Биоэтика. Биоэтические проблемы современности

 

Биоэтика. Термин «биоэтика» введен американским биологом Ван Ренселлером Поттером, опубликовавшим в 1969 г. книгу «Биоэтика — мост в будущее», в которой он обозначил биоэтику как соединение биологических знаний и человеческих ценностей. Страссбургский симпозиум по биоэтике (1990 г.) предложил следующее определение: «Биоэтика есть комплексная область знаний, изучающая моральные, юридические и социальные проблемы, возникающие по мере развития медицины и биологии». Международная ассоциация биоэтиков, созданная в 1991 г., дает следующее определение: «Биоэтика — это учение о социальных, правовых и этических последствиях, связанных с применением новых биомедицинских технологий».

Во многих странах как синоним термина «биоэтика» применяется термин «биомедицинская этика». Формирование биоэтики как новой научной дисциплины обусловлено прогрессом медицины, широким внедрением в медицинскую практику новейших технологий, что вызвало появление большого числа морально-этических и правовых проблем, решить которые в рамках традиционной медицинской этики сложно или невозможно (например, проблема суррогатного материнства, трансплантации, искусственного оплодотворения и т.д.).

Другой причиной развития биоэтики является развитие и утверждение идей об индивидуальных правах и свободах (что привело к новому осмыслению прав пациента: пациент имеет право на участие в принятии решения относительно обследования, лечения и т.д., пациент должен иметь право на информацию и выбор метода медицинского вмешательства — принцип информированного согласия). В основе всех прав больного лежит принцип автономии, т. е. независимость больного от врача и свобода принимать любое решение о своем здоровье,

В системе отечественного здравоохранения узаконены права пациента на полную информацию о своем здоровье; согласие или отказ от лечения; возмещение причиненного ущерба здоровью; помощь адвоката и судебную защиту (см. прил. 2).

Кроме того, на развитие биоэтики влияет и необходимость контроля за экспериментальной деятельностью в медицине и биологии, поскольку при этом могут быть затронуты основополагающие ценности общества и человека.

Основные биоэтические проблемы современности. Проблема трансплантологии привлекает наибольшее внимание в современном обществе и рассматривать ее следует с двух позиций: религия и трансплантология, правовые и социальные вопросы.

Отношение различных религий к трансплантологии не однозначно и находится в процессе формирования. Большинство западных христианских богословов являются сторонниками трансплантологии, римско-католическая церковь считает, что донорство в трансплантологии есть акт милосердия, протестантские богословы признают законность существования человека, получившего орган от другого, однако считают продажу органов аморальной, иудейская религия допускает пересадку органов, если речь идет о спасении человеческой жизни. В Китае согласно конфуцианским традициям человеческое тело считается неприкосновенным, но существуют китайские трасплантологические центры, где можно пользоваться органами преступников, приговоренных к смерти, причем родственники дают свое согласие на использование органов в качестве компенсации за причиненное их близкими зло.

Русская Православная Церковь четко не обозначила свои позиции в проблеме изъятия и пересадки органов, однако в основах православия нет прямого запрета этого. Православная Церковь однозначно считает, что органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи, что пересадка органов от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. Посмертное донорство, по мнению Православной Церкви, возможно также лишь в случае добровольного прижизненного согласия донора (т. е. должна быть известна соответствующая предсмертная воля умирающего или умершего).

Православие считает «недопустимым использование методов фетальной терапии», в основе которой лежат изъятие и использование тканей и органов человеческих зародышей, абортированных на разных стадиях, для лечения различных заболеваний и «омоложения» организма (материалы конференции «Священный дар жизни», 1 ноября 2000 г.).

Необходима чрезвычайная осторожность и деликатность ученых, хирургов и законодателей, чтобы в процессе развития трансплантологии не нарушить многовековые духовные традиции человечества.

Во многих странах мира приняты специальные законы или разделы в Конституции, регулирующие основные этапы трансплантации (в 1993 г. был принят Закон РФ «О трансплантологии органов и (или) тканей человека»).

Во многих странах существует юридическая форма прижизненного согласия быть донором (но есть расхождение между готовностью людей помочь и реализацией этой готовности). Неприемлемы создание рынка органов и получение прибыли!

В настоящее время разработаны и внедрены новые репродуктивные технологии: искусственная инсеминация женщины спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки in vitro (т.е. в пробирке) с последующим ее переносом в организм женщины, вынашивание плода «суррогатной» матерью.

