Вопрос 19. Клиника, диагностика надмыщелковых переломов плеча. Методы лечения.

По механизму: сгибательный, разгибательный.

Клиника: боль, ограничение движения, крепитация, деформация в плечевом суставе.

Диагностика: Положительный симптом Маркса (изменен угол между срединной остью плечевой кости и горизонтальной линией, соединяющей оба мыщелка, в норме-90 градусов). Рентгенография.

Лечение: обезболивание 1% раствором новокаина, закрытая репозиция, гипсовая иммобилизация по Турнеру, срок иммобилизации 5-6 недель. Скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. Оперативно – остеосинтез пластиной, болтом. Срок иммобилизации 6 недель.

По учебнику (Кав)

Механизм травмы может быть как прямым, таки непрямым. Разгибательные переломы возникают при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку. Сгибательный перелом является результатом падения на согнутую в локтевом суставе руку. Чаще встречаются разгибательные переломы. Внутрисуставные переломы мыщелков возникают при падении на кисть вы тянутой и отведенной руки (наружный мыщелок, тип В1) или приведенной руки (внутренний мыщелок, тип В2). Переломы типа С возникают, как пра вило, при падении на локоть (локте вой отросток расщепляет мыщелки и внедряется между ними), а также зна чительных травмирующих усилиях, например, при дорожно-транспортных авариях.

