Принципы и мероприятия, направленные  на снижение риска профессионального инфицирования.

В связи с быстрым распространением ВИЧ- инфекции, вирусных гепатитов, возрастающим риском инфицирования медицинских работников, оказывающих помощь больным, необходимо соблюдать стандартные меры предосторожности:

 

1. Любой пациент рассматривается как потенциальный источник инфекции!

1. При контакте с любыми биологическими субстратами организма (кровью и другими биологическими жидкостями организма, секретами, экстрактами) и контаминированными предметами, проводят гигиеническую обработку рук.
2. Выполнение манипуляций при работе с пациентом или забор материала для микробиологического исследования осуществляется в перчатках. После снятия перчаток и между контактом с различными пациентами руки моют с мылом и обрабатывают спиртовым антисептиком.
3. Если при выполнении манипуляции была нарушена целостность перчаток, возможен контакт и загрязнение кровью, гноем, другими биологическими жидкостями организма, то перчатки используются только один раз. При выполнении манипуляции для каждого пациента используется комплект перчаток.
4. В процессе работы перчатки обрабатываются 70% спиртом, спиртовым раствором хлоргексидина и другими средствам.
5.  При выполнении манипуляции, участии в проведении операции, необходимо работать с использованием средств индивидуальной защиты (маска, приспособления для защиты глаз- очки, щитки) так как может произойти образование брызг крови, секретов, экскретов. При загрязнении халата или хирургического костюма проводится его замена.
6. Медицинские работники, имеющие раны на руках, экссудативные и гнойничковые поражения кожи, мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от работы (манипуляций, связанных с забором материала для исследования, ухода за пациентом и контакта с предметами обихода). Если возникает необходимость, выполнения манипуляций все повреждения должны быть заклеены бактерицидным лейкопластырем и закрыты напальчником.
7. При выполнении манипуляций забор крови или взятие другого материала для исследования, категорически запрещается надевать колпачки на использованные иглы от шприца, сгибания их и разламывание вручную. Режущие и колющие предметы не следует передавать из рук в руки.
8. Острые предметы после использования, сбрасывают в непрокалываемые контейнеры с дезинфектантом и утилизируют как отходы класса Б.
9. В отделении, в лаборатории медицинский работник должен быть одет в халат, колпак, сменную обувь (из кожи или материала подвергающегося обработке). Длина халата должна соответствовать требованиям государственного стандарта.

Запрещается использовать обувь на высоком каблуке; с верхом из ткани, сетки, со стразами и другими украшениями.

11. Медицинский персонал должен соблюдать дополнительные меры

предосторожности с инфицированными пациентами диагноз, у которых подтверждён лабораторно.(«Вирусный гепатит», «ВИЧ- инфекция» и т.д.)

12. Выполнять манипуляцию ВИЧ- инфицированному пациенту следует всегда в присутствии 2 ^го специалиста, который может в случае прокола или разрыва перчатки продолжить её выполнение.

13. Выполнение любой сестринской манипуляции, включая забор материала, у пациентов, имеющих отделяемое из раны, обязательно проводят в перчатках.

14. Обрабатываются руки медицинского работника спиртовым антисептиком до выполнения манипуляции и сразу после неё.

15. Поверхность рабочих столов обрабатывается в конце рабочего дня и немедленно в случае загрязнения кровью или другой биологической жидкостью. Обработка проводится дезсредством, используемым в учреждении или 6% перекисью водорода или 3% хлорамином. Обработку выполняют дважды с интервалом 15 минут.

16. Категорически запрещается на рабочем столе принимать пищу, курить, пользоваться косметикой.

17. Хранение и заполнение медицинской документации должно происходить на отдельном специально выделенном столе.

18. Каждый случай, травматизма персонала, во время работы фиксируют в журнале учёта травм персонала и докладывают эпидемиологу.

19. При повреждении кожных покровов необходимо обработать и снять перчатки, удалить кровь, вымыть руки с мылом, обработать 70% спиртом и область раны йодом. При попадании крови на неповреждённую кожу, следует обработать тампоном, смоченным 70% спиртом,вымыть руки 2-кратно с мылом, насухо вытереть одноразовым полотенцем и повторно обработать70% спиртом.

20. При попадании биологической жидкости в нос, промывают слизистую под струёй воды и закапывают 0,05% водный раствор марганцевокислого калия.

