Специализированные исследования

При скрининге у здоровых людей неинвазивные нагрузочные пробы имеют низкую прогности­ческую ценность, но их результаты достоверны у больных с подозрением на ИБС (теорема услов­ной вероятности Байеса). Очень важна их пра­вильная интерпретация.

А. Холтеровский мониторинг. Длительный ам­булаторный ЭКГ-мониторинг (холтеровский мо­ниторинг) полезен для оценки аритмий, эффек­тивности антиаритмической терапии, частоты и тяжести приступов ишемии миокарда. При ИБС нередко выявляются эпизоды безболевой ишемии. Кроме того, ишемия, обнаруженная в предопера­ционном периоде при холтеровском мониторинге, хорошо коррелирует с вероятностью развития ишемии в интра- и послеоперационном периоде. Данная скрининговая проба обладает достоверной отрицательной прогностической ценностью в от­ношении послеоперационных сердечно-сосудис­тых осложнений.

Б. ЭКГ-проба с физической нагрузкой. Диа­гностическая ценность этой пробы значительно ог­раничена при изменениях сегмента ST на исход­ной ЭКГ, а также при невозможности выполнять нагрузку, соответствующую увеличению ЧСС до 85 % от расчетного максимума (вследствие ус­талости, одышки или лекарственной терапии). Об­щая чувствительность пробы — 65 %, а специфич­ность — 90 %. Она наиболее чувствительна (85 %) при поражении главного ствола левой коронарной артерии и при трехсосудистом поражении. Нор­мальные результаты пробы не исключают ИБС полностью, но указывают на отсутствие тяжелого поражения коронарных артерий. Важными харак­теристиками являются степень депрессии сегмен­та ST, его конфигурация, время возникновения после начала и исчезновения после прекращения физической нагрузки. Кроме того, при выполне­нии пробы могут возникать колебания АД и арит­мии. Желудочковая аритмия, обусловленная физической нагрузкой, часто свидетельствует о тя­желом поражении коронарных артерий, сочетан-ном с дисфункцией ЛЖ. Ишемия приводит к элек­трической нестабильности в кардиомиоцитах. Критерии нагрузочной пробы, свидетельствую­щие о тяжелом многососудистом поражении, при­ведены в табл. 20-9.

В. Сцинтиграфию миокарда с таллием прово­дят в сочетании с физической или фармакологи-

ческой (коронарный вазодилататор дипиридамол) нагрузкой. Исследование имеет высокую чувстви­тельность, но лишь удовлетворительную специ­фичность в отношении выявления ИБС. Метод особенно хорош для диагностики двух- и трехсосу-дистого поражения и позволяет обнаружить участ­ки ишемии и рубцовых изменений, произвести их количественную оценку и дифференцировать одно от другого. Дефекты наполнения, исчезающие в фазу распределения, свидетельствуют о преходя­щей ишемии миокарда, а не о перенесенном ин­фаркте. Сцинтиграфию миокарда с таллием в соче­тании с дипиридамолом назначают, когда больной не способен выполнить физическую нагрузку из-за общего плохого состояния или заболевания пери­ферических сосудов.

Г. Двухмерная эхокардиография позволяет изучить как локальную, так и общую сократимость ЛЖ. Выявляемые нарушения локальной сократи­мости миокарда и рассчитываемая фракция выброса хорошо коррелируют с результатами коронарной ангиографии. Добутаминовая стресс-эхокардио- графия — тест, позволяющий достоверно предска­ зать риск сердечно-сосудистых осложнений. Воз­ никновение новых или прогрессирование имеющихся нарушений локальной сократимости при введении добутамина свидетельствует о выраженной ише­мии миокарда.

Д. Изотопная ангиография. Посредством дан­ного исследования оценивают фракцию выброса левого желудочка в покое и при физической нагруз­ке. Если при физической нагрузке фракция выбро­са не увеличивается и отмечаются нарушения ло­кальной сократимости ЛЖ, то специфичность и чувствительность этого метода в отношении ИБС достигает почти 90 %. Фракция выброса < 50 % свидетельствует о тяжелом поражении коронарных

ТАБЛИЦА 20-9. Критерии ЭКГ - пробы с физической нагрузкой, свидетельствующие о тя­ желом многососудистом поражении

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сег­мента ST > 2 мм

Депрессия сегмента ST на протяжении более чем 5 мин после прекращения нагрузки

Устойчивое снижение АДсист (> 15 мм рт. ст.) при физической нагрузке, сохраняющееся не менее 10 мин

Невозможность выполнять нагрузку, соответствую­щую увеличению ЧСС > 70 % от расчетного макси­мума

Возникновение желудочковой тахиаритмии на фоне низкой ЧСС

сосудов и сопряжена с высоким риском периопера-ционных сердечно-сосудистых осложнений.

