афазии // Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. — М., 1975. ], необходимо создать для больных такую речевую ситуацию, в которой им заданы в виде предметных изображений субъект и объект действий и нужно найти предикат, объединяющий их в высказывание. Этим задачам и отвечает метод речевого домино.

Процедура применения метода. Правила игры должны соответствовать правилам игры в домино. У ведущего28 карточек с предметными изображениями в форме домино (по 2 изображения на каждой карточке), он раздает по 7 карточек каждому играющему и делает первый ход — ставит любую карточку. Следующий играющий должен к любому из двух изображенных на карточке предметов выбрать подходящий из имеющихся у него 14 предметных изображений. От больного не требуется составления фразы, он должен только «объяснить», почему выбранное им предметное изображение подходит к первому. Такая постановка задачи отвлекает внимание больного от грамматической и лексической структуры фразы и переводит речевую деятельность (составление фразы) на менее произвольный уровень. Целью в этом случае является речевое высказывание; задачей же, способствующей реализации речевого высказывания, — классификация предметных изображений. Задача считается решенной, если остальные играющие поняли и приняли принцип объединения изображений.

Классификация. В этой части применяется групповая беседа на заданную тему с опорой на реальные предметы или картинки по заданному признаку (например, подарки мужчине или женщине, покупки в продовольственном или промтоварном магазине и т. п.). Возможность манипулирования с реальными предметами позволяет подключить ряд дополнительных афферентации (зрительную, тактильную, иногда обонятельную), что способствует оживлению всей системы связей искомого слова и существенно облегчает его называние, с одной стороны, а с другой — оживляет ряд дополнительных вербальных ассоциаций [Коган В. М. Восстановление речи при афазии. — М., 1962.

Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М., 1972а.

Цветкова Л. С. Аудиовизуальные методики и их значение в восстановлении речи при афазии // Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. — М., 1975.]. Кроме этого, картинки позволяют расширить отработанный лексический материал, а также очень удобны для применения метода классификации.

Рисунок. Во второй части занятия педагог убирает наглядный материал, предлагает больным бумагу и карандаши, рассаживает их за разные столы, просит нарисовать то, что являлось сейчас предметом беседы (например, различные медицинские предметы, виды транспорта, подарки, покупки в магазине и пр.). Больные должны вспомнить и воспроизвести зрительные и вербальные ассоциации, вызванные в первой части занятия. Следует отметить, что больные с грубыми, как правило, комплексными, нарушениями речевых функций испытывают при этом затруднения, в таком случае педагог помогает больному, начинает рисунок или выполняет весь рисунок вместе с больным и др.

Узнавание сенсибилизированных изображений или метод пиктограммы. И наконец, в третьей части занятия проводится распознавание рисунка каждого больного всеми членами группы, что способствует закреплению отработанной лексики. При этом больные могут опять пользоваться картинками: если больной не может произнести данное слово, он узнает, что было изображено на рисунке, он находит аналогичное изображение на картинке. Этим способом пользуются также и авторы рисунка, чтобы помочь товарищам угадать его и найти нужное слово.

Эта система методов дает широкие возможности использования различных модификаций. Например, больным можно предложить кодировать (зашифровывать) рисунками содержание телеграмм, которые они хотели бы отослать своим родным или знакомым, и др. Затем остальные члены группы должны расшифровать эти рисунки, т. е. декодировать рисунки и речевые высказывания, узнать смысл, заключенный в рисунке.

Описанная система методов, адресуясь непосредственно к процессам зрительного восприятия, к зрительным предметным представлениям, создает благоприятные условия для восстановления речи, и прежде всего ее коммуникативной и номинативной функции, для восстановления активного словарного запаса.

Известно, что сложные целенаправленные бытовые и трудовые действия часто сопровождаются специфической речевой активностью в виде побуждающих, оценивающих, поясняющих и корректирующих восклицаний и реплик. При этом наиболее ярко выступает социальная природа речи в форме диалога и групповой речи. Поэтому в комплекс мероприятий, направленных на восстановление коммуникативной функции речи методом групповых занятий, включаются трудовые действия больных, коллективный труд. Трудовая деятельность позволяет объединять в одну группу больных с различной степенью выраженности речевого дефекта. Трудовая полезная деятельность способствует самоутверждению больного, помогает ему найти свое место в коллективе, создает положительный эмоциональный фон, что вторично положительно воздействует и на речевую коммуникацию больных.

