Инструментальные методы исследования

1. Рентгеновская маммография – основной метод объективной оценки состояния молочных желез, позволяющий в 95%-97% случаев оценить наличие или отсутствие патологии молочных желез, степень распространенности опухолевого процесса, состояние второй молочной железы. Наиболее информативна в возрасте старше 40 лет и у женщин с большими молочными железами, когда в структуре превалирует жировой компонент.

С целью дифференциальной диагностики доброкачественной патологии и рака молочной железы гинеколог должен уметь читать снимки, а не только заключение, а также знать преимущества и недостатки метода.

Преимущества маммографии:

· возможность визуализации непальпируемых образований, в том числе скопления микрокальцинатов;

· возможность полипозиционного изображения молочной железы;

· чувствительность до 95%, специфичность до 97%;

· возможность широкого спектра инвазивных и неинвазивных методик, использующихся как для диагностики, так и для лечения (аспирационная биопсия, склерозирование кист, дуктография, внутритканевая маркировка опухоли и др);

· возможность объективного сравнительного анализа маммографической картины в динамике.

Недостатки маммографии:

· значительна лучевая нагрузка;

· снижение информативности метода при железистой структуре железы, что касается лиц младше 40-45 лет;

· снижение информативности метода, при рентгенонегативном раке молочной железы до 6%.

Маммографию производят в прямой и боковой проекции на 7-10 день от начала менструации. Одним из существенных достоинств метода является возможность выявления сгруппированных микрокальцинатов на небольшой площади.

Рак молочной железы характеризуется прямыми и косвенными маммографическими признаками. Прямые – тень опухолевого узла и скопление микрокальцинатов. Рак на маммограмме имеет вид затемнения округлой или звездчатой формы, иногда с отходящими от него тяжами – спикулами (рис.11).

Рис.11. Признаки рака на маммограмме (тень опухолевого узла, «спикулы»).

 

Интенсивность тени высокая. Обычно она однородна, но может состоять из участков различной плотности. Контур бугристый, иногда нечеткий на отдельном участке или на всем протяжении.

Тени микрокальцинатов небольших размеров, множественные. Располагаются на ограниченном участке, имеют причудливую форму и напоминают песчинки (рис. 12). Могут сливаться в крупные конгломераты.

Микрокальцинаты – мелкоточечные обызвествления в результате отложения извести в некротических участках опухоли и в содержимом протоков. Расположены группами внутри или в окружности опухоли. Макрокальцинаты встречаются при мастопатии, фиброаденомах. Обнаруживаются у 50% больных раком молочной железы.

 

Рис. 12. Скопления микрокальцинатов при непальпируемой опухоли молочной железы (маммография).

Скопление микрокальцинатов при непальпируемой или невидимой на маммограмме опухоли подозрительно на рак. Чем гуще расположены микрокальцинаты, тем выше вероятность рака.

Косвенные признаки зависят от изменения окружающих опухоль тканей:

· утолщение, втяжение или инфильтрация кожи;

· перестройка и деформация структурного рисунка;

· гиперваскуляризация и расширение вен;

· втянутость соска.

Маммографические отличия рака молочной железы от незлокачественных поражений представлены в таблице 1.

                        

Таблица 1

Маммографические отличия рака молочной железы от незлокачественного поражения

Рак	Незлокачественная патология
Одиночный очаг, размер на маммограмме меньше пальпируемого	Один или несколько очагов, размеры равны пальпируемым
Тень звездчатая, контуры неровные, нечеткие, структура тени часто неоднородна	Тень круглая или овальная, контуры ровные, структура однородная
Структура железы атипично перестроена	Структура железы не нарушена
Обызвествления игольчатой формы, мелкоточечные на ограниченном участке	Обызвествления в виде крупных глыбок, разбросаны по ходу пртоков

При диффузной мастопатии усилен соединительнотканный рисунок, в паренхиме видны грубые фиброзные тяжи, расположенные в радиальном направлении. По ходу млечных протоков иногда имеются кальцинаты различной формы в виде крупных глыбок.

Фиброаденомы и кисты имеют вид округлых или овальных теней с ровными контурами (рис.13). Тень фиброаденомы однородна, довольно интенсивна, на периферии или в центре могут располагаться отложения извести. Вокруг тени имеется полоса просветления, соответствующая жировой ткани.

Липомы имеют вид округлых или овальных теней с ровными контурами. Тень липомы однородна, довольно интенсивна, на периферии или в центре могут располагаться отложения извести. Вокруг тени имеется полоса просветления, соответствующая прослойке жировой ткани.

