Клиника. Диагностика. Осложнения.

 

Термин «прегестоз»получил распространение только в нашей стране и до сих пор является спорным, так как появление любых лабораторных или клинических признаков гестоза - это уже свидетельство заболевания организма, начало которого возможно в ранние гестационные сроки.

В то же время выделение прегестоза нацеливает врачейна диагностику начальных, даже трудноопределяемых проявлений гестоза и предупреждение развития его тяжелых форм. Недопустима только констатация прегестоза и отсутствие должного контроля и лечения, что может привести к недооценке ситуации и быстрому прогрессированию заболевания.

Клиническая категория «прегестоз», являясь собирательной, отражает, прежде всего, неблагоприятный прогноз при выявлении доступного клинического признака или лабораторного сдвига (снижение объема циркулирующей плазмы, увеличение общего периферического сосудистого сопротивления, изменение кровотока в матке, характерные нарушения гемостаза и гомеостаза и др.) именно на ранних этапах обследования беременных. Прегестоз следует считать первичным диагностическим этапом. Прегестоз может не реализовываться в развернутую клиническую картину гестоза, ибо, как показывают многочисленные исследования, раннее комплексное лечение и тренирующие воздействия способны резко усиливать адаптационные резервы организма беременной. Например, раннее устранение гиповолемии и нормализация реологических свойств крови значительно улучшает прогноз беременности и родов и приводит к обратному развитию болезни у значительного числа больных.

Для диагностики прегестоза применяются пробы, основанные на выявлении патологических реакций сердечно-сосудистой системы, изменений в моче и крови. Для этой цели могут быть использованы простые, достаточно информативные методики, не требующие специальной аппаратуры.

К тестам, свидетельствующим о нарушениях в системе гомеостаза, можно отнести:

- сосудистую асимметрию при измерении АД на обеих руках после физической нагрузки;

- снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. (норма 40-50);

- изменение периферического кровотока, которое можно выявить при поднимании рук над головой и сжиманием кистей в кулак в течение 2-3 сек., после чего руки опускаются с разжатыми кистями; побледнение кистей или отдельных пальцев, появление болезненности или парестезии в них свидетельствует о нарушении периферического кровообращения;

- увеличение височно-плечевого коэффициента, представляющего собой отношения кровяного давления в височной артерии к плечевой (норма - 0,5);

- сужение артериальных сосудов при исследовании глазного дна;

- о развитии прегестоза свидетельствуют следующие показатели крови: повышение ее удельного веса до 1.060-1.062 (норма при беременности 1.054-1.059);

- диспротеинемия (снижение количества альбуминов, альбумин/ глобулинового коэффициента, повышение содержания гамма-глобулиновых фракций);

- уменьшение числа тромбоцитов до 160 тыс. и ниже на протяжении беременности (определение следует проводить в 16-22-28 недель).

Состояние тромбоцитарного звена системы гемостаза по наличию метаболических сдвигов в этих клетках крови позволяет прогнозировать развитие гестоза уже в 8-10 недель беременности. По данным многих авторов тромбоцитопения регистрируется за 2-3 недели до появления клинических признаков гестоза. О возможности скрытых отеков могут свидетельствовать следующие симптомы:

- тесная обувь к концу дня;

- положительный симптом кольца;

- патологическая прибавка массы тела с учетом весо/ростового коэффициента (еженедельная прибавка массы более чем 22 г на каждые 10 см роста);

- повышение ночного диуреза более чем на 75 мл и снижение суточного более, чем на 150 мл;

- положительная проба Мак Клюра-Олдрича.

 

Клиническая картина и диагностика

Водянка беременных проявляется стойкими отеками и является самым ранним симптомом гестоза. Задержка жидкости в организме беременных на первых этапах развития болезни связана в большей мере не с нарушением выделительной функции почек, а с расстройством водно-солевого обмена, задержкой солей натрия, повышенной проницаемостью сосудистой стенки, за счет гормональной дисфункции (увеличение активности альдостерона и антидиуретического гормона).

Различают скрытые и явные отеки. О скрытых отеках свидетельствует патологическая (300 г и более за неделю) или неравномерная еженедельная прибавка массы тела. Явные видимые отеки по их распространенности различаются по степеням: I степень — отеки нижних конечностей, II сте­пень — отеки нижних конечностей и живота, III степень — отеки ног, стен­ки живота и лица, IV степень — анасарка. Вследствие снижения диуреза и задержки жидкости в организме беременной быстро нарастает масса тела, снижается диурез, отмечается никтурия. Отеки начинаются обычно с облас­ти лодыжек, затем постепенно распространяются вверх. У некоторых жен­щин одновременно с лодыжками начинает отекать и лицо, которое стано­вится одутловатым. Черты лица грубеют, особенно заметны отеки на веках глаз. При их распространении на живот над лобком образуется тестоватая подушка. Нередко отекают половые губы. Утром отеки менее заметны, потому что во время ночного отдыха жидкость равномерно распределяется по всему телу. За день (в силу вертикального положения) отеки спускаются на нижние конечности, низ живота. Возможно накопление жидкости в серозных полостях.

Даже при выраженных отеках общее состояние и самочувствие беременных продолжает оставаться хорошим, жалоб они не предъявляют, а при клиническом и лабораторном исследованиях не обнаруживается существен­ных отклонений от нормы. Зарубежные авторы относят отеки к физиоло­гическому явлению, поскольку считается, что они не оказывают особого влияния на исход беременности, перинатальную заболеваемость и смерт­ность при условии, если у матери не происходит развития гипертензии и протеинурии. Однако только у 8-10% пациенток отечный синдром не переходит в следующую стадию заболевания. У остальных к отекам присо­единяются гипертензия и протеинурия. Поэтому отеки следует относить к патологическому явлению.