В специальных реабилитационных отделениях или центрах трудотерапия занимает одно из важнейших мест в системе нейропсихологической реабилитации (НПР). Однако все формы трудовой деятельности должны иметь научное обоснование, разработанную методику и процедуру их реализации [Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М., 1972а.

Цветкова Л. С. Нарушение и восстановление счета при локальных поражениях мозга. — М., 1972 б.]. Без этих условий трудотерапия может оказать не положительное, но отрицательное влияние на решение реабилитационных задач. В различных конкретных условиях виды трудовых занятий могут отличаться, но все виды трудовых операций должны отвечать некоторым требованиям: объединять группу на основе общих интересов; создавать положительный эмоциональный фон; приносить конкретную пользу: больные должны знать, что они выполняют нужную работу; работа не должна быть обременительной, монотонной и трудно выполнимой.

Ведущим и смыслообразующим мотивом групповой деятельности больных с афазией является восстановление речи, работа, выполняемая ими на групповых занятиях, и способствует, прежде всего, реализации этого мотива. Одной из форм трудотерапии в условиях стационара является изготовление методик для индивидуальных и групповых занятий.

В качестве задач этой формы трудотерапии выступают организация группового взаимодействия и растормаживание речи на непроизвольном уровне в ситуации трудовой деятельности. Больные под руководством педагога находят необходимые предметные изображения, вырезают или срисовывают их, наклеивают на картон, при этом они оказывают друг другу посильную помощь, объединяются для выполнения определенных операций. Педагог осуществляет лишь общее руководство деятельностью больных.

В тех случаях, когда терапевтическая группа объединяет больных без грубых двигательных расстройств, используются более сложные виды трудовой деятельности: например, вязание или шитье (для женщин), столярные работы, в некоторых случаях починка и налаживание аппаратуры в лаборатории и др. (для мужчин).

Метод организации проведения праздников. На трудовых занятиях нередко практикуется подготовка больными проведения праздников. Организация праздников, их проведение представляют собой широкое поле для разнообразных форм трудовой деятельности: подготовительные трудовые действия — изготовление елочных украшений, подарков родным и друзьям, выпуск стенной газеты с рисунками и заметками больных, которые отражали бы не только жизнь больных в клинике, но и другие события, праздничное оформление комнаты и др. Все эти формы труда в значительной мере способствуют не только восстановлению речи, но и преодолению изменений личности больных, их социальной реадаптации. Этот метод по существу реализует привычные и радостные для человека ситуации семейных праздников, приема гостей или пребывания в гостях. Это важная психологическая характеристика метода создает благоприятные условия для актуализации способов вербального и невербального общения, возникающего на основе: 1) совместных трудовых действий по организации праздника; 2) планирующей деятельности; 3) обсуждения этих действий.

Музыка и ее применение на групповых занятиях. Музыка является одной из форм невербального общения. Она имеет социальный характер, и с ее помощью решаются как психотерапевтические задачи — снятие напряжения, релаксация, создание и передача положительного эмоционального состояния и т. д., так и задачи передачи информации, общения и др. Из литературных данных известно о специфическом влиянии музыки на эмоционально-волевую сферу человека, физиологические и психические процессы. Музыка нередко применяется с терапевтическими целями для сплочения групп речевых больных. Эффект применения музыки зависит от ряда факторов: возраста человека, его интеллектуального уровня, индивидуальных особенностей личности, уровня музыкального развития. Ряд исследователей применяли музыку в групповых занятиях больных с афазией как составную часть общей системы методов, направленных на восстановление коммуникативных способностей, на социореадаптацию больных [Цветкова Л. С. Социопсихологический аспект реабилитации больных с афазией // Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. — М., 1980.].

Музыка применяется в форме следующих методов: 1) «Музыкальная викторина»; 2) «Концерт по заявкам» больных; 3) сопровождение других методов групповой терапии для создания благоприятного эмоционального состояния больных; 4) пение. Музыка применяется и с целью релаксации больных в середине и в конце занятий; в начале урока — для создания рабочего состояния.

Однако к музыкальным методам нужно подходить с осторожностью, поскольку музыкальное сопровождение может нанести и ущерб. Музыкальные произведения для занятий должны подбираться тщательно и со строгим учетом указанных выше факторов.