               

Рис.13. Фиброаденома молочной железы (слева - на фоне фиброаденоматоза) (маммография).

 

В последнее время все большее применение находит цифровая маммография  с преимуществами, свойственными всем цифровым методам – возможность обработки изображения с целью оптимизации его восприятия. Цифровая маммография позволяет лучше выявлять мелкие детали       структуры железы. К ее достоинствам относят уменьшение лучевой нагрузки в несколько раз, а значит, риск последствий облучения сводится к нулю.

Использование лазерной маммографии позволяет успешно проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей.

Дуктография - метод рентгенологического исследования с введением контрастного вещества в протоки. Показанием к исследованию служат кровянистые выделения из соска при неопределяемой пальпаторно опухоли. Дуктография позволяет уточнить локализацию протокового поражения и отличить доброкачественные процессы от рака. На произведенных маммограммах отчетливо видны внутрипротоковые опухоли, размер которых может быть меньше 1 мм (рис.14).

Рис.14. Дуктография, дефект наполнения центрального протока левой молочной железы.

 

Дуктография противопоказана при острых воспалительных процессах в молочной железе. Производят ее без анестезии. В отверстие протока, из которого поступает отделяемое, без насилия вводят иглу с тупо сточенным концом. Через нее медленно инъецируется в проток 0,3-0,5 мл водорастворимого контрастного вещества. Производят рентгеновские снимки в двух проекциях. Для получения снимков с двойным контрастированием контраст аспирируют и вводят небольшое количество воздуха. При удачно выполненной процедуре на дуктограммах виден пораженный млечный проток. Обращают внимание на форму, ширину и очертания контрастированных протоков. Выявляют их деформацию, расширение и смещение, наличие кистозных полостей или одиночной полости, в просвете которой могут быть обнаружены опухолевые разрастания.

Пневмоцистография – рентгенологический метод, используемый для диагностики внутрикистозной патологии молочных желез.

Кожу обрабатывают спиртом, пунктируют кисту и аспирируют жидкость, после чего полость заполняют газом и делают снимки в прямой и боковой проекции в вертикальном положении больной. На фоне газа видна внутренняя поверхность кисты и тени внутрикистозных разрастаний. По уровню контрастного вещества можно судить о полноте эвакуации жидкости. Введенный газ рассасывается на 7-10 день.

2. Ультразвуковое исследование информативно для оценки патологии железистой ткани, которая преобладает у женщин до 40 лет. Оно дополняет и уточняет картину патологического процесса, позволяет с высокой точностью распознать жидкостные образования, у молодых женщин узловые, оценивать диффузные изменения, обладает высокой пропускной способностью. Недостаточно эффективно при определении опухоли менее 1 см (диагностическая эффективность 58%). При непальпируемых образованиях она несколько выше – 80%. Для того, чтобы не только прочитать заключение ультразвукового исследования, но и оценить соответствие ему описанных в тексте ультразвуковых параметров, следует знать  эхоскопические термины:

· анэхогенный – несодержащий отраженных отдаленных ультразвуковых сигналов;

· гиперэхогенный – участок с отражением повышенной интенсивности;

· дорсальное усиление – полоса сигналов повышенной интенсивности от задней стенки органа или опухоли;

· дорсальное поглощение ультразвука – полоса сниженной интенсивности или отсутствие сигналов от задней поверхности органа или опухоли.

На эхограмме при диффузной мастопатии видны множественные мелкие кисты, расширенные протоки анэхогенной структуры и гиперэхогенные полосы, соответствующие фиброзной ткани (симптом слоенного пирога).

Эхоскопически фиброаденомы имеют гипоэхогенную структуру с мелкими гиперэхогенными включениями.

Изолированные кисты на эхограммах визуализируются в виде округлых образований анэхогенной структуры с четким ровными контурами и дорсальным усилением ультразвука (рис. 15).

 

              

Рис.15. Изолированная киста молочной железы (УЗ-диагностика).

 

Ультразвуковая картина рака молочной железы отличается полиморфизмом. Узловой рак имеет вид образования округлой формы, неоднородного гипоэхогенного строения с неровными контурами (рис.16). При преобладании в опухоли фиброзной ткани и наличии кальцинатов отмечается дорсальное поглощение ультразвука и боковые дорсальные тени.

Рис. 16. Картина рака молочной железы при УЗ-диагностике.

 

С целью определения показаний к выбору методов обследования приводим ниже следующую таблицу  (табл.2).

