Иммунодефицитные состояния

Определение. Иммунодефицитные состояния — состояния, характеризующиеся недостаточностью контроля со стороны иммунокомпетентной системы за постоянством антигенного состава организма.

Встречаемость. Истинная распространенность иммунных дефицитов неизвестна, однако можно утверждать, что она намного выше предполагаемой. Известна частота врожденных иммунодефицитных синдромов. В отношении же приобретенных можно утверждать, что каждый человек в течение своей жизни не раз страдал от неполноценности иммунной защиты своего организма.

Классификация.  Иммунодефицитные состояния могут быть 1) врожденными и 2) приобретенными.

По отношению к другим заболеваниям они могут быть первичными, то есть предшествовать и быть неблагоприятным фоном или вторичными, то есть быть следствием данного заболевания.

Врожденные иммунодефициты подразделяются на:

1) дефекты гуморального иммунитета (нарушение образования антител),

2) первичные Т-клеточные иммунодефициты,

3) смешанные первичные иммунодефициты.

Приобретенные иммунодефицитные состояния могут быть связанными с поражением:

1) лимфоидных органов,

2) костного мозга,

3) костного мозга и лимфоидных органов.

Условия возникновения. Условием развития врожденных иммунодефицитов является наличие соответствующего генетического дефекта, передаваемого по наследству.

Условием развития приобретенных иммунодефицитных состояний является воздействие факторов, вызывающих атрофию, некроз или структурную перестройку в органах иммуногенеза.

Механизмы возникновения. Врожденные дефекты гуморального иммунитета реализуются в следующих формах.

1) Дефицит антител, сцепленный с Х-хромосомой. Дефект проявляется в возрасте 4–9 месяцев, так как новорожденный временно находится под защитой поступивших в его организм трансплацентарно материнских антител. Зрелые В-лимфоциты и плазматические клетки полностью отсутствуют. Вместе с тем, из-за того, что вилочковая железа развивается нормально, количество лимфоцитов в периферической крови нормальное. У такого ребенка постоянно рецидивируют инфекционные заболевания ЛОР-органов и дыхательной системы: синуситы, отиты, бронхиты, пневмонии, а также могут развиться лептоменингит и сепсис. Эти дети неустойчивы, в первую очередь, к бактериальным инфекциям, в меньшей степени — к вирусным, в то время как к простейшим и грибам иммунитет сохранен.

2) Дефицит IgA. Встречается с частотой 1:600, у монголоидов — в 300 раз реже, а среди негроидов практически не встречается. Заболевание наследуется аутосомно как доминантно, так и рецессивно. В-лимфоциты и плазматические клетки не выделяют IgA, нет секреторных IgA ни в коже, ни в слизистых оболочках. Существует изолированный дефицит только секреторных IgA. Для этого состояния характерны рецидивирующие кишечные инфекции, в том числе кишечный кандидоз.

3) Дефицит подклассов IgA не сопровождается тяжелыми инфекциями.

4) Дефицит Ig М. Состояние осложняется тяжелыми бактериальными поражениями бронхов и легких, глаз, мозговых оболочек и ЛОР-органов, сепсисом. В основе состояния лежит первичный дефект Т-хелперов, а не В-лимфоцитов.

5) Недостаточность антител с избытком IgM представляет сцепленное с Х-хромосомой или аутосомно-рецессивное состояние, в основе которого лежит нарушение взаимодействия между Т-хелперами и В-лимфоцитами. Этот вид иммунодефицита осложняется бактериальными инфекциями и аутоиммунными заболеваниями.

6) Преходящая гипогаммаглобулинемия грудных детей. Об этом состоянии говорят, если к 10 месяцам способность к спонтанной продукции Ig не достигает возрастной нормы.

7) Простой вариабельный иммунодефицит заключается в нарушении превращения В-лимфоцитов в плазматические клетки. Проявляется в подростковом или юношеском возрасте. Считается самым частым врожденным иммунным дефицитом, наблюдаемым у взрослых (1:50000). Синдром проявляется бактериальными инфекциями и аутоиммунными заболеваниями.

