Исследование функции внешнего дыхания 10.01.2018г.

ЖЕЛ	2000мл
ДЖЕЛ	3400мл
Мощность вдоха	2 × 56%3,6мл
Мощность выдоха	2 × 50% 4мл

–Вывод: Дыхательнаянедостаточность І – ІІ степени по смешанному типу.

Обзорная R – грамма лёгких в 2-х проекциях 10.01.2018г.:

Рентгенограмма выполнена при удовлетворительных технических характеристиках.

Со стороны мягких тканей и костных структур видимой патологии не определяется.

В нижнем отделе правого легкого синдром субтотального затемнения, неправильной формы, негомогенное, без четких контуров. В верхнем отделе правого легкого синдром сформировавшихся фиброзных полостей. В верхнем отделе правого легкого синдром субтотального затемнения, неправильной формы, негомогенное, без четких контуров.

Легочный рисунок слева усилен, справа отсутствует на всем протяжении легочных полей.

Корень легкого слева склеротически изменен, справа не виден.

Срединная тень смещена влево, контуры не определяются.

Диафрагма справа выпуклая, с четкими контурами, на уровне 5-го межреберья. Реберно-диафрагмальный синус срезан, кардио-диафрагмальный синус не виден. Слева диафрагма не видна.

Заключение: синдром субтотального затемнения нижнего отдела правого легкого, синдром сформировавшихся фиброзных полостей справа, синдром субтотального затемнения верхнего отдела правого легкого, синдром склеротически измененного корня левого легкого, В обоих лёгочных полях определяется массивный диффузный пневмосклероз

 

Томография правого легкого 15.01.2018 г..

В верхней доле правого легкого определяется большая CV ≈ 9,0см, на фоне которой наслаивается еще одна полость до ≈ 7,0см. с низким горизонтальным уровнем содержимого, по всем легочным полям с обеих сторон, убывающие к диафрагме определяются полиморфные очаговые и мелкофокусные тени с нечеткими контурами.

Корни инфильтрированные. Правый реберно-диафрагмальный синус затемнен (скорее всего за счет незначительного количества жидкости). Плевро-диафрагмальная спайка справа.

Поликаверноз справа: от верхушки до купола диафрагмы, на фоне фиброзных изменений.

В динамике изменений нет, есть уменьшение инфильтрата.

Исследование мокроты(микроскопия) 09.01.2018г

Количество	2,0мл
Цвет	серо-желтый
Характер	слизистый
Консистенция	вязкая
Лейкоциты	все п/з
Эритроциты	1 –2 в п/з
Элементы эпителия бронхов	кое-где
Альвеолярные клетки	0 – 1 в п/з
МТБ	обн 3+ в 20 п/з

Вывод: МБТ (+)

Исследование мокроты(микроскопия) от 10.01.2018г

КУБ	1+ в 100 п/з

 

 

Исследование мокроты (микроскопия) 15.01.2018г

Количество	2,0мл
Цвет	серо-желтый
Характер	слизистый
Консистенция	вязкая
КСБ	обн 3+ в 20 п/з

 

Исследование мокроты методом флотации 16.01.2018г

БК “+”

 

На основании дифференциальной диагностики: была проведена дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как: Полостная форма периферического рака легких, абсцесс легких, Сифилитическая гумма легкого и грибковыми заболеваниями легкого. Методом исключения, ни одна из болезней не подходит больному.

На основании консультации иных специалистов: Заключение терапевта, ЛН 2 ст., ст., анемияІ ст.т.

Мы можем выставить окончательный клинический диагноз: ВДТБ (09.01.2018), верхней доли правого легкого (фиброзно-кавернозный, фаза обсеменения), МБТ +, М+, МГ+, R-, К+, Резист.-,ГИСТ О, кат.1, кат 1 (2018), ЛН 2 ст., СН 1 ст., анемия 1 ст.т.

Лечение

Лечение должно быть компклесным и длительным (12 – 24 месяца) с использованием 4-х противотуберкулёзных препаратов.

1. Организация режима дня с правильной последовательностью труда и отдыха, частыми прогулками на свежем воздухе. Лечение на базе Лисичанского областного противотуберкулезного диспансера.

2. Полноценное, богатое белками и витаминами, регулярное питание. (Диета №11).Отказ от вредных привычек.

3.Ограничение втечении 6-х мес. контакты с детьми и лицами с иммунодефицитами.

