Гормональный гемостаз при маточных кровотечениях

 

1. При ювенильном кровотечении.

Гормональный гемостаз применяется при отсутствии эффекта от симптоматической терапии в возрасте старше 13 лет. Исполь­зуются эстрогены и синтетические прогестины. Прогестерон не ре­комендуется, т. к. он требует длительного применения и не при­годен при анемизации больных из-за псевдоменструации после отмены препарата. Использование ХГ показано при персистенции фолликула (ювенильные кровотечения чаще происходят на фоне атрезии фолликула) и гиперстимуляции яичников.

Гемостаз эстрогенами:

1. Синэстрол — 0,1 % р-р по 1 мл внутримышечно каждые 3-
4 часа или эстрон – по 10000-20000 ЕД каждые 2-3 часа до прекращения кровотечения. Гемостаз наступает в пределах 24 ч. После этого эстрогены вводят 2-3 нед. с постепенным снижением дозы на 30-50%, а затем в течение 5-7 дней вводят по 1 мл 1% р-ра прогестерона или однократно 1 мл 12,5% р-ра оксипро-гестерона капроната.

Гемостаз синтетическими прогестинами:

Применяют у девочек без выраженной анемии. Назначают, в основном, бисекурин и нон-овлон: в возрасте до 14-15 лет — по 2-3 таблетки в день; старше 16 лет — по 4-6 таблеток до оста­новки кровотечения (обычно в течение 1-3 дней). После гемо­стаза дозу постепенно уменьшают до 1 таблетки в день в течение 10-25 дней. Через 2-4 дня после отмены препарата возникает менструальноподобное кровотечение.

II. При климактерическом кровотечении.

Гормональный гемостаз применяют только в том случае, если при гистологическом исследовании соскоба не обнаружено злока­чественного новообразования матки. Его проводят синтетически­ми прогестинами, андрогенами или сочетанным введением эстро­генов, прогестерона и андрогенов.

Гемостаз синтетическими прогестинами:

назначают инфекундин по 4-6 таблеток в день до остановки кровотечения. Затем дозу уменьшают на 1 таблетку, доводя до 1 табл. в день, и продолжают прием препарата до 21-го дня, счи­тая от первого дня гемостаза или выскабливания.

Гемостаз прогестероном и андрогенами рекомендуется больным с фибромиомой матки. Прогестерон вызывает секреторные измене­ния в эндометрии, а андрогены уменьшают гиперпластические процессы. Применяемые схемы гемостаза:

1) 2 мл 12,5% р-ра оксипрогестерона капроната и 1 мл сустанона – 250 или 1 мл 10% р-ра тестэната внутримышечно;

2) ежедневно по 30 мг прогестерона и по 1 мл 5% р-ра тесто­стерона пропиопата до остановки кровотечения. Гемостаз наступа­ет обычно через 3-4 дня.

После выскабливания или гормонального гемостаза назначают андрогены по одной из схем:

1) 1 мл сустанона – 250 внутримышечно 1 раз в 3-4 недели до наступления аменореи. Обычно аменорея наступает после 2-3 инъекций. После этого интервалы между инъекциями увеличи­вают до 8 недель. Курс лечения – 6-8 месяцев.

2) метилтестостерон по 50 мг/сут под язык в течение 2 нед., по 30 мг/сут – 6 нед. и по 10 мг/сут – 2 мес;

3) тестостерона пропионат по 25 мг в/м 3 раза б неделю в течение 1 месяца, по 25 мг 2 раза в неделю – 6-8 недель, по 10 мг – 2 месяца.

III. При ановуляторных дисфункциональных маточных крово­течениях.

Кратковременная персистенция фолликула – циклические кровотечения через нормальные промежутки времени при отсутствии овуляции.

Выбор метода терапии ановуляторного цикла в репродуктив­ный период зависит от эстрогенной насыщенности организма.

1. При умеренной или слегка сниженной эстрогенной насыщен­ности назначают циклическую терапию эстрогенами и гестагепами. Один из вариантов: начиная с первого «чистого» дня вводят по 10 000 ЕД эстрона в/м ежедневно в течение 20 дней (при 28-дневном менструальном цикле). Вместо эстрона можно использо­вать по 1 мл 0,1% р-ра синэстрола и зстрадиола дппропионатз или 0,1% р-р диэтилстильбэстрола пропионата по 1 инъекции 1 раз в 3 дня. Затем для воспроизведения второй фазы назначают
прогестерон по 1 мл 1% р-ра ежедневно в течение 7 дней. Про­гестерон можно заменить оксипрогестерона капронатом по 1-2 мл 12,5% р-ра – одна инъекция в день последнего введения эстроге­нов. Через 2-3 дня после последней инъекции прогестерона или через 8-10 дней после введения пролонгированного препарата наступает менструальноподобное кровотечение. Циклическую тера­пию проводят в течение 3-4 месяцев.