E. Коронарная ангиография остается "золо­тым стандартом" для оценки ИБС. В настоящее время частота осложнений, обусловленных коро­нарной ангиографией, находится на приемлемо низком уровне (< 1 %). Тем не менее при сопут­ствующей ИБС она показана только в том случае, когда необходимо определить целесообразность выполнения баллонной коронарной ангиопласти-ки или KIII перед запланированной внесердечной операцией. Коронарная ангиография позволяет точно установить локализацию и степень стеноза коронарных артерий, выявить спазм. Гемодина-мически значимым стенозом принято считать су­жение просвета артерии более чем на 50-75 %. Оценка степени стеноза может быть ошибочной (особенно если окклюзия составляет 40-80 %) из-за субъективности врача и типичного представле­ния, что стеноз имеет концентрическую форму, хотя он часто оказывается эксцентрическим). Тя­жесть заболевания часто выражают числом пора­женных главных коронарных артерий (одно-, двух- и трехсосудистое поражение). Выраженный стеноз главного ствола левой коронарной артерии представляет большую угрозу, потому что этот сосуд кровоснабжает практически весь левый же­лудочек. И даже если стеноз не превышает 50-75 %, он может быть гемодинамически значимым.

Вентрикулография и измерение давления в по­лостях сердца тоже имеют важное значение. Наи­более информативный параметр — фракция выб­роса. К показателям выраженной дисфункции ЛЖ относятся фракция выброса < 0,5; КДДЛЖ > 18 мм рт. ст. после введения контрастного веще­ства; сердечный индекс < 2,2 л/мин/м², а также значительные или множественные нарушения ло­кальной сократимости.

Премедикация

Премедикация при ИБС проводится для устране­ния страха, тревоги и боли перед операцией. Она предотвращает активацию симпатической нерв­ной системы, неблагоприятно влияющую на кисло­родный баланс миокарда. С другой стороны, пере­дозировка лекарственных средств опасна, потому что она сопровождается гипоксемией, респиратор­ным ацидозом и артериальной гилотензией. Чаще всего применяют бензодиазепины, иногда в сочета­нии с опиоидами (гл. 8). Морфин (0,1-0,15 мг/кг в/м), введенный со скополамином (0,2-0,4 мгв/м), тоже позволяет добиться прекрасных результатов. Дозы препаратов для премедикации необходимо снизить при выраженной дисфункции ЛЖ, а так-

же при сопутствующих заболеваниях легких. При ем предписанных лекарственных препаратов еле дует продолжать вплоть до самой операции. Ле карства можно принимать внутрь с небольшие глотком воды, под язык, а также вводить в/м, в/] или чрескожно. Резкая отмена антиангиналъны: препаратов (особенно /3-адреноблокаторов) mo жет спровоцировать усиление симптомов ишемиг миокарда (эффектрикошета). Выявлено, что про филактический прием (3-адреноблокаторов снижа­ет риск развития интра- и послеоперационной ишемии миокарда, причем их действие более эф­фективно по сравнению с таковым антагонистов кальция. Многие врачи в периоперационном пери­оде при ИБС профилактически назначают нитра­ты в/в или чрескожно. Теоретически, это должно оказывать благоприятное воздействие, однако эф­фективность такой меры у больных, не принимав­ших нитраты длительное время, не установлена.

Интраоперационный период

В интраоперационном периоде на кислородный баланс в миокарде оказывает неблагоприятное воздействие множество факторов. Главным счита­ется активация симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия и возросшая сократи­мость миокарда увеличивают потребность миокар­да в кислороде, а тахикардия увеличивает потреб­ность и снижает доставку кислорода (гл. 19). Ишемия миокарда обычно обусловлена тахикарди­ей, но она может возникнуть и в отсутствие каких-либо явных гемодинамических расстройств.

