Желудочно-кишечные заболевания у детей

Диспепсия. Диспепсия (несварение желудка) проявляется у грудных детей в беспокойстве, учащенном стуле, срыгивании или небольшой рвоте. Причиной диспепсии может быть беспорядочное прикладывание детей и днем и ночью к груди, а особенно отсутствие надлежащего врачебного контроля за количеством и качеством пищи детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании.

При затянувшихся случаях из нижних отделов кишечника в его верхние отделы начинают проникать микробы, вызывающие разложение пищи с образованием веществ, раздражающих слизистую оболочку кишечника и нарушающих нормальную ее функцию, что может привести к развитию тяжелого заболевания—токсической диспепсии. Она характеризуется нарушением общего обмена веществ, сильной рвотой, частым стулом, резким обезвоживанием организма, упадком сердечной деятельности, значительными нарушениями со стороны центральной нервной системы. При первых признаках заболевания ребенка изолируют, лишают очередного приема пищи и срочно вызывают врача. До прихода врача больного нужно часто поить небольшими количествами кипяченой воды.

Дизентерия. Дизентерия — острое инфекционное заболевание-Вызывается бактериями. Основной источник распространения — испражнения больного или недавно переболевшего дизентерией. Мухи, питаясь нечистотами, повсюду разносят заразу. Дизентерией заболевают главным образом в летне-осенний сезон, что объясняется увеличенным потреблением сырых плодов и овощей,

221

сырой воды из открытых водоемов, а также обилием мух. Дизентерийные бактерии проникают в желудок, а затем в кишечник, где они быстро размножаются.

Дизентерия чаще поражает детей слабых, страдающих рахитом и другими хроническими заболеваниями, а также находящихся на искусственном и смешанном вскармливании. Проявляется болезнь через 1—7 дней после заражения. Чаще всего она начинается с озноба, повышения температуры до 39—40°, общего недомогания, вялости, потери аппетита, головокружения, рвоты. Через несколько часов появляются схваткообразные боли в животе, частые позывы на низ. Испражнения становятся жидкими, со слизью, а вскоре и с примесью крови. Акт дефекации происходит с жилением (тенезма-ми) — ребенок сильно напрягается, кряхтит, его лицо краснеет. При своевременном лечении спустя 3—5 дней температура постепенно падает до нормы, общее состояние улучшается.

При явных случаях дизентерии, а также при подозрении на нее больного обязательно госпитализируют, после чего производят тщательную химическую дезинфекцию. За детьми и взрослыми, общавшимися с больным ребенком, а также за работниками кухни и буфета в течение семи дней устанавливается тщательное врачебное наблюдение, производится анализ их кала на бактерионо-сительство, т. е. на содержание в нем бактерий дизентерии. В эти дни надо особенно тщательно мыть и кипятить посуду и следить за тем, как моют руки дети, особенно перед едой и после пользования уборной. После болезни ребенок допускается в детское учреждение лишь при отрицательном результате бактериологического анализа кала.

Дизентерию, которая затягивается на многие месяцы, называют хронической. Причиной длительного течения болезни часто бывает несвоевременное (позднее) начало лечения и нерациональное его проведение, а еще чаще — ослабленное состояние организма ребенка, например вследствие заражения глистами, или наличия других хронических заболеваний.

Эпидемический гепатит. Эпидемический гепатит, или инфекционная желтуха,— часто встречающееся острое заразное заболевание, сопровождающееся преимущественным поражением печени. Оно вызывается фильтрующимся вирусом, который содержится в крови и реже в моче и испражнениях больных. Инкубационный период—2—4 недели. При заболевании резко снижается аппетит, язык становится обложенным, изо рта появляется дурной запах;

иногда поднимается температура, появляются головная боль, рвота и боль в животе. Через 4—7 дней моча становится темной (цвет пива), кал обесцвечивается, появляется желтушное окрашивание белочной оболочки глаз, кожи и слизистых оболочек полости рта;

дети жалуются на сильный зуд кожи и боли в правом подреберье. При заболевании необходим полный покой, постельный режим и серьезное лечение под наблюдением врача. Во время болезни

222

и в течение года после выздоровления детям нельзя давать никаких глистогонных средств, а также других лекарств без особого назначения врача. Они должны находиться под диспансерным наблюдением и на особой диете, за выполнением которой в детском учреждении должны следить не только врачи, но и воспитатели. В течение 1—1,5 лет нельзя производить профилактические прививки.