Диагностика водянки беременных основывается на обнаружении отеков во время беременности, не зависящих от экстрагенитальных заболеваний. Для правильной оценки водянки беременных необходимо исключить забо­левания сердечно-сосудистой системы и почек, при которых также возмож­на задержка жидкости в организме.

О задержке жидкости в тканях при водянке дополнительно свидетельствует увеличение окружности голеностопного сустава на 1 см и более в течение недели, а также наличие отечности пальцев и положительного
симптома кольца: кольцо, которое обычно носят на среднем или безымян­ном пальце, приходится надевать на мизинец. Правильное представление о
накоплении в организме жидкости можно получить, сопоставляя ежеднев­ное количество выпитой и выделенной жидкости, или измеряя в динамике
массу тела беременной.       

Осложнения гестозов. Тяжелые формы гестоза могут приводить к сердечной недостаточности, отеку легких как результату шокового легкого, острой почечной недостаточности за счет канальцевого и кортикального некроза, кровоизлияний, мозговой коме, кровоизлияниям в надпочечники, кишечник, поджелудочную железу, селезенку. Одним из частых осложнений во время беременности является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Характерным осложнением при гестозах является пла­центарная недостаточность, приводящая к внутриутробной задержке роста плода, хронической и острой гипоксии плода, внутриутробной гибели плода.

В настоящее время увеличивается вероятность развития при тяжелых формах заболевания НЕLLР-синдрома, который впервые описан в 1982 г. Первые буквы сокращенного названия синдрома обозначают следующее: Н - (hemolysis) гемолиз; EL - (elevated liver enzymas) повышение уровня ферментов печени; LP - (low platelet count) тромбоцитопения. При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4-12% случаев и характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью.

Один из кардинальных симптомов НELLР-синдрома - гемолиз (микро-ангиопатическая гемолитическая анемия) характеризуется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, их разрушенных фрагментов (шистоцитов) и полихромазии. При разрушении эритроцитов освобождаются фосфолипиды, приводящие к постоянной внутрисосудистой коагуляции (хронический ДВС-синдром). Повышение уровня печеночных ферментов при НЕLLР-синдроме вызвано блокадой кровотока - во внутрипеченочных синусоидах из-за отложения в них фибрина, что приводит к дегенерации печеночных клеток. При обструкции кровотока и дистрофичес­ких изменениях в гепатоцитах происходит перерастяжение глиссоновоq кап­сулы, сопровождающееся типичными жалобами (боли в правом подреберье в эпигастрии). Повышение внутрипеченочного давления может привести к субкапсулярной гематоме печени, которая может разорваться при малей­шем механическом повреждении (повышение внутрибрюшного давления при родоразрешении через естественные родовые пути, применение метода Крестеллера). Тромбоцитопения (менее 90х10⁹/л) вызвана истощением тромбоцитов вследствие образования микротромбов при нарушении сосудистого эндотелия. Считается, что в развитии НЕLLР-синдрома важное значение имеют аутоиммунные реакции. Этапы заболевания при этом представляются следующим образом: аутоиммунное поражение эндотелия, гиповолемия со сгущением крови, образование микротромбов с последующим фибринолизом.

НЕLLР-синдром, как правило, возникает в III триместре, чаще при сроке 35 нед. Такие признаки как тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают максимума спустя 24—28 ч после родоразрешения. Кли­ническая картина НЕLLР-синдрома характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту и рвоту, боли в животе, диффузные или локализующиеся в правом подре­берье. Наиболее характерны желтуха, рвота с примесью крови, кровоизлия­ния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы наблюдаются профузные маточные кровотечения.

 

Особенности морфологических изменений в плаценте при гестозе

По мнению ряда авторов, патология плаценты играет важную роль в патогенезе гестоза беременных. Плацента, помимо осуществления ею важной роли в питании плода, является железой внутренней секреции. Ей принадлежит главная роль в продукции эстрогенных гормонов, прогестерона, ряда жизненно важных ферментов, и при морфологических изменениях ее нарушаются гормональная и ферментативная функции, что не может не сказаться отрицательно на дальнейшем течении беременности.

Плацента при гестозе при макроскопическом исследовании отличается от плацент при нормальном течении беременности.

Обращает на себя внимание неравномерная толщина отдельных долей плаценты, уменьшение ее размеров. Особенно небольшие размеры ее отмечаются при тяжелых формах гестоза, заканчивающихся гибелью плодов, а также при рождении плодов в состоянии гипотрофии.

Плацента при гестозе отличается интенсивным темно-красным цветом, зависящем от диффузной или очаговой застойной гиперемии. Темно-красный цвет плаценты сохраняется и при антенатальной смерти плода, в то время как при внутриутробной гибели от других причин плацента обычно ишемична.

При гестозе закономерно и постоянно наблюдаются множественные инфаркты плаценты, которые считаются одним из наиболее типичных морфологических признаков этого осложнения беременности.

Планиметрический анализ показал, что при тяжелом гестозе до 28,9% поверхности плаценты бывают заняты инфарктами, в то время как в норме они встречаются только лишь в 0,8%.

Значительные изменения при гестозе беременных отмечены со стороны синцитиального покрова хориальных ворсин: резкое истончение, дегенерация, слущивание, образование большого количества синцитиальных почек на поверхности ворсин. Есть основания рассматривать отслойку симпласта как приспособительное явление в условиях затрудненного снабжения кислородом.

В соединительно-тканной строме хориональных ворсинок установлены застойное полнокровие сосудов, кровоизлияния, отек, коллагенизация стромы ворсин различного калибра, в том числе и концевых, уплотнение и утолщение аргирофильных волокон.