Цели

Главное, что должно быть обеспечено в ходе ане­стезии у больных с ИБС,— поддержание в мио­карде благоприятного баланса между доставкой и потребностью в кислороде. Вызванное симпати­ческой активацией увеличение ЧСС и АД нужно устранять анестетиками или адреноблокаторами; в то же время нельзя допускать снижения коро­нарного перфузионного давления (гл. 19) и паде­ния содержания кислорода в артериальной крови. Оптимальную величину АДд назвать трудно, но в общем случае его поддерживают ^ 60 мм рт. ст.; а при выраженном стенозе коронарных артерий еще выше. Нельзя допускать значительного повы­шения КДДЛЖ (при перегрузке объемом), по­скольку это увеличивает напряжение стенки ЛЖ (постнагрузку) и может снизить субэндокард и аль-ный кровоток (гл. 19). Необходимо обеспечить концентрацию гемоглобина > 9-10 мг/дл и PaO₂ выше 60 мм рт. ст.

Мониторинг

Инвазивный мониторинг АД показан при тяжелой ИБС, а также при наличии факторов риска разви­тия сердечно-сосудистых осложнений (табл. 20-1). Мониторинг ЦВД или ДЛА (давления в легочной артерии) показан при длительных или сложных операциях, сопровождающихся выраженными жидкостными сдвигами и кровопотерей (гл. 6). Мониторинг ДЛА весьма желателен при тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса < 40-50 %). Двухмерная чреспищеводная эхокардиография позволяет качественно и количественно оценить сократимость и размеры ЛЖ (т. е. преднагрузку). Интр(итерационную ишемию выявляют на ос­новании изменений ЭКГ и гемодинамики, а также нарушений локальной сократимости ЛЖ по дан­ным чреспищеводной эхокардиографии, Допплер-чреспищеводная эхокардиография позволяет обнаружить недостаточность митрального клапа­на, обусловленную ишемической дисфункцией па-пиллярных мышц.

А. ЭКГ-мониторинг. Ранние ишемические из­менения, как правило, выражены слабо, поэтому часто их не удается распознать. К ним относятся изменения зубца T (отрицательный зубец T, вы­сокий остроконечный зубец T; рис. 20-1). Утяже­ление ишемии проявляется прогрессирующей депрессией сегмента ST. Косонисходящая и гори­ зонтальная депрессия сегмента ST более специ­ фичны для ишемии, чем косовосходящая депрессия. Подъем сегмента ST редко наблюдается при вне- сердечных операциях] он указывает на тяжелую ишемию, спазм коронарных артерий или инфаркт. Ишемия может возникать при предсердной или желудочковой аритмии неясного генеза, а также при появлении блокады. Чувствительность ЭКГ в отношении ишемии зависит от числа отведений. Установлено, что наиболее информативен мони­торинг отведений V₅, V₄, II, V₂ и V₃ (в порядке убывания чувствительности). Оптимально одно­временное выполнение мониторинга по крайней мере двух отведений. Мониторинг II отведения

Рис. 20-1. Электрокардиографические признаки ишемии миокарда. Пример ишемии и ишемического повреждения. (С изменениями. Из: Schamroth L The 12 Lead Electrocardiogram. Blackwell, 1989.)

осуществляется при ишемии нижней стенки ЛЖ и аритмиях, а мониторинг V₅ — при ишемии перед­ней стенки ЛЖ. Пищеводное отведение информа­тивно при ишемии задней стенки ЛЖ. Если по техническим условиям выполняется мониторинг только одного канала, то максимальную чувстви­тельность обеспечивает модифицированное отве­дение V₅ (гл. 6).

Б. Гемодинамический мониторинг. Самые рас­пространенные гемодинамические нарушения при приступах ишемии миокарда — артериальная ги-пертензия и тахикардия. Почти всегда они служат причиной, а не следствием ишемии. Артериальная гипотензия — это позднее и угрожающее проявле­ние ишемии. Изменение ДЗЛА — наиболее чув­ствительный гемодинамический коррелят ише­мии, которая часто, хотя и не всегда, вызывает резкое повышение ДЗЛА. Внезапное возникновение выраженной волны v на кривой ДЗЛА указывает на острую митральную недостаточность, обуслов­ленную ишемической дисфункцией папиллярных мышц или острой дилатацией ЛЖ.

