Неэффективная эпидуральная анестезия

Успешность эпидуральной анестезии зависит от многих факторов. Слабая сенсорная блокада на низком уровне может быть обусловлена недостаточной начальной дозой или объемом анестетика, или же слишком ранним началом операции, когда между инъекцией и хирургическим разрезом про­шло мало времени и анестетик не успел распреде­литься.

Иногда причиной неэффективной анестезии может быть мозаичная блокада. Анатомия эпиду-рального пространства вариабельна, некоторые исследователи даже обнаружили в нем перего­родку, расположенную по срединной линии. Даль­нейшие исследования подтвердили такую воз­можность, но ткань перегородки оказалась проницаемой и не представляющей барьера для диффузии. Введение катетера более чем на 4 см за пределы иглы может привести к отклонению его от средней линии или к миграции в область муфты твердой мозговой оболочки, что чревато неадек­ватным или односторонним распределением анес­тетика в эпидуральном пространстве. Если такое случилось, то больного следует повернуть на бок, соответствующий стороне неадекватной анесте­зии, и повторить инъекцию: этот маневр иногда по­зволяет разрешить проблему. Неэффективность эпидуральной анестезии может проявляться как слабая двигательная блокада, в этом случае следу­ет увеличить концентрацию анестетика или поме­нять его на другой препарат.

Одной из причин неэффективной эпидураль­ной анестезии является недостаточная блокада крестцовых сегментов, особенно при вмешатель­ствах на дистальных отделах нижних конечностей. Вероятные причины рассмотрены выше и обуслов­лены большим диаметром нервных корешков. Вве­дение первой дозы анестетика в положении боль­ного сидя позволяет свести к минимуму эту проблему. Если недостаточная блокада крестцовых сегментов оказалась выявленной уже после обра­ботки операционного поля, то подъем головного конца операционного стола и повторная инъекция анестетика иногда позволяют углубить блокаду.

Висцеральные боли во время операций на брюшной полости связаны с раздражением брю­шины. Даже если для операций на нижнем этаже брюшной полости достаточно блокады нижне­грудных сегментов, то при высокой вероятности тракции и стимуляции внутрибрюшных структур (например, паховой связки, семенного канатика) следует дополнительно блокировать верхнегруд­ные сегменты.

Трудная или неэффективная эпидуральная ане­стезия может быть обусловлена некоторыми техни­ческими факторами. При непреднамеренной пунк­ции твердой мозговой оболочки нужно извлечь иглу и выполнить пункцию на другом уровне. Иногда в подобном случае, используя подходящий ра­створ местного анестетика, можно провести спин­номозговую анестезию. Возможна перфорация твердой мозговой оболочки катетером при правиль­ном положении иглы. Это верифицируется истече­нием спинномозговой жидкости: анестезиолог может использовать катетер для длительной спин­номозговой анестезии или удалить катетер и выпол­нить эпидуральную пункцию вновь.

Редко встречающееся, но очень коварное явле­ние — катетеризация субдурального пространства. Вероятно, это происходит при частичной пункции твердой мозговой оболочки, когда цереброспиналь­ная жидкость не попадает в просвет иглы, но вводи­мый катетер проходит в субдуральное простран­ство. Цереброспинальная жидкость не может быть аспирирована. Последствия случайного введения анестетика в субдуралъное пространство чрезвы­чайно варьируются. Имеются сообщения об очень высокой односторонней блокаде с выпадением ка­кой-либо модальности, несмотря на полную анесте­зию с противоположной стороны. Например, опи­саны полная сенсорная блокада в отсутствие двигательной и полная моторная блокада при не­значительной сенсорной. Начало действия медлен­ное и эффект не соответствует количеству вводимо­го анестетика. В отсутствие миелографии диагноз можно поставить только методом исключения.

Другой технической ошибкой, приводящей к не­эффективной эпидуральной анестезии, является ка-нюляция эпидуральной вены иглой или катетером. Если произошла пункция вены иглой, то ее удаляют и пункцию повторяют. Если из катетера аспирирует-ся кровь, то его следует подтянуть, промыть изото­ническим раствором натрия хлорида и провести по­вторную аспирацию. Обычно катетер не проходит далеко в просвет вены. Введение тест-дозы анестети­ка с адреналином позволяет быстро распознать внутривенное расположение катетера по характер­ной реакции симпатической нервной системы.

Еще одна причина неэффективной эпидураль­ной блокады — ложное ощущение утраты сопро­тивления. У некоторых молодых людей связки по­звоночника мягкие и сопротивление инъекции не столь отчетливо, как обычно. Анестезиолог может ошибочно полагать, что игла вошла в эпидураль-ное пространство, в то время как она находится в межостистой связке. У больного может быть кис-тозная дегенерация ткани связок и попадание иглы в эту область может ощущаться как утрата сопро­тивления. Подобным же образом ложное ощуще­ние утраты сопротивления может возникать при попадании иглы в мышечный массив при отклоне­нии от срединной линии.

Осложнения

Многие осложнения, наблюдаемые при спинно­мозговой анестезии, возникают и при эпидураль­ной. Ниже представлены некоторые специфичес­кие осложнения эпидуральной анестезии.

Головная боль

Так как при эпидуральной пункции применяются иглы достаточно большого диаметра, то риск появ­ления головной боли при непреднамеренной пунк­ции твердой мозговой оболочки чрезвычайно вы­сок и варьируется от 40 до 80 %. Некоторые исследователи указывают, что установка эпиду­ральной) катетера на другом уровне после случай­ной пункции твердой мозговой оболочки снижает риск возникновения головной боли на 50 %. Иног­да для лечения требуется эпидуральное пломбиро­вание кровью.