В плацентах при гестозе наблюдается отложение большого количества фибрина, особенно, в субхориальных отделах и вокруг стволовых ворсин. Большие скопления фибрина обнаруживаются в области межворсинчатого пространства и нередко связаны с резорбционными ворсинами базальных отделов плаценты.

В некоторых случаях при гестозе группы ворсин оказываются как бы замурованными в фибриноид. Планиметрически установлено, что площадь фибриноида при гестозе возрастает настолько, что превышает в ряде случаев площадь ворсин, с которыми он связан. Отложение фибриноида затрудняет не только поступление к эмбриону питательных веществ, но и нарушает газообмен.

Установлено, что одним из ведущих признаков при гестозе является значительное нарушение кровообращения в плаценте.

Многие авторы, дающие описание микроскопических изменений в плодной части плаценты при нефропатии, отмечали резкий отек стромы ворсин, расширение сосудов и переполнение кровью. Одновременно наблюдается утолщение стенок некоторых сосудов, сужение их просвета вплоть до облитерации.

При гестозе происходит снижение интенсивности ряда компенсаторно-приспособительных реакций плаценты.

Компенсаторные реакции плаценты при гестозе проявляются увеличением количества мелких резорбционных ворсин и очаговой гиперплазией капилляров. При тяжелой нефропатии гиперплазия капилляров может рассматриваться как наиболее достоверное морфологическое проявление компенсаторных реакций в плаценте, направленных на сохранение жизнедеятельности плода, находящегося в крайне неблагоприятных условиях при высокой степени повреждения плаценты.

Использование современной ультразвуковой аппаратуры, основанной на эффекте Допплера, позволяет оценивать скорость кровотока в маточных и спиральных артериях плаценты, магистральных сосудах пуповины и ее терминальных ветвях, снижение которого прямо пропорциональны степени тяжести гестоза.

Выделяют 3 степени тяжести нарушений маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики при гестозе:

- нарушения I степени отмечаются только в маточных артериях и в спиральных артериях плаценты;

- II степень характеризуется нарушениями как в маточных и спиральных артериях, так и в терминальных ветвях артерии пуповины, не достигающих критических значений;

- при III степени нарушения кровотока в артерии пуповины достигают критических уровней - нулевых и отрицательных значений диастолического компонента кровотока, которые предшествуют антенатальной гибели плода.

Критерием тяжелого течения гестоза и неблагоприятных перинатальных исходов является сочетание нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с гипокинетическим типом центральной материнской гемодинамики.

Влияние гестоза на внутриутробное развитие плода и состояние новорожденного

Такое тяжелое заболевание, как гестоз, обуславливающий у беременных женщин глубочайшие сдвиги почти во всех физиологических процессах организма, отражается на состоянии развития и жизнеспособности внутриутробного плода и новорожденного.

Гестоз беременных является одной из причин мертворождений и ранней детской смертности. Перинатальная смертность при позднем гестозе колеблется от 5,14 до 16%. Из перинатальной заболеваемости можно отметить хроническую внутриутробную гипоксию плода (12,8-39,4%), внутриутробную задержку развития плода (11,5-51,5%), асфиксию новорожденных'(10,0-33,0%), церебральные поражения (11,5-27,2%).

Неблагоприятное влияние гестоза на плод после рождения выявляется в разной форме: в виде гипотрофии, уменьшении среднего веса, дисгармонии веса, дисгармонии веса и роста новорожденного, общей вялости, понижения тонуса мышц, приглушении тонов сердца, заторможенности двигательных рефлексов, изменении сосудистой и дыхательной систем, большой физиологической потери веса и медленном восстановлении первоначального веса. У этих новорожденных наступает нарушение водного обмена, наблюдается сухость кожи, появляются отеки, склеродермия, гипоксемия, расстройство терморегуляции, наблюдается выраженная гипотония, отмечается понижение рефлексов Моро, Бабинского, Робинзона, снижается сосательный рефлекс. Наступают изменения в морфологии периферической крови в виде анемии, лейкопении, монопении. Отмечается высокая заболеваемость (79,2%) новорожденных в течение первого года жизни острыми инфекционными заболеваниями, рахитом, экссудативным диатезом. Эти дети отстают в физическом и психическом развитии в первые годы жизни, у них повышена заболеваемость и, особенно, они склонны к инфекционным и аллергическим заболеваниям. Дети обладают пониженной устойчивостью к инфекциям. У этих детей отмечается высокая спонтанная бласттрансформация, более низкие величины уровня иммуноглобулинов G и М в пуповинной крови иснижение активности показателей неспецифического иммунитета. Указанные особенности иммунной реактивности у детей, развившихся внутриутробно на фоне гестоза, авторы рассматривают как признак истощения или угнетения реакции иммунитета.

Как правило, новорожденные от матерей, страдающих гестозом, это недоношенные дети, перенесшие длительную внутриутробную гипоксию, с выраженной гипотрофией. Они нуждаются в особом уходе и тщательно откоррегированной инфузионно-трансфузионной терапии. Как показали наблюдения за детьми в постнатальном периоде в течение 3 лет - у 90% детей выявлялась различная патология и, в первую очередь, церебральные поражения различной степени выраженности. В основном, это характерно для детей при гестационном возрасте 34 и менее недель (Г.М. Савельева, 1994)

4. Принципы терапии гестоза

    Терапия гестоза независимо от степени тяжести должна учитывать
все известные звенья патогенеза, быть комплексной и дифференцированной.

Лечение прегестоза можно проводить в условиях женской консультации. Беременные с клинически проявляющимися формами гестоза подлежат госпитализации в акушерский стационар, при тяжелых формах гестоза - в высококвалифицированные стационары, имеющие реанимационно-анестезиологическую службу и условия для выхаживания недоношенных детей.

Основными направлениями терапии гестоза являются:

1. Создание лечебно-охранительного режима.

2. Лечебная диета.

3. Ликвидация гиповолемии.

