Когнитивно-поведенческая терапия

 

Процедуры поведенческой терапии, которые мы обсуждали до сих пор, направлены на непосредственную коррекцию поведения и не уделяют внимания процессам мышления и рассуждения индивида. Вначале терапевты, стоящие на бихевиористских позициях, игнорировали важность познавательных процессов, предпочитая строго стимульно-реактивный подход. Всякое обращение к убеждениям и установкам человека они воспринимали как возврат к ненаучной интроспекции, против которой выступал Уотсон в начале XX века (см. главу 1). Однако в ответ на данные, показывающие, что когнитивные факторы (мысли человека, его ожидания и интерпретация им событий) являются важными детерминантами поведения, многие бихевиористы обратили внимание на когнитивные функции, включив их в свои концепции терапии (Bandura, 1986).

Когнитивно-поведенческая терапия — общий термин для обозначения методов лечения, использующих различные приемы коррекции поведения, но включающих также процедуры коррекции неадекватных убеждений. Терапевт при этом стремится помочь человеку в контроле над эмоциональными реакциями, такими как тревожность и депрессия, обучая его более успешным способам интерпретации своих переживаний и размышлений о них. Например, как мы отмечали при обсуждении когнитивной теории депрессии, предложенной Беком (см. главу 15), индивиды, страдающие депрессией, оценивают происходящее с негативным или самокритичным уклоном. Они ожидают неудачи, а не успеха, и при оценке своей деятельности склонны преувеличивать неудачи и преуменьшать успех. При лечении депрессии специалисты но когнитивно-поведенческой терапии стремятся помочь своим клиентам распознать искажения в их мышлении, приведя его в большее соответствие с реальностью. Следующий диалог иллюстрирует, как терапевт, тщательно направляя вопросы, показывает клиентке всю нереалистичность ее убеждений.

«Терапевт: Почему вы хотите покончить с жизнью?

Клиентка: Без Рэймонда я ничто... Я не могу быть счастлива без Рэймонда... Но я не могу спасти наш брак.

Т: Каким был ваш брак?

К: Он был несчастным с самого начала... Рэймонд всегда был мне неверен... Последние 5 лет я редко видела его.

Т: Вы сказали, что не можете быть счастливы без Рэймонда... Вы чувствуете себя счастливой с ним?

К: Нет, мы воюем все время, и я чувствую себя хуже.

Т: Вы сказали, что вы ничто без Рэймонда. До того, как вы встретили Рэймонда, вы чувствовали себя никем?

К: Нет, я чувствовала, что была кем-то.

Т: Если вы кем-то были без Рэймонда, почему теперь он вам нужен, чтобы кем-то себя чувствовать?

К: (озадаченно) М-мммм...

Т: Если бы вы были свободны от этого брака, вы думаете, что мужчины интересовались бы вами, зная, что вы не заняты?

К: Я думаю, они интересовались бы мной.

-Т: Возможно ли, что вы нашли бы более постоянного мужчину чем Рэймонд?

К: Я не знаю... Наверно, это возможно...

Т: Тогда что бы вы на самом деле потеряли, если бы разорвали этот брак?

К: Я не знаю.

Т: Возможно, вы бы стали жить лучше, если бы покончили с этим браком?

К: Нет гарантии, что так будет.

Т: У вас есть настоящий брак?

К: Наверно, нет.

Т: Если у вас нет настоящего брака, что вы в самом деле теряете, если решите разорвать его?

К: (долгая пауза) Ничего, я думаю.» (Beck, 1976, р. 280-291.)

Поведенческая составляющая этого лечения вступает в игру, когда терапевт поощряет клиентку сформулировать иные взгляды на ее ситуацию и затем проверить, что они означают. Например, женщину из этого диалога можно было бы попросить записывать свое настроение через регулярные промежутки времени и затем отмечать, как ее депрессия и чувство самоуважения меняются в зависимости от того, что она делает. Если она считает, что после общения с мужем чувствует себя хуже, чем когда она одна или общается с кем-то еще, с помощью этой информации можно заставить ее усомниться в своем убеждении, что она «не может быть счастлива без Рэймонда».

Когнитивно-поведенческая программа помощи человеку с агорафобией должна предусматривать тренировку позитивного мышления вместе с разыгрыванием in vivo (экскурсии в сопровождении психотерапевта, во время которых этот человек будет все дальше отходить от дома). Терапевт учит клиента заменять наносящий вред внутренний диалог («Я так нервничаю, я знаю, что потеряю сознание, как только выйду из дома») позитивными самоинструкциями («Успокойся; я не один; даже если будет приступ паники, я могу справиться»). В табл. 16.4 приведена программа лечения депрессии, предусматривающая коррекцию поведения и изменение установок.