Больные, а также подозрительные на заболевание изолируются не менее чем на 3 недели от появления желтушной окраски или на месяц от начала заболевания.

Вследствие значительной стойкости возбудителя необходимо после изоляции больного проводить химическую дезинфекцию, Дети и взрослые, общавшиеся с больным, подвергаются медицинскому наблюдению в течение 40 дней после изоляции. В группе, которую посещал заболевший ребенок, устанавливается карантин и прием новых детей в нее прекращается также на 40 дней.

Глистные заболевания. Глисты, или гельминты,— паразитические черви, приспособленные к жизни в организме человека, животных, а некоторые и в растениях. Заболевания, вызываемые глистами, называются гельминтозами.

Поселяясь в организме человека, одни глисты питаются кровью или тканевой жидкостью человеческого тела, другие — той пищей, которую он съедает. Прикрепляясь к стенкам кишечника присосками или особыми крючками, глисты повреждают его слизистую оболочку. Через образовавшиеся ранки в ток крови, легко проникают болезнетворные микробы и вызывают различные заболевания, особенно желудочно-кишечные. Продукты жизнедеятельности, выделяемые глистами, всасываясь в кровь, вредно действуют на здоровье человека. У детей, зараженных глистами, аппетит обычно понижен, часто появляется слюнотечение, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, поносы'или запоры. Ребенок бледнеет, худеет, становится раздражительным, беспокойно спит, появляются головные боли и общая слабость, а иногда судороги и даже нервные припадки.

Глисты, обитающие в кишечнике человека, откладывают там массу яиц, которые с испражнениями выделяются наружу. Яйца глистов могут попасть на землю, в открытые водоемы, загрязнить овощи и фрукты; мухами они заносятся в жилые помещения на различные предметы и продукты питания. Некоторыми видами глистов можно заразиться, съедая непроваренное или непрожаренное мясо животных и рыб.

Существует большое количество видов глистов, которые могут существовать в организме человека, в его кишечнике» мышцах, печени, желчных путях и т. д. У детей особенно часто встречаются аскариды и острицы.

Аскариды похожи на дождевых червей; они достигают 25—30 см длины. При заражении яйца аскарид попадают в кишечник ребен-

223

ка и там развиваются. Свернувшись клубком, они могут вызвать частичную, а иногда и полную непроходимость кишечника. Живут аскариды в организме человека около года, а затем погибают и выделяются из кишечника. Однако заражение может повториться, поэтому нередко дети страдают от аскарид в течение нескольких лет.

Острицы — маленькие белые червячки, длиной около 1 см. Самки остриц откладывают свои яйца в складках кожи вокруг заднего прохода. Ползая в области заднего прохода и половых органов, острицы вызывают сильный зуд, мешающий ребенку спокойно уснуть. При расчесах в наружных половых органах у девочек может возникнуть воспалительный процесс, сопровождающийся покраснением и слизистыми выделениями. Несмотря на то что острицы в кишечнике человека живут недолго (около месяца), дети страдают от них иногда годами. Самозаражение может происходить через руки, которыми ребенок расчесывает зудящие места, а также через постельное и нательное белье, куда яйца остриц попадают с тела ребенка.

Профилактика желудочно-кишечных и глистных заболеваний. В целях профилактики, т. е. предупреждения, желудочно-кишечных и глистных заболеваний надо строго следить, чтобы дети выполняли правила личной гигиены, в частности мытье рук перед едой и после каждого посещения' уборной, короткая стрижка ногтей, под которыми часто скапливается грязь. Овощи, фрукты, ягоды перед употреблением тщательно моют и обливают кипятком. Помещения, площадки и песочницы, где играют дети, содержат в чистоте. Организуют тщательную очистку усадьбы и двора от нечистот, навоза и других отбросов. Следует обратить особое внимание на обеспечение детей доброкачественной питьевой водой и вести систематический надзор за качеством пищи и ее приготовлением. Работники кухни, а также работники, обслуживающие детей, подвергаются периодическим врачебным обследованиям. Нельзя пить сырую воду из неглубоких, легкозагрязняемых колодцев, из прудов, рек и других открытых водоемов. Надо помнить, что кипяченая вода также может быть загрязнена и стать источником заражения, если она хранится в незакрытой или недостаточно чистой посуде. Если нет централизованного водоснабжения и появились случаи желудочно-кишечных расстройств, следует пользоваться кипяченой водой не только для питья, но и для мытья посуды и других хозяйственных надобностей.