21. При попадании биологической жидкости в глаза, промывают слизистые водой и закапывают 1% раствором борной кислоты или 0,05% водный раствор марганцевокислого калия.

22. При попадании биологической жидкости в рот, промывают водой, а после 1% раствором борной кислоты или 0,05% водным раствором марганцевокислого калия или 70 % спиртом.

23. В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других поверхностей тела медицинскому работнику, не привитому ранее против гепатита В, проводится экстренная профилактика т.е иммунизация в течение 1-2 суток, трехкратно (по схеме 0-1-2) с ревакцинацией через 12 месяцев. Вакцинация проводится в приёмном покое учреждения или поликлиники больницы им. Боткина.

 

Приложение Таблица № 1  Способы сбора материала.

Материал для исследования.	Для выделения возбудителей заболеваний	Сбор материала	Доставка и использование транспортных сред	Среды для роста микроорганизмов.	Результат.
Кровь (ранняя диагностика)     Кровь (Подозрение на сепсис)   Кровь (Подозрение на сепсис, эндокадит)   Кровь при пневмонии (Подозрение на сепсис)   Кровь при менингите     Кровь при туберкулёзе (генерализация процесса.)   Кровь при ботулизме.     Кровь при сифилисе.   Кровь при эндемическом возвратном тифе     Кровь на лептоспироз (ранняя диагностика)   Кровь на бруцеллёз (ранняя диагностика)   Кровь при сыпном тифе     Кровь при гнойно-вос-палительных процессах     Моча (ранняя диагностика)   Моча (Подозрение на пиелиты и циститы)     Моча (Подозрение на нефрит)     Моча при Туберкулёзе.     Моча на лептоспироз (ранняя диагностика) Моча при гнойно-вос-палительных процессах Материал для исследования	Пищевых токсико-инфекций –сальмонелл, брюшного тифа, паратифа А и В.   Сепсиса. Выделение стафилакокков.   Сепсиса, Эндокадита. Выделение стрептококка.   Пневмонии. Выделение пневмококка.     Менингите Выделение менингококка.     Туберкулез Выделение микобактерий.   Ботулизм Определение ботулинического токсина   Сифилис вы-деление блед-ной трепонемы   Эндемический возвратный тиф выделение боррелий.     Лептоспироз выявление лептоспир     Бруцеллёз выявление возбудителя   Сыпной тиф выявление риккетсий   Гнойно-воспа-лительные про цессы выявление Синегнойной палочки.   Пищевых токсико-инфекций –сальмонелл, брюшного тифа, паратифа А и В.   Циститы и Пиелиты Выделение стафилакокков     Нефрит Выделение стрептококка   Туберкулез Выделение микобактерий.   Лептоспироз выявление лептоспир. Гнойно-воспа-лительные про цессы выявле-ние Синегной-ной палочки.   Для выделения возбудителей заболеваний	10-20 мл стерильным шприцем из локтевой вены и засевают у постели больного во флаконы с транспортной или элективной средой. (среда Раппопорта или 10-20 % желчный бульон) На высоте лихорадочного периода берут 10 мл крови. При снижении температуры тела количество бактерий в крови уменьшается, и берут 15-20 мл крови. Кровь как материал используют только для ранней диагностики, так как период бактериемии короткий.     10-15 мл стерильно из локтевой вены. Засевают в сахарный бульон.     10-15 мл стерильно из локтевой вены. Засевают в бульон с 0,2% глюкозой в соотношении 1:10     5-10 мл стерильно из локтевой вены. Засевают в сахарный бульон.   5-10 мл стерильно из локтевой вены. Засевают в бульон с 0,2% глюкозой в соотношении 1:10 Материал следует брать до начала лечения, натощак или не ранее чем через 3-4 часа после последнего приёма пищи.   8-10 мл берут стерильным шприцем.     6-8 мл из локтевой вены в стерильную пробирку до введения больному лечебной сыворотки.   4-7 мл из локтевой вены стерильным шприцем. Из крови получают сыворотку для постановки серологических реакций.   Получение толстой капли крови. Прокалывают палец, касаются капли крови, не отнимая стекла круговыми движениями доводят диаметр капли до 1-1,5 см. Готовят мазок. Ребром шлифовального стекла распределяют каплю по предметному стеклу.   5 мл из локтевой вены стерильным шприцем. Забор с первых дней заболевания.   10-15 мл из локтевой вены стерильным шприцем. Забор с первых дней заболевания, лучше во время лихорадочного периода, до лечения антибиотиками. 1-2мл из пальца. Получить сыворотку для постановки серологической развёрнутой реакции агглютинации.   