 

Таблица 16.4. Преодоление депрессии

 

Обучение навыкам самоизменения

Точно указать целевое (нуждающееся в коррекции) поведение и записать фоновую частоту его возникновения; выявление событий или ситуаций, предшествующих целевому поведению, а также его последствий (положительных или отрицательных); задание целей на изменение и подбор подкрепляющих факторов

Тренировка в релаксации

Обучение нарастающей релаксации мышц с целью справиться с тревожностью, часто сопровождающей депрессию; отслеживание мышечного напряжения в повседневных ситуациях и применение методики релаксации

Увеличение количества приятных событий

Отслеживание частоты приятных видов деятельности и составление расписания на неделю, так чтобы в каждый день соблюдался баланс между отрицательными/нейтральными и приятными видами деятельности

Когнитивные стратегии

Обучение увеличению количества позитивных мыслей и снижению количества негативных мыслей; выделению иррациональных мыслей и их опровержению и применению самоинструктирования для преодоления проблемных ситуаций

Тренировка уверенности

Выявление ситуаций, проявление неуверенности в которых ведет к чувству депрессии; обучение более уверенному ведению социальных взаимодействий путем моделирования и ролевых игр

Усиление социального взаимодействия

Выделение факторов, способствующих низкому социальному взаимодействию (таких как привычка все делать в одиночку, чувство неудобства из-за недостатка навыков общения); решение о том, какие виды деятельности следует расширять (такие как приглашение друзей, чтобы побыть вместе) или сокращать (такие как просмотр телепередач), чтобы поднять уровень приятного социального взаимодействия

(Программа лечения депрессии, в которой объединены поведенческие и когнитивные методы. Это сокращенное описание курса из 12 сеансов для лечения депрессии в группе из 12 человек (по: Lewinsohn et al, 1984).)

 

Специалисты по когнитивно-поведенческой терапии полагают, что для более устойчивого изменения поведения важно изменить убеждения человека. Большинство из них считают, что поведенческие процедуры сильнее влияют на когнитивные процессы, чем исключительно вербальные. Например, чтобы преодолеть беспокойство относительно выступлений в классе, полезно мыслить позитивно: «Я хорошо знаю материал и уверен, что могу понятно излагать свои мысли»; «Тема интересная, и другим ученикам понравится то, что я хочу сказать». Но успешное выступление перед соседом по комнате, а потом еще и перед группой друзей снизит волнение намного больше. Успешное выполнение усиливает чувство умения. Действительно, было выдвинуто предположение, что все терапевтические практики с успешным финалом дают человеку чувство умения или самоэффективности. Наблюдение за тем, как справляются и преуспевают другие, вербально сформированная убежденность, что с трудной ситуацией справиться можно, заключение по внутренним признакам, что мы расслаблены и контролируем ситуацию, — все это способствует чувству самоэффективности. Но наибольшее чувство эффективности дают нам реальная деятельность и личное переживание нашего умения. По сути, ничто не приносит такого успеха, как успех (Bandura, 1995).

Комбинированные когнитивно-бихевиоральные формы терапии доказали свою эффективность при лечении целого ряда непсихотических нарушений, включая депрессию, расстройства тревожности, расстройства питания, алкогольную и наркотическую зависимости, а также сексуальные дисфункции (Fairburn et al., 1995; Jacobson & Hollon, 1996; Margraf et al., 1993; Marlatt et al., 1993; Rosen & Leiblum, 1995) (рис. 16.4). Эти формы терапии обычно направлены не только на помощь в преодолении беспокоящих мыслей, чувств и форм поведения, но также на предотвращение рецидивов после завершения терапии.

 

Рис. 16.4. Процент пациентов, страдающих паническими атаками, не проявляющих симптомов расстройства через 15 месяцев после лечения. Пациенты, прошедшие когнитивно-поведенческую терапию с целью излечения от панических расстройств, не проявляли симптомов расстройства спустя 15 месяцев после лечения чаще, чем пациенты, прошедшие лишь курс лекарственной терапии или релаксационного тренинга (по: Clark et al., 1994).

 

Гуманистические терапии

 

Гуманистические терапии основаны на феноменологическом подходе к личности, обсуждавшемся в главе 13. Хотя гуманистические терапии очень разнообразны, все они опираются на естественную склонность человека к совершенствованию и самоактуализации. В них предполагается, что психические расстройства возникают тогда, когда процесс достижения своего потенциала блокируется обстоятельствами или другими людьми (родителями, учителями, супругами), пытающимися направить развитие человека по выбранному ими пути, который они считают приемлемым. Если это им удается, человек начинает отрицать свои собственные желания. Осознание человеком своей уникальности сужается, и потенциал развития сокращается. Гуманистическая терапия помогает человеку соприкоснуться с его реальным Я и сделать произвольный выбор в отношении своей жизни и поведения, а не позволять, чтобы их определяли внешние события. Задача гуманистической терапии — помочь клиенту стать в большей степени тем, кем он способен стать.