Пищевые продукты, готовые блюда, напитки, а также посуду необходимо оберегать от мух. Мусороприемники, мусорные ведра следует держать закрытыми и ежедневно опорожнять, а также заботиться о том, чтобы мухи не могли проникнуть в выгребные ямы уборных. Содержимое выгребных ям надо посыпать сухой хлорной известью. Чтобы не привлекать мух, надо немедленно после еды убирать посуду со стола и сразу ее мыть. Крошки и остатки пищи

224

сейчас же после еды нужно собирать и выбрасывать в мусорное ведро. В летнее время надо преградить мухам доступ в помещения детского учреждения; для этого окна затягиваются марлей или сеткой.

При лечении от остриц проводят ряд дополнительных мер: в первый и последний день курса лечения надо вымыть ребенка в ванне с мылом, нательное и постельное 'белье прокипятить; одеяла и предметы одежды, которые нельзя выстирать, надо прогладить горячим утюгом; вычистить обувь ребенка, протереть пол и мебель в помещении, где он находился, чистыми влажными тряпками, а после уборки тряпки прокипятить; ежедневно утром и на ночь подмывать ребенка теплой водой с мылом и обильно смазывать область заднего прохода вазелином; надевать на ребенка на ночь после подмывания чистые глухие штанишки, которые утром надо снимать и заменять другими; снятые штанишки следует прокипятить или прогладить горячим утюгом (штанишки предохраняют руки ребенка от загрязнения яйцами остриц, мешают яйцам попасть на постельное белье).

Пищевые отравления. При неправильном хранении, перевозке и обработке продуктов питания в них могут попасть болезнетворные микробы или вредные вещества. Такие продукты, иногда даже не имеющие видимых признаков порчи, могут вызвать тяжелые заболевания, которые объединяются в группу пищевых отравлений. Первые признаки отравления обычно проявляются быстро, через несколько часов.

В большинстве случаев Пищевые бактериальные отравления связаны с употреблением в пищу зараженных продуктов животного происхождения: мяса, рыбы, молока, консервов и т. д. Один из видов микробов часто поражает гусиные и утиные яйца, поэтому использование этих яиц для питания детей запрещается. Иногда заражение продуктов питания происходит при их обработке и хранении, если не соблюдаются санитарно-гигиенические правила и правила личной гигиены. Так, источником заражения могут оказаться больные ангиной или гнойничковыми заболеваниями кожи. Возбудители этих болезней, попав в молочные продукты, мясо, рыбу, быстро размножаются, выделяя токсин.

Очень опасно отравление микробами ботулизма, которые могут находиться в кишечнике животных и рыб. При нарушении санитарных правил эти микробы могут оказаться в продуктах питания, например в овощных и рыбных консервах, а также в рыбе, особенно осетровых пород, и вызвать отравление. Микроб ботулизма выделяет очень сильный яд, действующий в основном на центральную нервную систему. Основные признаки ботулизма: расстройство дыхания из-за паралича дыхательных мышц, понижение температуры тела до 35° С, появление сухости во рту, потеря голоса, затруднение глотания, расширение зрачков, двоение в глазах и т. д. Больные чувствуют общую слабость, иногда появляются тошнота и рво-

8 А. Н. Кабанов

225

та, боли в животе. Помощь при ботулизме должна оказываться немедленно и проводиться энергично, иначе больной может погибнуть.

Пищевые отравления небактериального происхождения возникают при попадании в пищу различных ядовитых веществ, например солей цинка, свинца и других тяжелых металлов, ядохимикатов, растительных ядов. Отравление цинком возникает при хранении в оцинкованной посуде кислых продуктов и напитков, например кваса, молока, компота и т. д. Признаки отравления— крачковременная рвота, легкое головокружение, слабость—появляются быстро, через 20—30 минут после принятия отравленного продукта. Отравления ядохимикатами могут возникнуть при обработке помещений пищеблока или сельхозпродуктов (чаще овощей и фруктов) ДДТ, гексахлораном и другими веществами. Поэтому необходимо строго соблюдать правила применения ядохимикатов.

