Принципы и техника препарирования твердых тканей зуба при кариесе

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Практического занятия № 11

(для преподавателей)

МОДУЛЯ 1

«Строение зубов и препарирование кариозных полостей»

СОСТАВЛЕННАЯ НА ОСНОВЕ КРЕДИТНО-МОДУЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА СТУДЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ФАКУЛЬТЕТОВ ВЫСШИХ МЕДИЦИНСКИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ ІІІ-ІV УРОВНЕЙ АККРЕДИТАЦИИ

«КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ ПО БЛЭКУ. ПРИНЦИПЫ И РЕЖИМ КЛАССИЧЕСКОГО ПРЕПАРИРОВАНИЯ.»

Составила асс.Горбатовская Н.В.

Харьков 2011

ТЕМА: «КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ ПО БЛЭКУ. ПРИНЦИПЫ И РЕЖИМ КЛАССИЧЕСКОГО ПРЕПАРИРОВАНИЯ»

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

№ п/п	Этапы	Время в мин.			Место проведения
Учебные средства обучения	Оснащение
1.	Определение и коррекция исходного уровня знаний		Устный опрос. Банк тестовых заданий для контроля исходного уровня знаний	Оборудование и оснащение учебной аудитории, таблицы, фантомы, гипсовые муляжи зубов, наборы интактных зубов, распилы зубов, пластилин, атласы, наборы стоматологического инструментария,бор.машины, наконечники, наборы боров.	Учебная аудитория
22.	Самостоятельное изучение: - классификации кариозных полостей по Блэку - распространения кариозного процесса в эмали и дентине на различных поверхностях зуба - принципов и правил препарирования кариозных полостей - этапов классического препарирования кариозных полостей - факторов вызывающих боль при препарировании твердых тканей зуба и способов их обезболивания		Фантомы, таблицы, рисунки, видеофильмы, атласы	Оборудование и оснащение учебной аудитории, таблицы, фантомы, гипсовые муляжи зубов, наборы интактных зубов, распилы зубов, пластилин, атласы, наборы стоматологического инструментария, бор.машины, наконечники, наборы боров.	Учебная аудитория
3.	Разбор и коррекция усвоения изучаемой темы			Рабочие тетради	Учебная аудитория
44.	Тестовый контроль		Банк тестовых заданий		Учебная аудитория

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

G.V.Black (1895) предложил классификацию кариозных полостей по классам в зависимости от их локализации на различных поверхностях коронок зубов. Кариозные полости в зависимости от группы зубов и пораженной поверхности, делятся по предложению Г. Блэка, на пять классов. Классификация имеет очень большое значение в случае оперативного лечения кариеса путем препарирования и дальнейшего пломбирования кариозных полостей. Препарирование полости является важным этапом лечения кариеса зубов, так как только правильное его проведение исключает дальнейшее разрушение твердых тканей и обеспечивает надежную фиксацию пломбы.

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Изучить классификацию кариозных полостей по Блэку, распространение кариозного процесса в эмали и дентине на различных поверхностях зуба. Освоить принципы и правила классического препарирования, иметь четкое представление о этапах препарирования кариозной полости, элементах сформированной полости. Изучить факторы вызывающие боль при препарировании твердых тканей зуба и способы их обезболивания.

ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ОБЩЕЙ ЦЕЛИ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН:

Цели исходного уровня знаний

Конкретные цели

Знать клинико-анатомические особенности строения всех групп зубов (кафедра терапевтической стоматологии, курс пропедевтики).
Знать гистологическое строение эмали, дентина, цемента, пульпы, периодонта., их физиологические свойства (кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии, кафедра нормальной физиологии).
Знать классификацию кариозных полостей по Блэку, классификацию стоматологического инструментария, виды наконечников, классификацию и стандартизацию боров по ISO (кафедра терапевтической стоматологии, курс пропедевтики).
Знать патофизиологические изменения, происходящие в зубных тканях (кафедра патологической физиологии).

Изучить классификацию кариозных полостей по Блэку.

Изучить как распространяется кариозный процесс в эмали и дентине на различных поверхностях зуба.

Изучить принципы, правила и этапы классического препарирования кариозных полостей, необходимый инструментарий.

Изучить факторы вызывающие боль при препарировании кариозных полостей, способы обезболивания.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, НА ОСНОВЕ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНО

ВЫПОЛНЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

1. Классификация кариозных полостей по Блэку.

2. Как распространяется кариозный процесс в эмали и дентине:

– при локализации кариозной полости на жевательной поверхности;

– при локализации кариозной полости на контактной поверхности;

– при локализации кариозной полости в пришеечной области.

3. Принципы препарирования кариозных полостей (деонтологический, анестезиологический, биологической целесообразности, технической рациональности, сохранения тканей пародонта).

4. Правила препарирования кариозных полостей.

5. Элементы сформированной кариозной полости.

6. Этапы классического препарирования кариозных полостей, их особенности, инструментарий.

7. Как определить границу между кариозным и клинически здоровым дентином?

8. Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей.

9. Факторы, вызывающие боль при препарировании твердых тканей зуба.

10. Способы обезболивания при препарировании твердых тканей зуба.

УЧЕБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, НЕОБХОДИМАЯ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Магид Е.А., Мухин Н.А.Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас. – М.: Медицина, 1987. – 304 с.

2. Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., Политун А.М. и др. Терапевтическая стоматология: учебник; в 4 т. Том 1. Фантомный курс. – К.: Медицина, 2009. – 400 с.

3. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Учебное пособие. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – 328 с.

4. Данілевський М.Ф. Практикум з терапевтичної стоматології (фантомний курс). – Львів: Світ, 1993. – 194 с.

5. Терапевтична стоматологія: Підручник для студентів стоматологічних факультетів у двох томах/ За ред. проф. А.К. Ніколішина. – Т.1. – Вид. 2. – Полтава: Дивосвіт, 2007. – 392 с.

6. Базикян Э.А., Волчкова Л.В., Робустова Т.Г. Пропедевтическая стоматология: Учебник для ВУЗов/ Под ред. Базикяна Э.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. – 768 с.

7. Препарирование кариозных полостей: современые инструменты, методики, критерии качества /А.И. Николаев. – М.:МЕДпресс-информ, 2006. – 208 с.

8. Борисенко А.В. Секреты терапевтической стоматологии в 4 томах. – Том 1. – Фантомный курс. – МЕДпресс-информ. – 2009. – 320 с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Скорикова А.А., Волков В.А., Баженова Н.П. Пропедевтика стоматологических заболеваний: Учебное пособие для мед. ВУЗов. Ростов: Феникс.2002.- 640 С.

2. Базикян Э.А., Волчкова Л.В., Лукина Г.И. Стоматология. Тематические тесты. В 2-х частях. Часть 1. Пропедевтическая стоматология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 194 с.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ (КОРОТКИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ):

В начале занятия, которое проводиться в учебной аудитории, преподаватель напоминает тему, общие и конкретные цели. Дальше проводит определение исходного уровня знаний студентов.

Затем студенты самостоятельно изучают классификацию кариозных полостей по Блэку, как распространяется кариозный процесс в эмали и дентине на различных поверхностях зуба. Изучают принципы, правила, этапы классического препарирования, элементы сформированной полости, факторы, вызывающие боль при препарировании и способы обезболивания.

В конце занятия проводится коррекция результатов усвоения темы и итоговый контроль с помощью тестовых заданий.

Подводится итог, анализируются действия студентов во время занятия. Дается задание к следующему занятию.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Основным методом лечения кариеса в наше время является препарирование кариозной полости с последующим ее пломбированием и восстановлением анатомической формы зуба пломбировочными материалами.

Препарирование кариозных полостей (от лат. ргаерагаге — приготовлять) — это оперативное вмешательство на твердых тканях зубов, которое состоит из ряда последовательных этапов. Оно направлено на полное иссечение патологически измененных тканей зуба (эмали и дентина) с целью прекращения дальнейшего прогрессирования кариозного поражения (предупреждения его повторного возникновения), а также создание необходимых условий для надежной фиксации пломбы, восстановление анатомической формы и функции зуба.

Существующие пломбировочные материалы имеют определенные минусы, а именно: недостаточное присоединение к твердым тканям зубов, недостаточное краевое прилегание, хрупкость, иногда дают значительную усадку при отверждении (полимеризации) и др. Учитывая это, при препарировании следует придавать кариозным полостям (в зависимости от локализации) строго определенную форму. Это является первоочередным условием долгосрочного и качественного удержания пломбировочного материала в сформированной полости. Необходимо четко соблюдать определенные правила препарирования кариозных полостей.

В конце XIX ст. G.V. Black предложил классификацию кариозных полостей в зависимости от их локализации и особенностей препарирования. Она приобрела повсеместное распространение и широко применяется и поныне. Соответственно классификации, все кариозные полости в зависимости от группы зубов и пораженной поверхности коронки зуба разделяют на пять классов:

I класс — кариозные полости, расположенные в естественных фиссурах и ямках на жевательной (окклюзионной), вестибулярной и язычной (небной) поверхностях моляров и премоляров и язычной (небной) поверхности резцов и клыков.

II класс — кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров.

III класс — кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целостности их режущего края.

IV класс — кариозные полости III класса с нарушением целостности угла и режущего края коронки.

V класс — кариозные полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.

В последующем классификация G.V. Black была дополнена VI классом, к которому относятся кариозные полости, расположенные на режущем крае резцов и клыков и на вершинах бугров премоляров и моляров. Подобного рода полости образуются при стирании эмали на этих участках до дентина. Он более мягкий и легче подвергается разрушительному действию кариозного процесса.

В связи со сложной конфигурацией коронки зуба, различным направлением хода эмалевых призм и влиянием ряда других факторов развитие и распространение кариеса на разных поверхностях зуба имеет ряд особенностей.

Наиболее часто кариес развивается в фиссурах жевательных зубов. По скатам бугров, окружающих фиссуры, имеются свободно очищаемые поверхности. Кариес эмали в данном случае распространяется по ходу эмалевых призм в глубину до эмалево-дентинной границы в форме треугольника (конуса) с вершиной в точке возникновения. При этом дефект долгое время может оставаться незаметным и клинически себя не проявляет. В дальнейшем кариес поражает дентин, распространяясь по периферии, преимущественно по ходу дентинных канальцев и области эмалево-дентинной границы. Вследствие большего содержания в дентине органических веществ (по сравнению с эмалью) кариозный процесс распространяется в нем активнее. В связи с этим возникают подрытые края эмали, не имеющие под собой опоры в дентине. В результате образуются два треугольных (конусообразных) очага, сходящиеся основаниями (т.н. грушевидная форма полости) (рис. 1).

Рис. 1. Распространение кариозного процесса на жевательной поверхности зуба.

При поражении выпуклых поверхностей зуба (контактной и пришеечной областей) распространение кариозного процесса происходит несколько иначе.

Развитие кариеса эмали в этом случае характеризуется широким распространением его по поверхности до т.н. иммунных зон. При этом образуется треугольник (конус) с вершиной, направленной к дентину. Здесь кариес, следуя ходу дентинных канальцев, образует свойственный дентину очаг треугольной (конической) формы с вершиной, направленной к пульпе. В результате очаг поражения представляет собой два треугольника (конуса) с вершинами, направленными к пульпе зуба (рис.2, 3).

Рис.2. Распространение кариозного процесса на контактной поверхности зуба.

Рис. 3. Распространение кариозного процесса в пришеечной области зуба.

В настоящее время появились данные о том, что в результате широкого местного применения препаратов фтора (которые способствуют поддержанию целостности эмали, лежащей поверх кариозных дефектов дентина) минимальные поверхностные изменения часто сопровождаются довольно обширными поражениями глубжележащих тканей (рис. 4, 5). В результате диагностика фиссурного кариеса и кариеса контактных поверхностей стала более сложной. Поэтому в качестве вспомогательного средства при диагностике кариеса рекомендуется более широко применять рентгенологические методы исследования (рис. 6).

Рис. 4. Развитие кариеса при дефиците фтора

Рис. 5. Развитие кариеса на фоне применения фторсодержащих зубных паст

Рис. 6. Рентгенологическая картина кариозных поражений

ПРИНЦИПЫ И ТЕХНИКА ПРЕПАРИРОВАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА ПРИ КАРИЕСЕ

Препарирование полости является важным этапом лечения кариеса зубов, так как только правильное его проведение исключает дальнейшее разрушение твердых тканей и обеспечивает надежную фиксацию пломбы.

Под препарированием полости следует понимать инструментальную обработку, в результате которой иссекают все нежизнеспособные, пораженные кариесом ткани зуба и создают оптимальные условия для фиксации пломбировочного материала.

Основными методами лечения кариеса (за исключением начальной стадии) являются иссечения пораженных участков эмали и дентина, создание такой формы полости, в которой надежно фиксировался бы пломбировочный материал.

Препарирование твердых тканей зуба можно производить различными методами:

– механическим – с применением ротационных и ручных инструментов;

– химико-механическим – с использованием системы «Carisolve»;

– лазерным – с использованием эрбиевого лазера;

– воздушно-абразивным – за счет действия мощного фокусированного потока частиц альфа-оксида-алюминия;

– пневматическим – с применением наконечника «Соникс-флекс».

Наиболее распространен механический метод. Только механическое препарирование позволяет полностью подготовить все виды полостей к пломбированию.

Другие методы имеют разные ограничения и могут использоваться в комбинации с механическим препарированием.

Методика выполнения этого ответственного этапа лечения кариеса зубов связана с рядом технических тонких и сложных инструментальных манипуляций.

Метод «профилактического расширения» (по Блэку).

В практической стоматологии широкую известность приобрел принцип препарирования полостей, разработанный Блеком в конце XIX в. Этот принцип основан на профилактическом расширении границ кариозной полости до так называемых иммунных зон, которые более редко поражаются кариесом. К ним Блэк относил гладкие поверхности зубов (бугорки, выпуклые поверхности коронки, экватор), т.е. поверхности зуба, которые хорошо очищаются и зубная бляшка на них не образуется. Подверженными кариесу он считал поверхности, имеющие естественные ямки, фиссуры, "слепые ямки" на язычной или щечной поверхности, а также контактные поверхности, пришеечную область. Именно эти участки Блэк называл «кариесвосприимчивыми» зонами и предлагал иссекать при препарировании кариозной полости.

При обработке полостей по этому принципу, как правило, приходится жертвовать значительными участками здоровой и жизнеспособной эмали и дентина.

Этот метод предусматривает широкое иссечение кариес-восприимчивых участков с созданием полости ящикообразной формы (рис. 7).

Достоинства указанного метода — долговечность пломб, низкая частота «рецидивного» кариеса, простота выработки стандартного подхода к препарированию полости. К недостаткам можно отнести большой объем иссекаемых здоровых тканей зуба, ослабление прочности коронки, большие временные затраты.

кариозное поражение

контуры сформированной полости

Рис. 7. Профилактическое расширение кариозной полости I класса

Метод профилактического расширения показан при использовании высокопрочных, долговечных пломбировочных материалов, не обладающих адгезией к тканям зуба, — амальгам, металлических и керамических вкладок.

Метод «биологической целесообразности» (по И.Г.Лукомскому)

В настоящее время более правильным следует считать принцип, который И.Г. Лукомский определил как "принцип биологической целесообразности". Согласно этому принципу, иссечение тканей зуба, как правило, осуществляется не до "иммунных зон", а очень экономно (щадящее) — до видимо здоровых участков твердых тканей зуба (иссекаются только пораженные кариозным процессом ткани зуба).

Достоинства этого метода - сохранение непораженных тканей зуба, простота, малые трудозатраты, меньшие затраты времени. Недостатком является недолговечность пломб (из-за высокой частоты развития кариеса на соседних участках и по краю пломбы).

В настоящее время принцип «биологической целесообразности» получил новое развитие, в связи с появлением новых технологий и пломбировочных материалов.

Техника препарирования.

Для овладения методикой препарирования кариозных полостей следует иметь представление, какое воздействие оказывают на твердые ткани зуба боры той или иной формы, какие разновидности углублений можно получить, применяя их.

Шаровидный бор. Этим бором можно создать различные элементы углублений с вогнутым дном, соответствующие диаметру головки бора. При круговых движениях формируют круглую или овальную полость. Линейное перемещение работающего бора позволяет получить полукруглую бороздку.

Таким образом, шаровидный бор используют при трепанации свода полости зуба,для снятия боковых стенок кариозной полости и некрэктомии, расширения устьев корневых каналов.

Цилиндрический бор. При механическом усилии на боковые поверхности формируют постепенно расширяющуюся полость глубиной, равной длине рабочей части головки бора. Одностороннее боковое усилие приводит к созданию линейной щели (фиссуры) с прямыми углами и шириной, равной диаметру головки бора. При осевом давлении формируют круглое отверстие с плоским или конусовидным дном.

При помощи фиссурного бора раскрывают и расширяют полости, обрабатывают стенки. Формируют прямые углы, плоское дно. Наклонное направление бора к оси зуба позволяет создать опорную канавку со сходящимися под прямым углом стенками.

Конусный бор. Боковая рабочая поверхность этого бора с торцевой частью образует тупой угол. При перемещении бора в линейном направлении получается конусообразная канавка, при осевом усилии – конусообразная полость с расширенным входом и плоским дном.

Конусный бор в основном применяют для раскрытия и расширения кариозной полости за счет обработки стенок полости.

Обратноконусный бор. Боковая рабочая поверхность этого бора с торцевой частью образует острый угол. Такой бор используют для создания полости с расширенным дном, для формирования боковой опорной канавки в стенке полости, острых углов, плоского дна.

Колесовидный бор. Боковое линейное перемещение этого бора формирует канавку с прямыми углами и шириной, равной высоте режущего края бора. При осевом усилии получается круглое углубление, равное диаметру бора. Колесовидный бор в основном применяют для создания прямых углов между дном и стенкой формируемой полости ретенционных пунктов. Режущие стоматологические инструменты: боры, финиры, полиры, диски, карборундовые камни и головки — по разному воздействуют на твердые ткани зубов. Разные абразивные свойства этих инструментов позволяют в одних случаях снимать крупную и грубую стружку, в других — более мелкую. Такие инструменты, как финиры и полиры, имеющие мелкозернистую или гладкую рабочую поверхность, не режут, а лишь шлифуют и полируют обрабатываемую поверхность.

Одним из важнейших правил препарирования твердых тканей зуба является надежная фиксация руки врача с наконечником и правильный выбор бора.

Боры должны быть острыми, прочно, без вибрации закрепленными в наконечнике и по своей форме и размерам отвечать выполняемому этапу препарирования. Соответствующей должна быть и скорость вращения бора: большей при препарировании эмали и интактного дентина, меньшей — при удалении размягченных тканей эмали и дентина. Для предотвращения перегревания твердых тканей зуба необходимо работать прерывисто, запятообразными (словно ставя запятые в соответствующих препарируемых местах полости) движениями.

Наконечник при работе должен быть надежно зафиксирован в руке врача в положении писчего пера. В некоторых случаях, чтобы предотвратить возможную травму мягких тканей полости рта, необходима дополнительная фиксация наконечника (рис. 8). Ее можно осуществить различными способами: придерживая наконечник пальцами левой руки; опираясь безымянным пальцем и мизинцем правой руки на зубной ряд или подбородок больного; опираясь большим пальцем левой руки на больной зуб и придерживая конец наконечника указательным.

Препарирование кариозных полостей является ответственным этапом лечения кариеса. Проводить его нужно тщательно и осторожно, поскольку недостаточное, избыточное или травматичное удаление твердых тканей может привести к травмированию пульпы и другим неприятным осложнениям.

Рис. 8. Фиксация наконечника в руке врача

Хотелось бы также остановиться на вопросе о том, пользоваться водяным охлаждением при препарировании кариозной полости или нет. Иногда практические врачи-стоматологи относятся к водяному охлаждению полости негативно, предпочитая «сверлить всухую». Они мотивируют это тем, что струя воды мешает как следует «видеть зуб», особенно в зеркале, что вода заливает полость рта пациента, вызывая необходимость ее сплевывания (если работа осуществляется без слюноотсоса), что брызги летят в глаза и т.д.

Необходимо подчеркнуть, что препарирование без воздушно-водяного охлаждения, особенно турбиной, недопустимо, так как при этом неизбежно повышается температура твердых тканей, эмаль по краям полости повреждается, белковый матрикс ее денатурируется. Это приводит в дальнейшем к «рецидиву» кариеса по краю пломбы, что на самом деле является некрозом эмали, необратимо поврежденной в процессе препарирования. При таком способе препарирования также велик риск раздражения и повреждения пульпы зуба. Нежелательно и одно лишь воздушное охлаждение, потому что высушивание сильной струей воздуха может привести к повреждению и гибели одонтобластов на соответствующем участке.

Чтобы достичь поставленной цели при препарировании кариозной полости необходимо:

В каждом конкретном случае четко определить элементы кариозной полости и обеспечить надежный зрительный контроль при препарировании.
Последовательно выполнять все основные этапы препарирования.
Иметь четкое представление о возможностях использования и выборе инструментов (боров различных размеров и формы, экскаваторов и т. п.) для достижения необходимой формы кариозной полости.
Придерживаться определенных принципов препарирования кариозной полости: биологической целесообразности, учитывая границы расширения полости и топографию пульпы; технической рациональности (правильный выбор и использование инструментов).

Независимо от того, к какой группе принадлежит зуб и на какой его поверхности расположена кариозная полость, препарирование включает в себя ряд обязательных и последовательных этапов:

– Обезболивание (при необходимости);

– раскрытие и расширение кариозной полости.

– иссечение (некрэктомия) нежизнеспособных твердых тканей зуба.

– формирование полости.

– обработка (финирование) эмалевого края кариозной полости.

Прежде чем приступить к выполнению основных этапов препарирования кариозной полости, необходимо ясно и четко представить, какой должна быть сформированная кариозная полость. Для этого необходимо знать основные элементы сформированной кариозной полости.