Хирургическое вмешательство

ВПК – терапевтический кордоцентез с внутрисосудистым переливанием отмытых лейкофильтрованных облученных эритроцитов О (I) первой группы, Rh (-) отрицательным фактором крови в сроке беременности до 32 недель. Показанием к терапевтическому кордоцентезу являются данные допплерометрии, свидетельствующие о наличии у плода анемии, поскольку только тяжёлая анемия является показанием к внутриутробному лечению.

Единственный патогенетически обоснованный метод терапии, в результате чего повышается уровень гемоглобина и гематокрита выше критического, снижается риск развития отечной формы гемолитической болезни и создается возможность пролонгирования беременности [1 - 9] (УД B).

 

Формула расчета объема донорской крови для ВПК [6]:

V2 = (Ht3– Ht1/ Ht2) х EFW х V1,

где

V2 – объем крови для предстоящего переливания (в мл);

V1 – фетоплацентарный объем крови, соответствующий данному сроку беременности (150 мл/кг);

EFW – масса плода (кг);

Ht1 – величина гематокрита плода (в %);

Ht2 – величина гематокрита донора (85%);

Ht3 – желаемая величина гематокрита плода.

Перед ВПК следует провести профилактику респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 часов, учитывая вероятный риск досрочного родоразрешения.

 

Показания для проведения кесарева сечения при резус – конфликтной беременности:

• тяжелые формы ГБП.

• угрожающее состояние плода.

• хориоамнионит при беременности.

• тазовое предлежание плода у первородящей.

• безэффективность индукции родовой деятельности.

• поперечное положение плода.

 

Профилактические мероприятия [2, 5,6,9,10,12,13] (УД В)

Проводится на уровне ПМСП:

• обследование крови супружеских пар репродуктивного возраста на Rh принадлежность и фенотипирование антигенного состава крови. При несовпадении антигенного состава женщины и биологического отца обследовать их на наличие титра антител в крови независимо от паритета.

• определение титра антиэритроцитарных антител у изоиммунизированной беременной с динамическим контролем в течение всей беременности.

• идентификация антиэритроцитарных антител с определением их субклассов и их концентрации с целью прогнозирования развития тяжелых форм ГБПиН при изоиммунизации (определение подклассов (IgG1- IgG3)).

• динамический контроль УЗИ (фетометрия и допплерометрия) в разные сроки беременности.

• преимплантационная генетическая диагностика - выбор Rh (-) эмбриона при условии гетерозиготного генотипа по резус-фактору у отца плода при ЭКО.

• после ИПД (биопсии хориона, плацентоцентеза, кородоцентеза, амниоцентеза).

• фенотипирование антигенов крови беременной и биологического отца ребенка.

• переливание крови с учетом резус-фактора.

• сохранение первой беременности у женщины с резус-отрицательной кровью;

 

Проведение специфической профилактики – введение анти-резус Rho (D) иммуноглобулина пациенткам с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации показано при таких состояниях как [2] (УД С):

• угроза выкидыша после 12+0 недель гестации.

• продолжающееся кровотечение сразу после 12+0 недель гестации (6-тинедельным интервалом).

• полный или частичный самопроизвольный выкидыш в сроке 12+0 или больше недель гестации.

• плановое хирургическое прерывание беременности, вне зависимости от срока беременности.

• плановое медикаментозное прерывание беременности, вне зависимости от срока беременности.

• после ИПД (амниоцентеза, биопсии хориона, кордоцентеза);

• при наложении швов на шейку матки (при истмико-цервикальной недостаточности);

• при трофобластической болезни;

• при трансфузии резус-положительных тромбоцитов;

• при внутриматочных процедурах (амниодренирование, внедрение шунта, эмбриоредукция, лазер).

• дородовое кровотечение вне зависимости от срока беременности.

• наружный поворот плода на головку (включая попытку)

• при редукции одного эмбриона после эко;

• любые абдоминальные травмы (прямая/непрямая, острая/тупая, открытая/закрытая).