Причиной пищевого отравления могут оказаться некоторые съедобные грибы в результате неправильной заготовки или неправильного хранения. Тяжелые отравления наблюдаются при употреблении в пищу несъедобных грибов. Поэтому при сборе и заготовке грибов, особенно с участием самих детей, необходим строгий контроль со стороны взрослых, хорошо знающих грибы. Грибы в детском питании должны занимать второстепенное место. Отравления некоторыми ядовитыми растениями и ягодами наблюдаются у детей в летнее или осеннее время из-за неумения отличать несъедобные растения и ягоды от съедобных. Известны неоднократные случаи отравления детей ягодами белладонны, семенами белены, плодами крушины, корневищем веха, листьями болиголова (ив. табл. XV). Основные предупредительные мероприятия сводятся к ознакомлению всех детей с ядовитыми растениями, строжайшему запрещению употребления в пищу всех неизвестных детям ягод, плодов, семян, корневищ и т. д.

При возникновении пищевого отравления немедленно вызывают врача, ставят в известность ближайшее медицинское учреждение и санитарно-эпидемиологическую станцию. До прибытия работников медицинской службы необходимо оказать первую медицинскую помощь, изъять из. употребления и обеспечить сохранение для анализа всех подозрительных продуктов, выявить всех заболевших и обеспечить их изоляцию. Первая помощь при пищевых отравлениях заключается в принятии срочных мер по освобождению пищеварительного тракта (желудка и кишечника) от попавших в него вредных продуктов. Нужно немедленно вызвать рвоту, для чего дают выпить несколько стаканов (3—5) тепловатой воды или 2%-го раствора углекислой соды. После рвоты больного надо уложить,в постель, тепло укрыть, напоить горячим крепким чаем.

226

Гигиена питания

Требования к продуктам питания. Продукты питания, поступающие в детские учреждения, должны быть свежими и доброкачественными, без посторонних примесей, не содержать болезнетворных микрдбов и т. п. Доставленные продукты необходимо подвергнуть санитарному осмотру, все данные которого нужно фиксировать в специальном журнале. При малейшем подозрении на недоброкачественность того или иного продукта его следует отделить от остальных продуктов и подвергнуть дополнительному лабораторному исследованию. Каждое учреждение, организующее питание детей, должно быть обеспечено холодильниками.

Раздача готовой пищи производится немедленно после ее приготовления. Это необходимо для предупреждения пищевых отравлений, а также для сохранения витаминов и вкусовых качеств пищи. Если часть пищи не будет реализована сразу, то перед повторной раздачей ее необходимо снова прокипятить или прожарить. Ни в коем случае не допускать смешивания оставшейся пищи с вновь приготовленной. Хранение и кулинарную обработку продуктов питания следует проводить таким образом, чтобы максимально сохранять в них витамины, некоторые из которых быстро разрушаются под влиянием кислорода воздуха, света и высокой температуры. Наименее стоек витамин С (аскорбиновая кислота). Поэтому меры, принятые к его сохранению, обеспечивают условия для сохранения и других витаминов. Эти меры в основном следующие: доставлять овощи в пищеблок непосредственно перед приготовлением пищи; мыть и чистить овощи незадолго до их варки;

подготовленные для варки картофель и овощи сразу опускать в кипящую воду, плотно закрывая кастрюли и котлы крышками.

Водоснабжение. Водоснабжение детского учреждения должно обеспечивать достаточное количество воды для приготовления пищи и питья, гигиенического содержания помещений, привития детям гигиенических навыков.

В яслях-садах с дневным пребыванием детей расход воды исчисляется из расчета 75 л на одного ребенка в сутки, с круглосуточным пребыванием детей— 100 л.

Там, где центрального водопровода нет, устраивают местные источники водоснабжения. Гигиенически наиболее полноценным источником является артезианская скважина. Можно использовать шахтные колодцы, но при этом должны соблюдаться строгие меры охраны колодца от загрязнения. Чтобы не загрязнять воды, возле нее нельзя стирать белье, сваливать мусор, поить скот. Воду из колодца следует набирать общественным ведром. Недопустимо для детского учреждения брать воду из реки ниже того места, где полощут белье, поят скот и купаются люди.

В детских дошкольных учреждениях в туалетах при групповых комнатах, в изоляторе, в кабинете врача, в местах, предназначен-

Quot;

227

ных для мытья посуды, в постирочной должно быть обеспечено холодное и горячее водоснабжение.