В. Двухмерная чреспищеводная эхокардио-графия позволяет оценить общую и локальную сократимость ЛЖ, а также функцию клапанов. Нарушения локальной сократимости считаются быстро проявляющимся и более чувствительным, по сравнению с ЭКГ, индикатором ишемии мио­карда. В эксперименте на животных обнаружено, что при снижении коронарного кровотока нару­шения локальной сократимости миокарда разви­ваются раньше, чем определяются изменения на ЭКГ. В некоторых исследованиях установлено, что возникновение нарушений локальной сокра­тимости во время операции коррелирует с часто­той послеоперационных инфарктов, однако не все эти нарушения имеют ишемическую природу. На­рушения локальной и общей сократимости могут быть обусловлены изменениями ЧСС, предна-грузки, постнагрузки, а также влиянием лекар­ственных средств на инотропную функцию мио­карда. Уменьшение систолического утолщения стенки ЛЖ — иногда более достоверный показа­тель ишемии, чем сократимость. К сожалению, для чреспищеводной эхокардиографии необходи­мы дорогостоящая аппаратура и хорошее владе­ние методикой.

Выбор методики анестезии

А. Регионарная анестезия. В настоящее время превосходство регионарной анестезии над общей при ИБС не доказано. Регионарная анестезия счи­тается методом выбора при операциях на конечно-

стях, в области промежности и, возможно, на орга­нах нижнего части брюшной полости. Резкое паде­ние АД при спинномозговой или эпидуральной анестезии необходимо быстро устранить введени­ем малых доз фенилэфрина (25-50 мкг). Это по­зволяет поддержать достаточное коронарное пер-фузионное давление до тех пор, пока не будет проведена инфузия жидкости. При брадикардии предпочтительнее применять эфедрин в малых до­зах (5-10мг). Введение инфузионных растворов перед началом анестезии предупреждает развитие выраженной гипотонии (гл. 16).

Больные с компенсированной сердечной не­достаточностью переносят сочетанную с регио­нарной анестезией симпатическую блокаду на удивление хорошо, и иногда не требуется пред­варительного введения инфузионных растворов. Мозаичная или неполная хирургическая анесте­зия, а также чрезмерная седация вызывают стресс у больного и могут спровоцировать возникнове­ние ишемии миокарда. В таких случаях переходят от регионарной анестезии к общей и устраняют артериальную гипертензию, тахикардию, гипо­ксию и гиперкапнию.

Б. Общая анестезия.

1. Индукция анестезии. Подавляющему боль­шинству пациентов с ИБС индукцию анестезии проводят в соответствии с принципами, соблюдае­мыми при артериальной гипертензии, поскольку у многих больных с ИБС имеется данная патоло­гия. Вместе с тем при среднетяжелой и тяжелой ИБС (трехсосудистое поражение, поражение глав­ного ствола левой коронарной артерии, фракция выброса < 50 %) индукция анестезии требует неко­торой модификации. Индукция анестезии должна минимально влиять на гемодинамику, обеспечи­вать надежное выключение сознания и достаточ­ную глубину анестезии для предотвращения прес-сорной реакции на интубацию (в случаях, когда интубация необходима). Вне зависимости от ис­пользуемого препарата, эти цели наиболее полно достигаются при медленном дробном введении анестетика, которое позволяет избежать резкого падения АД, характерного для быстрой одномо­ментной инъекции всей расчетной дозы. Анесте-тик титруют, добиваясь вначале утраты сознания, а затем приемлемого снижения АД, что позволяет учесть индивидуальную вариабельность реакции на препарат. При данной методике глубина анесте­зии, достаточная для интубации трахеи, достигает­ся при меньшем угнетении кровообращения, чем при одномоментном струйном введении. Исполь­зование миорелаксанта (после исчезновения рого-вичного рефлекса) и вспомогательной ИВЛ обес-

печивают адекватную оксигенацию. Трахею инту-бируют после достижения необходимой глубины анестезии или при снижении АД до опасных вели­чин. На каждом этапе индукции анестезии обяза­тельно контролируют величины АД, ЧСС и пока­затели ЭКГ.