5-7 мл из локтевой вены стерильным шприцем и помещают в стерильную пробирку. Из крови получают сыворотку для постановки серологических реакций. Материалом для исследования является только кровь.     Берут также как и для выделения сальмонелл.     Забор лучше проводить стерильно с помощью катетера. При отсутствии такой возможности поступают следующим образом: до взятия мочи наружное отверстие мочеиспускательного канала обмывают изотоническим раствором Na CI. Первую порцию мочи сливают.20-50 мл мочи собирают в стерильную посуду и ценрифугируют или отстаивают.   Забор в стерильную посуду утреннюю мочу катетером. Центрифугируют для получения осадка.   Забор в стерильную посуду катетером.   Забор в стерильную посуду катетером.   Забор в стерильную посуду катетером.   Берут также как и для выделения сальмонелл.     Сбор материала	Во флаконах со средой Раппопорта помещён поплавок, в который попадает образовавшийся газ, что позволяет предположить накопление возбудителей паратифов. Посевы во флаконах ставят в термостат при t = 37 0 С на сутки. Далее высев на плотные питательные среды.     Все посевы с сахарным бульоном ставят в термостат при t = 37 0 С на сутки. Весь срок инкубации 10 суток. Каждые 2-3 дня, производя высев на плотные питательные среды.   Бульон с 0,2% глюкозой.     Сахарный бульон.   Бульон с 0,2% глюкозой. Засеянную во флакон кровь помещают в термостат при t = 370 С     После доставки в лабораторию перед посевом обработка исследуемого материала фосфатом Nа для уничтожения сопутству-ющей флоры и хранения материала 1-2 дня.     Посев во флаконы с питательным агаром и сахарным бульоном.   После доставки в лабораторию перед посевом обработка исследуемого материала фосфатом Nа для уничтожения сопутству-ющей флоры и хранения материала 1-2 дня.   Посев во флаконы с питательным агаром и сахарным бульоном Доставка и использование транспортных сред.	Посев на плотные среды Эндо и Плоскерева ВСА. При отсутствии роста на чашках каждые 2 дня повторяют высев.   Посев на плотные среды ЖСА, КА. Для выделения чистой культуры возбудителя высев на скошенный агар.     Посев на агар с сывороткой для выделения чистой культуры.   Посев на Кровяной агар для выделения чистой культуры. Высев на сывор-оточный агар для выделения чистой культуры. При отсутствии роста посев крови продолжают инкубировать в течении недели с пересевом каждые 2 дня.   Посев на 2 среды: Левенштейна-Йсена и Финна II Контроль посевов каждые 7-10 дней. Во избежании высыхания среды пробки заливают парафином.   Исследования в 2-х направлениях посев на питательные среды:бульон Хоттингера с 0,5%глюкозой, казеиново-грибная среда. Инкубация в анаэробных усло-виях. Ставят био-логическую пробу.     По 15-20 капель засевают в 3-5 пробирок с пита-тельной средой инкубация при28-300 С. Контроль роста каждые 5-6 дней.   Посевы засевают во флаконы со средой. Если в течение месяца роста колоний нет производят контрольный высев на плотную пита-тельную среду.   Посев на МПА. Далее выделение чистой культуры.     Посев осадка на дифференциальные средыЭндо,Плоски-рева, ВСА, и на 1из сред обогащения селенитовую, Мюл-лера или Кауфмана споследующим пе-ресевом на диф-ференцальные сре-ды. На следующий день выделяют чистую культуру возбудителя на среде Рассела.   Осадок засевают на ЖСА и Кровяной агар. На следующий день выделяют чис-тую культуру воз-будителя   Осадок засевают на с 5% кровью. Посев на 2 среды: Левенштейна-Йсена и Финна II Кон-троль посевов каж-дые 7-10 дней. Во избежании высы-хания среды пробки заливаютпарафином. То же как кровь. Посев на МПА. Далее выделение чистой культуры. Среды для роста микроорганизмов	Если выделили чистую культуру возбудителя на среде Рассела то результат ис-следования на 4 день. Отсутствие роста бактерий после 7 дня позволяет дать окончательный отрицательный ответ.   Если выделили чистую культуру возбудителя на среде Рассела, то результат иссле-дования на 4 день.     Результат на 4 день.   Результат на 4 день. Результат на 4 день. Иногда на 7 день.   Результат в течение 2-х месяцев. Отсутствие роста результат отрицательный.   Результат получают на 5-6 день.     Учёт резуль-татов по окон-чанию рекаций.   Результат через 3 месяца.     Результат более 1 месяца.   Учёт резуль-татов по окон-чанию рекаций.     Результат 3-4 день. Если выделили чистую культуру возбудителя на среде Рассела то результат исследования на 4 день. Отсутствие роста бактерий после 7 дня позволяет дать окончательный отрицательный ответ. Если выделили чистую куль-туру возбу-дителя на среде Рассела, то результат ис-следования на 4 день. Результат на 4день. Результат в течение 2-х месяцев. Отсутствие роста результат отрицательный.   Результат через 3 месяца. Результат 3-4 день. Результат