Туалетную для детей преддошкольного возраста оборудуют двумя умывальниками высотой 45—50 см, сливом и раковиной для мытья горшков.

Вопросы: 1. Каково-строение и функции печени у детей? 2. Какие особенности имеет обмен веществ в детском возрасте? 3. Какое значение для организма ребенка имеют минеральные вещества? 4. Как осуществляется в организме обмен воды и солей? 5. Почему в пище ребенка должны быть витамины? 6. Какие явления наблюдаются при недостатке витамина А? 7. Какое значение имеет витамин С, какие симптомы возникают при его недостатке? 8. Какова роль витаминов группы В? 9. При недостатке какого витамина возникает заболевание рахитом и каковы симптомы этого заболевания? 10. Каковы особенности обмена веществ в период роста ребенка? 11. Как расходуется энергия в различные возрастные периоды? 12. Каким должен быть состав и калорийность пищевого рациона детей раннего и дошкольного возраста? 13. Что такое аппетит и отчего он зависит? 14. Почему для правильного пищеварения важен режим приема пищи? 15. Какой должна быть обстановка при приеме пищи? 16. Какие преимущества имеет естественное (грудное) вскармливание в первые месяцы жизни ребенка? 17. Какие гигиенические требования предъявляются к приемной комнате и месту, предназначенному для кормления грудных детей? 18. Какие условия требуется соблюдать при кормлении ребенка грудью? 19. Когда следует начинать прикорм грудного ребенка, какими продуктами и в каком количестве? 20. По каким показателям ребенка следует переводить на смешанное или искусственное вскармливание? 21. Какие существуют способы обработки молока? 22. Какие молочные смеси применяются при смешанном и искусственном вскармливании? 23. Какие условия требуется соблюдать при кормлении детей молочными смесями? 24. Какие требования предъявляются к составлению меню в дошкольных учреждениях? 25. Как правильно организовать питание детей?.26. Какие гигиенические навыки необходимо прививать детям при приеме пищи? 27. Какие мероприятия необходимо проводить в целях предупреждения диспепсии у деюй, какие симптомы и осложнения она вызывает? 28. В каком сезоне и при каких условиях чаще всего дети заболевают дизентерией? Какие профилактические меры необходимо проводить в дошкольных учреждениях для предупреждения этого заболевания? 29. В чем опасность инфекционной желтухи, какие симптомы характерны для этого заболевания? 30. Какие глисты наиболее часто встречаются у детей, какое влияние они оказывают на организм, как предупредить детей от заражения ими? 31, Каковы причины, признаки и меры оказания первой помощи при пищевых отравлениях? 32. Какие гигиенические требования предъявляются к пищевому блоку и его оборудованию? 33. Какие требования предъявляются к продуктам питания и их хранению? ,

Задание: 1. Познакомиться

а) с методикой кормления детей грудью и молочными смесями;

б) с качественным и количественным составом пищи детей различных групп дошкольного учреждения.

2: Дать гигиеническую оценку организации приемов питания в различных возрастных группах.

ОРГАНЫ ВЫДЕЛЕНИЯ

Образование мочи

Пути выделения продуктов обмена. Каждая клетка выделяет продукты распада, образующиеся в процессе обмена веществ. Они поступают в тканевую жидкость, а оттуда в кровь. Своевременное их удаление необходимо для нормальной жизнедеятельности организма.

У человека органами выделения служат почки, в которых образуется моча. Однако частично продукты обмена выводятся и другими органами. Так, через легкие выделяется углекислый газ; кро-• ме того, выдыхаемый воздух всегда насыщен парами воды; потеря воды через легкие за сутки составляет 300—400 г. Путем отделения пота теряется большое количество'воды через кожу. Вместе с водой через кожу выделяются соли и очень 'небольшое количество продуктов обмена белков.

Строение почек. Почки (рис. 87) расположены в задней части брюшной полости, по обе стороны позвоночного столба. Внутри почки имеется полость, которая называется почечной лоханкой. От нее отходит мочеточник — тонкая трубка, отводящая мочу из почки в мочевой пузырь. ^.

В почке различают два слоя:^ наружный и более светлый— внутренний. Б~наружном слое при помощи лупы можно обнаружить массу темных точек. Это клубочки кровеносных капилляров. Они лежат в небольших полостях, илц^апсулах (рис. 88).