4. Гипотензивная терапия.

5. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови.

6. Нормализация сосудистой проницаемости.

7. Регуляция водно-солевого обмена.

8. Нормализация метаболизма.

9. Профилактика и печение полиорганной недостаточности.

10.  Антиоксидантная терапия.

11.  Профилактика и лечение плацентарной недостаточности.

Нормализация волемических нарушений и микроциркуляторных расстройств должны определять генеральную линию в терапии гестоза. С этой целью проводится инфузионная терапия. Ее задачами являются устранение гиповолемии, восстановление тканевой перфузии и органного кровотока в жизненно важных органах, устранение гемоконцентрации и гипопротеинемии, коррекция электролитных и метаболических нарушений.

Основными показаниями к проведению инфузионной терапии являются:

- легкий гестоз при длительном течении;

- легкий гестоз при рецидивирующем течении;

- средне-тяжелый гестоз;

- преэклампсия, эклампсия;

- внутриутробная задержка развития плода.

Инфузионная терапия осуществляется методом управляемой гиперволемической гемодилюции путем введения коллоидных и кристаллоидных растворов. Она должна проводиться под контролем гемодинамических показателей, диуреза, гематокрита, осмолярности, содержания электролитов. Объем ее определяется в зависимости от перечисленных параметров.

Среди этих препаратов наиболее широкое распространение в практике лечения артериальной гипертензии при гестозе получил сульфат магния. Помимо легкого наркотического действия, сульфат магния вызывает мочегонный, гипотензивный, противосудорожный, спазмолитический эффект и снижает внутричерепное давление. С учетом выявляемых нарушений микроциркуляции предпочтительно-внутривенное введение сульфата магния, что приводит к более быстрому наступлению эффекта и отсутствию осложнений, связанных с его внутримышечным применением. Доза сернокислого магния определяется исходным уровнем среднего артериального давления, массой тела беременной и индивидуальной чувствительностью к препарату, зависящей, в основном, от функциональной способности почек.

В практическом отношении можно придерживаться следующих принципов подбора дозы и скорости введения сульфата магния:

1. При тяжелом гестозе первоначально внутривенно медленно в течение 15-20 минут вводится 6 г сульфата магния. Затем - поддерживающая доза 2 г/час.

2.

В зависимости от исходного уровня среднего артериального давления.

- при САД от 100 до 110 мм рт.ст возможно применение стандартной дозы сернокислого магния 1 г/ч.;

- при САД от 11С до 120 мм рт.ст. - 1,8 г/ч 30 мл 25% р-ра, или сухого вещества в 400 мл реополиглюкина;

 

- при САД от 121 до 130 мм рт.ст. - 2,5 г/ч 40 мл 25% р-ра, или 10,0 сухого вещества в 400 мг гемодилютана;

- при САД выше 130 мм рт.ст - 3,2. г/ч 50 мл 25% р-ра, или сухого вещества в 400 мл реополиклюкина.

3. В зависимости от массы тела: до 90 кг - 0,02 г/кг/ч; более 90 кг -0, 04 г/кг/ч.

Сульфат магния вводится или через перфузомат или растворенным в 400,0 гемодилютанта - реополиглюкина. Предпочтительным является раздельное введение сульфата магния и гемодилюганта, что делает данный метод более рациональным для индивидуального подбора дозы и скорости введения как раствора для гемодилюции, так и гипотензивного средства.

Введение сульфата магния продолжают до тех пор, пока артериальное давление я состояние больной не стабилизируются, но не менее 24 часов после родов.

Ко второй группе антагонистов кальция, применяемых для лечения
гестоза, относятся блокаторы кальциевых каналов. Действие этих
препаратов направлено на подавление потоков ионов кальция в клетку
через кальциевые каналы. Преимуществом данных препаратов
является сравнительно продолжительный гипотензивный эффект (6-
12 часов), наступающий после перорального приема препарата. Среди
многочисленных препаратов этого класса можно выделить коринфар
и нифидипин, применяемых реr os по 10 мг 2 раза в день и препараты
пролонгированного действия - норваск или амлодипин 5 мг сутки в
течение 3-4 недель.

Лазеротерапия осуществляется путем транскутанного воздействия на кровь беременной путем облучением зон проекции бедренных сосудов с помощью полупроводникового лазерного аппарата «Узор» с частотой 80 Гц, экспозицией 64 секунды с каждой стороны. Курс лечения составляет 5-6 процедур ежедневно, один раз в день.

Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении гестоза, по данным исследования микроциркуляции, системы гемостаза беременных и кардиотокографии плода способствует, снятию вазоконстрикции, нормализации реологических свойств крови и, вследствие этого, улучшению маточно-плацентарного кровообращения и функционального состояния плода, снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Показанием к проведению плазмафереза является отсутствие эффекта от предшествующей медикаментозной терапии у беременных с легким и средне-тяжелым течением гестоза в течение 7 и более дней, наличие гестоза в анамнезе.

При лечении беременных с гестозом необходимо проведение курса плазмафереза из трех процедур с интервалом два-пять дней. Оптимальное количество плазмы, удаляемой за одну процедуру, составляет 600+100 мл. Плазмовозмещение обязательно должно включать белковые растворы и реологически активные коллоиды, соотношение удаленной плазмы к плазмозаменителям -1:1,4.

Проведение плазмафереза у беременных с гестозом следует выполнять в изо- или гипераолемическом режиме, для этого эксфузии крови должно предшествовать введение плазмозаменителей. Перед забором крови целесообразно введение гепарина в дозе 2,5-7,5 тыс. Ед. в зависмости от показателей гемостазиограммы.

Противопоказаниями для проведения плазмафереза у беременных с гестозом являются гипокоагуляция, по данным гемостазиограммы, аллергические реакции на белковые и коллоидные растворы.