Испражнения (исследование с первых дней заболевания и до выписки из стационара).     Испражнения (ранняя диагностика)     Испражнения (ранняя диагностика)     Мокрота (Подозрение на пневмонию)   Мокрота (Подозрение на пневмонию, лучше утренняя)   Мокрота (утренняя)	Пищевых токсико-инфекций –сальмонелл, брюшного тифа, паратифа А и В.     Кишечные инфекции выделение ЭПКП.   Дизентерия Выявление идентификация шигелл.     Пневмония. Выделение стафилакокков     Пневмония. Выделение Пневмококка   Туберкулез лёгких и бронхов Выделение микобактерий.	3-5 г.испражнений помещают в баночку или пробирку с 30% глицериновой смесью. Сохраняют материал в глицериновой смеси 6-8 ч. (лучше на холоде).     3-5 г.испражнений помещают в пробирку с изотоническим раствором  Na CI или 30%глицериновой смесью. Целесообразно братьпоследние порции кала, так как при коли-энтеритах поражается тонкий кишечник. У грудных детей материал берут с пелёнок. С первых дней заболевания берут первые порции кала, так как шигеллы, локализуются в слизистой оболочке толстого кишечника. 3-5 г.испражнений, взятых из подкладного судна или горшка, предварительно продезинфицированных и хорошо промытых, помещают в глицериновую смесь. Сбор материала проводят также алюминиевой петлёй, вмонтированной в пробку пробирки. Петлю вводят в прямую кишку. Материалом могут быть промывные воды кишечника, которые получают при помощи клизм.   Собирают в стерильную посуду.     Собирают в стерильную посуду.     Собирают в широкогорлую стеклянную банку. Баночки для сбора материала должны быть с завинчивающимися пробками. (Посуду для сбора материала стерилизуют в автоклаве при 120 0 С в течение 20 минут или кипячением в течение 1 часа.	30% глицериновая смесь.     После доставки в лабораторию перед посевом обработка исследуемого материала фосфатом Nа для уничтожения сопутству-ющей флоры и хранения материала 1-2 дня.	Посев осадка на дифференциальные средыЭндо, Плоски-рева, ВСА, и на 1из сред обогащения селенитовую, Мюл-лера или Кауфмана с последующим пере-севом на дифферен-циальные среды. На следующий день выделяют чистую культуру возбу-дителя на среде Рассела. Посев на среду Эндо или ЭМС. На следу-ющий день выде-ление чистой куль-туры. Посев на среду Эндо или ЭМС, Плоски-рева.Среда Плоски-рева одновременно и элективная среда, так как подавляет рост кишечной па-лочки и препятству-ет размножениюбак-териофага На следующий день выделение чистой культуры.   Засевают на ЖСА и Кровяной агар. Далее получение чистой культуры на скошен-ном агаре.   Посев на кровяной агар.   Посев на 2 среды: Левенштейна-Йсена и Финна II Контроль посевов каждые 7-10 дней. Во избежании высыхания среды пробки заливают парафином.	Если выделили чистую культуру возбудителя на среде Рассела то результат ис-следования на 4 день. Отсутствие роста бактерий после 7 дня позволяет дать окончательный отрицательный ответ.   Результат на 4 день.   Результат на 4 день.   Результат на 4 день.     Результат на 4 день.   Результат в течение 2-х месяцев. Отсутствие роста результат отрицательный.
Ликвор (Туберкулёзный менингит)   Ликвор (Подтверждение диагноза так как возбудитель длительно сохраняется в костном мозге)   Ликвор (Подтверждение диагноза Бруцеллёз)	Туберкулез Выделение Микобактерий   Пищевых токсико-инфекций –сальмонелл, брюшного тифа, паратифа А и В.     Бруцеллёз выявление возбудителя	3-5 мл берут из спинномозгового канала стерильной иглой, соблюдая правила асептики, в 1-2 стерильные пробирки. Закрывают ватно-марлевыми пробками и оставляют при комнатной температуре. Через 24 ч. на поверхности жидкости образуется плёнка, в которой находятся микобактерии туберкулёза.   Забор материала через стерильную пункцию   Забор материала через стерильную пункцию	После доставки в лабораторию перед посевом обработка исследуемого материала фосфатом Nа для уничтожения сопутству-ющей флоры и хранения материала 1-2 дня.     Посев на среду обогащения	Посев на 2 среды: Левенштейна-Йсена и Финна II Контроль посевов каждые 7-10 дней. Во избежании высыхания среды пробки заливают парафином.   Высев через 24 часа на дифференциаль -ные среды Дальнейшее исследование по общей схеме.     Посевы проводят также как и кровь.	Результат в течение 2-х месяцев. Отсутствие роста результат отрицательный.   Результат ис-следования на 4 день. Отсутс-твие роста бак-терий после 7 дня позволяет датьокончатель-ный отрица-тельный ответ.   Результат более 1 месяца.