От каждой капсулы отходит тонкий канадец. Сначала он извивается, затем становится прямым, снова извивается и наконец впадает в соединительные трубки, которые, сливаясь друг с другом, образуют общий проток. Таких протоков в почке много. Все они впадают в почечную лоханку. Количество капсул в обеих почках Превышает 2 миллиона, а общая поверхность находящихся в них клубочков кровеносных капилляров примерно равна поверхности тела человека (1,8 кв. м). Длина всех, канальцев обеих почек со-

229

ставляет не менее 70 км, а их внутренняя поверхность по крайней

мере 4—6 кв. м.

Первичная и конечная моча. Образование мочи начинается с фильтрации жидкости из капилляров клубочка в полость капсулы. Эта жидкость, или первичная моча, по своему составу отличается от крови только отсутствием кровяных телец и белков, которые не проходят через стенку капилляров. Фильтрация крови происходит очень интенсивно. У человека за 1 час образуется более 7 л фильтрата, т. е. первичной мочи, что составляет примерно 170 л в сутки, тогда как суточное количество выделяемой мочи в 100 раз меньше.

Такое расхождение объясняется тем, что при прохождении первичной мочи по канальцам происходит обратное всасывание воды и ряда других веществ в кровь, причем одни вещества полностью переходят из первичной мочи в кровь, другие частично, а третьи совсем не переходят. Поэтому по своему составу конечная моча, т. е. та, которая поступает в почечную лоханку, сильно отличается от первичной мочи. Так, например, глюкоза всасывается целиком, и конечная моча ее не содержит. Почти целиком всасываются натрий, хлор и некоторые другие вещества; концентрация этих веществ в моче почти такая же, как в крови. Адотистме пррр^тря кррптиннн и мо^едица, сера, содержатся в моче в гораздо большей концентрации, чем в крови, так как они всасываются в кровь лишь в незначительном количестве. • '

Такое избирательное всасывание — результат активной деятельности клеток извитых канальцев. В стенке канальцев происходят и другие активные процессы. Так, здесь, как и в печени, обезвреживаются некоторые ядовитые вещества. Кроме того, эти клетки выделяют в просвет канальцев аммиак, креатинин и ряд других веществ. Все это свидетельствует о том, что почки (точнее, клетки извитых канальцев) выполняют очень большую и сложную работу. Именно поэтому каждый грамм почечной ткани потребляет в 8 раз больше кислорода, чем такое же количество" мышечной ткани сердца.

Ппцуи нппг.рпжпрнипгп_ц.№.п^ nnTilueiJy^ пппдруц^т'^ КОТОраЯ

характерна для внутриутробного периода. Исчезает дольчатость только на 2-м году. Размеры почек относительно велики: их-дёс-по отн^ш_ещио-н-*есу-.тела^вдвое_бодьш_е, чем у взрослых. Внутренняя структура почек в-огнпрнпм тчкдаа-жр, как н у нчрпрп^у Основные различия сводятся к тому, что у новорожденного слабо, _развиты извитыр кдндчьцы, меньше капсул с клубочками (их окончательное количество появляется в течение первых месяцев жизни), слабо выражено обратное всасывание воды-длругих веществ и почти совсем отсутствует способность клеток канальцев обезвреживать ядовитые вещества. ^-~'~

Почки быстро растут в течение 1-го года жизни, а затем их рост замедляется. Извитые канальцы растут очень интенсивно так'

230

Рис. 87. Органы выделения:

/—правая почка (наружный вид); 2 — левая почка (продольный разрез); 3— кровеносные сосуды; 4 — наружный слой почки;

5 — внутренний слой почки; 6 — почечная лоханка; 7 — мочеточник; 8 — мочевой пузырь, часть стенки которого вырезана, чтобы показать место впадения мочеточника (9); 10 — надпочечники.

Рис. 88. Схема «строения капсулы п канальцев, в -которых происходит образование мочи: •

/ — клубочки капилляров; 2 — полость капсулы; 3 — начальная извитая часть каналь-ца; 4 — прямая часть канальца; 5 — конечная извитая часть канальца; 6 -— соединительная трубка; 7—примеры обратного всасывания и выделения различных веществ в канальцы.

же на 1-м году жизни. К 3—4 годам ширина их просвета, а также структура и функции клеток,, образующих их стенку, становятся такими же, как и у взрослых, К этому же времени устанавливается столь же интенсивное, как у взрослых, обратное всасывание из пер-вичной мочи воды и разлчччнх вещ^^в.