2. При повышенной зстрогенной насыщенности различной сте­пени проводят лечение ХГ (по 1000-1500 ЕД ежедневно с 12 по 16 день менструального цикла).  После инъекций ХГ назначают прегнин по 0,01 г 2 раза в день под язык в течение 7 дней. Лече­ние гонадотропином не должно продолжаться более 3-4 месяцев.

Длительная персистенция фолликула.

Гормональный гемостаз достигается путем введения эстроге­нов, прогестерона или сочетания эстрогенов с прогестероном и гонадотропинами.

Гемостаз эстрогенами основан на том, что большие дозы эстро­генов по принципу обратной связи тормозят выделение фоллитропина гипофизом и стимулируют секрецию лютропина. Они усили­вают пролиферацию эндометрия, увеличивают плотность стенок сосудов и замедляют фибринолиз в них. Гемостаз эстрогенами применяют и при персистенции, и при атрезии фолликула. С гемостатической целью вводят большие дозы эстрогенов по следу­ющим примерным схемам:

1) 1 мл 0,5% р-ра диэтилстильбэстрола в/м; если кровотече­ние уменьшилось или прекратилось, ежедневную дозу препарата снижают на 1/10 первоначальной, т. е. применяют 0,1% р-р ди­этилстильбэстрола;

2) 1 мл 0,1% р-ра синэстрола пли 20 000 ЕД эстрона в/м; инъ­екции тех же доз эстрогенов повторяют каждые 4 часа до оста­новки кровотечения;

3) 1 мл 0,1% р-ра эстрадиола дипропионата в/м каждые 2-3 часа до остановки кровотечения. При в/м введении эстрогенов гемостаз наступает через 1-2 сут. При кровотечении небольшой интенсивности можно назначать эстрогены;

4) этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,1 мг или стильбэстрол по 5 мг каждые 3-4 часа до остановки кровотечения. Кро­вотечение останавливается через 48-72 часа.

Гемостаз гестагенами основан на свойстве прогестерона вызы­вать отторжение функционального слоя эндометрии (медикамен­тозный кюретаж).

1) 10 мг прогестерона вводят в/м ежедневно в течение 6-7 сут. На 3-4 сутки возможно усиление кровотечения. В следующие 2-3 дня ежедневную дозу препарата увеличивают до 25-30 мг;

2) 60 мг прегнина в сутки под язык в течение 6-8 дней;

3) 10 мг норколута в сутки в течение 5-6 дней.

    Гемостаз эстрогенами и гестагенами.

     Примерные схемы гемостаза:

1) 1 мл 0,1% р-ра синэстрола и 2 мл 0,5% р-ра прогестерона в/м ежедневно до остановки кровотечения, обычно, в течение 3-5 сут. (можно вводить в одном шприце);

2) препараты пролонгированного действия: 10 мг эстрадиола бензоата или эстрадиола дипропионата и 125 мг оксипрогестеро­на капроната. Кровотечение обычно прекращается после одной инъекции через 36-40 часов;

3) инфекундин по 3 таблетки в день до остановки кровотече­ния (в течение 1-3 дней). После чего дозу снижают на 1 таб­летку – до 1 таблетки в день, сохраняя такую дозировку до пол­ного гемостаза;

4) бисекурин или нон-овлон по 4-6 таблеток до остановки кровотечения, затем тактика такая же как и при использовании инфекундина.

IV. При овуляторных дисфункциональных маточных кровоте­чениях.

Укорочение фолликулиновой фазы. Заболевание возникает в результате послеродовой или послеабортной инфекции, при веге­тоневрозе, тиреотоксикозе, в климактерический период.

Можно с целью торможения овуляции применять синтетиче­ские прогестины – нон-овлон, бисекурин по обычной схеме или средние дозы эстрогенов со 2-го по 6-й день менструального цик­ла (эстрон – 5000-10 000 ЕД). При патологии климактериче­ского периода назначают метилтестостерон по 0,005 г 2 раза в день под язык на 2, 4, 6 день менструального цикла.

Укорочение лютеиновой фазы.

1) прогестерона 1% р-р по 1-2 мл и эстрон 10 000 ЕД (или эстрадиола бензоата 0,1% р-р по 1 мл) – 2-3 инъекции через день спустя неделю после овуляции (через 3-5 дней после подъ­ема базальной температуры);

2) прогестерона 1% р-р по 1 мл в течение 6-7 дней ежеднев­но от начала менструации;

3) 1 мл 12,5% р-ра оксипрогестерона капроната однократно за 10-12 дней до ожидаемого срока менструации;

4) ХГ по 500-1000 ЕД в/м ежедневно в течение 4-5 дней после овуляции.

Удлинение лютеиыовой фазы (персистенция желтого тела).

1) эстрогены с 1-го по 25-й день цикла в постоянно убываю­щей дозе, например, стильбэстрол – начиная с 2,5 мг до 0,1 мг в день;

2) комбинированное применение эстрогенов и прогестерона в
соотношении 1:10с 5-го по 25-й день цикла;

3) у лиц старшего возраста – андрогены: метилтестостерон по 0,005 г 2 раза в день под язык с 14-го по 28-й день цикла.