Но данные технологии привели к возникновению многих проблем медицинского, биологического, социального и морально-этического характера: статус эмбриона, правомочность манипуляций на половых клетках человека и на эмбрионе с медицинскими и исследовательскими целями, правомочность замораживания эмбрионов человека, этические аспекты донорства половых клеток, правомочность использования «суррогатной» матери, использование донорской спермы и т.д.

Православная Церковь считает допустимым лишь искусственное оплодотворение половыми клетками мужа, так как это не нарушает «целостности брачного союза». Донорство половых клеток, по мнению Церкви, нарушает «целостность личности и исключительность брачных отношений», поскольку допускает при этом вмешательство третьей стороны (из «Основ социальной концепции Русской Православной Церкви»).

Православная Церковь считает «суррогатное» материнство «противоестественным и морально недопустимым (даже если это было сделано на некоммерческой основе), так как «эта методика предполагает разрушение глубокой эмоциональной и духовной близости, устанавливающейся между матерью и младенцем уже во время беременности. «Суррогатное» материнство травмирует вынашивающую плод женщину, материнские чувства которой попираются, и дитя, которое впоследствии может испытывать кризис самопознания» (из «Основ социальной концепции Русской Православной Церкви», принятых юбилейным Архиерейским собором).

Эти проблемы многогранны и сложны, трудно разрешимы на современном этапе и требуют правового регулирования, так как существует реальная возможность коммерциализации деторождения.

Целью медицинской генетики является диагностика, лечение и профилактика наследственных болезней (т. е. тех, которые полностью или почти полностью зависят от наследственных факторов). Право на генетическую информацию является неотъемлемой частью прав личности.

В нашей стране принят Закон РФ «О государственном регулировании в области генноинженерной деятельности» (в 2000 г. в него внесены изменения).

В документах ВОЗ сформулированы основные принципы осуществления генетической помощи:

цель — помочь людям с генетическими нарушениями жить и иметь нормальное потомство;

свобода выбора, основанная на полной информации;

добровольность, исключение всякого давления со стороны общества, медицинских работников и т.д.;

уважение интеллекта консультирующегося независимо от уровня его знаний;

предупреждение дискриминации при трудоустройстве, обучении или страховании по генетическим признакам;

тесное взаимодействие с организациями, объединяющими больных с генетическими болезнями и членами их семей и т. д.

Общие этические принципы в медицинской генетике (согласно ВОЗ) следующие:

генетическая помощь должна быть доступна в равной степени для каждого члена общества независимо от социального положения и возможности ее оплаты, в первую очередь генетическая помощь должна быть оказана наиболее в ней нуждающимся;

все виды генетической помощи должны быть добровольными;

пациенту должна быть раскрыта вся информация о здоровье человека или плода;

необходимо соблюдать конфиденциальность генетической информации (за исключением ситуаций, когда имеется высокий риск серьезного вреда для членов семьи с генетическим риском и эта информация может предотвратить этот вред);

генетическая информация должна быть защищена от работодателей, страховых агентств, коммерческих и правительственных организаций и школ;

выбор мер, относящихся к генетической службе (контрацепция, аборт, тестирование и т.д.), должен быть доступен и не порицаем;

решение о репродукции принимают те, кто прямо ответственен за рождение и воспитание детей (обычно когда пара не может прийти к согласию, окончательное решение принимает мать).

Православная Церковь, приветствуя усилия медиков, направленные на врачевание наследственных болезней, вместе с тем считает, что «целью генетического вмешательства не должно быть искусственное «усовершенствование» человеческого рода и вторжение в Божий план о человеке. Поэтому генная терапия может осуществляться только с согласия пациента или его законных представителей и исключительно по медицинским показаниям. Генная терапия половых клеток является крайне опасной, ибо связана с изменением генома (совокупности наследственных особенностей) в ряду поколений, что может повлечь непредсказуемые последствия в виде новых мутаций и дестабилизации равновесия между человеческим сообществом и окружающей средой» (из «Основ социальной концепции Русской Православной Церкви», принятых юбилейным Архиерейским собором).

Эвтаназия — умерщвление врачом больного (как правило, умирающего в муках) по просьбе самого больного. Пока эвтаназия запрещена. Лишь в Голландии эвтаназия практикуется на основании решения суда по специальным правилам. Проблема эвтаназии состоит в том, что врач не должен убивать сам и по своим профессиональным традициям не может помогать людям в самоубийстве, тем более, что религия осуждает грех самоубийства, ибо лишь Бог вправе решать, жить человеку или нет. Православная Церковь категорически отрицает попытки легализации эвтаназии, считая последнюю формой убийства или самоубийства, в зависимости от того, принимает в ней участие сам пациент или нет. Церковь считает, что вину самоубийцы разделяют иногда и окружающие его люди. Врачи же должны лечить и помогать жить, а не умирать.

