Определение сестринских вмешательств.

Сестринские вмешательства, записанные в план ухода, — перечень действий сестры, направленных на решение проблем конкретного пациента. Если проблема потенциальная, то вмешательство должно быть направлено на предупреждение её перехода в действительную.

В плане по уходу может быть записано несколько возможных вмешательств; это позволяет и сестре, и пациенту чувствовать уверенность, что для решения одной проблемы могут быть предприняты разные действия.

Составление и ведение индивидуальных планов ухода имеет ряд преимуществ перед привычной практикой работы сестринского персонала:

- план ухода - письменное руководство по уходу за пациентом, где отражены проблемы, предусмотрены цели и намечены действия по их реализации, что уменьшает риск некомпетентного, неверного или неаккуратного ухода;

- план координирует уход, экономит время и способствует эффективному использованию оборудования и материальных ресурсов, так как любая медсестра может быстро определить, что нужно пациенту;

- план определяет продолжительность ухода за пациентом и степень участия в нём каждого медработника;

- план ухода представляет собой письменный обмен информацией в форме отчётов;

- письменный план ухода, где предусмотрены долгосрочные цели, способствует обеспечению непрерывности ухода и его продолжительности после госпитализации или перевода пациента в другое ЛПУ;

- план позволяет быстро подсчитать материальные затраты на уход.

К разработке планов ухода сестринский персонал подключает пациента и его родственников. Семья часто - основной рычаг в достижении целей ухода.

 

Результат планирования - «живой» план ухода, где отражена динамика самочувствия пациента, цели и объём оказанной сестринской помощи, предусматривающий все виды сестринских вмешательств и реакцию пациента на уход. Планы ухода в различных лечебных и образовательных учреждениях имеют отличия в формулировке, но едины по сути, направлены на достижение определённых целей в пределах компетенции сестринского персонала как полноправного участника процесса лечения, реабилитации и наблюдения за пациентом.

Планирование - мыслительный процесс, заставляющий думать, рассуждать, анализировать. Это прекрасная возможность научиться сопоставлять, объединять, формулировать и фиксировать знания и результаты исследования письменно. Именно поэтому грамотный план ухода - мерило качества работы и профессионализма сестринского персонала.

Цели ухода и планирование мероприятий по достижению целей регистрируют в сестринской истории болезни.

ВЫВОДЫ

- Цель - ожидаемый положительный результат сестринских вмешательств по решению конкретной проблемы пациента. Цели ухода могут быть краткосрочными и долгосрочными. Каждая цель должна состоять из трех компонентов: действия, критерия и условия.

- Цели ухода должны быть реальными, ограниченными по времени, единичными, наблюдаемыми, измеряемыми и в пределах компетенции сестры.

- Третий этап сестринского процесса заканчивают составлением плана ухода. План ухода - письменное руководство по уходу за пациентом, где отражены проблемы, предусмотрены цели и намечены действия по их реализации, что уменьшает риск некомпетентного, неверного или неаккуратного ухода.

- Планы ухода в различных лечебных и образовательных учреждениях имеют отличия в формулировке, но едины по сути, направлены на достижение определённых целей, в пределах компетенции сестринского персонала как полноправного участника процесса лечения, реабилитации и наблюдения за пациентом.

- Грамотный план ухода - мерило качества работы и профессионализма сестринского персонала.

 

2. 4 этап – Объём вмешательств – тактика сестры, зависящая от состояния пациента и поставленных целей.

        Вовлечение пациента в процесс ухода.

        Протокол плана ухода.

Четвертый этап сестринского процесса заключается в осуществлении плана сестринских вмешательств.

Понятие о выполнении плана ухода

Выполнение плана ухода в теории следует после планирования сестринских действий. Однако на практике выполнение может начаться сразу после обследования. Прибегать к немедленному выполнению необходимо только в тех случаях, когда есть прямая угроза физиологическому или психологическому состоянию пациента. Примерами такого состояния могут быть нестерпимая острая боль, эмоциональный срыв, вызванный п неожиданной смертью близкого человека, неукротимая рвота, внезапная остановка сердца и т.д.
Выполнение - это такое поведение сестринского персонала, которое направлено на достижение ожидаемого результата ухода вплоть до его завершения.

