Классификация местных и общих осложнений раневого процесса. Ранняя диагностика и принципы лечения столбняка.

Развитие гнойной инфекции отмечается в первые 3—7 дней после ранения. Первыми признаками являются повышение общей температуры тела, ознобы, учащение пульса.

Местные проявления соответствуют пяти классическим признакам острого воспаления:

— dolor — боль;

— calor — локальная гипертермия;

— rubor — локальная гиперемия;

— tumor — припухлость, отек;

— functio laesa — нарушение функции.

Боли в ране носят пульсирующий, распирающий характер. При осмотре определяется покраснение краев раны, в ней могут быть видны фибринозно-гнойные сгустки. В окружности раны — отечность, гиперемия кожи, болезненность при пальпации.

Развивающиеся инфекционные осложнения проявляются в виде околораневых абсцессов, околораневых флегмон, гнойных затеков, свищей, тромбофлебитов, лимфангиитов и лимфаденитов. При генерализации инфекции может развиться сепсис.

Околораневой абсцесс, как правило, имеет сообщение с раневым каналом, но может и не быть связан с ним. Вокруг него формируется соединительнотканная капсула. При формировании абсцесса отмечается усиление болей в окружности раны.

Околораневая флегмона возникает в результате диффузного воспаления тканей вблизи раневого канала. В отличие от абсцесса, флегмона не имеет четких границ и распространяется в неповрежденные участки путем диффузии по межтканевым щелям. При поверхностной локализации флегмоны определяются выраженная гиперемия и припухлость кожи над гнойным очагом, постепенно переходящая на непораженные ткани. Флегмона может привести к образованию абсцесса

Гнойный затек образуется при затрудненном оттоке из раны гнойного экссудата, накапливающегося в раневой полости. При этом гнойные массы могут проникать в межмышечные, паравазальные, параневральные и околокостные пространства, в жировую клетчатку. Наиболее часто гной скапливается в заднемедиальных отделах сегментов конечностей по ходу фасциальных влагалищ и межфасциальных щелей.

Свищи формируются на более поздних этапах раневого процесса, когда раневой дефект закрывается грануляциями, а в глубине раны при этом остается очаг хронической инфекции (костные отломки, инородные тела). Тромбофлебит —гнойный тромбофлебит является поздним (через 1—2 мес) осложнением и обусловлен развитием микрофлоры в тромбе с последующим воспалением венозной стенки.

Лимфангиит и лимфаденит возникают только при наличии недостаточно полноценно обработанных ран.

Сепсис — это неспецифическое инфекционное заболевание, вызываемое различными возбудителями (чаще всего стафилококком) и протекающее на фоне резкого угнетения защитных сил организма. Нарушение иммунитета, помимо сопутствующих факторов (гиповолемия, лучевое поражение, алиментарные факторы и др.), может быть вызвано и непосредственно раневым процессом.

Для острого сепсиса характерна стабильно высокая температура (40—41°С). Состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Возможно развитие желтухи. Больные раздражительны, их мучает бессонница. При выраженной тахикардии пульс слабого наполнения и напряжения, снижается артериальное давление. Нарушение микроциркуляции в тканях и малоподвижность пациента часто приводят к образованию пролежней. Нарастают анемия, белковая недостаточность. Изменяется и течение раневого процесса: значительно уменьшается количество отделяемого из раны, она становится сухой; грануляции выглядят бледными, покрыты фибринозно-некротическим налетом; признаки краевой эпителизации отсутствуют.

Характерной диагностической триадой при сепсисе считается:

— гектические размахи температуры;

— бактериемия;

— наличие метастатического гнойного очага.

Если через 1—2 мес на фоне проводимого лечения острые явления стихают (уменьшается лихорадка, снижается интоксикация, перестают появляться пиемические очаги), однако не наступает выздоровления, говорят о подостром сепсисе.

Диагностика:  по клинике. Головная боль, чувство раздражительности, повышенная потливость, фибриллярные подергивания мышц в области «входных ворот». Триада: тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. Сардоническая улыбка, тонические и клонические судороги.

Лечение столбняка разделяют на общее и местное.

Общее лечение включает в себя:

1. Специфическую серотерапию, включающую введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина. Общая суточная доза ПСС составляет не более 200 000 ME: половину дозы вводят внутривенно, половину — внутримышечно. ПСС вводится с целью нейтрализации нейротоксина в первые двое суток заболевания. Столбнячный анатоксин вводят в остром периоде болезни троекратно по 1 мл.

2. Противосудорожную терапию начинают с введения нейролептиков, внутримышечного введения барбитуратов. При отсутствии эффекта вводят нейроплегическую смесь (растворы аминазина 2,5% — 2,0 мл; омнопона 2% — 1,0 мл; промедола 2%— 1,0 мл; димедрола 2% —2,0 мл; скополамина 0,005% — 0,5 мл). При неэффективности противосудорожной лекарственной терапии применяют миорелаксанты с переходом на управляемое дыхание.

3. Вспомогательную терапию, направленную на устранение действия эндотоксина на различные органы (лечение пневмонии, нормализация сердечной деятельности, ликвидация последствий гемолиза).

Местное лечение заключается в ликвидации первичного очага столбнячной инфекции — от вторичной хирургической обработки раны до ампутации конечности.