Клонирование —- получение генетических копий животных — не исключает возможности получения в будущем и генетических копий человека, решением многих проблем трансплантологии могла стать возможность получения «запасных частей» с помощью клонирования.

Церковь крайне отрицательно относится к клонированию, считая его «вызовом самой природе человека, заложенному в нем образу Божию, неотъемлемой частью которого является свобода и уникальность личности. «Тиражирование» людей с заданными параметрами может представляться желательным лишь для приверженцев тоталитарных идеологий» (из «Основ социальной концепции Русской Православной Церкви», принятые юбилейным Архиерейским собором).

Проблема аборта актуальна всегда. Остаются нерешенными вопросы: отношение к эмбриону, кого спасать в критической ситуации — мать или ребенка, не является ли запрещение аборта нарушением прав человека, как относиться к фетальной терапии и т.д. К сожалению, по всем этим вопросам медицина и религия расходятся во взглядах.

Церковь категорично заявляет, что искусственное прерывание беременности является этически недопустимым, ибо «является преднамеренным убийством нерожденного ребенка и прямым нарушением Божественной заповеди «не убий». Что касается отношения к эмбриону, то православное богословие и антропология в полном согласии с научными данными о биологической сущности человека связывают начало человеческой жизни с момента зачатия — «слияния отцовской и материнской половой клетки» (из заявления церковно-общественного совета по медицинской биоэтике, 20 октября 1999 г.).

Врач, производящий аборт, по мнению Церкви, является соучастником преднамеренного преступления. К разновидности преднамеренного убийства относится и евгенический аборт, имеющий целью не допустить рождение больного ребенка.

Когда возникает выбор между жизнью плода и матери, то православная этика ориентирует мать на самопожертвование как высшее проявление любви к ближнему. Поэтому аборты «по медицинским показаниям» Церковь считает неприемлемыми для совести православных людей (исключением является спасение жизни матери при условии неизбежной гибели плода). Недопустимым считает церковь и фетальную терапию, т. е. использование в медицинских целях тканей и органов человеческих зародышей, абортированных на разных стадиях развития, поскольку нельзя найти оправдания использованию уничтоженной жизни для пользы здоровья другого.

Особенности медицинской деонтологии на современном этапе. На современном этапе медицинская деонтология имеет ряд особенностей, которые продиктованы взглядами общественности на права человека (Хельсинская «Декларация прав человека» 1964 г. и «Международная декларация о правах человека» 1981 г.), развитием новых биомедицинских технологий. На современном этапе основной моделью взаимоотношений больного и врача является информационная модель: пациент обладает полной автономией (имеет право на всю информацию, самостоятельно выбирает вид медицинской помощи и полностью контролирует проводимое лечение), а врач выступает в роли компетентного эксперта-профессионала, собирая информацию о болезни и разъясняя ее больному, оставаясь при этом бесстрастным, без эмоций и сочувствия.

На современном этапе принято говорить не о врачебной тайне, а о конфиденциальности (доверительности) отношений врача и больного, поскольку пациент должен быть полностью информирован о своем здоровье (вместе с тем пациент имеет право «не знать», т. е. больному не следует навязывать информацию).

На современном этапе говорят не о том, чтобы не вредить, а о благополучии больного, его безопасности (большинство диагностических, а иногда и лечебных процедур несут большой риск серьезных осложнений), т.е. надо добиваться максимального эффекта от лечения при минимальном риске, а поэтому больной должен получить информацию о предстоящем обследовании и лечении и дать свое согласие с распиской в медицинской документации.

Биоэтика предъявляет к личности врача новые требования. Главное из них — компетентность. При таком подходе требуется «жесткая» доброта и бесстрастность, а также уважение прав пациента.

Вероятно, что правильнее всего следует рассматривать биоэтику как расширение содержания медицинской деонтологии за счет новых проблем, возникших в связи с развитием медицинской науки, но не заменять медицинскую деонтологию биоэтикой. Знание основных деонтологических принципов и биоэтических проблем современности необходимы в работе социального работника для того, чтобы решать медико-социальные проблемы клиентов в процессе их взаимодействия с медицинскими работниками. Следует отметить, что в нашем обществе в силу ряда причин многие проблемы биоэтики остаются нерешенными, а использование некоторых биоэтических принципов является невозможным.