8) Аутосомно-рецессивный дефицит транскоболамина- II вызывает нарушение дифференцировки В-лимфоцитов и синтеза Ig, что сопровождается мегалобластической анемией и панцитопенией.

Врожденные дефекты Т-клеточного иммунитета существуют в следующих формах.

1) Синдром ДиДжорджа. Состояние связано с гипоплазией вилочковой железы и сочетается с другими пороками развития. В лимфоидных органах и периферической крови отсутствуют Т-лимфоциты, что ведет к развитию туберкулеза, грибковых и разнообразных тяжелых вирусных заболеваний. Встречается пневмоцистоз легких — заболевание, вызываемое простейшими — пневмоцистами, которые, размножаясь, заполняют собой легочные альвеолы и приводят к смерти от дыхательной недостаточности.

2) Синдром Незелоффа заключается в изолированной гипоплазии вилочковой железы без других аномалий развития.

4) Дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы. За счет недостатка этого фермента страдает синтез ДНК во всех клетках, но в Т-лимфоцитах больше, чем в других. Наследуется аутосомно-рецессивно, проявляется снижением количества Т-лимфоцитов в вилочковой железе и в крови и осложняется оппортунистическими инфекциями.

Смешанные первичные иммунодефициты представлены следующими синдромами.

1) Тяжелый комбинированный иммунодефицит проявляется полным отсутствием всех иммунологических функций. Предполагается, что это связано с дефектом дифференцировки лимфоцитов из стволовых клеток. Клинически это проявляется сочетанием явлений, характерных как для гуморального, так и для Т-клеточного иммунодефицита. Страдающие этой аномалией дети редко доживают до 2 лет.

2) Ретикулярный дизгенез представляет аутосомно-рецессивный синдром, который проявляется полным отсутствием гранулоцитов в крови и костном мозге.

3) Синдром голых лимфоцитов — это аутосомно-рецессивный дефект 6 хромосомы, наблюдающийся у выходцев из Средиземноморья и проявляющийся в том, что лимфоциты не дифференцируются в Т-хелперы. У таких детей преобладают рецидивирующие кишечные инфекции.

4) Синдром дефицита лейкоцитарных адгезинов — аутосомно-рецессивный синдром, при котором не развивается полноценного воспаления.

Смешанные иммунные дефициты наблюдаются также при синдромах с аномалиями половых хромосом — синдроме Дауна и т.п.

Приобретенные иммунодефициты, обусловленные поражением костного мозга, могут развиваться в связи со следующей патологией.

1) Атрофия костного мозга за счет его вытеснения и замещения опухолевой тканью при лейкозах. Последние представляют злокачественную опухоль диффузного характера с преимущественным поражением костного мозга, при этом ведущее значение приобретает недостаток в крови нейтрофильных лейкоцитов, способных к защите организма путем фагоцитоза, что ведет во многих случаях к смерти от бактериальных инфекций.

2) Атрофия костного мозга, связанная с хронической интоксикацией. Наиболее частым из прямых токсикантов является алкоголь, однако, более тяжелые поражения вплоть до полного опустошения костного мозга развиваются при отравлениями парами циклических углеводородов, крепких кислот и щелочей в условиях вредных производств, парами компонентов ракетного топлива и т.п.

3) Атрофия, связанная с приемом цитостатических препаратов. Цитостатики — это препараты, тормозящие деление клеток. Они применяются в основном для борьбы со злокачественными опухолями, однако при этом тормозится деление не только опухолевых клеток, но и клеток костного мозга. Антибиотики бактериостатического действия тоже тормозят деление не только микробных клеток, но и костномозговых — вот почему при длительном лечении большими дозами антибиотиков всегда развивается вторичный иммунный дефицит.

4) Атрофия или некроз в условиях хронического или острого воздействия на организм ионизирующего излучения.