Метод «Музыкальная викторина» широко использует пение, которое, как известно, остается сохранным при афазии и применяется для растормаживания устной речи. Сопряженное и отраженное пение песен создает благоприятные условия для экфории отдельных слов или даже целых фраз из пропеваемых песен [Лурия А. Р. Восстановление функций после военной травмы. — М., 1948.

Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М., 1972а.]. В модифицированный нами методе «Музыкальная викторина» [Известия АПН РСФСР. – 1945. – N° 2. Известия АПН РСФСР. – 1948. – № 15.] — пение входит как его основа.

Этот метод направлен на решение ряда задач: 1) сплочения членов группы; 2) создания хорошего эмоционального фона занятия; 3) организации отдыха во время занятия; 4) растормаживания экспрессивной речи.

Материал занятия здесь, как и в других методах, имеет первостепенное значение. Песни подбираются с учетом возраста больных, их культурного уровня, интересов и склонностей. Занятие начинается с той песни, которая хорошо знакома нескольким членам группы.

Процедура применения метода. Занятие состоит из трех частей. В первой части перед больными ставится задача узнавания песни, записанной на пластинку (или магнитофонную пленку), и объявляется соревнование на лучшего знатока песен. Педагог включает запись и выключает ее после первой музыкальной фразы. Больной, узнавший песню, должен продолжить ее со словами или без слов — одну мелодию.

Во второй части каждый больной загадывает (или пропевает) часть какой-либо песни, а остальные больные «отгадывают» ее так же, как и в первой части.

И наконец, в третьей части педагог организует «Концерт по заявкам». Больные формулируют (вербально или пропевают) свою заявку.

Каков психологический механизм действия этого метода, к каким аспектам психологической сферы и к каким психологическим процессам он апеллирует? Этот метод направлен на актуализацию стихотворной речи, положенной на музыку, апеллирует к ритмическому построению речи, к сохранному у больных восприятию музыки, к эмоционально-волевой сфере, к личности больного. Механизмом актуализации речи и является, с одной стороны, тесное взаимодействие речи и ее музыкального оформления, а с другой — оживление эмоциональной сферы больного, которая тесно связана с эмоционально-выразительной функцией речи. Все это создает условия для актуализации не только слов песни, но и других форм вербального общения.

Резюмируя, стоит указать, что групповая форма работы имеет большее воздействие на личность больного по сравнению с индивидуальной. Практический опыт показал их высокую эффективность в системе восстановительного обучения.

Помимо решения специальных задач по восстановлению речи у больных, групповые занятия способствуют восстановлению и других форм коммуникации — жеста, мимики, эмоционально-выразительные формы речи выступают в групповых занятиях не в замещающей речь функции, а в сопровождающей ее, усиливая тем самым эффект коммуникации.

Групповые занятия оказывают психотерапевтическое влияние на больного. Эффект этого влияния проявляется в снижении тревожности, в исчезновении фобии речи, в улучшении общего эмоционального состояния больных, в повышении работоспособности и др.

Положительные изменения в эмоционально-волевой сфере больного, его личности, восстановление коммуникативных способностей ведут к формированию правильных психосоциальных установок, притязаний.

Группа, как важнейший механизм системного воздействия на личность больного, на его речевой дефект сама по себе играет положительную роль. Различные формы взаимодействия членов группы: сотрудничество, взаимопомощь, соревнование — являются хорошими методами преодоления дефектов вербальной коммуникации и личности больных с афазией.

Терапевтическая группа больных с афазией является первичной средой (после семьи), облегчающей переход больных в нормальную социальную среду, и кратчайшим путем перехода больных к вербальной коммуникации, к общению с окружающими людьми. Именно поэтому групповые занятия при их взаимодействии с индивидуальной формой обучения становятся сильным фактором мобилизации всех резервов как в психологической сфере, так и в работе головного мозга и способствуют тем самым общей реабилитации больных.

«Общение — это форма бытия человека» [Психология и медицина/Ред. В. М. Банщиков, Б. Ф.Ломов. — М., 1978. С.9]. Общение, как известно, является одним из видов деятельности человека и регулятором его социального поведения, а речь — один из способов его реализации. Социальный фактор, являющийся, как справедливо отмечают уже многие исследователи, ведущим в формировании психики человека, должен занять одно из важнейших мест в системе реабилитации больного с нарушением высших психических функций, так как он может стать активным регулятором биологических механизмов реорганизации и восстановления ВПФ.