Курс плазмафереза продолжается всреднем 10 дней и состоит из трех сеансов с интервалом 2-4 дня.

Ведение беременности,

показания к досрочному родоразрешению при гестозе

Сроки родоразрешения зависят от степени тяжести гестоза, выраженности задержки внутриутробного развития плода и эффективности проводимой терапии.

При полном эффекте проводимой терапии гестоза легкой степени, отсутствии рецидива или других серьезных осложнений беременность пролонгируется до своевременных родов. При доношенной беременности длительность лечения должна быть минимальной и заключаться в подготовке организма беременной к родам.

При частичном эффекте лечения гестоза средней и тяжелой степени и удовлетворительном состоянии плода допустимо продолжение беременности до срока жизнеспособного плода.

Необходимо помнить, что у 20-25% беременных с гестозом заболевание прогрессирует несмотря на проводимую комплексную терапию, а единственным этиологически обоснованным лечением наиболее тяжелых форм гестоза является прерывание беременности. В подобных случаях в интересах сохранения здоровья женщины и предупреждения перинатальной смертности показано досрочное родоразрешение. Способ родоразрешения зависит от жизнеспособности и зрелости плода, которые устанавливаются на основании определения уровней гормонов в крови матери, кардиотокографии, УЗИ, допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока, акушерской ситуации.

Родоразрешению должен предшествовать комплекс мероприятий по профилактике РДС у новорожденных глюкокортикоидами.

Показаниями к досрочному родоразрешению служат:

- гестоз легкой и средней степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 недель;

- гестоз тяжелой степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 суток;

- преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения в течение нескольких часов;

- HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени;

- эклампсия;

- гестоз, сопровождающийся выраженной плацентарной недостаточностью.

Тактика ведения родов при гестозе

Роды через естественные родовые пути у больных с тяжелыми формами гестоза оказываются серьезной физической и психической нагрузкой, могут способствовать прогрессированию нарушения мозгового кровообращения, функциональной недостаточности легких, миокарда, печени, почек. В связи с этим нередки случаи, когда окончание беременности через естественные родовые пути на фоне истощения резервных возможностей организма оказывается запредельной травмой и не только не облегчает, но, напротив,

утяжеляет имеющиеся клинические симптомы. При гестозе, осложненном нарушением функций жизненно важных органов и систем, методом выбора является операция кесарева сечения, которая иногда является единственным шансом для спасения матери и плода, обеспечивая максимально срочное окончание беременности.

Показаниями для родоразрешения путем кесарева сечения во время беременности являются:

- эклампсия;

- преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения;

- осложнения гестоза (кома, анурия, амавроз, кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки, подозрение на кровоизлияние в мозг);

- сочетание гестоза и другой акушерской патологии (тазовое предлежание плода, длительное бесплодие и др.);

- выраженная плацентарная недостаточность, при возможности выхаживания недоношенного новорожденного;

- отсутствие эффекта от родовозбуждения или ухудшение состояния беременной во время его проведения.

Роды, осложненные гестозом, должны вести врач акушер-гинеколог совместно с анестезиологом. При родоразрешении через естественные родовые пути первый период родов следует вести в изолированной от шума палате. Роженица должна находиться на боку для профилактики синдрома нижней полой вены. Показана ранняя амниотомия при раскрытии шейки матки на 3-4 см с целью снижения внутриматочного давления, стимуляции родовой деятельности.

Ведение родов через естественные родовые пути при гестозе должно включать постоянный мониторный контроль за состоянием роженицы и плода_, проведение интенсивной терапии, включающей поэтапное обезболивание родов, спазмолитики, антигипоксанты, средства, поддерживающие достаточный уровень маточно-плацентарно-плодового кровотока и метаболических процессов в фетоплацентарной системе.

Выбор способа обезболивания родов зависит от степени тяжести гестоза. При гестозе легкой и средней степени используют промедол в сочетании со спазмолитическими и седативными препаратами. При тяжелом гестозе методом выбора является длительная эпидуральная анестезия.

У пациенток с тяжелым гестозом все манипуляции, инъекции, влагалищное исследование должны проводиться на фоне адекватной анестезии.

Инфузионная терапия в родах ограничивается до 500-800 мл.

Гипотензивная терапия проводится под контролем артериального давления. При повышении артериального давления выше 160/100 мм. рт. ст. в конце первого и во втором периоде родов показано проведение управляемой относительной нормотонии, а при ее неэффективности – и извлечением плода за тазовый конец при его тазовом предлежании.

В третьем периоде родов из-за опасности кровотечения необходимо проводить его профилактику с иглой в вене путем внутривенного капельного подведения окситоцина, простагландинов или метилэргометрина.

В течение последового и раннего послеродового периодов вследствие перераспределения крови и повышения периферического сопротивления возможен подъем артериального давления. Поэтому необходим тщательный контроль за состояние родильницы и измерение артериального давления через каждые 10-15 минут.

Показаниями к кесареву сечению во время родов являются:

- те же показания, что и во время беременности;

- ухудшение состояния роженицы и плода во время родов;

- слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции.

Оптимальным методом обезболивания при кесаревом сечении является длительная эпидуральная анестезия.

Современные принципы профилактики тяжелых форм гестоза

Профилактические мероприятия проводятся с целью ис­ключения развития тяжелых форм гестоза у беременных груп­пы высокого риска и в период ремиссии после выписки их из стационара.

К группе высокого риска развития гестоза следует отно­сить следующие факторы: а) экстрагенитальная патология; б) многоплодие; в) наличие гестоза в предыдущие беремен­ности, г) возраст менее 17 лет и более 30 лет.