Пищевые продукты   (Подозрение на пищевое отравление)   Пищевые продукты (Подозрение на пищевое отравление)	Пищевых токсико-инфекций –сальмонелл, брюшного тифа, паратифа А и В.   Пищевое отравление Выделение стафилакокков	Жидкие или полужидкие, плотные продукты   Жидкие или полужидкие, плотные продукты		Жидкие полужидкие продукты тщательно размешивают и 2-3 капли засевают на дифференциальные среды и среды обогащения. Плотные продукты берут 5-10 гр из глубины эмульги-руют в изотоничес-ком растворе NaCI и засевают на диф-ференциальные сре-ды и среды обо-гащения. Если вы-растают подозри-тельные колонии исследование ведут по общей схеме. Материал эмуль-гируют в изото-ническом растворе NaCI и 1-2 мл эмульсии засевают на ЖСА.Материал тщательно втирают в поверхность среды для получения изо-лированных коло-ний.	Если выделили чистую культуру возбудителя на среде Рассела то результат ис-следования на 4 день. Отсутствие роста бактерий после 7 дня позволяет дать окончательный отрицательный ответ.   Результат на 4 день.
Слизь из зева.     Отделяемое слизистой оболочки носоглотки     Слизь из зева.	Ангина. Выделение стафилакокков     Менингит Выделение менингококка.   Дифтерия Выделение Коринобактерий дифтерии.	Материал отбирают стерильным ватным тампоном.   Материал отбирают стерильным ватным тампоном, укреплённым на проволоке. Перед сбором материала тампон изгибают под углом 135 0 С о край пробирки на растоянии 3-4 см от того конца, где накручена вата. Затем стерильным шпателем, в левой руке, прижимают корень языка, а правой рукой вводят тампон концом вверх под мягкое нёбо в носоглотку и лёгким движением собирают отделяемое – слизь. Извлекать тампон необходимо осторожно, чтобы не задеть язык, щеку, не коснуться зубов.     Забор материала при помощи тампона на границе поражённого участка и здоровой ткани.	Посев материала сразу после забора на чашки Петри с сывороточным агаром, втираю в среду поворачивая тампон. К среде добавляют антибиотик линкомицин для подавления сопутствующей флоры. Засеянные чашки доставляют в лабораторию, оберегая от охлаждения и высыхания. Доставленные чашки помешают в термостат при t = 37 0 С Посев проводят на среду Клауберга или другие специальные среды инкубация в термостате при t = 37 0 С Если на чашках рост замедлен инкубируют ещё сутки.	Посев на ЖСА и КА. Далее по общей схеме.     Высев на чашки Петри на агар с сывороткой для получения чистой культуры.   Часть колонии пересевают на агар с25% сывороткой или на столбик со средой Пизу для определения фермента цистиназы.	Результат на 4 день.   Результат на 4 день.     Результат на 4 день.
Смывы с поверхностей     Смывы с различных предметов и рук персонала, хирургических инструментов.	Протей   Гнойно-воспалительные процессы выделение синегнойной палочки	Забор стерильным тампоном, помещённым в раствор NaCI берут смыв с поверхности различных предметов   Забор стерильным тампоном, помещённым, в раствор  NaCI берут смыв с поверхности различных предметов	Посев на Эндо и Плоскерева   Посев в пробирки с бульоном.	Высев на среду Рассела с мочевиной или на среду Оль-кеницкого для выделения чистой культуры.     Высев на пробирки со скошенным агаром для выделения чистой культуры.	Результат на 4 день.     Результат на 3-4 день.
Гной	Фурункул, карбункул, абсцесс Выделение стафилакокков	Забор материала из глубоких слоёв поражённого участка. При наличии открытых процессов гной берут стерильным тампоном, пастеровской пипеткой или платиновой петлёй, при закрытых процессах- стерильным шприцем.	Посев на ЖСА и на Кровяной агар	Высев на пробирки со скошенным агаром для выделения чистой культуры.	Результат на 4 день.