Групповые занятия так важны, т.к. они реализуют социальный фактор ВПФ и общение, создают малую социальную группу, механизмы которой не только благоприятствуют восстановлению речи и коммуникативных способностей больных, но и способствуют реабилитации больного, преодолению разных «фобий», раскрепощению личности, снятию негативных установок и т. д. Но все это можно получить только при правильном научно обоснованном подходе к созданию группы и методов занятий. Групповые занятия решают свои задачи, а индивидуальные — свои, и тем не менее необходима их тесная взаимосвязь. Система «индивидуальный урок + групповые занятия» является наиболее эффективной.

Важнейшим звеном в нейропсихологической практике является установление контакта с больным, что является результатом сплава научных познаний нейропсихолога (педагога, врача, логопеда) и его умений вступать в контакт с больными людьми, искусства общения. Однако в этой неформализуемой (или трудно формализуемой) части обучения имеется и ряд методов, которые показали свою эффективность. Интонация, жесты, форма общения с больным, содержание бесед — все это должно быть выверено и индивидуализировано для каждого больного, так как эта часть взаимодействия является средством реализации гуманного отношения к больному, его недугу, желанию и умению ему помочь.

Главным путем восстановления психических функций и реабилитации больного, включения его в жизнь, в трудовую деятельность является рационально построенная система восстановительного обучения, применение не эмпирических, а научно обоснованных методов и форм обучения. Важна связь восстановительного обучения со всей системой реабилитации больного, цель которой — восстановление личностного и социального его статуса, однако надо помнить, что в клинике мозговых поражений, где нарушаются конкретные психические процессы, такие, как речь, письмо, чтение, счет и др., первоочередная задача заключается в восстановлении нарушенных психических функций. Только тогда появится возможность решать более общие задачи реабилитации, когда у больного восстановится способность к речи, письму, счету и др. Эти умения и лягут в основу дальнейшей реабилитации больного.

А. Р. Лурия писал: «Мозг человека является органом, регулирующим всю его деятельность, и поражения мозга, которые носят обычно стойкий характер, надолго выключают человека из работы, а иногда даже и из нормального общения с окружающими и нормальных жизненных отношений. Какими путями такой больной может быть включен в общественную трудовую жизнь? Какие меры должны быть приняты для того, чтобы такое включение в жизнь пошло по наиболее рациональным путям?» [Цветкова Л. С. Речь и восприятие при акустико-мнестической афазии // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1974. — № 3. С. 223]. Сегодня мы можем лишь частично ответить на эти вопросы, более полный ответ — дело будущего.

Литература использования в порядке написания текста

[Размыслов П. О «культурно-исторической теории» психологии Выготского и Лурия // Книга и пролетарская революция. 1934. № 4. С. 78—86.]

[Выготский Л. С. История развития высших психических функций. М., ПСС. Т. 3, 1986.

Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. М., 1960.]

[Кайлер, П. «Культурно-историческая теория» и «культурно-историческая школа»: От мифа (обратно) к реальности // Психологический журнал Международного университета природы, общества и человека «Дубна», там же, с. 34—46]

[Цветкова Л. С., Семенович А. В., Котягина С. Н., Гришина Е. Г., Гогберашвили Т. К. Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста: Учебное пособие; Под ред. Л. С. Цветковой / Серия "Библиотека психолога" - М.: Московский психолого-социаль-ный институт; Воронеж: Издательство НПО "МОДЭК", 2001.-272 с., с. 69].

[Хомская Е. Д. Проблема факторов в нейропсихологии/ Нейропсихологический анализ межполушарной асимметрии мозга/Под ред. Е. Д. Хомской. — М.: Наука, 1986. — С. 23-33.]

[Н.В. Тарабрина Клиническая психология/Серия «Хрестоматия по психологии»/ Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии. – СПб.: Питер, 2000. – 352 с., с. 153]

[Репина Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. Основы клинической психологии/ Учебник, 2003.]