Диагностика. Гематома и отек час то маскируют деформацию. При внесуставных переломах (типаА) пальпаторно определяют болезненность вокруг нижнего конца плечевой кости. При разгибательных переломах предплечье каж ется укороченны м, сзади четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевой ямке пальпиру ется дистальный конец центрального отломка. При сгибательном переломе предплечье кажется удлиненным, ось плеча отклонена кзади. Сзади над лок тевым отростком пальпируется дис тальный конец центрального отломка. Надмыгцелковые переломы необходи мо дифференцировать от переднего и заднего вывихов предплечья. Для вы вихов характерны вынужденное поло жение конечности, симптомы пружи нящ его сопротивления, отсутствие крепитации, нарушение треугольни ка Гютера. Обязательна проверка дистального кровоснабжения и иннервации в свя зи с возможностью повреждения со- судисто-нервного пучка. О собенно опасны в этом плане разгибательные переломы. Острый конец проксималь ного отломка может повредить плече вую артерию. Возможна и ее контузия, приводящая к тромбозу. Таким же обра зом может быть поврежден и средин ный нерв. Лучевой нерв может быть поврежден при смещении дистального отломка кзади, локтевой — в случае отклонения в сторону сгибания или при ротации дистального отломка. При внутрисуставных пе реломах костный фрагмент смеща ется кверху и ротируется под действи ем мыщц, прикрепляющихся к мы щелку (переломы типа В). Часто нару шен опознавательный признак М арк са — линия оси плечевой кости не пер пендикулярна линии, проведенной через мыщелки. Иногда определяют крепитацию костных обломков, тре угольник Гютера становится асиммет ричным. Боли локализуются в облас ти мыщелка, резко усиливаются при попытке ротационных движений пред плечья. При переломах типа С локте вой сустав резко увеличен в объеме, особенно в поперечнике. Пальпация очень болезненна, активные движе ния в суставе невозможны, при пас сивных определяется патологическая п о д ви ж н о сть в боковы х н а п р а в лениях. Радиологическое исследование. Для уточнения характера повреждения не обходима рентгенография в двух про екциях, однако выполнение рентгено граммы в прямой проекции затрудне но в связи с тем, что при разгибатель- ном переломе невозможно разогнуть руку в локтевом суставе. Иногда при ходится прибегать к сравнительным рентгенограммам здорового локтево го сустава. Догоспитальная помощь. Для транс портной иммобилизации используют лестничные шины, при их отсутствии — бинтовую повязку типа Дезо. Попыт ки устранения деформации без уста новления точного диагноза недопус тимы. Обезболивание — общими аналь гетиками. Лечение. Внесуставные над- мыщелковые переломы (тип А). Гипсовую повязку от основания паль цев до плечевого сустава накладыва ют при надмыщелковых переломах (13-А2) без смещения: рука согнута в локтевом суставе до 90— 100°, пред плечье в среднем положении между пронацией и супинацией. Срок иммо билизации 3—4 нед. После снятия гип совой повязки начинают разработку движений в локтевом суставе. При смещении отломков необходи ма репозиция, которая может быть достигнута одномоментно (закрытая ручная репозиция), с помощью ске летного вытяжения или компрессион- но-дистракционных аппаратов. Одномоментную ручную репозицию проводят под наркозом или провод никовой анестезией. При разгибатель- ных переломах осуществляют тракцию по оси дистального отломка, смещая нижний фрагмент кпереди и кнару жи. Не прекращ ая тяги по оси, пред плечье пронируют (для раслабления пронаторов) и сгибают до угла 60 — 70°. Далее устраняют отклонение и ро тацию дистального отломка. Конеч- ность фиксируют в положении сгиба ния в локтевом суставе, предплечье — незначительной пронации (рис. 26.14). П ри сгибательных переломах осу ществляют тракцию по оси плеча, раз гибая руку в локтевом суставе до угла 120— 130°. При этом врач фиксирует плечо и смещает дистальный отломок кзади и кнутри. В этом положении на кладывают гипсовую повязку на 3 — 3,5 нед с последующей разработкой движений в локтевом суставе. Часто гипсовая повязка недостаточ на для удержания отломков. Жюде предложил после ручной репозиции чрескожно фиксировать нижний отло мок спицей с наложением гипсовой повязки на I мес, после чего удалить спицу. Метод скелетного вытяжения. Спи ца проводится за локтевой отросток. Больного укладывают на спину, плечо направляют вертикально вверх. В этом направлении по оси плеча осуществля ют тягу через систему блоков, укреп ленных в балканской раме, предпле чье при этом уложено в специальном гамаке. При необходимости осуществ ляют боковые тяги с помощью мяг ких петель (см. рис. 26.7) или допол нительно проведенных спиц. Во время репози ц и и необходим о все время убеждаться в отсутствии перифериче ских неврологических и сосудистых расстройств и рентгенологически конт ролировать положение отломков. При достигнутой репозиции через 3 нед можно наложить торакобрахиальную гипсовую повязку (предплечье в по ложении сгибания до 90° и умеренной пронации, кисть в положении разги бания до 20°, плечо отведено до 60° и согнуто до 30°). После затвердения повязки спицу удаляют. Срок иммо билизации — до 1 мес с последую щей разработкой движений в локте вом суставе. Оперативное лечение показано при неудачной репозиции или вторичном смещении отломков в гипсовой повяз ке. Отрывные переломы мыщелков (13- А1) со смещением, как правило, нуж даются в оперативном вмешательстве. При небольшом костном фрагменте его удаляют, а прикрепленные к нему мыш цы и сухожилия подшивают трансос- сально; более объемный фрагмент фик сируют на материнское ложе трансос- сальными швами или спонгиозным винтом (рис. 26.15, а). Для остеосинте за переломов 13-А2 и 13-A3 наиболее оптимальна моделируемая накостная пластина (рис. 26.15, б). Возможна так же репозиция и фиксация с помощью компрессионно-дистракционных аппа ратов разных модификаций. Неполные внутрисустав ные переломы (тип В). Гипсовую повязку накладывают при переломах без смещения на I мес. При наличии смещения показана репозиция. Рис. 26.16. Остеосинтез внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости (тип С): а — пластинами и шурупами; б — спицестерж невым аппаратом Одномоментная ручная репозиция. Осуществляют тракцию по оси за разо гнутое в локтевом суставе предплечье, которое приводят при переломе на ружного мыщ елка (13-В1) и отво дят при переломе внутреннего мыщел ка (13-В2). Давлением на отломок его низводят и при сдавлении локтевого сустава с боков прижимают к своему ложу. Для надежности репонирован- ный отломок можно чрескожно фик сировать спицами (одной или несколь кими). После репозиции накладывают гипсовую повязку на такие же сроки, как и при лечении переломов без сме шения. Оперативное лечение показано при безуспешной репозиции или вторич ном смещении отломков. Остеосинтез выполняют спицами или спонгиозны ми винтами (чрескожно или после от крытой репозиции), моделируемыми пластинами или (реже) компрессион- но-дистракционными аппаратами. Полные внутрисуставные переломы (тип С). Суставная по верхность при таких переломах разру шена, и без ее точного восстановле ния не удастся добиться сохранения функции сустава. Закрытая репозиция, как правило, не удается. Методом вы бора является оперативное лечение. Залог успеха — стабильный (обязатель но иметь возможность ранних движений в локтевом суставе после операции!) по гружной остеосинтез при точном со поставлении костных фрагментов (осо бенно — суставной поверхности). Для этого используются спицы, спонгиоз- ные шурупы, моделируемые пласти ны и их комбинации (рис. 26.16, а). До статочно хорошей репозиции и ста бильной фиксации удается добиться с помощью спице-стержневых аппаратов с шарнирным соединением в области локтевого сустава и спицами с упор ными площадками для репозиции ко стных отломков (рис. 26.16, б). П А Осложнения. Изменение оси конеч ности, особенно в виде варусной де формации (cubitus varus), — результат недостаточной репозиции костных отломков. Внутрисуставные переломы дистального м етаэпифиза плечевой кости сопровождаются значительным отеком, сдавлением сосудисто-нер- вных образований, что чревато разви тием ишемических нарушений (кон трактуры Фолькмана). При внутрисуставных переломах, особенно типа С, у взрослых даже при идеальной репозиции часто остается некоторое ограничение объема движе ний в локтевом суставе. Поэтому очень важно начать раннюю разработку дви жений. Из других осложнений переломов этой локализации отметим возникно вение гетеротопических оссификатов, которые могут ограничить или полно стью блокировать движения в локте вом суставе. М ассаж и физиотерапев тическое лечение считаются одними из причин этого осложнения.