• при внематочной беременности;

• при антенатальной гибели плода.

 

Специфическая профилактика резус сенсибилизации анти – резус Rho(D) иммуноглобулином:

При вышеперечисленном до 12+0 недель беременности – 625 МЕ – 1.0 мл, однократно, в/м.;

У женщин с продолжающимся кровотечением сразу после 12+0 недель гестации анти-резус Rho(D) иммуноглобулином должен назначаться с 6 – ти недельным интервалом – 1250 МЕ. – 2.0 мл, в/м. [2] (УД D).

При повторных вагинальных кровотечениях после 20+0 недель гестации, анти-резус Rho(D) иммуноглобулин должен назначаться с 6-ти недельным интервалом минимум. 1250 МЕ. – 2.0 мл, в/м. [2] (УД D).

Профилактические мероприятия являются гарантией предупреждения рождения детей с ГБ. Введение анти-Д иммуноглобулина снижает число сенсибилизированных женщин.

 

Дальнейшее ведение

Сроки и методы родоразрешения:

I группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови без титра антител в 40 недель + 6 дней беременности.

II группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови с титром антител без признаков ГБП (УЗ маркеры и допплера ГБП отрицательные) не ранее 38 недель беременности.

III группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови с титром антител с признаками ГБП ≥ 34 недели беременности – досрочное родоразрешение. Метод родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации и функционального состояния плода.

В сроке беременности ˂ 34 недель – терапевтический кордоцентез с внутрисосудистым переливанием отмытых лейкофильтрованных облученных эритроцитов О (I) первой группы, Rh (-) отрицательным фактором крови. Метод родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации, функционального состояния внутриутробного плода.

При тяжелых формах ГБП после 32 недель (по возможности, после 34 недель) методом выбора является кесарево сечение.

При средне – тяжелой форме и более легком течении заболевания возможно пролонгирование беременности под тщательным контролем за состоянием плода (УЗИ, допплер) и роды через естественные родовые пути [6].

После родов/кесарева сечения резус-положительным ребенком каждой несенсибилизированной RhD-отрицательной женщине (1250 МЕ– 2.0мл), в/м в течение 72 часов. [2] (УД А/В).

 

При фето – материнской трансфузии более 4.0 мл (на основании теста Клейхауэра (кислотное извлечение)) индивидуальный подбор дозы иммуноглобулина анти-резус Rho(D) с целью специфической профилактики изоиммунизации при последующей беременности, у несенсибилизированных ранее беременных (после 20 недель беременности) и родильниц (в течении 2х часов после родов).

У 99.2 – 99.3% женщин ФМТ в родах менее 4.0 мл [2] (УД D).

Массивная ФМТ может произойти при:

• травма живота в III триместре;

• необъяснимая водянка плода;

• многоплодная беременность;

• мертворождение и внутриутробная гибель плода;

• инструментальное родоразрешение и кесарево сечение;

• ручное отделение и выделение плаценты.

 

Если произошла массивная ФМТ, рекомендовано введение дополнительной дозы анти-резус Rho(D) из расчета 125МЕ на каждый миллилитр ФМТ более 4.0 мл [2] (УД D).

В случае отсутствия возможности проведения теста Клайхауэра для определения количества ФМТ при родах, рекомендуется назначение стандартной постнатальной дозы анти-резус Rho (D) – 1250 МЕ, в/м [2] (УД D).

Новорожденные, которым антенатально проводился кордоцентез с внутрисосудистым переливанием отмытых лейкофильтрованных облученных эритроцитов О (I) первой группы, Rh (-) отрицательным фактором крови, через 6 месяцев после родоразрешения должны быть обследованы на HBSAg, анти HCV, ВИЧ.

 

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• пролонгирование беременности до более зрелого гестационного возраста плода и рождение жизнеспособных новорожденных.

• неосложненное течение адаптационного периода у новорожденных (отсутствие тяжелой формы ГБН, РДС),

• выживаемость новорожденных.