Противосудорожные препараты

Противосудорожные препараты показаны при нейропатической боли, особенно при невралгии тройничного нерва. Они способны подавлять спон­танную нейрональную импульсацию, которая иг­рает главную роль в генезе нейропатических рас­стройств. Наиболее часто используются фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота и клоназепам (табл. 18-10, а также гл. 27). Все препараты в зна­чительной степени связываются белками и имеют относительно продолжительный период полусу­ществования. Карбамазепину свойственна мед­ленная и непредсказуемая абсорбция, что требует мониторинга его концентрации в крови. Побочные эффекты рассмотрены в гл. 27.

Кортикостероиды

Кортикостероиды широко применяются при ле­чении боли, потому что они дают противовоспа­лительный и, возможно, аналитический эффект. Путь введения — местно, внутрь или паренте­рально (внутривенно, подкожно, интрабурсально, внутрисуставно, эпидурально). В табл. 18-11 представлены наиболее часто употребляемые кортикостероиды, которые различаются по мощ­ности основного эффекта, относительной глюко-кортикоидной и минералокортикоидной активно­сти, а также по продолжительности действия. Увеличение дозы и удлинение курса лечения усугубляют выраженность побочных эффектов. Чрезмерная глюкокортикоидная активность про­является артериальной гипертонией, гипергли­кемией, повышенной восприимчивостью к ин­фекциям, пептическими язвами, остеопорозом, асептическим некрозом головки бедра, прокси-мальной миопатией, катарактой и, редко,— психо­зом. Больной может также приобретать характер­ную для синдрома Кушинга внешность (см. гл. 36). Чрезмерная минералокортикоидная активность проявляется задержкой натрия, гипокалиемией, а также может провоцировать развитие сердечной недостаточности.

ТАБЛИЦА 18-10. Противосудорожные препараты, применяемые для лечения боли

Противосудорожный препарат	Период полужизни (ч)	Суточная доза (мг)	Терапевтическая концентрация (мкг/мл)
Фенитоин (дилантин) Карбамазепин (тегретол) Клоназепам (клонапин) Габапентин (нейронтин) Вальпроевая кислота (депакин)	22 10-20 18-30 5-7 6-16	200-600 200-1200 1-18 900-1800 750-1250	10-20 4-12 0,01-0,08 Неизвестна 50-100

Системное применение местных анестетиков

При нейропатической боли местные анестетики (см. гл. 14) иногда вводят внутривенно. Они вызы­вают седацию и центральную аналгезию; аналити­ческий эффект часто превышает по времени "фар-макокинетический профиль" местного анестетика и прерывает "болевой цикл". Чаще всего применя­ют лидокаин, прокаин и хлоропрокаин. Эти пре­параты вводят либо в/в струйно медленно, либо в виде длительной инфузии. Лидокаин вводят в/в в течение 5-30 мин, общая доза составляет 1-5 мг/кг. Прокаин в дозе 200-400 мг вводят в/в в течение 1 -2 ч. Хлоропрокаин (1 % раствор) вводят в виде длительной инфузии в дозе 1 мг/(кг X мин), общая доза составляет 10-20 мг/кг. Необходимый объем мониторинга: ЭКГ, артериальное давление, часто­та и глубина дыхания, уровень сознания; необхо­димо иметь рядом с больным готовое к работе ре­анимационное оборудование. Возникновение таких симптомов интоксикации, как шум в ушах, появле­ние пелены перед глазами, выраженная седация или нистагм, требует уменьшения скорости инфузии или ее полного прекращения.

Если при боли неэффективны противосудо-рожные препараты, но она может быть устранена при системном введении местных анестетиков, то высока вероятность успеха при длительном лече­нии пероральными антиаритмическими препара­тами. Используют токаинид и мексилетин; их при­менение сочетано с риском развития опасных для жизни осложнений и потому требует тщательного мониторинга концентрации в крови.

Вспомогательные методы лечения боли

Психотерапия

Лучше прочих специалистов психотерапевтичес­кими методиками владеют психологи и психиатры. Выделяют когнитивную психотерапию, поведен­ческую психотерапию, методику биологической обратной связи, методику психической релаксации и гипноз. Когнитивная психотерапия основана на допущении, что отношение больного к боли мо­жет оказывать влияние на ее восприятие. Неадек­ватное отношение способствует усугублению стра­дания и инвалидизации. Навыками преодоления боли больные овладевают при индивидуальной или групповой психотерапии. Чаще всего исполь­зуют методики отвлечения внимания и формиро­вания образов. Поведенченская психотерапия ос­нована на предположении, что поведение больного при хронической боли описывается бихевиористи-ческими концепциями. Положительное подкреп­ление (например, внимание супруга) приводит к аггравации боли, тогда как отрицательное под­крепление, наоборот, делает отношение к боли более адекватным. Врач выявляет особенности не­адекватного поведения и пытается манипулиро­вать подкрепляющими факторами. Методы под­крепления требуют сотрудничества со стороны медицинского персонала и семьи больного.