5) Атрофия, связанная с избыточной антигенной стимуляцией при длительно текущих инфекционных заболеваниях. Интерлейкин-1 и фактор некроза опухолей, которые в избыточных количествах синтезируются макрофагами при этих заболеваниях, в небольших концентрациях стимулируют костномозговое кроветворение, а в больших — угнетают.

Иммунодефицитные состояния, связанные с поражением лимфоидных органов, могут развиваться при следующих состояниях.

1) Распространенное опухолевое поражение селезенки и лимфатических узлов (лимфомы, лейкозы).

2) Удаление селезенки. Считается, что при утрате селезенки вероятность развития сепсиса увеличивается в 20 раз, однако если это происходит в зрелом возрасте, то развитие клинически значимого иммунного дефицита не доказано.

3) Атрофия лимфоидной ткани, связанная с хронической алкогольной, наркотической или иной интоксикацией. Особенно это выражено у наркоманов, которые если не умирают от передозировки наркотика, то умирают от инфекционных заболеваний — чаще от бактериального эндокардита или тяжелой пневмонии.

4) Атрофия, связанная с лечением цитостатиками или иммуносупрессорами. В качестве последних обычно выступают глюкокортикоидные гормоны, которые больные бывают вынуждены принимать по поводу тяжелых аутоиммунных заболеваний.

5) Атрофия, обусловленная эндокринными заболеваниями, сопровождающимися гиперкортицизмом. Чаще всего это сахарный диабет, реже — синдром Иценко – Кушинга, некоторые другие.

6) Атрофия, связанная с аутоиммунным тимитом.

7) Атрофия, связанная с избыточной антигенной стимуляцией при длительно текущих инфекционных заболеваниях.

8) Атрофия при СПИДе, сопровождающаяся недостаточностью Т-хелперов.

9) Атрофия, связанная с истощением и гиповитаминозом. Гиповитаминозы наряду с алкоголизмом и сахарным диабетом являются одним из наиболее частых факторов приобретенных иммунодефицитов. Так, недостаток в рационе витамина А ведет не только к «куриной слепоте», но и к снижению фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов и выработки плазматическими клетками антител. Их выработка страдает и при дефиците витамина В₁. При недостатке в организме витамина В₂, как установлено в эксперименте, фагоцитарной активностью обладает только 15% нейтрофильных лейкоцитов по сравнению с 72% при отсутствии гиповитаминоза. Гиповитаминоз В₅ не изменяет способности макрофагов к фагоцитозу, но при этом резко снижается их способность переваривать фагоцитированный материал. Недостаток в рационе витамина Е ведет к дисфункции Т-лимфоцитов.

10) Атрофия при тяжелых травмах, проявляющаяся посттравматической иммуносупрессией, связана, как принято считать, с резким повышением уровня глюкокортикоидных гормонов в крови, отрицательно влияющих как на лимфопоэз, так и на дифференцировку лимфоцитов.

11) Атрофия и некроз при лучевых поражениях затрагивает не только костный мозг, но и лимфоидную ткань.

Воздействие ряда перечисленных выше факторов (лучевые поражения, токсические, цитостатики) вызывают сочетанные поражения костного мозга и лимфоидной ткани.

Следует также иметь в виду, что при ряде воздействий на организм, например, при интенсивной ультрафиолетовой инсоляции, наблюдаются «функциональные» нарушения иммунитета, не сопровождающиеся определяемой макро- или микроскопически атрофией органов иммуногенеза.

Макроскопическая картина. Какой-либо характерной макроскопической картины, свойственной иммунодефицитным состояниям, не существует за исключением гипоплазии и атрофии вилочковой железы у детей или атрофии костного мозга при хронической лучевой болезни. Косвенно о наличии иммунодефицита можно судить по развитию у больного тех или иных инфекционных заболеваний.

