Кафедра факультетской хирургии

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

«КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, С ОФОРМЛЕНИЕМ

КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ»

Авторы: проф. Чередников Е.Ф., доц. Полубкова Г.В., доц. Высоцкая А.Т., асс. Шлыков О.А., асс.Деряева О.Г., асс. Кашурникова М.А.

Воронеж, 2016 г.

Тема занятия: «Курация больных с острой хирургической патологией, с оформлением клинической истории болезни»

I. Цель занятия: Изучить основные разделы истории болезни, особенности сбора жалоб, анамнеза заболевания и анамнез жизни у хирургического больного, проведение общего осмотра и исследование специального статуса, формулирование клинического диагноза и его обоснование, ведение дневника наблюдения, составление плана обследования и плана лечения и листа медикаментозных назначений, составление предоперационного эпикриза и протокола операции, составление выписного эпикриза

Компетенции:

ОК-1- способность и готовность анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественно-научных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной деятельности

ОК-8 – способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдая правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну.

ПК-5 -способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, секционного и операционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного.

Знать: основные нормативно-технические документы по охране здоровья населения, основные разделы истории болезни хирургического больного их содержание и последовательность

Уметь: собрать полный медицинский анамнез, провести опрос больного, провести физикальное обследование пациента, интерпретировать результаты обследования, поставить предварительный диагноз, наметить объем дополнительных исследований, необходимых для уточнения диагноза, сформулировать клинический диагноз, составить план лечения

Владеть: методикой ведениямедицинской учетно-отчетной документацией в медицинских учреждениях, методами общего клинического обследования пациентов, навыками интерпретации результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики, алгоритмом постановки предварительного и клинического диагноза.

II. Мотивация темы занятия: приобретение теоретических и практических знаний по теме занятия.

III. ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ИЗУЧИТЬ:

1. История болезни как медицинский и юридический документ, структура истории болезни.

2. Опрос больного, сбор жалоб.

3. Сбор анамнеза заболевания.

4. Сбор анамнеза жизни.

5. Общеклинический осмотр больного по органам и системам.

6. Специальный (локальный) осмотр.

7. Особенности осмотра живота у больного с острой абдоминальной патологией.

8. Дополнительные методы обследования: лабораторные, инструментальные.

9. Постановка предварительного диагноза.

10. Дифференциальная диагностика.

11. Постановка клинического диагноза, его обоснование.

12. Составление плана обследования больного.

13. Составление плана лечения больного.

14. Предоперационный эпикриз.

15. Протокол операции.

16. Этапный эпикриз.

17. Дневник наблюдения.

18. Выписной эпикриз.

VI. Самостоятельная работа студентов:

Каждый студент самостоятельно выполняют курацию больного с острой хирургической патологией: производят опрос больных, их объективное обследование, знакомятся с лабораторными данными и результатами специальных методов исследования. По окончании курации студент письменно оформляет клиническую историю болезни.

VII. Перечень практических навыков:

1.Сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни.

2. Проведение общеклинического осмотра больного.

3. Осмотр живота больного с острой хирургической абдоминальной патологией.

4. Правильное формулирование клинического диагноза и его обоснование.

5. Написание истории болезни хирургического больного.

IX. Перечень элементов УИРС

1. Написать реферат на темы: «Постановка клинического диагноза», «Тактика обследования хирургического больного».

2. Подготовить и провести на занятии демонстрацию с докладом его истории болезни.

X. Образец оформления истории болезни:

В паспортную часть вносятся паспортные сведения о больном (фамилия, имя, отчество, возраст, пол), место работы и должность, данные страхового полиса, дата поступлении и дата выписки, продолжительность госпитализации, предварительный диагноз, клинический и окончательный диагнозы (основной, осложнения, сопутствующий диагнозы).

I. Жалобы больного: при опросе больного необходимо выделить основные жалобу, относящиеся к заболеванию по поводу которого больной госпитализируется и дополнительные, относящиеся к сопутствующей патологии.

II. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi): давность начала заболевания и первые его проявления; динамика течения заболевания до момента госпитализации; проведенное лечение и его эффективность.

II. Анамнез жизни (anamnesis vitae): краткие биографические данные о больном, условия труда, жилищно-бытовые условия, условия питания.

Гинекологический анамнез: начало половой время начала и характер течения менструаций, беременности, роды, аборты (медицинские или криминальные), их течение, осложнения, перенесенные гинекологические болезни. Возраст, в котором начался климактерический период, как он протекал, его продолжительность.

Моменты, отягощающие анамнез больного: курение, алкоголизм, наркомании, заболевания, перенесенные больным (туберкулез, злокачественные новообразования, инфекционный гепатит, венерические и психические заболевания). Аллергические реакции на лекарственные препараты или бытовые факторы.

Наличие хронических заболеваний, их течение, лечение, в том числе препараты которые больной получает постоянно.

Уточняются перенесенные ранее операции: вид анестезиологического пособия, когда была произведена операция, ее объем, по поводу какого заболевания, осложнения в послеоперационном периоде.

В тех случаях, когда данные, отмечаемые обычно в анамнезе жизни, могут иметь причинную связь с заболеванием больного, целесообразно перенести их в анамнез заболевания.

III. Настоящее состояние больного (status praesens communis):

Общее состояние больного - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Выражение лица (обычное, страдальческое, возбужденное, безучастное). Соответствие внешнего вида возрасту.