 

Выполнение включает:

- оказание помощи, физической и психологической;

- управление деятельностью по самоуходу;

- обучение и консультирование пациента и его семьи;

- оценку работы всей бригады;

- фиксирование и обмен важной для лечения информацией.

 

Выполнение начинается, как правило, после того, как план уже выработан в соответствии с целями и ожидаемыми результатами ухода.

 

Выполнение - непрерывный и взаимосвязанный с другими этапами сестринского процесса этап. Выполнение само по себе уже процесс. В ходе выполнения сестринский персонал многократно встречается с пациентом, переоценивает его состояние, в случае необходимости осматривает, изменяет существующий план ухода, намечает и осуществляет вмешательства, связанные с уходом. При каждом контакте с пациентом сестринский процесс начинается заново, так как проблемы пациента подвержены изменениям под воздействием обстоятельств, лечения и сестринских вмешательств. Для успешного выполнения плана сестринский персонал должен хорошо знать все типы сестринских вмешательств, владеть техникой проведения конкретных действий по уходу, входящих в компетенцию сестринского персонала.

Сестринское вмешательство - это любое действие сестринского персонала, которое приводит в действие план ухода или любую задачу этого плана. Это могут быть: поддержка, лечение, забота, обучение и пр.
Как известно из предыдущей главы, сестринский персонал выполняет вмешательства, которые могут быть зависимыми, независимыми и взаимозависимыми. Кроме этого, есть вмешательства, которые должны основываться на приказах и стандартах сестринской практики.

Рис. Четвёртый этап сестринского процесса

Виды сестринских вмешательств:

• Зависимые сестринские вмешательства – действия медсестры, выполняемые по назначению врача, но требующие знания и умения среднего медперсонала (забор биологических жидкостей);

• Независимое сестринское вмешательство – действия медсестры, осуществляемые в меру ее компетентности; медсестра руководствуется собственными соображениями (подача утки в постель);

• Взаимозависимые сестринские вмешательства – совместные действия медсестры с другими специалистами.

 

Основные направления сестринских действий

Сестринские вмешательства могут включать:

- оказание помощи в выполнении действий, связанных с жизненными потребностями;

- советы и инструкции больному и членам его семьи;

- уход за больным для достижения лечебных целей;

- создание условий для скорейшего достижения лечебных целей;

- наблюдение и оценку работы всех участников ухода.

Основа сестринской практики - познавательные, межличностные и психомоторные навыки.

Приступая к выполнению определённого сестринского действия, следует чётко представлять цель, причину вмешательства, возможные осложнения и реакции пациента, для того, чтобы в случае необходимости скорректировать уход.
Один из основных каналов влияния на людей - общение.

Подобно тому, как инъекция анальгетика способна снизить боль, приёмы межличностного общения помогают снять страх. Отвечая на вопрос анкетирования: «Каким медикам Вы доверяете?», основная масса настоящих и потенциальных пациентов ответила: «Умеющим врачевать!» Что же и кто скрывается под этим определением? Оказалось: медик-практик и медик-Человек. Доброжелательное отношение к людям - основа терапевтического общения, фундамент профессиональной деятельности не только сестринского персонала.

Предоставить пациенту информацию, снять страх заболевания или предстоящего лечения, вселить надежду и веру в улучшение - таковы цели терапевтического общения. Простота и доходчивость суждений, культура и грамотность речи, чувствительность к эмоциональным реакциям, терпение и терпимость, способность достоверно точно воспринимать вербальную и невербальную информацию пациентов - таковы основы межличностного общения в практике медработника.