ТАБЛИЦА 18-11. Кортикостероиды¹

Препарат	Путь введения активность	Относительная глюкокортикоидная	Относительная минералокортикоидная активность	Эквивалентная доза (мг) жизни (ч)	Период полу­
Гидрокортизон	В,П, M	1	1	20	08-12
Преднизон	в	4	0,8	5	12-36
Преднизолон	в, п	4	0,8	5	12-36
Метилпреднизолон (депо-медрол, солю-медрол)	в.п.м	5	0,5	4	12-36
Триамцинолон (аристокорт)	в.п.м	5	О	4	12-36
Бетаметазон (целестон)	В,П, M	25	О	0,75	36-72
Дексаметазон (декадрон)	в, п,м	25	о	0,75	36-72

Примечание. В — Внутрь.

П — Парентерально (инъекции).

M — Местно. ¹ Воспроизведено с изменениями. Из: Goodman and Gilman: The Pharmacologic Basis of Therapeutic, 8th ed., Pergamon, 1990.

Методика психической релаксации позволяет больному самостоятельно влиять на реакцию по­веденческой и симпатической активации, обус­ловленной болевым стимулом. Чтобы добиться психической релаксации, чаще всего применяют последовательное расслабление мышц тела. Много общего в методике биологической обратной связи и гипнозе. Методика биологической обратной свя­зи основана на предположении, что больные могут научиться управлять теми физиологическими па­раметрами, которые обычно не зависят от желания человека. Обучившись методике, больной может влиять на физиологические факторы, которые усу­губляют боль (например, напряжение мышцы), а также вызывать реакцию расслабления и более эффективно применять навыки борьбы с болью. Чаще всего больных обучают управлять мы­шечным напряжением (электромиографическая биологическая обратная связь) и температурой (термическая биологическая обратная связь). Эф­фективность гипноза значительно варьируется. Гипноз (самогипноз) позволяет изменить восприя­тие боли с помощью концентрации внимания на других ощущениях, "перенесения" боли на иные участки тела, а также отвлечения от боли, сосредотачиваясь на постороннем предмете. У больных с хронической головной болью и заболе­ваниями опорно-двигательной системы наиболее эффективны методики психической релаксации.

Физиотерапия

Тепло и холод, устраняя мышечный спазм, могут давать аналгетический эффект. Кроме того, тепло уменьшает тугоподвижность суставов и увеличи­вает кровоток, тогда как холод вызывает вазокон-стрикцию и способствует уменьшению отека тка­ней. Аналгетический эффект тепла и холода может найти объяснение, по крайней мере частичное, в рамках шлюзовой теории проведения ноцицеп-тивного импульса (о ней говорилось ранее).

Поверхностное согревание может быть обеспе­чено контактным способом (горячее влажное обертывание, парафиновые ванны), конвекцией (гидротерапия) и лучевыми методиками (инфра­красное облучение). К методам глубокого тепло­вого воздействия относят ультразвук, а также коротко- и микроволновую диатермию; они осо­бенно эффективно устраняют боли, исходящие из глубокорасположенных суставов и мышц. Холод показан при боли, связанной с острой травмой и отеком. В отдельных случаях холод может устра­нить мышечный спазм. Для охлаждения исполь­зуют холодное обертывание, массаж кусочками льда и охлаждающие аэрозоли (этилхлорид, фтор-метан).

Любая программа реабилитации больных с хро­нической болью должна включать физические уп­ражнения. Программа ступенчатой нагрузки поз­воляет предотвратить тугоподвижность суставов, атрофию мышц и контрактуры — те состояния, ко­торые провоцируют боль и вызывают нарушение функции.

Акупунктура

Акупунктура является вспомогательным методом лечения при хронической боли и особенно эффек­тивна при хронических заболеваниях опорно-дви­гательного аппарата и головной боли. Акупунктура заключается во введении игл в отдельные точки на поверхности тела, которые располагаются вдоль условных линий — меридианов. Стимуляция со­стоит во вращении иглы или подаче на нее слабого электрического тока. Точки никак не накладыва­ются на общепринятые анатомические ориентиры нервной системы. Хотя научная литература о ме­ханизме действия акупунктуры и ее роли в лечении боли противоречива, некоторые данные позволяют предположить, что акупунктурная стимуляция вызывает высвобождение эндогенных опиатов, по­тому что ее эффект устраняется налоксоном.

Электростимуляция

Электростимуляция нервной системы позволяет устранить острую и хроническую боль. Электри­ческий стимул могут подавать чрескожно, из эпи-дурального пространства или через электроды, имплантированные в ЦНС.