Спецификация основных целей.

Люди обычно имеют цели, которые очень важны для них, но не могут быть полностью осознаны. Психотерапевт должен связать высказываемые стремления и амбиции пациента с лежащей в их основе целью. Пациент, например, может сказать: «На вечеринке я плохо себя чувствовал, потому что очень немногие подошли поздороваться со мной» или «Я прекрасно провел время, так как вокруг меня собралось много людей, которые хотели знать, как прошла моя поездка». Из широкого диапазона описаний множества разнообразных ситуаций психотерапевт может сделать вывод, что основная цель — это что-то наподобие: «Для меня очень важно, чтобы все любили меня». Цели проистекают из основной схемы; в этом случае это можно было бы сформулировать так: «Если меня не любят, я ничего не стою».

Другой пациент, например, заявил, что он плохо себя чувствовал, потому что не получил на экзамене хорошую оценку. Он также был немного расстроен, когда не смог вспомнить имя одного ученого в беседе с другом. Кроме того, он был настолько взволнован, что не спал всю ночь после того, как ему сказали, что он получит полную стипендию в аспирантуре. Его цель, которую он не высказывал, пока его не спросили о переживаниях, была «стать знаменитым». С этой целью было связано предположение: «Если я не стану знаменитым, вся моя жизнь будет потрачена впустую».

Другие виды целей могут быть определены почти тем же способом. Рассмотрим человека, который отклоняет все предложения помощи, настаивает на полной свободе передвижения и отказывается вступать в любые «отношения». Как только психотерапевт обнаруживает общую тему «Мне надо много свободного места», он может проверить это стремление, наблюдая реакцию пациента во время психотерапии и в других ситуациях. Если пациент, например, склонен держаться на расстоянии в ходе встречи, быстро заканчивает интервью и выражает желание самостоятельно работать со своими проблемами, это является показателем того, что его основная цель — независимость. Условное предположение может быть следующим: «Если я стану слишком зависеть от кого-то или буду с кем-то слишком близок, я больше не смогу быть свободным». С такими представлениями связано убеждение: «Если у меня нет полной свободы действий, я беспомощен».

После того как психотерапевт собрал все данные и определил глубинные предположения, условные убеждения и цели, он может формулировать случай согласно когнитивной модели (сравните с описанной выше формулировкой случая Гэри и Беверли).

Акцент на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом.

Сотрудничество.

Один из кардинальных принципов когнитивной психотерапии — создание у пациента ощущения сотрудничества и доверия. Построение отношений, вероятно, более важно при хроническом расстройстве личности, чем в острой симптоматической фазе болезни. В период обострения (депрессии и/или тревоги) пациент обычно склонен принимать предложения психотерапевта и бывает вознагражден довольно быстрым облегчением страданий. При хроническом расстройстве личности изменения происходят намного медленнее и вознаграждение менее ощутимо. Следовательно, психотерапевт и пациент должны проделать большую работу в длительном процессе изменения личности.

Пациентам часто требуется мотивация для выполнения домашних заданий. Их мотивация часто снижается после того, как острый эпизод миновал, так как неприятные чувства (тревога, печаль, гнев), которые стимулировали действия, уменьшаются. Кроме того, расстройство личности само по себе часто препятствует выполнению рекомендаций. Избегающая личность может думать: «Записывать свои мысли слишком болезненно»; нарциссическая личность полагает: «Я слишком хорош для этого»; при параноидном расстройстве личности могут отмечаться мысли типа: «Мои записи могут быть использованы против меня» или «Психотерапевт пытается манипулировать мной». Психотерапевт должен расценивать эти формы «сопротивления» как «информацию к размышлению» и подвергнуть их тому же анализу, которому подвергается другой материал или данные.

Направляемое открытие.

Важная составляющая мастерства когнитивного психотерапевта — уметь вызвать у пациента интерес к поиску убеждений и их причины и к установлению роли травмирующих событий. Необходимо подключить воображение пациента. Иначе психотерапия может свестись к повторяющемуся процессу, который со временем становится все более и более утомительным. Варьирование способов постановки гипотез, использование различных фраз и слов, а также метафор и примеров для иллюстрации своей точки зрения, помогают психотерапевту и пациенту почерпнуть больше полезного из их взаимоотношений. Некоторая легкость и разумное использование юмора также могут оживить эти переживания.

В случае хронического расстройства психотерапевт тратит больше времени на выяснение значения переживаний пациентов, чтобы определить их специфическую чувствительность и уязвимость и установить, почему они чрезмерно реагируют на определенные ситуации. Как указано в главе 3, эти значения в большой степени определяются основными убеждениями («Если кто-то меня критикует, это означает, что этот человек не любит меня»). Чтобы определить значение, психотерапевту, вероятно, придется последовательно предпринять несколько шагов.