[Н.В. Тарабрина Клиническая психология/Серия «Хрестоматия по психологии»/ Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии. – СПб.: Питер, 2000. – 352 с., с. 152]

[Клиническая психология: Учебник для вузов. 4-е изд. - под ред. Карвасарского Б Д. –СПб: из-во Питер, 2011 - 864 с., с. 309]

Клиническая психология: Учебник для вузов. 4-е изд. - под ред. Карвасарского Б Д. –СПб: из-во Питер, 2011 - 864 с., с. 309-310]

[Клиническая психология: Учебник для вузов. 4-е изд. - под ред. Карвасарского Б Д. –СПб: из-во Питер, 2011 - 864 с., с. 310]

[Н.В. Тарабрина Клиническая психология/Серия «Хрестоматия по психологии»/ Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии. – СПб.: Питер, 2000. – 352 с., с. 155]

[Н.В. Тарабрина Клиническая психология/Серия «Хрестоматия по психологии»/ Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии. – СПб.: Питер, 2000. – 352 с., с. 156]

[Клиническая психология: Учебник для вузов. 4-е изд. - под ред. Карвасарского Б Д. –СПб: из-во Питер, 2011 - 864 с., с. 311]

[Н.В. Тарабрина Клиническая психология/Серия «Хрестоматия по психологии»/ Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии. – СПб.: Питер, 2000. – 352 с., с. 154]

[Клиническая психология: Учебник для вузов. 4-е изд. - под ред. Карвасарского Б Д. –СПб: из-во Питер, 2011 - 864 с., с. 312]

[Н.В. Тарабрина Клиническая психология/Серия «Хрестоматия по психологии»/ Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии. – СПб.: Питер, 2000. – 352 с., с. 157]

[Н.В. Тарабрина Клиническая психология/Серия «Хрестоматия по психологии»/ Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии. – СПб.: Питер, 2000. – 352 с., с. 158]

[Н.В. Тарабрина Клиническая психология/Серия «Хрестоматия по психологии»/ Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии. – СПб.: Питер, 2000. – 352 с., с. 159]

[Н.В. Тарабрина Клиническая психология/Серия «Хрестоматия по психологии»/ Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии. – СПб.: Питер, 2000. – 352 с., с. 160]

[Клиническая психология: Учебник для вузов. 4-е изд. - под ред. Карвасарского Б Д. –СПб: из-во Питер, 2011 - 864 с., с. 313]

[Н.В. Тарабрина Клиническая психология/Серия «Хрестоматия по психологии»/ Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии. – СПб.: Питер, 2000. – 352 с., с. 161]

[Н.В. Тарабрина Клиническая психология/Серия «Хрестоматия по психологии»/ Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии. – СПб.: Питер, 2000. – 352 с., с. 162]

[Клиническая психология: Учебник для вузов. 4-е изд. - под ред. Карвасарского Б Д. –СПб: из-во Питер, 2011 - 864 с., с. 314]

[Н.В. Тарабрина Клиническая психология/Серия «Хрестоматия по психологии»/ Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии. – СПб.: Питер, 2000. – 352 с., с. 163]

[Н.В. Тарабрина Клиническая психология/Серия «Хрестоматия по психологии»/ Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии. – СПб.: Питер, 2000. – 352 с., с. 164]

[Н.В. Тарабрина Клиническая психология/Серия «Хрестоматия по психологии»/ Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии. – СПб.: Питер, 2000. – 352 с., с. 165]

[Хомская Е. Д. Проблема факторов в нейропсихологии/ Нейропсихологический анализ межполушарной асимметрии мозга/Под ред. Е. Д. Хомской. — М.: Наука, 1986. — С. 23-33.]http://www.med24info.com/books/klinicheskaya-psihologiya-spb-piter-352-s-seriya-hrestomatiya-po-psihologii/homskaya-e-d-problema-faktorov-v-neyropsihologii-10520.html

[Цветкова Л. С., Семенович А. В., Котягина С. Н., Гришина Е. Г., Гогберашвили Т. К. Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста: Учебное пособие; Под ред. Л. С. Цветковой. - М.: Московский психолого-социаль-ный институт; Воронеж: Издательство НПО "МОДЭК", 2001.-272 с. (Серия "Библиотека психолога")., с. 88].

[Хомская Е. Д. Нейропсихология. - М., 1987.]

[Лурия А. Р.Основы нейропсихологии. М., 1973].

[Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста / Под ред. Л. С. Цветковой. Москва — Воронеж, 2001.]

[Лурия А. Р.Основы нейропсихологии. М., 1973].

[Лурия А.Р.Основы нейропсихологии. М., 1973].

[Хомская Е. Д. Нейропсихология. М., 1987.]

[Лурия А. Р.Основы нейропсихологии. М., 1973].

[Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985].