Микроскопическая картина. Для иммунодефицитных состояний с поражением костного мозга характерна его атрофия с уменьшением количества кроветворной ткани и, в особенности, клеток миелоидного ряда, с замещением жировой тканью (рис.53.1а). При острой лучевой болезни могут отмечаться некрозы костного мозга.

Иммунодефицитные состояния с поражением лимфоидных органов характеризуются:

в вилочковой железе

— уменьшением объема лимфоидной и эпителиальной ткани с замещением их жировой клетчаткой (рис.53.2а),

— разрежением лимфоидной ткани и «оголением» ретикулоэпителия,

— исчезновением разделения на корковое и мозговое вещество (у детей и молодых людей);

в селезенке

— уменьшением объема белой пульпы,

— отсутствием в лимфоидных фолликулах светлых центров,

— нередким полным отсутствием фолликулов — присутствуют только периартериолярные лимфоидные муфты;

в лимфатических узлах

— отсутствием в лимфоидных фолликулах светлых центров,

— разрежением лимфоидной ткани и «оголением» стромы.

Кроме перечисленных изменений в лимфоидных органах может наблюдаться структурная перестройка с изменением объема Т- и В-зависимых зон лимфоидной ткани.

При врожденных иммунодефицитах может также наблюдаться отсутствие или недоразвитие тимических телец (рис.53.3а).

Клиническое значение. Клиническое значение иммунодефицитных состояний чрезвычайно велико. Они проявляются двумя группами патологических состояний:

1) развитием инфекционных заболеваний, в том числе таких, которые не встречаются у людей с полноценным иммунитетом, возбудители которых обычно рассматриваются как нормальная или условно патогенная микрофлора (оппортунистические инфекции¹);

2) более частым, чем обычно, возникновением злокачественных опухолей, поскольку контроль за постоянством антигенного состава в организме оказывается нарушенным.

Так, дети с врожденными дефектами иммунитета умирают, как правило, в младенческом или раннем возрасте от различных инфекционных заболеваний.

Из числа людей с приобретенными иммунными дефицитами основными, наиболее часто встречающимися категориями являются 1)алкоголики, 2) больные сахарным диабетом, 3) страдающие гиповитаминозами, 4) наркоманы, 5) больные, получающие иммуносупрессоры или массивные дозы антибиотиков. Например, среди непосредственных причин смерти людей, злоупотребляющих алкоголем, одними из ведущих являются туберкулез легких, тяжелые, в том числе крупозные, пневмонии. Наркоманы, если не умирают от передозировки наркотика, то умирают от ангиогенного сепсиса. Едва ли не патогномоничными для сахарного диабета являются восходящая инфекция мочевыводящих путей и гнойничковые заболевания кожи. Люди с гиповитаминозами обычно не умирают от инфекций, но страдают постоянно рецидивирующими пиодермиями и простудными заболеваниями. Кроме того, на фоне отдельных форм иммунных дефицитов у больных возникают злокачественные опухоли, как, например, саркома Капоши, лимфомы и другие опухоли при СПИДе или раки и лейкозы у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения.

Вместе с тем понятие «иммунный дефицит» далеко не всегда оказывается чем-то фатальным. В ряде случаев приобретенного иммунного дефицита существуют разнообразные средства его коррекции, начиная от устранения, по возможности, вызывающих его факторов и заканчивая диетой и медикаментозными препаратами. Важно понимать, что в развитии инфекционного заболевания восприимчивый макроорганизм имеет большее значение, чем патогенность возбудителя, поэтому профилактика и лечение инфекционных болезней должна состоять не только в подавлении патогенной микрофлоры, но и в стимуляции и поддержке защитных сил организма.

Сепсис

Определение. Сепсис — тяжелое патологическое состояние, развивающееся на фоне иммунного дефицита, сопровождающееся проникновением в кровь, циркуляцией и размножением в ней возбудителя и характеризующееся, как правило, выраженным системным воспалительным ответом¹.