Непосредственные действия по уходу, например смена одежды и постельного белья, инъекции, отсасывание слизи из трахеотомической трубки, введение уретрального катетера, требуют от сестринского персонала определённых психомоторных навыков. Медицинская сестра несёт профессиональную ответственность за правильное выполнение этих действий.
Отсутствие опыта и должной квалификации не может выступать оправданием в случае причинения пациенту вреда в результате любого сестринского вмешательства.

Регистрация сестринских действий

 

Регистрация сестринских вмешательств в сестринской истории болезни (СИБ) - также определённый вид сестринской практики.
В листе «Регистрация сестринских действий» следует фиксировать информацию о проведённом вмешательстве либо процедуре (например, «Проведена беседа...», «Выполнена инъекция...», «Поставлена клизма») и реакции пациента на уход.

Регистрация реакции пациента на сестринские вмешательства может дать основание на проведение дополнительных мероприятий по уходу за пациентом. Например, осуществляя уход за пациентом с целью профилактики пролежней, после очередной смены положения тела через 2 ч медсестра обратила внимание на выраженное покраснение кожи в области крестца. Такая реакция требует дополнительных мероприятий, направленных на предотвращение дальнейшего поражения кожи и восстановительное лечение.

В сестринской истории болезни чаще регистрируются действия сестринского персонала, имеющие непосредственное влияние на лечебный процесс и прогноз заболевания. Вмешательства, связанные с уходом, в ЛПУ чаще передаются устно от одной медсестры к другой или к другим членам медицинской бригады. Медсёстры общаются при передаче смены, переводе пациента в другое отделение или стационар. В любом случае, устно или письменно, связанная с уходом за пациентом информация должна быть передана с учётом критериев эффективного вербального сообщения.

Виды сестринской деятельности

Сестринский персонал для осуществления плана ухода использует разнообразные виды сестринской деятельности, выбор которых зависит от состояния пациента. Так, больные с вынужденным ограничением подвижности нуждаются, прежде всего, в помощи, связанной с естественными жизненными потребностями. Если будет установлено, что пациенту недостаёт знаний, или он владеет недостоверной информацией, необходимо подключить действия, направленные на обучение. Для решения определённой проблемы пациента выбирается вид воздействия (стратегия), направленный на её решение. В числе этих воздействий можно назвать следующие:

1. Оказание помощи в деятельности, связанной с ежедневными жизненными потребностями. Такая помощь заключается в обеспечении кормления пациента, одевания, умывания, чистки зубов, подачи судна и т.д. Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной или реабилитирующей. Степень зависимости от других определяет объём участия сестринского персонала в оказании данного вида помощи. Так, например, пациент с двусторонними шинами верхних конечностей нуждается в помощи персонала и родственников до снятия гипса. Степень ограничения самоухода в данном случае частичная, поэтому и уход будет частично компенсирующий, так как пациент в состоянии ходить, сидеть, стоять, перемещаться в постели.

Пациент в коматозном состоянии нуждается в полностью компенсирующем уходе, продолжительность которого будет зависеть от прогноза заболевания.

Переживание по поводу потери близкого человека, гериатрический возраст пациента, известие о наличии неизлечимого заболевания могут быть причиной «потери вкуса к жизни», развития депрессивного состояния. Пациенты, которые потеряли стимул к уходу за своей внешностью, нуждаются только в консультативной помощи.

2. Советы. Совет - это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка. Сестринскому персоналу необходимо владеть техникой профессионального общения, азами педагогики и андрагогики, чтобы к совету прислушивались. Только тогда совет помогает рассмотреть альтернативы, избавиться от стрессов, смириться с необходимостью приспосабливаться к непривычному образу жизни, например, бросить курить, похудеть, заняться определённым видом спорта. В случае, когда заболевание угрожает жизни, можно использовать совет, чтобы примирить пациента и его семью с возможностью летального исхода.