4.Химиотерапия препаратами І линии по формуле: 2HRZE/4HR согласно ниже указанной дозировки, симптоматическая терапия:

1) Изониазид( H) – чистый гидразид изоникотиновой кислоты, ингибирует синтез фосфолипидов, ДНК и РНК, нарушает целостность стенки МБТ. В высоких концентрациях оказывает бактерицидное действие на МБТ. Применяется для лечения всех форм лёгочного туберкулёза.

Назначить: в таблетках по 0,3 г по 2 таблетке на один приём 1 раз в день.

Rp.:Tab. Isoniazidi 0,3 № 90

D.S.По 1 таблетке внутрь после еды 1 раз в день

2) Рифампицин(R) – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Высокоактивен по отношению к МБТ. Оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие на быстроразмножающиеся и персистирующие, расположенные внутри и внеклеточно МБТ путём ингибирования зависимой от ДНК полимеразы РНК и прекращение передачи бактериальных генов новым особям.

Назначить: по 2 капсулы внутрь однократно за полчаса до еды

Rp.:Rifampicini 0,3

D.t.d. 30 in caps. gelat.

S.По 2 капсулы внутрь однократно за полчаса до еды

 

3) Пиразинамид(Z) – избирательно действует на МБТ человеческого вида. Эффективен по отношению МБТ, резистентным к изониазиду и стрептомицину. Действует на внутриклеточно расположенные микроорганизмы, на микобактерии, медленно размножающиеся и персистирующие в макрофагах.

Назначить: внутрь по 0,5 г в таблетках, суточная доза 1,5 г в 3 приёма после еды.

Rp.:Tab. Pyrazinamidi 0,5 №100

D.S.По 3 таблетки внутрь однократно после еды

4) Этамбутол(E) -имиосинтетический противотуберкулезный препарат, который подавляет лишь МБТ, что быстро размножаются, размещенные вне- и внутриклеточный. Механизм действия этамбутола на МБТ заключается в блокировке и исключении из обменных процессов ионов магния и притеснении синтеза нуклеиновых кислот. Препарат хорошо всасывается из пищеварительного канала в кровь, в которой максимум его концентрации создается через 3-4 часа и бактериостатическая активность содержится в течение 6 часов.

Назначить: По 3 таблетки внутрь однократно после еды

Rp.:Tab. Ethambutoli 0,4 №100

D.S.По 3 таблеткивнутрьоднократнопослееды

 

5) Преднизолон – дегидрированный аналог гидрокортизона. показан при острых формах туберкулёза. Обладает противовоспалительным, противоаллергическим и отчасти противосклеротическим действием. Снижая барьерную функцию демаркационной зоны неспецифического воспаления, способствует повышению концентрации противотуберкулёзных препаратов.

Назначить: по 1 ампуле в/м 2 раза вдень по «убывающей» схеме.

Rp.;Prednisoloni0,03

D.t.d.№ 5 inamp.

S.По 1 ампуле в/м 2 раза вдень

6) Карсил- благодаря мембраностабилизирующему действию силимарина, основного вещества Карсила, уменьшается повреждающее влияние токсических веществ на гепатоциты и происходит репарация поврежденных клеток печени. Карсил также оказывает антиоксидантное действие и оптимизирует клеточный метаболизм. Все эти эффекты силимарина приводят к улучшению, как субъективного состояния пациента (улучшение аппетита, общего состояния, процессов пищеварения), так и нормализации клинических анализов: снижению уровня трансаминаз и билирубина.

Назначить: по 2 драже внутрь 3 раза в день после еды

Rp.:Dragge«Carsil» 0,35

D.S.По 2 драже внутрь 3 раза в день после еды

7) Пиридоксина гидрохлорид (Vit В6) – для предупреждения токсического действия изониазида.

Назначить: внутрь по 0,01 г/сут в 2 приёма после еды.

Rp.:Tab. Pyridoxynihydrochloride0,002 №50

D.S.По 1 таблетке внутрь 2 раза в день после еды

 

8) Тиамина хлорид (VitВ1) – для предотвращения нарушений клеточного обмена вследствие токсемии и длительного применения лекарственных средств.

Назначить: По 1 драже внутрь 2 раза в день после еды

Rp.:Dragge Thiamin ichloridi 0,002 №50

D.S.По 1 драже внутрь 2 раза в день после еды

 

9) Аскорбиновая кислота (VitC) – регулирует окислительно-востанновительные процессы.

Назначить: внутрь по 0,1 г 3 раза в день.

Rp.:Ac. Ascorbinici 0,1 №50

D.t.d.№ 50 intab.