В качестве самостоятельного заболевания сепсис рассматривается только в одном случае — когда входные ворота инфекции не выявляются (криптогенный сепсис). Во всех остальных случаях он должен учитываться как осложнение того или иного гнойного процесса.

Встречаемость. В мирное время сепсис наблюдается относительно нечасто, преимущественно у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой и наркоманов. В военное время частота его значительно возрастает, что, вероятно, связано с увеличением числа иммунодефицитных состояний на фоне хрониостресса, травматической иммуносупрессии, истощения и гиповитаминозов.

Классификация. Различают три клинико-морфологические формы сепсиса:

1) септицемию — сепсис без метастатических гнойников,

2) септикопиемию — сепсис с метастатическими гнойниками в тканях,

3) септический (инфекционный) эндокардит — гнойное расплавление заслонок аортального, реже — створок митрального или трехстворчатого клапанов.

Ряд классификаций, в том числе МКБ-10, рассматривают инфекционный эндокардит не как вариант сепсиса, а как самостоятельное заболевание.

Сепсис может быть врожденным и приобретенным.

В зависимости от пути проникновения возбудителя и локализации гнойного очага, являющегося источником сепсиса, выделяют следующие виды сепсиса.

1) Дерматогенный сепсис, при котором источником инфекции являются гнойничковые заболевания кожи — фурункулы, стрептодермия.

2) Раневой сепсис. Источником его служит рана или небольшая ранка с гнойным инфекционным воспалением.

3) Ангиогенный сепсис, разновидностями которого могут быть инъекционный и катетеризационный. Источником инфекции при нем служит нагноившийся тромб (гнойный тромбоваскулит) в месте пункции или катетеризации сосуда, обычно вены.

4) Тонзиллогенный сепсис возникает как осложнение острого (ангина) или хронического гнойного тонзиллита.

5) Одонтогенный сепсис осложняет гнойный периодонтит.

6) Риногенный сепсис. Источником его служат гнойное воспаление придаточных пазух носа.

Истинная частота синуситов намного выше, чем принято считать. Так, по данным И.В.Ткачук (1998), синуситы (не всегда гнойные) выявляются почти у 50% умерших от различных заболеваний.

7) Отогенный сепсис развивается как осложнение гнойного мезотимпанита.

8) Урогенный сепсис. Источником инфекции служит гнойный уретеропиелонефрит.

9) Маточный сепсис возникает как осложнение гнойного эндометрита, чаще всего послеродового. Летальность при этой форме достигает 100%.

10) Пупочный сепсис у новорожденных является осложнением гнойного омфалита — воспаления пупочного кольца.

11) Криптогенный сепсис, при котором источник инфекции обнаружить не удается, в том числе и при вскрытии тела умершего. Это может быть связано с санацией первичного гнойного очага в процессе лечения, несмотря на то, что персистенция возбудителя в крови и, возможно, в других тканях сохраняется.

В качестве более редких видов сепсиса иногда выделяют пневмониогенный, энтерогенный, гинекологический (как осложнение гнойного сальпингита или оофорита) и др.

Условия возникновения. Обязательными условиями развития сепсиса являются:

1) наличие в организме очага гнойной инфекции и

2) фонового иммунодефицитного состояния.

Механизмы возникновения. Вокруг очага гнойного воспаления мелкие вены обычно тромбированы, что препятствует распространению инфекции за пределы очага. Инфицирование и гнойное расплавление этих тромбов приводит к прорыву имевшегося барьера и микробной эмболии, что проявляется септицемией.

Септикопиемия, вероятно, является результатом микротромбоэмболии кусочков инфицированного нагноившегося тромба. Застревая в мелких сосудах, эти эмболы вызывают нечто вроде микроинфарктов, ткань которых подвергается гнойному расплавлению с формированием абсцессов. Абсцессы могут становиться вторичными воротами инфекции с распространением инфицированных тромбоэмболов по артериям.