Особенностями обмена, веществ.-.ловоражденных и грудных детей объясняется относительно большое содержание в моче аммиака, аминокислдт_и__креатина. У взрослых~по?тИ~?есь ядови-тый аммиак превращается в неядовитую мочевину, креатин — в креатинин^ а -избыток аминокислот дез^минируется,- т. е. аммиак отщепляется. У детей же эти процессы протекают менее интенсивно.

231

71. Выведение мочи из организма

Мочевыводящие пути. Из почечной лоханки моча поступает в мочеточник — полую трубку длиной около 30 см. В стенке мочеточника имеются гладкие мышцы. Они перистальтически сокращаются 3—5 раз в минуту, перемещая жидкость по направлению к мочевому пузырю. Основная масса стенки пузырл-соа.ащ.из _цадкой мускулатуры. При ее сокращешпгтюлбстьпузыря почти совсемисчезает. При этом толщина стенки пузыря достигает у взрослых 1,5 см. При полном расслаблении мускулатуры емкость пузыря увеличивается до 350—450 мл. Однако под влиянием поступающей мочи пузырь Сильно растягивается, причем толщина его стенки может уменьшиться до 2 мм. Объем сильно растянутого пузыря достигает 700—1000 мл.

У новорожденных емкость мочевого пузыря при его максимальном растяжении не превышает 50 мл, к 3 месяцам она достигает 100 мл, к 1 году — 200 мл, к 3 годам — 250 мл, к 6 годам — 600 мл.

При пустом мочевом пузыре его мускулатура находится в со-, стоянии очень слабого (1—2 см водяного столба) тонического, т. е. непрерывного, сокращения. По мере поступления мочи сила тонического сокращения несколько возрастает. Когда у взрослого количество мочи достигнет 200—300 мл, появляются первые позывы на мочеиспускание. Они становятся частыми и сильными при растяжении пузыря мочой до 600—700 мл.

От нижней части мочевого пузыря отходит мочеиспускательный канал, по которому моча вытекает наружу. В стенке мочевого пузыря вокруг отверстия мочеиспускательного канала находятся гладкие мышечные волокна, которые образуют кольцо, запирающее выход из пузыря, — это внутренний сфинктер, или жом. Моча может проникнуть в мочеиспускательный канал только при расслаблении этого сфинктера. Другой, наружный сфинктер образован поперечно-полосатой мышцей, охватывающей кольцом начало мочеиспускательного канала.

Мочеиспускание. Испускание мочи —• рефлекторный процесс. Подъем давления внутри мочевого пузыря до 12—15 см водяного столба раздражает рецепторы, находящиеся в стенке пузыря, Возникшее в них возбуждение доходит до центра мочеиспускания, находящегося в нижней части спинного мозга. От центра мочеиспускания идут ответные импульсы к мускулатуре пузыря, заставляя ее сокращаться. Одновременно тормозится центр симпатических нервов, которые поддерживают внутренний сфинктер в состоянии тонического сокращения. В результате внутренний сфинктер расслабляется и моча устремляется в мочеиспускательный канал\. Появление в нем мочи вызывает поток афферентных импульсов, который вызывает рефлекторное расслабление наружного сфинктера, и моча выходит наружу. Так возникает непроизвольное.испускание мочи у грудных детей. Старшие дети, как и взрослые,

232

могут произвольно задерживать и вызывать мочеиспускание. Дело в том, что афферентные импульсы от растянутого мочевого пузыря идут не только в спинномозговой центр мочеиспускания, но и в кору больших полушарий. Возникший в коре очаг возбуждения становится источником ощущения позыва на мочеиспускание. Ответные импульсы из коры больших полушарий могут либо вызвать мочеиспускание даже при слабом растяжении мочевого пузыря, либо, наоборот, задержать мочеиспускание, несмотря на очень сильное растяжение пузыря.

Такое влияние коры больших полушарий может осуществляться лишь в результате образования соответствующих условных рефлексов. Такие рефлексы начинают образовываться у маленьких детей, когда после каждого очередного кормления и после просыпания, т. е. в момент наиболее вероятного возникновения позывов, ребенка держат над горшком, пока он не помочится. Установлению условных связей между положением тела над горшком (а позднее на горшке) и мочеиспусканием способствует отсутствие отрицательных эмоций, связанных с ощущением мокрых пеленок или штанишек при непроизвольном мочеиспускании (известно, что в таких случаях ребенок становится беспокойным, кричит). При правильном воспитании ребенок начинает «проситься» в конце 1-го или начале 2-го года.