Подобно психоаналитику, гуманистический терапевт помогает человеку глубже осознать свои эмоции и мотивы. Но акцент при этом ставится на том, что человек переживает здесь и сейчас, а не в прошлом. Терапевт гуманистического направления не интерпретирует поведение человека (как это делал бы психоаналитик) и не пытается его скорректировать (как это делал бы представитель поведенческой терапии), поскольку подобные действия навязывали бы клиенту собственные взгляды терапевта. Его цель — способствовать тому, чтобы индивид исследовал свои мысли и чувства, и помочь ему прийти к своему собственному решению. Этот подход станет яснее, когда мы обратимся к ориентированной на клиента терапии (ее называют также недирективной терапией) — одной из первых разновидностей гуманистической терапии.

Ориентированная на клиента терапия, разработанная в 1940-х годах Карлом Роджерсом, основывается на предположении, что человек — лучший эксперт самого себя и способен сам выработать решение для своих проблем. Задача терапевта — не в том, чтобы задавать зондирующие вопросы, предлагать интерпретации или предлагать ход действий. На самом деле Роджерс предпочитал термин «содействующий» (facilitator), а не «терапевт», и называл людей, с которыми он работал, не «пациентами», а «клиентами», поскольку не считал, что эмоциональные трудности указывают на болезнь, которую надо лечить.

Терапевт облегчает продвижение клиента в направлении самоинсайта путем пересказывания клиенту того, что он от него услышал о его потребностях и эмоциях, с тем чтобы помочь клиенту прояснить свои чувства.

Роджерс полагал, что важнейшими качествами терапевта являются сопереживание (эмпатия), теплота и искренность. Сопереживание означает способность понять чувства, которые клиент пытается выразить, и способность передать понятое клиенту. Терапевт должен принять систему координат клиента, должен стремиться увидеть проблемы так, как видит их клиент. Под теплотой Роджерс понимал глубокое принятие индивида как он есть, включая убеждение, что у этого индивида есть возможность конструктивно подойти к своим проблемам. Искренний терапевт открыт и честен, он не играет роль и не действует, прикрывшись маской профессионала. Люди не склонны открываться тому, кого они считают фальшивым. Роджерс полагал, что только терапевт, обладающий этими качествами, будет способствовать росту клиента и его самоанализу (Rogers, 1970).

Роджерс первым начал записывать на магнитофон терапевтические занятия, чтобы иметь возможность их изучать и анализировать. Он и его коллеги внесли большой вклад в область психотерапии. Однако ориентированный на клиента подход имеет определенные ограничения. Подобно психоанализу, он приносит успех только тем индивидам, которые достаточно развиты вербально и заинтересованы в обсуждении своих проблем. Людям, которые не ищут помощи по своей воле или у которых настолько серьезные нарушения, что они не могут обсуждать свои чувства, обычно требуются более директивные методы. Кроме того, пользуясь самоотчетами клиентов как единственной мерой эффективности терапии, терапевт, работающий по ориентированному на клиента методу, игнорирует поведение, протекающее за пределами своих сеансов. Индивидам, ощущающим ненадежность и безуспешность своих межличностных отношений, чаще нужна более организованная помощь в коррекции их поведения.

 

Эклектический подход

 

Помимо рассмотренных нами, существует и много других разновидностей психотерапии. Некоторые из них приведены в табл. 16.5. Большинство психотерапевтов не являются абсолютными приверженцами какого-то одного метода. Скорее, их подход — эклектический, вобравший в себя элементы из многих методов, которые они считают наиболее подходящими с учетом личности данного клиента и его конкретных симптомов. Хотя теоретическая ориентация представителей эклектического направления склоняется к тому или иному методу или школе (например, скорее к психоанализу, чем к бихевиоризму), они чувствуют себя вправе отбросить представления, которые сочтут не слишком полезными, или заимствовать методику у других школ. Кроме того, при работе с клиентами, имеющими серьезные проблемы, многие психотерапевты пользуются как психотерапевтическими приемами, так и лекарственной терапией (психотерапевты, не являющиеся врачами, работают в сотрудничестве с психиатрами, прописывающими лекарства их пациентам).