Септический эндокардит развивается в результате фиксации инфекции на эндотелии клапанов, возникновении здесь нагноения с разрушением заслонок или створок. Исследования последних лет все больше убеждают в том, что за исключением эндокардита у инъекционных наркоманов, септический бактериальный эндокардит возникает в большинстве случаев или на фоне аномально развитого клапана, или на фоне предшествовавшего некогда его ревматического поражения.

Возможно, что одной из причин, по которой ряд классификаций рассматривают инфекционный эндокардит как самостоятельное заболевание, является то обстоятельство, что за исключением наркоманов у большинства пациентов не удается достоверно установить ворота инфекции.

Макроскопическая картина. При септицемии отмечается лишь некоторый отек и дистрофические изменения в органах, а также при отдельных грамположительных возбудителях — геморрагический синдром и гемолитическая желтуха, обусловленные развитием ДВС-синдрома и циркулированием в крови бактериальных экзотоксинов. Печень и селезенка обычно увеличены за счет реакции макрофагов. Селезенка помимо увеличения становится дряблой, на разрезе дает обильный соскоб пульпы, что обозначается как септическая селезенка.

Для септикопиемии помимо перечисленных особенностей характерно наличие абсцессов легких, расположенных преимущественно субплеврально, и микроабсцессов под капсулой и в паренхиме почек, печени, миокарда (рис.54.1). Одним из проявлений септикопиемии может быть гнойное воспаление мягкой оболочки головного и/или спинного мозга иногда — гнойные артриты. Редко абсцессы обнаруживаются в коже и подкожной клетчатке, стенке желудка или кишечника, а также в головном мозге, надпочечниках, костях и практически никогда — в скелетных мышцах.

При септическом эндокардите поражение заслонок аортального клапана, что является наиболее частой формой, или створок митрального, характеризуется их изъязвлением, чаще по свободному краю, с наложением тромботических масс, что обозначается как бородавчато-язвенный эндокардит (рис.54.2, 54.3а). Поражение трехстворчатого клапана наблюдается исключительно у наркоманов с парентеральным введением наркотиков.

Микроскопическая картина. В различных органах отмечаются изменения, соответствующие синдрому системного воспалительного ответа, в лимфоидных органах — гистологические изменения характерные для иммунного дефицита.

Кроме того, при септицемии могут иметь место очаговые инфильтраты из нейтрофильных лейкоцитов в миокарде, мягкой оболочке головного мозга, в серозных оболочках, обнаруживаться возбудители в сосудах и тканях на отдалении от ворот инфекции.

При септикопиемии наблюдаются те же изменения плюс наличие в органах микроабсцессов в виде очагов разрушения ткани, заполненных гноем (рис.54.4–54.6а).

При септическом эндокардите отмечаются разрушение части заслонки (створки), наложение тромботических масс фиксированных в местах, где отсутствует эндотелий. Инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами в этой зоне при длительном течении эндокардита может быть невыраженной (рис.54.7а).

Клиническое значение. Все формы сепсиса за исключением ареактивного характеризуются выраженными проявлениями синдрома системного воспалительного ответа в виде гипертермии, общей слабости, сонливости, угнетения сознания, потери аппетита. Дистрофические и некробиотические изменения органов проявляются их недостаточностью, при этом ведущими в наступлении смерти являются острая сердечная и острая легочная недостаточность.

Помимо этого при септикопиемии прорыв гнойников в прилежащие ткани (например, из почки в забрюшинную клетчатку) может осложняться обширными флегмонами, прорыв абсцессов легких — пиопневмотораксом с развитием коллапса легкого.

Септический эндокардит может закончиться смертельной тромбоэмболией венечных артерий сердца или артерий головного мозга. В любом же случае при нем остро формируется порок в форме недостаточности клапана с выраженным венозным застоем как в малом, так и в большом круге кровообращения. Единственным вариантом лечения этого состояния является иссечение пораженных створок и пересадка искусственного клапана.

Летальность при сепсисе остается весьма высокой и составляет около 80%.