2. Выбор анестетиков и вспомогательных средств:

а. Индукция анестезии. В большинстве случа­ев выбор конкретного препарата не играет решаю­щего значения. Часто используют барбитураты, этомидат, пропофол, бензодиазепины, опиоиды и их сочетания. Кетамин обладает симпатомиме-тическрш эффектом, что может неблагоприятно сказываться на кислородном балансе в миокарде, поэтому его следует применять не изолированно, а в сочетании с другими препаратами. Использо­вание кетамина с бензодиазепином не вызывает выраженной симпатической стимуляции и харак­теризуется относительно стабильной гемодинами-кой с минимальной депрессией миокарда. Такое сочетание препаратов особенно полезно при тяже­лой дисфункции ЛЖ.

При тяжелой дисфункции ЛЖ широкую попу­лярность приобрела анестезия с использованием высоких доз опиоидов. За исключением мепериди-на (в больших дозах), опиоиды практически не уг­нетают кровообращения. Вместе с тем опиоиды, введенные с другими внутривенными анестетика­ми (особенно с бензодиазепинами), способны выз­вать значительную депрессию кровообращения. Хотя аналогичная ситуация иногда возникает и при индукции анестезии исключительно высоки­ми дозами опиоидов (гл. 21), этот эффект обуслов­лен, вероятно, исчезновением повышенного исход­ного симпатического тонуса (при тяжелой дисфункции ЛЖ сердечный выброс часто поддер­живается за счет повышенного симпатического тонуса; гл. 19). К сожалению, моноанестезия опио-идами не считается адекватной из-за неприемлемо высокой частоты интраоперационного восстанов­ления сознания и возникновения гипертензии (гл. 21). Более того, при использовании этой мето­дики анестезии длительно угнетается дыхание в послеоперационном периоде, что делает ее не­приемлемой для большинства внесердечных хи­рургических вмешательств.

Предотвращение прессорной реакции на инту­бацию трахеи обсуждается в разделе, посвящен­ном артериальной гипертензии.

б. Поддержание анестезии. При сохранной функции ЛЖ для поддержания анестезии при­ меняют ингаляционные анестетики, при дис­ функции ЛЖ — методики на основе опиоидов.

При фракции выброса < 40-50 % переносимость кардиодепрессивного действия ингаляционных анестетиков значительно снижена. Закись азота, особенно в сочетании с опиоидами, также способна существенно угнетать систему кровообращения.

Данные о влиянии ингаляционных анестетиков на коронарное кровообращение представлены в табл. 20-10. Десфлюран, по-видимому, действует аналогично изофлюрану. Все ингаляционные ане­стетики благоприятно влияют на кислородный ба­ланс миокарда, снижая потребность в большей сте­пени, нежели доставку. Изофлюран — наиболее мощный коронарный вазодилататор. Он сильнее расширяет миокардиальные артерии, чем более крупные эпикардиальные. С другой стороны, изофлюран при определенных условиях вызывает "феномен обкрадывания" коронарного кровотока, что может спровоцировать ишемию. "Феномен об­крадывания" возникает в участках миокарда, рас­положенных дистальнее выраженного стеноза эпикардиальных артерий и кровоснабжаемых за счет коллатералей. Сосуды, кровоснабжающие ишемизированные участки, уже находятся в состо­янии максимальной вазодилатации, поэтому рас­ширение миокардиальных артерий в окружающей нормальной ткани вызывает перераспределение коллатерального кровотока в направлении от ише-мизированной области. Клиническая значимость приведенных выше данных противоречива, и изофлюран остается самым распространенным ин­галяционным анестетиком, применяемым у боль­ных с ИБС.

При обнаружении интраоперационной ишемии необходимо быстро идентифицировать и устра­нить спровоцировавшие ее факторы. Исключают нарушения оксигенации, устраняют гемодинами-ческие расстройства (артериальную гипо- или ги-пертензию, тахикардию). Если не удается выявить или ликвидировать причину ишемии, то показана инфузия нитроглицерина. Для этого целесообразно

ТАБЛИЦА 20-10. Влияние ингаляционных анесте­ тиков на коронарное кровообра­ щение