 

Таблица 16.5. Другие подходы в психотерапии

Название	Направленность	Основные методики
Гештальт-терапия	Осознание личности в целом путем проработки неразрешенных конфликтов и раскрытия тех аспектов бытия индивида, которые недоступны сознанию. Акцент на силе осознания своих чувств и поведения в данный момент.	Терапия проводится а окружении группы, но терапевт каждый раз работает с одним индивидом. Лучшее осознание достигается разыгрыванием содержания фантазий, снов или представлением двух сторон конфликта. Сочетание психоаналитического акцента на разрешении внутренних конфликтов с бихевиористским акцентом на осознании своего поведения и гуманистическими соображениями о самоактуализации.
Реалистическая терапия	Выяснение ценностей индивида, оценка текущего поведения и будущих планов в их связи с этими ценностями. Принуждение индивида к тому, чтобы принять на себя ответственность.	Терапевт помогает индивиду увидеть последствия возможного хода действий и выбрать реалистичное решение или цель. После того как план действий выбран, можно подписывать контракт, в котором клиент соглашается пройти курс терапии.
Рационально-эмоциональная терапия	Замена некоторых иррациональных идей (важно, чтобы все всегда меня любили и мной восхищались; я должен быть компетентен во всем; у человека нет контроля над своей печалью и несчастьем) реалистичными. Предполагается, что когнитивные перемены вызовут эмоциональные изменения.	Терапевт критикует идеи индивида и выдвигает противоречащие им (иногда тонко, иногда прямо), пытаясь убедить его взглянуть на ситуацию более рационально. Близко к когнитивной терапии Бека, но здесь терапевт более прямо противостоит клиенту.
Трансактный анализ	Осознание намерений, с которыми индивид вступает в общение, снятие уверток и обмана, так чтобы он смог верно интерпретировать свое поведение.	Групповая терапия. Отношения внутри брачной пары или между членами группы анализируются в терминах личностной компоненты говорящего — «родителя», «ребенка» или «взрослого» (аналогично фрейдовским суперэго, оно и эго) и намерения, стоящего за сообщением. Выявляются деструктивные социальные взаимодействия и игры на предмет выяснения того, что они собой представляют.
Гипнотерапия	Снятие болезненных симптомов и укрепление процессов эго путем оказания помощи индивиду в отвлечении от реальности и конструктивном использовании воображения.	Терапевт применяет различные гипнотические процедуры, чтобы ослабить переживание конфликта и сомнений путем переключения внимания человека, скорректировать симптомы прямым внушением или вытеснением и укрепить способность индивида к преодолению ситуации.

Приведены некоторые виды психотерапии, не обсуждающиеся в тексте.

 

Работая, например, с индивидами, страдающими сильной тревожностью, психотерапевт-эклектик может сначала прописать им транквилизаторы или релаксационную тренировку для снижения тревожности (с таким подходом не согласились бы, однако, большинство психоаналитиков, поскольку они считают, что тревожность необходима для мотивации клиента к исследованию его конфликтов). Чтобы помочь клиенту понять истоки его проблем, «эклектичный» психотерапевт может обсудить с пациентом определенные аспекты его истории, но не сочтет необходимым изучать его детские переживания так глубоко, как это сделал бы психоаналитик. Такой терапевт может прибегать к просвещению пациента, давая, например мальчику-подростку, который чувствует вину за свои сексуальные импульсы, сведения о сексе и репродуктивной деятельности, чтобы снять его беспокойство, или объясняя работу автономной нервной системы, чтобы уверить встревоженную женщину, что некоторые ее симптомы, такие как сердцебиение и дрожание рук, — не признак болезни.

Все больше психотерапевтов, признавая, что зачастую никакой отдельно взятый терапевтический подход не приносит успеха по всем аспектам проблемы, начинают специализироваться на конкретных проблемах. Например, некоторые клиницисты специализируются на проблемах сексуальных дисфункций. Они узнают все, что могут, о физиологических процессах, ведущих к оргазму; о воздействии препаратов (таких как алкоголь, транквилизаторы и другие лекарства) на сексуальную деятельность; и о том, как беспокойство, сексуальные травмы и плохое общение между партнерами способствует сексуальным дисфункциям. После того как специализирующийся на сексе терапевт усвоил все, что известно о нормальном и аномальном сексуальном поведении, он изучает различные терапевтические системы, чтобы посмотреть, что можно использовать для решения конкретных проблем. Хотя сексолог может привлекать все обсуждавшиеся нами подходы, при сексуальных дисфункциях чаще всего применяются биологические и когнитивно-поведенческие методы.

Другие терапевты специализируются на тревожности, депрессии, алкоголизме и проблемах брака. Некоторые сосредоточились на определенных возрастных группах, стремясь узнать все, что можно, о проблемах детей, подростков и пожилых. В своих специальных областях терапевты обычно применяют эклектический, или интегративный, подход.