3. Обучение. Совет очень близко связан с обучением. Однако человек, дающий совет, надеется на изменения в отношениях и эмоциональной сфере, а после проведения обучения рассчитывает на изменения в интеллектуальном развитии, приобретение новых знаний и психомоторных навыков. Сестринский персонал, осуществляя уход, несёт ответственность за выявление необходимости в обучении, а также качество и результативность образования пациентов.
Процесс обучения - это взаимодействие между учителем (сестринский персонал) и учеником (пациентом или родственником), в процессе которого достигаются определённые познавательные цели. Процесс обучения очень похож на процесс ухода и состоит из тех же компонентов: выявление потребности в обучении, постановка цели и планирование обучения, выполнение и оценка результатов.

4. Уход для достижения целей пациента. Сестринский персонал определяет проблемы и планирует уход при активном участии пациента. Основная цель пациента - обретение независимости от других лиц. Медсестра оказывает пациенту физическую поддержку: помогает занять удобное место в постели, передвигаться с помощью специальных приспособлений, костылей или клюшки, инвалидного кресла, поддерживает пациента при ходьбе и т.п.
Как показывает опыт, сестринский диагноз часто основывается именно на психологическом состоянии пациента, и поэтому действия, направленные на снижение психологического дискомфорта, тревоги, беспокойства, занимают в сестринской практике важное место. Для снятия страха, связанного с возможным инфицированием при парентеральном введении лекарственных препаратов, сестринский персонал демонстрирует пациенту обработку рук перед инъекцией, набор лекарственного препарата в одноразовый шприц, стерильный лоток для транспортировки шприца и т.п. Чтобы помочь пациенту мочиться лежа, персонал помогает ему принять удобное положение на судне, отгораживает его ширмой, просит соседей по палате выйти в коридор.

5. Создание условий для скорейшего достижения целей лечения. Благоприятная обстановка, внутренний климат самого лечебного учреждения, окружение оказывают влияние на состояние пациентов, течение и прогноз заболевания.
Пациенты должны чувствовать, что они не «лишние люди», видеть в лице сестринского персонала союзника в борьбе с недугом, ощущать определённую свободу в своих действиях и взаимодействии с персоналом.
При поступлении в больницу необходимо познакомить пациента со спецификой отделения, медицинским персоналом, представить его соседям по палате. Обязательное условие адаптации пациента - ознакомление его с распорядком дня, столовой, санитарными комнатами, служебными помещениями. Следует создать условия для уединения пациента, что необходимо при проведении гигиенических мероприятий, разговоре с родственниками, друзьями или персоналом.
Если пациент получает уход на дому, необходимо найти время и рассказать ему о целях патронажа и возможных результатах таких визитов на дом.
Таким образом, план ухода не должен ставить пациента в какой-то строгий режим, а обладать определённой степенью гибкости, позволяющей пациенту выбирать «как лучше».

6. Упреждающий уход. Сестринский персонал должен чётко представлять потенциальные проблемы пациентов, связанные с заболеванием или пребыванием в ЛПУ. Например, для пациентов с нарушением подвижности такой проблемой являются пролежни, для пациентов с неукротимой рвотой - аспирация, обезвоживание. Побочные реакции могут возникать в ответ на проведённые сестринские вмешательства. Необходимо предвидеть развитие осложнений и вовремя скорректировать свои действия либо прервать манипуляцию. Так, в случае выраженной аллергической реакции, медсестра вправе прекратить капельное вливание ещё до прихода врача. Сестринский персонал обязан знать список препаратов, которые снижают или снимают побочные реакции и осложнения.
Следует знать особенности проведения различных диагностических процедур, их возможные последствия. Например, побочным действием бариевой клизмы при проведении ирригоскопии является задержка стула. Необходимо проследить за пациентом после такого исследования, дать ему рекомендации относительно питьевого режима, после беседы с врачом в случае необходимости дать слабительное, выяснить и отметить, когда был стул.