 

 

РАЗДЕЛ II.

Пробы биоматериала для определения наличия вирусов.

1. СБОР ПРОБ НА НАЛИЧИЕ ВИРУСОВ:

¨ Необходимо производить как можно раньше, после появления клинической симптоматики: вероятность обнаружения вируса максимальна в течение первых 3 суток и резко снижается по прошествии 5 суток.

¨ Пробы собирают в специальный стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или стерильные центрифужные пробирки (15-50 мл),с плотно закрывающимися крышками, или маленькие пробирки (4 мл),в которую можно внести 1-2мл транспортной среды для вирусов.

¨ Для сбора пробы зондом-тампоном используют стерильные тампоны (из вискозы) на пластиковом или алюминиевом основании.

¨ Не допускается применять тампоны с алгинатом Са и с деревянной осью.

¨ В каждую емкость с зондом – тампоном при сборе пробы вносят по 3-4 стерильные стеклянные бусинки (d = 5мм) для снятия материала с тампона.

¨ Для аспирации жидкости везикул используют туберкулиновые шприцы.

¨ Кровь собирают в стерильные одноразовые или стеклянные пробирки с антикоагулянтом (гепарин, цитрат Na)

ПРИЛОЖЕНИЕ.

                 Таблица № 2

Сбор проб для культивирования вирусов.

ИССЛЕДУЕМЫЙ МАТЕРИАЛ	СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ	ВИРУСЫ-ВОЗБУДИТЕЛИ.
1	2	3
Кровь	Собирают 8-10мл в емкость с анти-коагулянтом.	Арбо-,адено,цитомегало-вирусы, вирус герпеса, ВИЧ тип 1 и др. ретро-вирусы (персистирующие и диссеминированные инфекции у иммунокомпрометированных индивидуумов и новорожденных).
Костный мозг	Собирают не менее 2 мл в емкость с антикоагулянтом.	Цитомегаловирус.
Ликвор	Собирают 2-5 мл в стерильный контейнер	Энтеровирусы(КоксакиА,В, энтеровирусы); герпес, эпидемического паротита, бешенства.
Перикардиальная жидкость	Собирают не менее 2 мл в стерильный контейнер	Коксаки-вирус.
Слюна.	Собирают 1 или 2 тампонами изо рта, тампоны в емкость с транспортировочной средой.	Вирус бешенства, цитомегаловирус,  вирус эпидемического паротита,
Моча.	Собирают 10-12мл средней порции сво-бодно истекающей мочи в стерильный одноразовый контей-нер с завинчи вающейся крышкой.	Адено, паротита, полио-, цитомегало-вирусы, вирус герпеса, краснухи,(2 или3 порции увеличивают вероятность обнаружения цитомегаловируса-ЦМВ)

Желудочно-кишечный тракт.