Характеристика типов операций

Антибиотикопрофилактика показана при всех «условно-чистых» и «загрязненных» операциях. При чистых операциях профилактика проводится в случаях, когда потенциальная инфекциях представляет серьезную угрозу жизни и здоровью больного, а также при наличии у больной факторов риска развития послеоперационных инфекций к которым относятся:

• возраст свыше 70 лет;
• нарушения питания (ожирение или гипотрофия);
• цирроз печени;
• почечная недостаточность, сердечная недостаточность;
• сахарный диабет;
• алкоголизм или наркомания;
• злокачественные новообразования;
• врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния;
• лечение кортикостероидами или цитостатиками;
• антибиотикотерапия до операции;
• гемотрансфузии;
• кровопотеря;
• - длительность операции свыше 4 часов;
• - длительная госпитализация до операции.

Лечение и реабилитация

Терапия и реабилитация в послеоперационном периоде делятся на 4 этапа.

На первом этапе больная находится в отделении интенсивной терапии. В основе интенсивного наблюдения лежит раннее выявление симптомов, свидетельствующих о неблагоприятном течении послеоперационного периода или о неадекватных ответных реакциях больной на лечебные действия, что позволяет предупредить возникновение критических состояний.

Интенсивное наблюдение в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР) или в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) отличается от традиционного по непрерывности и целенаправленности и может быть визуальным, лабораторным, мониторным и комбинированным.

На каждую больную в ОАР и ОРИТ заводят карту почасового наблюдения с листом назначений. В них в течение времени наблюдения больной в отделении через 1-3 ч ведут регистрацию показателей дыхания, кровообращения, температуры тела, диуреза, количества отделяемого по катетерам и дренажам, учитывают объем вводимой и выведенной жидкости.

Визуальное наблюдение является одним из самых простых и доступных, применяемым в любых условиях. Опытный врач и медицинская сестра способны уловить самые незначительные изменения функций внешних систем жизнедеятельности организма. При этом особое внимание обращают на поведение больной, цвет и температуру кожных покровов, частоту и глубину дыхания, участие в нем вспомогательной мускулатуры, наличие кашля, характер мокроты.

Большую помощь при оценке состояния больной оказывают наблюдения за функциональным состоянием органов (форма и степень вздутия живота, участие его в акте дыхания, состояние повязок в области послеоперационной раны, наличие признаков внутреннего или наружного кровотечения, напряжение мышц передней брюшной стенки). Заслуживают внимания тошнота, срыгивание, рвота. Возможность определить время восстановления моторной функции кишечника (появление перистальтики, отхождение газов и каловых масс).

Использование мониторпых приборов в значительной степени облегчает процесс наблюдения за больными и повышает его информативность. Мониторная техника позволяет вести постоянное наблюдение за функцией дыхания (частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания, сатурация, содержание СО2), кровообращения (число сердечных сокращений, артериальное и центральное венозное давление, ЭКГ, давление в полостях сердца), центральной нервной системы (ЭЭГ), терморегуляции (температура тела). Применение компьютерной техники дает возможность не только своевременно распознать остро возникающие нарушения жизненно важных функций организма, но и устранить их.

Визуальное и мониторное наблюдение не исключает ценности лабораторной диагностики. Экспресс-лаборатория позволяет изучить многие показатели и включает определение содержания гемоглобина и гематокрита, объема циркулирующей крови (ОЦК), коагулограммы, кислородно-основного состояния (КОС), содержания газов крови, электролитов плазмы и эритроцитов, степени гемолиза, уровня общего белка крови, функционального состояния почек и печени и др. Ряд из указанных показателей необходимо изучать в динамике по мере проведения интенсивной терапии, в том числе в ночное время.

Для профилактики послеоперационных осложнений чрезвычайно важным в раннем послеоперационном периоде является:

• проведение адекватного обезболивания с применением наркотических и ненаркотических анальгетиков;
• устранение гиповолемии;
• раннее расширение двигательного режима.

На втором этапе пациентка находится на общем отделении. Здесь проводится контроль за состоянием послеоперационных швов, продолжение начатой терапии, а также профилактика и диагностика гнойно-воспалительных осложнений проявляющихся, как правило, на 6- 7-е сутки послеоперационного периода.

С клинической точки зрения, наиболее доступным и надежным показателем диагностики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (ПГВО) является определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Лейкоцитарный индекс интоксикации, предложенный в I941 году Я. Я. Кальф-Калифом:

(с.я. + 2 п.я. + 3 юн. + 4 миелоц.) (плазм, кл. + 1) / (моноциты + лимфоциты) (эозинофилы + 1)

В норме этот показатель составляет от 0,5 до 1,5. Увеличение индекса характеризует повышение воспалительной реакции. Различные модификации ЛИИ до настоящего времени широко используются в клинической практике.

Новым подходом к диагностике и прогнозированию ПГВО может быть использование лейкоцитарной формулы крови в качестве интегрального показателя, отражающего особенности нейрогуморальной реакции организма на различное по силе стрессовое воздействие. По данным Л. X. Гаркави (1990), реакции острого и хронического стресса вызываются при действии сильного раздражителя. Раздражители слабой силы вызывают реакцию тренировки, а раздражители среднеи силы – реакции спокойной и повышенной активации. К неблагоприятным реакциям относятся реакции стресса, тренировки и активации, протекающие с явлениями десинхронизации, что свидетельствует о снижении естественной резистентности организма и об ухудшении клинического течения заболевания.

Одним из традиционных способов профилактики ПГВО в настоящее время является интраоперационная антибиотикопрофилактика.

К настоящему времени в хирургической практике накоплен опыт применения для профилактики ПГВО иммуномодулирующих препаратов (тимолин, тимоген, интерлейкин). Он свидетельствует о возможности повышения естественных защитных механизмов макроорганизма и, тем самым, управлять течением послеоперационного периода.

Сегодня иммунотерапия представлена не только препаратами естественного или синтетического происхождения. Различные физико-химические факторы, такие как ультразвук, магнитное поле, экстракорпоральные методы детоксикации, игло- и лазеропунктура, также относятся к полноправным средствам иммунотерапии.

С целью повышения иммунореактивности и улучшения заживления операционной раны у гинекологических больных применяют трансфузии облученной лазером и ультрафиолетом аутокрови.

На третьем этапе пациентка наблюдается в женской консультации по месту жительства. Большой акцент здесь ставится на проведение физиотерапевтических процедур и рассасывающую терапию.

Четвертый этап предполагает проведение реабилитационных мероприятий у женщин в условиях специализированного санатория. Кроме общеукрепляющего лечения пациенткам по показаниям может быть назначены бальнеотерапия, грязелечение.