Контрольные вопросы и задания

1. Что такое медицинская деонтология?

2. В чем заключаются основные деонтологические принципы?

3. Что означает принцип «не навреди»?

4. Что такое врачебная тайна?

5. Что означает принцип информированного согласия?

6. Что означает принцип дистрибутивной справедливости?

7. Что такое клятва Гиппократа?

8. Что такое внутренняя картина болезни?

9. Какие уровни внутренней картины болезни вы знаете?

10. Какие варианты неадекватного отношения к болезни вы знаете?

11. Каким образом можно сделать отношение к болезни адекватным?

12. Что такое миелогении?

13. Что такое ятрогении и каковы виды ятрогений?

14. Что такое эргогении и эрготогении?

15. В чем заключается профилактика ятрогений?

16. Что такое врачебная ошибка?

17. Что такое несчастный случай в медицине?

18. Что такое профессиональные правонарушения в медицине?

19. Что такое биоэтика?

20. Какие основные биоэтические проблемы современности вы знаете?

21. Перечислите особенности медицинской деонтологии на современном этапе.

22. Перечислите особенности медицинской деонтологии в акушерстве и гинекологии.

23. Назовите особенности медицинской деонтологии в педиатрии.

24. Назовите особенности медицинской деонтологии в психиатрии.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

КОНСТИТУЦИЯ РФ (извлечения)

Глава 2. Права и свободы человека и гражданина

 

Статья 41.

1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

 

Приложение 2

ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН (1993 г. извлечения)

Этот закон является базовым и определяет взаимоотношения государства, его органов, учреждений и граждан РФ. В законе 12 разделов, каждый раздел состоит из ряда статей.

Раздел 1. Общие положения

Статья 1. Охрана здоровья граждан

Охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами РФ, Конституциями и иными законодательными актами республик в составе

РФ, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами РФ (см. приложение 2).

Статья 4. Задачи законодательства РФ об охране здоровья граждан

Задачами законодательства РФ об охране здоровья граждан являются:

1) определение ответственности и компетенции РФ, республик в составе РФ, автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга по вопросам охраны здоровья граждан в соответствии с Федеративным договором, а также определение ответственности и компетенции органов местного самоуправления по вопросам охраны здоровья граждан;

2) правовое регулирование в области охраны здоровья граждан, деятельности предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, а также государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;

3) определение прав граждан, отдельных групп населения в области охраны здоровья и установление гарантий их соблюдения;

4) определение профессиональных прав, обязанностей и ответственности медицинских и фармацевтических работников, установление гарантий их социальной защиты.

 

Раздел 2. Компетенция в области охраны здоровья граждан РФ,

республик в составе РФ, автономной области,

автономных округов, краев, областей, городов Москвы,

Санкт-Петербурга и органов местного самоуправления

Статья 8. Компетенция органов местного самоуправления

К ведению органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан относятся:

1) контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан;

2) защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны

здоровья;

3) формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения; развитие сети учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности; создание условий для развития частной системы здравоохранения; организация первичной медико-санитарной, других видов медико-социальной помощи, обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на подведомственной территории;

4) формирование собственного бюджета в части расходов на здравоохранение;

5) обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и условий для осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора на подведомственной территории; выявление факторов, неблагоприятно влияющих на здоровье граждан, информирование о них населения и проведение мероприятий по их устранению, осуществление профилактических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и природоохранных мер;

6) координация и контроль деятельности предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения в пределах своих полномочий, контроль за качеством оказываемой медико-социальной помощи в частной системе здравоохранения;

 

7) формирование целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан; осуществление мер по обязательному медицинскому страхованию граждан;

8) лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности на подведомственной территории по поручению органа государственного управления соответствующего субъекта РФ;

9) охрана окружающей природной среды и обеспечение экологической безопасности; ликвидация последствий катастроф и стихийных бедствий;

10) создание и обеспечение деятельности учреждений для проведения реабилитации инвалидов и лиц, страдающих психическими расстройствами, организация их обучения, профессиональной переподготовки и трудового устройства, создание специализированных предприятий, цехов и иных форм организации производства для этих групп населения, а также специальных учреждений для неизлечимо больных пациентов;

И) регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих;

12) реализация мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства; санитарно-гигиеническое образование населения.