[Лурия А. Р.Основы нейропсихологии. М., 1973]

[Лурия А. Р.Основы нейропсихологии. М., 1973.

Хомская Е. Д.Нейропсихология. М., 1987.]

[Хомская Е. Д.Нейропсихология. М., 1987].

[Хомская Е. Д. Нейропсихология. М., 1987.].

[Хомская Е. Д.Нейропсихология. М., 1987.]

[Лурия А. Р. Нейропсихология памяти. М., 1976. Т. 1.

Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. М., 1979.]

..[Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. М., 1988.

Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985.]

[Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. М., 1988.

Цветкова Л. С. Мозг и интеллект: Нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности. М., 1995.

Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985.]

[Лурия А. Р. Нейропсихологический анализ решения задач / А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова. — М., 1966. С. 45—47].

[Леонтьев А. И. О социальной природе психики // Вопросы философии. — 1961. — № 1.С. 11—14]

[Н. В. Репина, Д. В. Воронцов, И. И. Юматова. Основы клинической психологии. - Ростов-н/Д.: Феникс, 2003. — 214 с.

[Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. М., 1988.

Цветкова Л. С. Мозг и интеллект: Нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности. М., 1995.

Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985.]

[Лурия А. Р. Травматическая афазия. — М., 1947.

Лурия А. Р. Восстановление функций после военной травмы. — М., 1948.

Лурия А. Р. Нейропсихологический анализ решения задач / А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова. — М., 1966.].

[Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии. — М., 1946.]

[Зейгарник Б. В. Личность и патология деятельности. — М., 1971.].

[Выготский Л. С. Избранные психологические исследования. — М., 1956.

Леонтьев А. Н. Проблемы развития психики. — М., 1972. ]

[Выготский Л. С. Избранные психологические исследования. — М., 1956.

ВыготскийЛ. С. Развитие высших психических функций. — М., 1960.

Леонтьев А. И. Восстановление движения руки после военной травмы / А. Н. Леонтьев, А. В. Запорожец. — М., 1945.

Леонтьев А. Н. Проблемы развития психики. — М., 1972.]

[Леонтьев А. И. О социальной природе психики // Вопросы философии. — 1961. — № 1.]

[Бейн Э. С. Афазия и пути ее преодоления. — Л., 1964.

Лурия А. Р. Травматическая афазия. — М., 1947.

Рубинштейн С. Л. Психология и проблема восстановления функций после ранения //Уч. зап. МГУ. — 1947. — Вып. 111.

Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М., 1972а]

[Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М., 1972а.]

[Леонтьев А. И. О социальной природе психики // Вопросы философии. — 1961. — № 1.

Основы теории речевой деятельности / Под ред. А. А. Леонтьева. – М., 1974.

Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М., 1972а

Цветкова Л. С. Речь и восприятие при акустико-мнестической афазии // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1974. — № 3.]

[Цветкова Л. С. Аграмматизм при афазии / Л. С. Цветкова, Ж. М. Глозман. — М., 1978.]

[Цветкова Л. С. Социопсихологический аспект реабилитации больных с афазией // Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. — М., 1980.]

[Ахутина Т. В. Нарушение актуализации слов у больных с афазией / Т. В. Ахутина, Н. Н. Полонская, Л. С. Цветкова // Вестн. Моск. ун-та. — Сер. 14, Психология. — 1977. — № 4.

Цветкова Л. С. О нарушении активных форм устной речи при динамической афазии // Вопросы психологии. — 1969. — № I.

Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М., 1972а.

Цветкова Л. С. Аудиовизуальные методики и их значение в восстановлении речи при афазии // Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. — М., 1975. ]

[Коган В. М. Восстановление речи при афазии. — М., 1962.

Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М., 1972а.

[Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М., 1972а.

Цветкова Л. С. Нарушение и восстановление счета при локальных поражениях мозга. — М., 1972 б.]

[Цветкова Л. С. Социопсихологический аспект реабилитации больных с афазией // Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. — М., 1980.].

[Лурия А. Р. Восстановление функций после военной травмы. — М., 1948.

Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М., 1972а.]

[Известия АПН РСФСР. – 1945. – N° 2. Известия АПН РСФСР. – 1948. – № 15.]

[Психология и медицина/Ред. В. М. Банщиков, Б. Ф.Ломов. — М., 1978. С.9]

[Цветкова Л. С. Речь и восприятие при акустико-мнестической афазии // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1974. — № 3. С. 223].