Отдельные болевые синдромы Симпатическая боль

Многочисленные пусковые механизмы (триггеры) могут послужить причиной симпатической боли, которая часто остается нераспознанной или имитирует другое заболевание. Два наиболее распространенных синдрома включают рефлекторную симпатическую дистрофию и каузалгию. Предложенный термин "сочетанная патологическая регионарная боль" включает эти и некоторые другие синдромы.

Каузалгия

Каузалгия означает жгучую боль, которая возникает, как правило, при повреждении крупных нервов снарядом с высокой кинетической энергией (например, при огнестрельном ранении). Для каузал-гии характерно внезапное начало и сочетание с ал-лодинией, гиперпатией, а также с нарушениями сосудистого тонуса и потоотделения. Любой раздражитель, повышающий симпатический тонус, например страх, тревога, свет, шум или же прикосновение, вызывает обострение боли. Клиническая картина каузалгии может изменяться на протяжении дней и даже месяцев. Чаще всего каузалгия возникает при повреждении ветвей плечевого сплетения, особенно срединного нерва, а также при повреждении большеберцового нерва — конечной ветви седалищного нерва. В раннем периоде заболевания высокоэффективны симпатические блокады.

Рефлекторная симпатическая дистрофия

Рефлекторная симпатическая дистрофия обусловлена травмой (менее тяжелой, чем при каузалгии), чаще всего в области конечностей. Причиной могут быть травматическое повреждение (контузия, сдавление, разрывы), хирургическое вмешательство, растяжения, переломы и вывихи. Из операций следует отметить пластические вмешательства при синдроме запястного канала, иссечение ладонного апоневроза и артропластику. Иногда травма может быть скрытой. Аналогичный болевой синдром может быть сочетан с ожогами, постгерпетической невралгией, рассеянным склерозом, диабетической нейропатией, инфарктом миокарда, инсультами, злокачественными новообразованиями, грыжей диска и дегенеративными изменениями суставов. В течении рефлекторной симпатической дистрофии различают три фазы (табл. 18-16). В острой фазе сцинтиграфия костей с технецием показывает преимущественное поглощение изотопа в области мелких суставов, а термография выявляет асимметричные участки повышенного теплоизлучения. Хотя боль может самопроизвольно разрешаться, у большинства пациентов она прогрессирует, вызывая тяжелые функциональные нарушения.

Лечение

Блокада симпатических нервов часто вызывает резкое улучшение, но избежать длительных функциональных и психологических расстройств позволяет только мультидисциплинарный подход к лечению. Центральную роль в лечении играет физиотерапия. Хотя описаны случаи спонтанного выздоровления, но, как правило, заболевание прогрессирует, вызывая тяжелые и необратимые функциональные нарушения. Блокада симпатических нервов и внутривенная регионарная симпатическая блокада одинаково эффективны. Блокады следует проводить до тех пор, пока не будет достигнут максимальный эффект или не наступит полное излечение. Симпатические блокады облегчают физиотерапию, которая обычно состоит в активных движениях без отягощения. Большинству пациентов требуется от трех до семи блокад. Вероятность излечения высока (примерно 90 %), если лечение начато не позже чем через месяц после начала заболевания, а интенсивность боли имеет тенденцию к уменьшению. В некоторых случаях дает эффект чрескожная электростимуляция. Электростимуляция задних столбов спинного мозга может оказывать благоприятное воздействие при длительном течении заболевания. Назначение перораль-ных форм α-адреноблокаторов (феноксибензамин, празозин, клонидин), антагонистов кальция, про-тивосудорожных препаратов и антидепрессантов еще не получило четкой оценки. Хирургическая симпатэктомия, которую иногда выполняют при длительном течении заболевания, дает только временный эффект.

ТАБЛИЦА 18-16. Фазы рефлекторной симпатической дистрофии

Характеристика