S.По 1 драже внутрь 2 раза в день после еды

10) Тималин – препарат полипептидной природы, восстанавливает иммунологическую реактивность, стимулирует процессы регенерации и кроветворения в случае их угнетения, улучшает процессы клеточного метаболизма.

Назначить: в/м по 10 мг в 2 мл изотонического раствора NaCl 1 раз в день N 10.

Rp.:Thymalini0,01

D.t.d.№ 10

S.Содержимое флакона растворить в 2 мл стерильного 0,9%   раствора NaCl.Вводить по 2 мл в/м 1 раз в день

11) Парацетамол – обладает жаропонижающим, обезболивающим, противовоспалительным действием.

Назначить: внутрь по 0,2 г 3 раза в день.

Rp.:Paracetamoli 0,2

D.t.d.№ 10 intab.

S.Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

12)Реосорбилакт – при помощи даного препарата осуществляется улучшение циркуляции крови и нормализация ее общего объема, борьба с отравлением организма, обогащение органов необходимой энергией. В основе данного кровезаменителя лежат соли важных для организма веществ - натрия, кальция, калия, магния - и шестиатомный спирт сорбит, что дает возможность легко вводить раствор внутривенно.

Назначить: по 400 мл в/в кап. 1 раз в день в течении 5 дней

Rp: Sol. Reosorbilacti 400 ml

D.t.d.№5

S.По 400 мл в/в кап. 1 раз в день в течении 5 дней

13)Мальтофер- препарат железа в виде полимальтозного комплекса гидроксида Fe3+ (является декстрином железа, в отличие от Fe3+ гидроксид полиизомальтозата - декстрана Fe, не содержит декстранов, обусловливающих большую вероятность развития анафилактических реакций).

Назначить: по 400 мл в/в кап. 1 раз в день в течении 5 дней

Rp: Tab. «Maltofer» 0,1.№20

D.S.По 1 таблетке внутрь 2 раза в день

 

Дневники наблюдения

 

09.01.2018. t 37,8оС АД 130/90 мм. рт.ст. Рs=ЧСС=110 в мин. ЧДД 20 в /	Жалобы на повышенную температуру тела, слабость, боли в правой половине грудной клетки, потливость. В лёгких слева/справа – дыхание везикулярное, жесткое единичные влажные хрипы. Сердце – тоны ритмичные, приглушены,патологических шумов нет. Живот мягкий безболезненный.	Назначение: 1. лабораторное исследование(ОАК, ОАМ, кровь на биллирубин) 2. медикаментозная терапия – 4 противотуберкулёзных препарата.
12.01.2018. t 37,2оС АД 130/75 мм.рт.ст. Рs 85 в / ЧДД 18 в /	Состояние больного улучшилось t тела снизилась.Общая слабость, одышка, боли в грудной клетке не беспокоят. В лёгких: слева– везикулярное дыхание; справа – с бронхиальным оттенком. Сердце – тоны ясные, ритмичные патологических шумов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный.	Медикаментозная терапия: продолжение назначенного курса лечения
15.01.2018. t 37,0оС АД 130/80 мм.рт.ст. Рs 80 в / ЧДД 18 в /	Состояние больного удовлетворительное. Температура тела снизилась. Жалобы на общую слабость. Появился аппетит. В лёгких слева: везикулярное дыхание, справа: с бронхиальным оттенком. Сердце – тоны ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный.	Назначение: 1. дополнительные методы обследования – томография левого лёгкого, ОАК, ОАМ. 2. Медикаментозное лечение – продолжение курса химиотерапии, витаминотерапии, иммунотерапии. 3. Реосорбилакт-отменить

Рекомендации

Контроль лечения: через 3 месяца обзорная рентгенография ОГК,повторная микроскопия мокроты каждый месяц, ОАК через месяц. Принятие лекарственных средств строго в присутствии медицинского работника. При неэффективности данной терапии после 6 месяцев лечения- рассмотрение вопроса о хирургическом лечении.

Прогноз

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, так как фиброзно-кавернозный туберкулез - деструктивная форма туберкулеза, и даже в случае успешного лечения в легком останутся фиброзные изменения. Прогноз для жизни сомнительный, так как даже при условии проведения качественного и полного лечения возможен переход данной формы туберкулеза в цирротическую форму и развитие легочно-сердечной недостаточности тяжелой степени.

Критерии перевода на следующий этап: прекращение бактериовыделения, клинико-рентгенологические признаки стабилизации заболевания; при неэффективности лечения перевод на индивидуальное лечение.

Необходимо направление на МСЭК для определения инвалидности II группы.