7. Профилактические мероприятия. Профилактика - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и укрепление здоровья, предотвращение заболеваний. Профилактические мероприятия гораздо шире и разнообразнее, чем просто выполнение определённых действий по уходу. Они направлены на пропаганду здорового образа жизни и ответственного отношения людей к своему здоровью; выявление и устранение факторов риска различных заболеваний; раннюю диагностику и своевременное лечение; предупреждение осложнений, в том числе ятрогенного характера; усиление реабилитационных возможностей пациентов и оказание помощи инвалидам.

Профилактика - одно из основных направлений в деятельности сестринского персонала, и поэтому при каждой встрече с пациентом надо стараться изменить его отношение к состоянию своего здоровья, сделать активным участником сестринского процесса, направленного на лечение настоящего заболевания, профилактику обострений и предотвращение появления новых проблем со здоровьем. Примеры таких действий: участие сестры в профилактических осмотрах, иммунизации населения, обучение пациентов, страдающих артериальной гипертензией, измерять артериальное давление и вести дневник наблюдений, а пациентов, страдающих сахарным диабетом, самостоятельно определять уровень сахара.

8. Выполнение процедур и манипуляций по уходу. Сестринский персонал должен в совершенстве владеть техникой проведения сестринских манипуляций. Несмотря на стандартный подход к выполнению процедуры, в каждом отдельном случае она проводится с учётом особенностей пациента и личного опыта персонала.
В течение рабочего дня медицинскому персоналу приходится выполнять множество процедур: перестилание постели и перекладывание пациента, искусственное кормление, парентеральное введение лекарственных препаратов, введение уретрального катетера, постановку клизмы и т.д. Выполняя манипуляции, необходимо помнить старейшую заповедь медицинской этики: «Не навреди!», хорошо знать цели, время, этапы, ожидаемые результаты каждого действия, возможные реакции пациентов. Сестринская практика должна быть «вдумчивой». Только в этом случае можно гарантировать качество и безопасность ухода.

9. Выполнение мероприятий по оказанию неотложной доврачебной помощи. Это существенный компонент практики среднего медицинского персонала, одна из его профессиональных задач. Здесь предусмотрены зависимые, независимые и взаимозависимые действия, что определяется, прежде всего, местом оказания доврачебной помощи: догоспитальный этап или стационар. Для оказания такой помощи следует уметь распознать неотложное состояние, в совершенстве владеть техникой реанимационных мероприятий, знать лекарственные препараты, которые применяют в экстремальных ситуациях, способы их введения, чётко и слаженно работать с членами бригады.

10. Наблюдение и оценка действий всех членов бригады участвующих в уходе. Весь комплекс мероприятий по уходу обычно выполняется несколькими людьми. Это медицинские сёстры (постовые, процедурные, перевязочные), диетсестра, инструктор ЛФК, младшая медицинская сестра, родственники и др. Распределяя уход, необходимо быть уверенным, что он будет выполнен в соответствии с необходимыми требованиями или стандартами сестринской практики.
Осуществляя уход за пациентом, сестринский персонал должен гарантировать качество и безопасность проводимых мероприятий, стремиться к совершенству техники выполнения.

Выводы
- Четвёртый этап сестринского процесса начинается, как правило, после того, как план ухода уже выработан. Прибегать к немедленному выполнению (игнорируя составление плана) необходимо только в тех случаях, когда есть прямая угроза физиологическому или психологическому состоянию пациента.
- Для успешного выполнения сестринский персонал должен хорошо знать все типы сестринских вмешательств, владеть техникой проведения конкретных действий по уходу, входящих в его компетенцию.
- Сестринское вмешательство - это любое действие сестринского персонала, которое приводит в действие план ухода или любую задачу этого плана. Это могут быть: поддержка, лечение, забота, обучение.
- Сестринский персонал выполняет специальные сестринские вмешательства, которые могут быть зависимыми, независимыми и взаимозависимыми. Кроме этого, есть сестринские вмешательства, которые должны основываться на приказах и стандартах сестринской практики.
- Основой сестринской практики выступают познавательные, межличностные и психомоторные навыки. Отсутствие опыта и должной квалификации не может служить оправданием в случае причинения пациенту вреда в результате любого сестринского вмешательства.
- В карте сестринского наблюдения за пациентом чаще регистрируются действия сестры, имеющие непосредственное влияние на лечебный процесс и прогноз заболевания.

