Сердечный выброс Показания

Показания к измерению сердечного выброса обыч­но совпадают с показаниями к определению давле­ния в легочной артерии. Полноценное использова­ние плавающего катетера обязательно включает и измерение сердечного выброса (табл. 6-4). Совер­шенствование неинвазивных методик в конце кон­цов приведет к широкому использованию интра-операционного мониторинга сердечного выброса.

Противопоказания

Противопоказания к измерению сердечного выброса методом термодилюции совпадают с противопоказа­ниями к определению давления в легочной артерии.

ТАБЛИЦА 6-5. Состояния, при которых давление заклинивания легочной артерии не коррелирует с конечно-диастолическим давлением левого желудочка

ДЗЛА > КДД ЛЖ Митральный стеноз Миксома левого предсердия Обструкция легочных вен Высокое альвеолярное давление ДЗЛА < КДД ЛЖ Снижение растяжимости левого желудочка (КДДЛЖ>25ммрт. ст.) Аортальная недостаточность

Примечание. ДЗЛА — давление заклинивания легочной ар­терии; КДД ЛЖ — конечно-диастолическое давление лево­го желудочка.

Методика и осложнения

А. Термодилюция. Введение в правое предсердие определенного количества раствора (2,5; 5 или 10 мл), температура которого меньше температуры тела больного (обычно комнатной температуры или ледяной), изменяет температуру крови, контакти­рующей с термистором в легочной артерии. Степень изменения обратно пропорциональна сердечному выбросу. Изменение температуры незначительно при высоком сердечном выбросе и резко выражено, если сердечный выброс низок. Графическое изобра­жение зависимости изменений температуры от вре­мени представляет собой кривую термодилюции. Сердечный выброс определяют с помощью компью­терной программы, которая интегрирует площадь под кривой термодилюции. Чтобы измерить сер­дечный выброс точно, необходимо быстро и с одина­ковой скоростью ввести раствор, точно знать тем­пературу и объем вводимого раствора, правильно ввести в компьютер калибровочные факторы (ко­торые различаются в зависимости от температу­ры и объема раствора и вида катетера), а также не измерять сердечный выброс во время работы элект-рокаутера. Недостаточность трехстворчатого кла­пана и внутрисердечные шунты значительно сни­жают ценность полученных результатов, так как реально измеряется только выброс правого желу­дочка, который в этих случаях не соответствует выбросу левого желудочка. В редких случаях быст­рая инфузия ледяного раствора вызывает аритмии. Возможные осложнения при измерении сердечного выброса совпадают с осложнениями катетеризации центральных вен и легочной артерии.

Модифицированная методика термодилюции позволяет проводить непрерывный мониторинг сердечного выброса, при этом применяют специаль­ный катетер и монитор. Катетер содержит термофи-ламент, который генерирует низкоинтенсивные тепловые импульсы в кровь проксимальнее клапана легочной артерии, и термистор, измеряющий изме­нения температуры крови в легочной артерии. Ком­пьютер монитора определяет сердечный выброс путем перекрестной корреляции количества подан­ного тепла и изменений температуры крови.

Б. Разведение красителя. Если ввести индоциа-нин зеленый в центральную вену через катетер, то его концентрацию в артериальной крови можно оп­ределить при анализе образцов крови с помощью денситометра. Измерив концентрацию в несколь­ких образцах крови, полученных через разные про­межутки времени после введения красителя, строят кривую. Определив площадь под кривой концент­рации красителя-индикатора, можно измерить сердечный выброс. Методические трудности включают рециркуляцию индикатора, необходимость получения образцов артериальной крови и потреб­ность в специальном оборудовании.

В. Эхокардиография. Чреспищеводная эхокар-диография с датчиком, содержащим пьезоэлектри­ческие кристаллы, позволяет получить двухмерное изображение сердца. У младенцев и маленьких детей возможно сдавление аорты крупным датчиком. Чреспищеводная эхокардиография позволяет из­мерить заполнение левого желудочка (конечно-диас-толический и конечно-систолический объем), фрак­цию изгнания, оценить глобальную сократимость и выявить нарушения локальной сократимости. По­скольку во время систолы амплитуда движений и степень утолщения ишемизированного миокарда значительно снижены, то Чреспищеводная эхокар­диография является чрезвычайно чувствительным индикатором интраоперационной ишемии миокар­да. Помимо того, Чреспищеводная эхокардиография позволяет легко обнаружить пузырьки воздуха при воздушной эмболии (в том числе при парадоксальной воздушной эмболии). Ограничениями в использова­нии чреспищеводной эхокардиографии являются: необходимость проводить ее под общей анестезией (таким образом, исключено применение в период ин­дукции и интубации), сложность в разграничении ишемии миокарда и высокой постнагрузки, а также вариабельность в интерпретации результатов.