Профилактический комплекс включает в себя диету, ре­жим «Best rest», витамины, фитосборы с седативным эффек­том и улучшающим функцию почек механизмом, спазмоли­тики, препараты, влияющие на метаболизм, дезагреганты и ан­тикоагулянты, аитиоксиданты, мембранстабилизаторы а так­же лечение экстрагениталыюй патологии по показаниям.

1. Диета калорийностью 3500 ккал должна содержать достаточное количество белка (до 110 г/сут. - 120 г/сут.), жиров 75-80 г, углеводов 350-400 г, витаминов, минеральных веществ. Применяется продукты, умеренно подсоленные, с ис­ключением острых, жирных блюд, вызывающих чувство жаж­ды. Беременным с экстрагенитальной патологией необходи­ма диета с учетом стола, рекомендуемого для каждой патоло­гии. Целесообразно использовать продукт лечебного питания «Эколакт» (до 200 мл/сутки). Напиток приготовлен на ос­нове моркови, белокочанной капусты, столовой свеклы. Он содержит углеводы, витамины, аминокислоты, живые лактобациллы штамма J. plantarum 8 PA-3,0 и обладает антиоксидантным свойством, воздействуя на различные обменные про­цессы. Напиток применяют курсами (3-4 курса) по 14 дней.

Количество жидкости у беременных группы риска ограни­чивается до 1300-1500 мл, соли - до 6-8 г в сутки.

2. Дозированный постельный режима «Best rest» способ­ствует снижению общего периферического сопротивления со­судов, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации маточно-плацентарного кровообраще­ния и является важным немедикаментозным мероприятием.

Метод заключается в пребывании беременных в положении
преимущественно на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 часов,
в часы, соответствующие повышенным пикам артериального
давления.

3. Все беременные должны получать витамины. Назна­чаются витаминные фитосборы или витамины принимаются в таблетированном виде (гендевит по 1-2 драже в день, матерна - 1 т. и др.).

4. В профилактический комплекс вводят фитосборы:

а) седативные (валериана настой по 30 мл 3 раза в день или таблетки по 1-2 т. 3 раза в день, настой пустырника по 30 мл 3-4 раза в день), сборы успокоительные по 1/2 ст. лож. 3 раза в день, новопассит - 15 кал. 3 раза в день;

б) улучшающие функцию почек (почечный чай, березовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки василька синего), фитолизин;

в) нормализирующие сосудистый тонус (боярышник).

5. Применение спазмолитиков. Учитывая, что на ранних этапах развития гестоза важное значение имеет повышение тонуса сосудов, в профилактический комплекс включаются спазмолитики (эуфиллин по 1 т. 2 раза, папаверин по 1 т. 2 раза, но-шпа 1 т. 3 раза в день и т.д.).

6. Препараты, влияющие на метаболизм. Для нормали­зации клеточного метаболизма микроэлементов используют аспаркам по 1 т. 3 раза, панангин по 1 т. 3 раза и другие препараты, содержащие микроэлементы.

7. С целью стабилизации микроциркуляции в профилакти­ческий комплекс включают один из дезагрегантов (трентал по 1 т. 3 раза, курантил по 2 т. 3 раза, агапурин по 1 т. 3 раза) или аспирин по 60 мг/сут. ежедневно в первый половине дня после еды. Противопоказанием к применению аспирина является по­вышенная чувствительность к салицилатам, бронхиальная аст­ма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, на­рушение свертывающей системы крови, кровотечения в анамнезе.

8. С учетом важности перекисного окисления липидов в инициации гестоза для его нормализации в профилактичес­кий комплекс вводится один из антиоксидантов: витамин Е (300 мг/сут.), аскорбиновая кислота (100 мг/сут.), глютаминовая кислота (3 г/сут).

9. Для восстановления структурно-функциональных свойств клеточных мембран применяются мембранстабилизаторы, препараты, содержащие полиненасыщенные незаме­нимые жирные кислоты: эссенциале-форте 2 капс. 3 раза, липостабил 2 капс. 3 раза и пищевую добавку эйконол по капс. 1-2 раза в день.

10. Нормализация гемостаза. Для нормализации гемостатических свойств крови применяется низкомолекулярный гепарин — фраксипарин, который назначается ежедневно од­нократно по 0,3 мл (280 МЕ). Показанием к применению гепарина является наличие растворимых комплексов фибриногена, снижение АЧТВ менее 20 сек., гиперфибриногенемия, снижение эндогенного гепарина ниже 0,07 ед./мл, антитромбииа III ниже 75%. Фраксипарин применяется с 16 недель гестации. Длительность применения варьируют от 3 до 4 недель, курсами. Фраксипарин применяется под кон­тролем времени свертывания крови, которое не должно по­вышаться более, чем в 1,5 раза по сравнению с исходными данными. При использовании гепарина дезагреганты не при­меняются. Противопоказаниями для применения фраксипарина во время беременности те же, что и в общей патологии.

11. Профилактические мероприятия проводятся на фоне лечения экстрагенитальной патологии, по показаниям.

Профилактика тяжелых форм гестоза должна начинаться с 8-9 недель гестации. Профилактические мероприятия про­водятся поэтапно, с учетом фоновой патологии:

- с 8-9 недель всем беременным, входящим в группу риска назначается соответствующая диета, режим «Best rest», ком­плекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии;

- с 16-17 недель пациенткам с хроническим холицеститом, холангитом, нарушением жирового обмена I-П степени, до­полнительно в профилактический комплекс добавляют фитосборы: растительные сборы с седативным и улучшающим функцию печени и почек механизмом;

- с 16-17 недель пациенткам с гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, нарушением жирового обмена П-Ш степени, эндокринопатиями, сочетанной экстрагенитальной патологией дополнительно к предыду­щим мероприятиям включают дезагреганты или антикоагу­лянты, антиоксиданты, мембранстабилизатрры.