3. 5 этап – оценка результата. Текущая и итоговая оценка.

                Документация к сестринскому процессу.

Цель этапа — оценка реакции пациента на сестринские вмешательства, анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных результатов.

Текущая оценка эффективности и качества сестринского ухода (пятый этап сестринского процесса) производится сестрой постоянно.

Для осуществления итоговой оценки сестре потребуются те же навыки, что и при первичной оценке состояния пациента. По определению Всемирной организации здравоохранения, итоговая оценка заключается в «...исследовании и принятии решений с точки зрения определённых критериев, имеющих отношение поставленной цели. С помощью итоговой оценки осуществляется обратная связь, которая может использоваться для определения других потребностей человека. Цель итоговой оценки — определить результат, т.е. состояние пациента, достигнутое в результате сестринского вмешательства».

При оценке медицинская сестра выполняет несколько функций:

· определяет прогресс в достижении цели;

· анализирует, достигнуты ли поставленные цели и соответствует ли полученный результат ожидаемому;

· оценивает эффективность сестринского вмешательства при решении конкретной проблемы пациента;

· дает информацию для переоценки потребностей пациента и нового планирования ухода (в том случае, если цель не была достигнута).

  Определение достижения поставленных целей

Определить эффективность сестринского ухода можно, прежде всего установив, достигнуты ли поставленные совместно с пациентом цели. Это будет возможно, если они измеряемы и реальны. Цели должны быть записаны в виде поведенческих и словесных реакций пациента, оценки сестрой тех или иных физиологических параметров.

Время или дата проведения оценки должны быть указаны для каждой выявленной проблемы.

  Например, при оценке действия снотворного препарата оценка может проводиться через короткий промежуток времени, при обучении ребенка с нарушением познавательных способностей навыкам самообслуживания (одеваться, раздеваться, умываться, есть, пить и т.д.) — через продолжительное время, при риске образования пролежней — ежедневно. При этом очень важно, что сестра совместно с пациентом прогнозирует, когда они смогут достигнуть ожидаемого  результата и провести его оценку

 «Сама по себе оценка — это написанное сестрой заключение о реакции пациента на сестринский уход (объективная оценка) и мнение пациента о достижении цели (субъективная оценка). Эти оценки могут не совпадать, тогда предпочтение должно быть отдано оценке самого пациента». В результатах оценки можно отметить достижение цели, отсутствие ожидаемого результата или ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимые сестринские вмешательства. Если поставленная цель достигнута, делается чёткая запись в плане ухода: «Цель достигнута». В том случае, если цель не достигнута или достигнута не полностью, в графу «Итоговая оценка» следует записать как словесную, так и поведенческую реакцию пациента (например, «По-прежнему съедает только 50% суточного рациона»), В некоторых случаях сёстры делают запись «Прекращено» рядом с записью соответствующего вмешательства или перечёркивают решённую проблему. В любом случае записи уже решённых проблем пациента не исключаются из плана.

На наш взгляд, наиболее удобный для работы вариант регистрации — располагать записи о целях и вмешательствах на одной стороне листа, а о реализации — на обороте этого листа. Такая запись может выглядеть следующим образом.

· Потребность:

· Отделение:

· Палата:

· ФИО пациента:

· Дата:

· Проблема:

· Цели:

· Вмешательства:

· Периодичность оценки:

 

Это позволит передать из плана в «архив» листы с проблемами, решёнными в процессе ухода. «Архивом» может служить «карман» (разделитель файлов) в конце пакета документов. Если в процессе ухода вновь появляется ранее решённая проблема, листы из «архива» возвращаются в план.