Импульсная допплер-эхокардиография — на­дежный способ измерения линейной скорости кро-вотока в аорте. В комбинации с чреспищеводной эхокардиографией (с помощью которой можно из­мерить площадь поперечного сечения аорты) им­пульсная допплер-эхокардиография позволяет оп­ределить ударный объем и сердечный выброс. Относительно недавнее достижение эхокардио-графической техники — чреспищеводное цветное допплеровское сканирование, которое позволяет выявить недостаточность и стенозы клапанов, а также внутрисердечные шунты. Цвет указывает на направление кровотока (от датчика или к дат­чику), а интенсивность цвета — на линейную ско­рость. Высокая стоимость ограничивает примене­ние этих методик.

Постоянно-волновая супрастернальная доп­плер-эхокардиография также позволяет определить линейную скорость кровотока в аорте. Площадь по­перечного сечения аорты не измеряют с помощью чреспищеводной эхокардиографии, а рассчитывают по номограмме в зависимости от возраста, массы тела и пола больного. Эти расчетные данные в сочетании с измеренной линейной скоростью кровотока в аорте позволяют определить сердечный выброс. Хотя ис-пользование номограммы значительно удешевляет исследование, оно влечет за собой риск ошибки, осо­бенно при заболеваниях аорты.

При чрестрахеальной допплер-эхокардиогра фии датчик прикрепляют к дистальному концу эн-дотрахеальной трубки. Сердечный выброс рассчи­тывают на основании диаметра и линейной скорости кровотока восходящего отдела аорты. Точность результатов зависит от правильности размещения датчика.

Г. Биоимпеданс грудной клетки. Величина со­противления грудной клетки (биоимпеданс) зави­сит от ее объема. Измерение биоимпеданса грудной клетки в точке сердечного цикла, соответствующей завершению деполяризации желудочков, позволяет определить ударный объем. Для подачи микротока и определения биоимпеданса с обеих сторон грудной клетки необходимо использовать четыре пары элект­рокардиографических электродов. К недостаткам метода можно отнести высокую чувствительность к электрической интерференции и значительную за-висимость от правильности наложения электродов. Подобно супрастернальной или чрестрахеальной допплер-эхокардиографии, точность этой методики у некоторых групп больных, например у больных с пороком аортального клапана или после кардио-хирургических операций, сомнительна.

Д. Принцип Фика. Потребление кислорода (VO ₂) равно артериовенозной разнице содержания кислорода (А/ V), умноженной на сердечный выброс (CB). Следовательно:

                          Потребление кислорода

CB = ————————————————————————— = VO ₂ /(CaO ₂ - CvO ₂).

                 Артериовенозная разница по кислороду

 

Содержать кислорода в смешанной венозной кро­ви и в артериальной крови легко определить с по­мощью, соответственно, плавающего катетера в ле­гочной артерии и обычного внутриартериального катетера (например, установленного в лучевой арте­рии). Потребление кислорода можно вычислить по разнице содержания кислорода во вдыхаемой и вы­дыхаемой смеси. Все варианты методики разведения красителя-индикатора, позволяющие измерить сер­дечный выброс, основаны на принципе Фика.

Клинические особенности

Определение сердечного выброса позволяет рассчи­тать многие индексы, отражающие полную картину функционирования системы кровообращения. Ре­зультаты измерения давления в легочной артерири сложно интерпретировать без информации о сердеч­ном выбросе. Например, у больного с нормальным артериальным давлением и нормальным давлением заклинивания легочной артерии перфузия жизненно важных органов может быть недостаточной вслед­ствие низкого сердечного выброса и высокого обще­го периферического сосудистого сопротивления. Эффективное фармакологическое воздействие на преднагрузку, постнагрузку и сократимость невоз­можно без точного измерения сердечного выброса.

Мониторинг дыхания