У беременных группы риска профилактические мероп­риятия должны проводиться постоянно, фитосборы и мета­болические препараты, чередуя, назначаются постоянно. На их фоне дезагреганты или антикоагулянты, мембранстабилизаторы совместно с антиоксидантами применяют курсами по 30 дней с перерывом в 7-10 дней.

Аналогичные мероприятия проводятся одновременно с целью профилактики рецидива гестоза у беременных после выпис­ки из родильного дома.

При появлении начальных клинических симптомов гестоза необходима госпитализация и лечение в стационарных условиях.

Эффективность

Представленные данные получены при обследовании бо­лее 2000 пациенток.

Предложенное комплексное лечение гестоза позволяет повысить эффективность лечения при легкой степени заболе­вания в 1,2 раза, при средней – в 1,5 раза, при тяжелой - в 1,6 раза, пролонгировать беременность при тяжелой нефропатии до 34-35 недель у 75% беременных, снизить перинатальную смертность в 2,5 раза, перинатальную заболевае­мость в 1,5-2,2 раза.

Профилактические мероприятия, включающие дезагреган­ты, мембранстабилизаторы, антиоксиданты у беременных группы риска, снижают частоту развития тяжелых форм гес­тоза в 2,5 раза, перинатальную смертность в 1,8 раз, перина­тальную заболеваемость в 2,9 раз.

 

Медицинская реабилитация женщин, перенесших гестоз

Медицинская реабилитация пациенток, перенесших гестоз может проводиться в несколько этапов в зависимости от степени тяжести перенесенного гестоза и эффективности реабилитационных мероприятий.

При изучении отдаленных последствий гестоза выявлено, что нормализация функции почек у пациенток с нефропатией происходит через 5 лет, после преэклампсии - через 10 лет, а после эклампсии восстановления функции почек не происходит даже спустя 10-15 лет.

1 этап начинается в родильном доме и, в зависимости от течения, может продолжаться до 3-х недель. Предусматривается ежедневное измерение артериального давления и диуреза, еженедельный лабораторный контроль состояния и функции почек. Назначается терапия, направленная на улучшение состояния ЦНС, устранение гиповолемии, нормализацию артериального давления, водно-электролитного и белкового баланса.

2 этап продолжительностью до года проводится у пациенток с устраненными симптомами гестоза в поликлинических условиях терапевтом. Предусматривается измерение артериального давления 1-2 раза в месяц, клинический анализ крови, мочи. Назначается симптоматическая терапия, направленная на нормализацию функционального состояния ЦНС, сосудистого тонуса, почек. При эффективности проводимых мероприятий реабилитация может на этом заканчиваться.

3 этап проводиться у пациенток с повышенным артериальным давлением и протеинурией в течение 6 месяцев после родов. Необходима госпитализация в специализированные отделения (нефрологическое, урологическое, терапевтическое) для проведения специальных исследований и выявления фоновых заболеваний. В зависимости от выявленных отклонений - соответствующая терапия.

4 этап продолжительностью до года проводится у этих пациенток в поликлинических условиях терапевтом, нефрологом, урологом.

Таким образом, изучение гестоза беременных, по-прежнему, остается актуальной проблемой, так как среди осложнений, оказывающих влияние на материнский организм и плод, гестоз продолжает занимать весьма видное место. Нарушения микроциркуляции и метаболизма, имеющие место при данном заболевании, несомненно, являются одним из основных патологических звеньев этого тяжелого осложнения беременности. До настоящего времени нет таких абсолютных критериев и тестов, с помощью которых можно было бы оценить тяжесть гестоза и установить прогноз для течения беременности и предстоящих родов. Необходимо помнить, что у 20-25% беременных течение гестоза имеет упорный, резистентный к лечению характер и грозит тяжелыми осложнениями для матери и плода, и только правильное определение своевременности родоразрешения позволяет сохранить жизнь женщине и новорожденному.

 

1. Вопросы темы, предлагаемые для освещения на лекции:

1. Понятие гестоза.

2. Этиопатогенез.

3. Классификация.

4. Клиника. Диагностика. Осложнения.

5. Принципы беременности и родов.

6. Профилактика. Этапы реабилитации.

(Текст лекции)

2. Перечень наглядных пособий, средств ТСО и материалов, используемых на лекции.

1. Схемы патогенеза гестозов.

3. Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических занятиях.

1. Патогенез гестозов беременных.

2. Классификация.

3. Основные формы гестозов.

4. Клиника, диагностика и лечение нефропатии.

5. Особенности течения сочетанного гестоза.

6. Особенности ведении родов у больных нефропатией.

7. Клиника, диагностика и лечение преэклампсии.

8. Клиника, диагностика и лечение эклампсии.

9. Реанимационные мероприятия при тяжелых формах гестозах.

10. Показания к кесареву сечению у больных гестозами.

11. Осложнения во время родов у больных с гестозами.

12. Показания для досрочного родоразрешения.

13. Профилактика тяжелых форм гестозов.

14. Реабилитация после перенесенных тяжелых форм гестозов.

 

4. Перечень наглядных пособий, средств ТСО, используемых на практическом занятии.

1. Схема патогенеза гестозов.

2. Учебный фильм.

3. Анализы.

4. Схемы медикаментозной терапии гестозов по степеням тяжести.

5. Методические пособия по профилактике и реабилитации гестозов.

5. Формы контроля, используемые для определения готовности студентов к занятию и для последующего закрепления знаний.

1. Тесты I, II, III уровней.

2. Ситуационные задачи.

6. Вопросы темы для самостоятельного изучения студентами.

1. Степени тяжести водянки беременных.

2. Особенности лечения отеков беременных.

3. Методы немедикаментозной терапии гестозов.

4. Эффективные методы лечения и их проведение у больных гестозами.

