Потеря воды и электролитов

Многие операции сопровождаются неизбежной потерей воды и электролитов, обусловленной испарением и внутренним перераспределением жидкостей организма. Потери вследствие испарения проявляются при обширных хирургических вмешательствах, и их величина прямо пропорциональна площади раневой поверхности и продолжительности операции.

Внутреннее перераспределение жидкости в так называемое "третье пространство" приво дит к значительным нарушениям водного обмена и тяжелой гиповолемии. Травмированная, воспаленная и инфицированная ткань (например, при

ожогах, обширных травмах и операциях, при перитоните) способна накопить большое количество жидкости в интерстициальном пространстве, а также вызвать перемещение жидкости через серозные оболочки (формирование асцита) или в просвет кишки. В результате образуется нефункционирующее скопление внеклеточной жидкости, которое не взаимодействует с другими жидкостными компартментами. Третье пространство формируется за счет вне- и внутриклеточной жидкостей, и его объем нельзя уменьшить ограничением поступления в организм воды и натрия. Гипоксия может приводить к клеточной дисфункции, в результате чего внеклеточная жидкость перемещается внутрь клеток и возрастает объем внутриклеточной жидкости (гл. 28). И наконец, обширные травматичные операции в забрюшин-ном пространстве влекут за собой значительные потери лимфы.

Интраоперационная инфузионная терапия

Интраоперационная инфузионная терапия включает: обеспечение основных физиологических потребностей в жидкости, восполнение предоперационного дефицита и интраоперационных потерь (кровь, перераспределение жидкости, потери с испарением). Выбор инфузионного раствора зависит от характера операции и ожидаемого объема кровопотери. Если операция сопровождается минимальной кровопотерей и не вызывает перераспределения жидкости, то используют растворы поддерживающего типа. Во всех других случаях переливают раствор Рингера с лактатом, даже для возмещения основных физиологических потребностей. Во избежание кетоза первый литр инфузионного раствора должен содержать глюкозу (например, 5 % раствор глюкозы в растворе Рингера с лактатом).

ТАБЛИЦА 29-4. Электролитный состав некоторых жидкостей организма

Жидкость	Na* (мэкв/л)	K⁺ (мэкв/л)	Cl (мэкв/л)	HCO₃ (мэкв/л)
Пот	30-50	5	45-55
Слюна	2-40	10-30	6-30	30
Желудочный сок Высокая кислотность	10-30	5-40	80-150
Низкая кислотность	70-140	5-40	55-95	5-25
Сок поджелудочной железы	115-180	5	55-95	60-110
Желчь	130-160	5	90-120	30-40
Кишечный сок (подвздошная кишка)	40-135	5-30	20-90	20-30
Жидкий стул	20-160	10-40	30-120	30-50

Восполнение кровопотери

Кровопотерю целесообразно возмещать кристалло-идными и коллоидными растворами до тех пор, пока риск осложнений, возникающих вследствие анемии, не превысит риска неблагоприятных эффектов, связанных с гемотрансфузией. Начиная с этого момента кровопотерю следует возмещать эритроцитарной массой, поддерживая концентрацию гемоглобина (или гематокрит) на выбранном уровне. Сигналом к началу переливания крови является снижение содержания гемоглобина до 70-100 г/л (или гематокрита до 21-30 %). Приуменьшении концентрации гемоглобина < 70 г/л сердечный выброс в покое значительно увеличивается, что позволяет обеспечить нормальную доставку кислорода (гл. 22). У пожилых людей, а также при тяжелых заболеваниях сердца или легких сигналом к началу переливания крови является снижение концентрации гемоглобина < 100 г/л. На более высоком уровне концентрацию гемоглобина рекомендуется поддерживать в тех случаях, когда характер операции предполагает массивную и длительно продолжающуюся кровопотерю.

На практике вводят раствор Рингера с лактатом в объеме, превышающем объем кровопотери в 3-4 раза, или коллоидный раствор в соотношении 1: 1 до тех пор, пока концентрация гемоглобина не снижается до уровня, при котором уже необходимо переливать кровь. С этого момента кровопотерю возмещают в соотношении 1: 1 цельной кровью либо эритроцитарной массой. (Трансфузиологическая концепция, принятая в России, практически исключает использование цельной крови.— Примеч. пер.) В трансфузиологии компоненты крови принято измерять в дозах: для взрослого человека одна доза цельной крови составляет приблизительно 500 мл.

Объем кровопотери, при котором надо начинать гемотрансфузии, расчитывают еще до операции на основе величины гематокрита и ОЦК (табл. 29-5). При нормальном исходном гематокрите перелива ние крови показано только при кровопотере, превы шающей 10-20 % ОЦК. Кроме того, учитывают

ТАБЛИЦА 29-5. Расчет ОЦК

состояние больного и характер операции. Так, объем кровопотери, при котором гематокрит снижается до 30 %, рассчитавают следующим образом:

1. По табл. 29-5 определяют ОЦК.

2. На основе предоперационного уровня гематокрита рассчитывают объем эритроцитов (ОЭ_1федоп.).

3. Вычисляют объем эритроцитов при гематокрите 30 % (ОЭ₃о %) в расчете на нормальный ОЦК.

4. Рассчитывают объем эритроцитов, утраченный (ОЭ^р) при снижении гематокрита с предоперационного уровня до 30 %: ОЭутр. = ⁼ ОЭ_1федоп — ОЭ₃о%-

5. Допустимая кровопотеря = ОЭ_утр X 3.

Пример: у больной массой тела 85 кг предоперационный гематокрит равен 35 %. Какой объем кровопотери вызовет снижение гематокрита до 30 %?

Расчетный ОЦК = 65 мл/кг X 85 кг = 5525 мл;

ОЭ₃₅%= 5525 х 35 % - 1934 мл;

ОЭ₃₀% = 5525 х 30 % = 1657 мл;

ОЭ_утр. = 1934 - 1657 = 277 мл.

Допустимая кровопотеря = 3 х 277 мл = 831 мл.

У этой больной переливание крови необходимо начать при кровопотере > 800 мл.

Существуют два полезных практических правила: 1) у взрослых переливание одной дозы эрит-роцитарной массы увеличивает концентрацию гемоглобина на 10 г/л, а гематокрит — на 2-3 %; 2) переливание эритроцитарной массы в дозе 10 мл/кг увеличивает концентрацию гемоглобина на 30 г/л, а гематокрит — на 10 %.