Настоящее состояние больного

(Status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, состояние клинической смерти.

Состояние сознания: ясное, спутанное – ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).

Телосложение: правильное, неправильное.

Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.

Осанка: прямая, сутуловатая.

Походка: быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая.

Рост, вес, температура тела.

Осмотр лица:

· выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д.

· наличие патологической маски

· форма носа: правильная, седловидная, деформация носа

· симметричность носогубной складки

· осмотр глаз и век: наличие отечности, темной окраски век, птоза; ширина глазной щели, состояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), окраска конъюнктив (бледно-розовая, гиперимированная, бледная), окраска склер (белая, желтушная, голубая), расширение сосудов склер; свойства зрачка: форма (правильная, миоз, мидриаз), равномерность (наличие анизокории), реакция на свет, наличие пульсации зрачка, кольца вокруг зрачка.

 

Осмотр головы и шеи:

· изменение движения головы (симптом Мюссе)

· изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия)

· изменение формы головы (квадратная форма, “башенный” череп)

· выявление искривления шеи

· деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов

· пульсация сонных артерий (умеренная, “пляска каротид”)

· пульсация и набухание яремных вен

· наличие воротника Стокса.

 

Кожные покровы:

· цвет кожных покровов (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, бронзовый, землистый)

· влажность кожи (умеренная, повышенная, сухая или пониженная)

· тургор кожи (сохранен или снижен)

· пигментация и депигментация кожи (лейкодерма), их локализация, высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема)

· пятно, лихорадочные высыпания – herpes), локализация высыпаний, единичные, множественные (сливные) высыпания

· сосудистые изменения: телеангиоэктазии, “сосудистые звездочки”, их локализация и количество

· кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность

· рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность

· трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности

· видимые опухоли: ангиомы, атеромы и др., их локализация и размер.

Придатки кожи:

· волосяной покров: тип оволосения, состояние волос (ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение и т.д.)

· ногти: форма (правильная, “часовые стекла”, койлонихии), цвет (розовый, бледный, синюшный), исчерченность (продольная или поперечная), ломкость ногтей.

Видимые слизистые:

· цвет (розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный)

· высыпания на слизистых (энантема), их локализация, выраженность

· влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка:

· развитие (умеренное, слабое, чрезмерное)

· толщина кожной складки в см на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки)

· места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах)

· отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные, резко выраженные), консистенция отеков.

Лимфатические узлы:

· локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные)

· их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой, с окружающими тканями и кожей, состояние кожи над лимфоузлами.

 

Мышцы:

· степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия)

· тонус (сохранен, снижен, повышен – ригидность мышц)

· сила мышц (достаточна, снижена, симметрична)

· болезненность и уплотнения при ощупывании

 

Кости:

· форма, наличие деформаций

· болезненность при ощупывании и поколачивании

· состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом “барабанных палочек”).

 

Суставы:

· конфигурация, припухлость

· болезненность при ощупывании

· гиперемия и местная температура кожи над суставами

· движения в суставах (болезненное, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах, контрактуры, анкилозы).

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

Осмотр

Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над-и подключичной ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и на выдохе, на уровне IV ребра.

Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Определение болезненных участков, их локализация.

Определение резистентности (эластичная, ригидная).

Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны, точная локализация).

 

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:	справа	слева
Высота стояния верхушек спереди	-	-
Высота стояния верхушек сзади	-	-
Ширина полей Кренига	-	-
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии	-	не определ.
По срединноключичной линии		не определ.
По передней подмышечной линии	-	-
По средней подмышечной линии	-	-
По задней подмышечной линии	-	-
По лопаточной линии	-	-
По околопозвоночной линии	-	-
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По средней подмышечной линии: вдох	-	-
выдох	-	-

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основные дыхательные шумы:

Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика.

Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны, точная локализация).