Таблица 2

Сравнительная оценка диагностической ценности маммографии и ультразвукового исследования.

Маммография	УЗИ
Пропускная способность зависит от лучевой нагрузки персонала	Высокая
Полипозиционная визуализация	Отсутствует
Достаточная информативность при жировой инволюции	Малая, слабая контрастность между жировой и опухолевой тканями
Хорошая визуализация  микрокальцинатов	Недостаточно удовлетворительная визуализация неинвазивных внутрипротоковых опухолей в виде микрокальцинатов без опухолевой массы
Хорошо визуализируются опухоли непальпируемые и меньше 1 см		Выявляемость непальпируемых опухолей  размером меньше 1 см ниже, чем при маммографии
Значительная лучевая нагрузка		Безопасность дозовой нагрузки, возможно обследование беременных и кормящих женщин

Продолжение таблицы 2.

Возможны предположения	100% диагностика кист
Есть рентгеннегативные опухоли, недостаточно успешно распознаются ретромаммарные опухоли	Визуализация рентгенонегативных опухолей и расположенных вблизи грудной стенки
___________	Оценка состояния силиконовых имплантантов, особенно при их разрывах
В меньшей мере визуализируются лимфоузлы в подмышечной области	Визуализация регионарных л/узлов
Объективность интерпритации по маммограммам	Субъективность интерпритации полученного изображения
Использование метода не чаще одного раза в год из-за лучевой нагрузки	Возможно многократное динамическое исследование

 

Таким образом, показания для маммографического и ультразвукового исследования следующие.

      Для маммографии:

· обследование женщин старше 35 лет;

· метастазы в подмышечные л/узлы или метастазы любой локализации без выявленного первичного очага;

· обследование перед пластической операцией, перед назначением заместительной гормональной терапии.

Для ультразвукового исследования:

· обследование женщин до 35 лет;

· обследование беременных и лактирующих.

· диагностика жидкостных образований;

· контролируемая пункция;

· одновременное склерозирование кист;

· контроль за течением воспалительного процесса.

В последние годы широко используется доплеросонография,  которая позволяет получить цветовое отображение кровотока.

Показания к доплеросонографии:

· пальпируемое образование при подозрении на рак и сомнительных данных маммографии и УЗИ;

· непальпируемые узловые образования неясной природы;

· признаки злокачественного новообразования при УЗИ у женщин 30-35 лет, отсутствующие на маммограмме;

· неинформативность повторных пункций.

3. Компьютерная томография (КТ) обладает большими диагностическими возможностями при инфильтративных формах рака молочной железы и выявлении метастазов в подмышечные л/узлы.

КТ – признаки для метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов:

· размер узла более 1,5 см;

· увеличение количества лимфатических узлов на стороне поражения;

· слияние лимфатических узлов в конгломераты;

· нарушение четкости контуров лимфатических узлов или их конгломератов.

Надключичные и подключичные лимфатические узлы в норме на КТ не видны. Поэтому выявление конгломерата или отдельных лимфоузлов этих групп, даже не превышающих 0,5 см, является признаком их метастатического поражения.

4. Магнитно-резонансаня томография молочных желез (МРТ).

Преимущества МРТ:

· высокая разрешающая способность,

· контрастность изображения мягкотканых элементов,

· неинвазивность,

· возможность получения изображения в любой произвольной плоскости без механического перемещения,

· возможность применения при необходимости дифференцировать рубцовые изменения со злокачественным процессом.

С целью повышения информативности метода используется контрастное усиление, что обосновывается неоваскуляризацией злокачественной опухоли диаметром более 2 мм.   Чувствительность МРТ с динамическим усилением в диагностике  рака молочной железы составляет 95,5%, специфичность – 73,5%.

5. Дополнительные методы диагностики:

СВЧ радиотермометрия (РТМ) применяется для скрининга рака молочной железы, диагностики пролиферативных процессов, доброкачественной и неопухолевой патологии органа. Используется для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований на фоне выраженных диффузных изменений.  В отличие от ультразвукового исследования и маммографии при обследовании РТМ методом не установлено возрастных ограничений. Радиотермометрия дает возможность не только определять структурные изменения в ткани молочных желез, но и предшествующие им пролиферативные изменения (рис.17, 18, 19).

В основе метода лежит измерение собственного электромагнитного излучения тканей молочных желез в микроволновом и инфракрасном диапазонах. Мощность теплового излучения тканей пропорциональна их температуре. Поэтому, измерения мощности излучения тканей в микроволновом диапазоне позволяет выявлять тепловые изменение на глубине нескольких сантиметров.