Если не считать первых 3—4 дней жизни, когда ребенок выделяет очень мало мочи, до трехмесячного возраста мочеиспускание происходит маленькими порциями (15—30 мл), но очень часто — до 25 раз в сутки, а иногда и больше. За последующие 9 месяцев в связи с увеличением емкости пузыря порции выпускаемой мочи несколько возрастают (30—40 мл), а частота мочеиспускании уменьшается до 15—20 в сутки. К середине 2-го года жизни, а у некоторых детей позднее частота мочеиспускания снижается до 10—12, а количество единовременно выпускаемой мочи становится сильно изменчивым — в среднем около 60 мл, а в отдельных случаях более 100 мл. Это объясняется появлением условнорефлек-торной задержки мочеиспускания: оно может наступать не при первых позывах, а при более значительном наполнении мочевого пузыря.

В последующие годы корковая, т. е. условнорефлекторная, регуляция мочеиспускания становится все более выраженной, о чем свидетельствуют способность удерживать пузырь в значительно растянутом состоянии и уменьшение числа мочеиспускании в сутки до 6—10 раз.

Ночное недержание мочи. Известно, что условные рефлексы могут затормозиться под влиянием достаточно сильного стороннего раздражителя. Чем менее прочен условный рефлекс, тем легче он тормозится. Условные связи, обеспечивающие возможность задерживать выделение мочи, также могут оказаться заторможенными. Нередко' ребенок, увлеченный игрой, долгое время задерживает

233

позывы на мочеиспускание, но в момент, когда возбуждение, связанное с игрой, внезапно усилилось, в коре возникло индукционное торможение, которое ослабило влияние коры на центр мочеиспускания. Ив результате произошло непроизвольное испускание, или недержание, мочи.

Корковый контроль особенно легко нарушается ночью. Как правило, маленькие дети, еще недавно научившиеся задерживать мочу и проситься на'горшок, по ночам, во сне продолжают мочить простыню. Очевидно, распространившееся по коре торможение оказалось достаточным, чтобы понизить возбудимость соответствующего участка коры, сделать его нечувствительным к импульсам, поступающим с мочевого пузыря. Прекращение реакций коры на эти импульсы и привело к непроизвольному мочеиспусканию.

В дальнейшем, когда условные связи станут прочными, возбудимость коркового центра регуляции мочеиспускания повысится, и даже во сне он будет реагировать на приходящие к нему импульсы. При слишком интенсивном потоке афферентных импульсов возбуждение центра мочеиспускания станет столь сильным, что начнет распространяться на другие участки коры, и в конечном счете тормозное состояние коры прекратится, ребенок проснется. Так обстоит дело у большинства детей.

Однако у детей возбудимого и слабого типов высшей нервной деятельности, а также, независимо от типа, у переживших сильный испуг или какое-либо другое нервное потрясение, импульсы, поступающие в корковый центр мочеиспускания, могут оказаться чрезмерными и привести его в состояние торможения или, наоборот, недостаточными, чтобы вызвать возбуждение всей коры. В результате возникнет недержание мочи.

Родители, а иногда и воспитатели стыдят, запугивают, наказывают детей, страдающих недержанием мочи. Однако такая реакция окружающих только портит дело: недержание мочи становится более частым, а психика ребенка травмируется. Надо помнить, что это явление —результат не плохого поведения, а заболевания ребенка.

Недержание мочи, которое обычно наблюдается во время сна, а потому называется ночным, — это один из видов невроза. Ребенка надо лечить, а не наказывать. Создание спокойной обстановки, беседы с целью убедить ребенка, что он не плохой и не инвалид, а больной и что его болезнь излечима,, если он сам будет хотеть этого,— и далее все, что выше было рекомендовано при неврозах,— таковы должны быть меры воздействия на нервную систему ребенка в целях его скорейшего излечения. Дети, страдающие недержанием мочи, должны быть под наблюдением врача.

Вопросы:!. Как развивается регуляция мочеиспускания у ребенка? 2. Каковы причины и профилактика ночного недержания мочи?