Сознание - ясное, спутанное, бессознательное, эйфория.

Телосложение - нормостеническое, астеническое, атлетическое, пикническое. Рост, вес, температура тела.

Кожные покровы - влажность, тургор, окраска (обычная, бледная, желтушная, землистая, гиперемированная). Наличие неравномерности в окраске кожных покровов (участки пигментации, депигментации, высыпания). Рубцы, их локализация, размеры, характер (спаянность с подлежащими тканями, втянутость, степень подвижности), болезненности при пальпации. Волосы, ногти. Слизистые оболочки, склеры глаз. Подкожная клетчатка - степень развития (хорошая, умеренная, слабо выраженная, избыточно развитая).

Лимфатические узлы - шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (величина их, болезненность, степень спаянности с окружающими тканями, единичные, множественные).

Состояние щитовидной железы - осмотр, пальпация.

Костно-мышечная система - общее развитие, тонус мышц, деформация костей, болезненность при пальпации. При необходимости - сравнительное измерение длины и окружности на симметричных уровнях. Конфигурация суставов - припухлость, деформация, подвижность и функция, активные и пассивные движения.

Система органов дыхания. Осмотр. Форма грудной клетки - нормальная, коническая, узкая, уплощенная, бочкообразная, рахитическая; симметричная, асимметричная. Состояние межреберных промежутков. Дыхание - через нос или рот, свободное, затрудненное; тип дыхания - брюшной (диафрагмальный) или грудной (реберный). Равномерность участия в дыхании обеих половин трудной клетки. Частота дыхания - число дыхательных движений в минуту, глубина дыхания. Перкуссия - сравнительная в симметричных местах, характер легочного звука (ясный, громкий, укороченный, коробочный) с указанием локализации по линиям и ребрам. Границы легких (по линиям с обеих сторон - срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной, паравертебральной. Высота стояния верхушек. Подвижность легочных краев. Аускультация - характер дыхания (везикулярное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, пуэрильное), дыхательные шумы, хрипы (сухие, влажные, мелко-, средне- и крупнопузырчатые), крепитация. Выявление после покашливания или глубокого вдоха. Проба Штанге.

Сердечно-сосудистая система. Осмотр и пальпация. Сердечный и верхушечный толчок, надчревная пульсация. Состояние периферических сосудов (уплотнение стенок, извитость артерий, симптом «червяка»). Перкуссия и аускультация. Границы сердца. Тоны сердца, их частота, характер. Шумы сердца, шум трения перикарда. Пульс. Его частота, характер наполнения (полный, среднего, слабого напряжения, нитевидный пульс). Изменение характера пульса в связи с физической нагрузкой. Артериальное давление - максимальное и минимальное.

Система органов пищеварения. Полость рта. Зев, глотка, миндалины (гипертрофия, атрофия, налеты, пробки), десны, твердое и мягкое небо. Число здоровых, кариозных, недостающих и протезированных зубов, характер протезов, формула зубов. Язык - влажный, сухой, обложенный, шершавый, потрескавшийся.

Исследование живота. Осмотр - в положении больного стоя (если позволяет состояние), а затем лежа. Конфигурация живота: втянутый, вздутый; симметричность, наличие выпячиваний (их локализация, размеры), степень участия брюшной стенки в акте дыхания (ограничение или отсутствие дыхательных движений, в каком отделе, по всему животу). Наличие пигментации, рубцов. Пальпация - в положении больного стоя и лежа. Напряжение брюшной стенки - локализация, степень выраженности; болезненные участки (при поверхностной или глубокой пальпации). Наличие или отсутствие перитонеальных симптомов (Щеткина-Блюмберга, Менделя). Данные пальпации печени, селезенки, желудка, тонкого и толстого кишечника с указанием размеров или границ. Перкуссия - характер перкуторного звука, тимпанит, тупость, притупление, их локализация (в отлогих местах, по всему животу, изменение при перемене положения тела, исчезновение или сокращение печеночной тупости). Перкуссия и размеры печени по Курлову. Аускультация - наличие или отсутствие перистальтических шумов в разных отделах брюшной полости, их интенсивность.

Мочеполовая система. Осмотр поясничной области и подреберной, симметричность, наличие выбуханий. Контуры мочевого пузыря при перенаполнении его. Пальпация - бимануальное исследование почек в положении больного стоя, лежа и на боку. В случае прощупывания почки определение ее размеров, характера поверхности. консистенции, степени смещаемости, болезненности. Пальпация по ходу мочеточников - наличие болезненности, ее локализация. Симптом Пастернацкого с обеих сторон. Пальпация надлобковой области - мочевого пузыря (болезненность, прощупывание границ). Перкуссия мочевого пузыря - высота стояния дна.Органы мошонки - осмотр мошонки и полового члена - (характер кожи, сглаженность складок, отечность, гиперемия), видимое на глаз расширение вен семенного канатика. Ощупывание яичек, их придатков. Ощупывание семенного канатика и его элементов.

Ректальное пальцевое исследование. Тонус сфинктера (нормальный, повышенный, пониженный). Пальпация стенок прямой кишки (наличие инфильтратов, опухолевидных образований, нависание стенок и их болезненность). Осмотр следов кала на перчатке - свежая кровь, слизь, гной, дегтеобразный кал.