Рис.16. Поле внутренних температур пациентки М., 20 лет. Норма

 

Рис.17. Поле внутренних температур больной Л., 50 лет. Киста правой молочной железы (до лечения).

Рис.18. Поле внутренних температур больной Л., 50 лет. (после лечения).

Температурная ассиметрия возникает при диспластических, пролиферативных процессах в молочной железе, усиленном метаболизме раковых клеток. РТМ-технология в маммологии рекомендована для оценки функционального состояния молочных желез и контроля за ходом лечения доброкачественных заболеваний (рис.19,20).

 

 

Рис.19. Поле внутренних температур больной С, 45 лет. Выраженная диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (до лечения).

 

        

Рис.20. Поле внутренних температур больной С, 45 лет (после лечения).

РТМ методом фиксируются малейшие изменения состояния молочных желез. Тепловые изменения в тканях молочной железы, в отличие от структурных могут проявляться через 10-15 дней от начала заболевания, что позволяет оценить происходит ли повышение тепловой активности тканей (воспалительный процесс, пролиферация, злокачественный рост) (рис.21) или имеют место процессы, сопровождающиеся понижением температуры (например, фиброзные изменения).

 

Рис. 21. Термограмма рака левой молочной железы (верхне-внутренний квадрант).

 

Совместное использование рентгеновской и микроволновой маммографии (РТМ метода) снижает уровень ложноотрицательных результатов в 3-4 раза, и доводит чувствительность диагностики до 98%.

Три направления наиболее эффективного применения микроволновой маммографии (РТМ-метод) в маммологии:

• проведение профилактических осмотров женского населения с целью выделения пациентов, требующих комплексного обследования, в тех областях, где нет возможности проводить маммографический скрининг всего женского населения;
• совместное использование микроволновой маммографии (РТМ метод) и рентгеновской маммографии в комплексной системе диагностики         рака молочной железы, что позволяет в 3-4 раза снизить                      число ложно отрицательных заключений, доведя чувствительность до 98%;
• оценка тепловой активности тканей молочных желез, и мониторинг эффективности проводимого лечения доброкачественных заболеваний.

Гормональный статус

Состояние молочной железы - это зеркало гормонального                          статуса женщины. Его обследование важнодля выбора лечебной                      тактики у больных мастопатией. Гормональный профиль                                                в 1 й - фолликулиновой фазе (7-9 день)    и во 2 й - лютеиновой                         фазе (20-22 день) менструального цикла оценивают с                                       помощью кольпоцитологического, радиоиммунологического (РИА)                     и иммуноферментного (ИФ) методов. Нормальные показатели уровня  основных гормонов в сыворотке или плазме крови женщины приведены в таблицах 3 и 4.

При мастопатии определяются следующие нарушения гормонального баланса: абсолютная или относительная гиперэстрогенемия и гипопрогестеронемия, гиперпролактинемия, нарушение соотношения ФСГ        к ЛГ.

При мастопатии может выявляться гипотиреоз: снижение уровней Т4 и Т3 и повышение уровня ТТГ; нередко наблюдается субклинический гипотиреоз: Т4 и Т3 - на нижних границах нормы, ТТГ - на верхней границе нормы.

Таблица 3     

Нормальные показатели половых гормонов

гормон	уровень в крови			единицы измерения
	1 фаза	2 фаза	менопауза
Эстрадиол	180-1000	440-800	40-140	пмоль/л
	50-270	120-200	11-40	нг/л
Прогестерон	0,2-4	8-78	0,2-5	нмоль/л
	0,06-1,26	2,5-25	0,06-1,6	мкг/л
Пролактин	7,9	6,4	<9,7	мкг/л
ФСГ	16,2 -10,8	6 - 14	50 - 200	Ед/л
ЛГ	1 - 20	26 - 94	13 - 80	Ед/л

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ЛГ – лютеинизирующий гормон

Таблица 4

Нормальные показатели гормонов тиреоидного профиля

Гормон	Уровень в крови и единицы измерения
ТТГ (тиреотропный гормон)	340-1100 нмоль/л;  0,3-3 мЕд/л
Т4 (тироксин) общий	71-161 нмоль/л;      44-133 мкг/л
Т4 (тироксин) свободный	12-30 пмоль/л;  7,3-23 нг/л
Т3 (трийодтиронин) общий	1,23-3 нмоль/л;        780-2020 нг/л
Т3 (трийодтиронин) свободный	3,4-7 пмоль/л;  2,14-5,8 нг/л