5. Особенности и схемы диетотерапии при гестозах.

6. Фитотерапия при гестозах.

7. Литература.

Обязательная:

1.Акушерство. Под ред. Савельевой Г.М. – Москва, Медицина, 2000.

Учебник для медицинских вузов «Акушерство».

Дополнительная:

1.«Гестозы беременных». Учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов. Л.В. Цаллагова, Л.С. Попова, г.Владикавказ, 2010.

2.Акушерство: Национальное руководство. Росс. общество акуш. и гин. (М.), Ассоциация мед. обществ по качеству (М.), ред.: Э.К. Айламазян и др. – М. Геотар-Медиа, 2007. 1200с. – (Национальные руководства) (Национальный проект Здоровье).

 

 

«АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ»

                                 

I. Научно – методическое обоснование темы:

Знакомство с исторической справкой изобретения акушерских щипцов (forceps obstetrica), изучение строения акушерского инструмента, предназначенного для извлечения живого, доношенного плода за головку через естественные родовые пути при необходимости быстрого завершения родов, или исключения II периода родов;

освоения одной из важного для практического акушерства операций.

II. Цель занятия: На основании знаний основных показаний к операции наложения акушерских щипцов, знание методов обезболивания (заданной уровень сложности), научить студентов технике наложения акушерских щипцов.

Студенты должны узнать о возможных осложнениях для матери и плода, о мерах по их предупреждению.

Студент должен знать:

1. История возникновения щипцов

2. Устройство и модели щипцов.

3. Понятие о полостных и выходных щипцах.

4. Три тройных правила наложения щипцов.

5. Обезболивание.

6. Моменты операций полосных и выходных щипцов.

7. Возможные осложнения для матери и плода.

 

Студент должен уметь:

1. Уметь на фантоме и кукле наложить щипцы при различных видах предлежания головки.

2. Уметь определить при вагинальном исследовании в какой плоскости таза находится головка по проводной точке и стреловидному шву, определить предлежание,

позиция,вид. Какие щипцы в данном случае можно наложить?

III. Содержание занятия:

     Щипцы были изобретены Чемберленом в 1560г., но семейство Чемберленов держало свое изобретение в тайне, передавая из поколения в поколение, используя в качестве обогащения. В одном из поколений щипцы исчезли и были обнаружены через 100 лет, при перестройке дома в одном из тайников в стене – 3 ложки и рычаги.

     За это время вновь были изобретены щипцы французским анатомом – хирургом Пальфином в 1723 г., который принес свое изобретение в Парижскую академию наук. Они были деревянные, не имели замка, скреплялись веревкой, но были переданы в дар народу. С тех пор каждый уважающий себя акушер считал своим долгом изобрести новую модель щипцов. Существует около 300 моделей по данным Красовского.

   

  По конструкции и устройству замка щипцы делят на:

 

а) Французские, с сильно выраженной головной кривизной с неподвижным замком (винтовой замок)

б) Английские, короткие, легкие, имеющие головную и тазовую кривизну, подвижный замок;

в) Немецкие, имеющие подвижный замок, длинные ветви;

г) Русские щипцы – Лазаревича, имеющие только головную кривизну, прямые, подвижные с неперекрещивающимися ложками.

В Советском Союзе принята модель Симпсона – Феноменова.

Устройство щипцов: Щипцы имеют 2 ложки правую и левую. Имеют рукоятку, замок, крючки Буша и ветви щипцов, имеющие окончатую вырезку (для меньшего сдавливания головки).

Для облегчения – рукоятки полые с пазами для удобства захвата.

 

Цель наложения щипцов: восполнение или замена изгоняющих сил.

 

Показания со стороны матери:

1. Слабость родовой деятельности.

2. Тяжелые формы токсикоза.

3. Метроэндометрит.

4. Кровотечение на почве частичного предлежания или частичной отслойки плаценты.

5. Экстрогенитальные заболевания: пороки сердца, гипертоническая болезнь, туберкулез в стадии декомпенсации.

6. Высокая степень миопии.

7. Нервно - психические расстройства.

Показания со стороны плода:

Начинающаяся гипоксия плода или асфиксия плода (учащение с/б более 160 или менее 120 в 1 мин.)

 

Условия наложения щипцов:

1. Полное раскрытие маточного зева.

2. Плодный пузырь должен быть вскрыт.

3. Плод должен быть живой и доношенный.

4. Плод должен быть средних размеров.

5. Головка должна стоять в удобном для наложения щипцов положении (узкой части полости таза или тазовом дне)

6. Истинная коньюгата должна быть не менее 8 см.

 

Обезболивание: Местная пудендальная анестезия или закись азота с кислородом.

Подготовка роженицы: должна быть выпущена моча катетером, произведена обработка наружных половых органов. Врач обязан сделать влагалищное исследование, чтобы уточнить, г де находится головка, расположение швов и родничков.

 

Существует 3 тройных правила наложения щипцов:

I. Правило введения ложек

1. Первой всегда вводится левая ложка.

2. Левая ложка, левой рукой вводится в левую половину таза матери под контролем правой руки.

3. Правая ложка, правой рукой вводится в правую половину таза матери под контролем левой руки.

 

II. Правило расположения ложек на головке

1. Ось щипцов, ось головки и ось таза должны находиться в одной плоскости.

2. Щипцы должны быть наложены бипариентерально через скуло- теменную область.

3. Верхушки ложек должны всегда смотреть вверх, в сторону проводной точки.

 

III. Правило тракций

1. Если головка в широкой части таза, тракции производятся на носки сидящего акушера.

2. Если головка в узкой части полости малого таза, тракции производятся на колени сидящего акушера.

3. Если головка на тазовом дне, тракции производятся на грудь, а затем на лицо сидящего акушера.

 

Для атипичных щипцов: