Дозы левотироксина для лечения врожденного гипотиреоза

Возраст	Мкг/кг/сутки	Возраст	Мкг/кг/сутки
0-3 месяца	10-14	1-5 лет	4-6
3-6 месяцев	8-2	6-12 лет	3-5
6-12 месяцев	6-8	>12 лет	2-4

 

При подозрении на транзиторный характер гипотиреоза (уровень ТТГ оста­ется нормальным в течение всего периода наблюдения, потребность в левотироксине минимальная, при УЗИ щитовидная железа нор­мальная или увеличенная) рекомендуют в возрасте после 1,5-2 лет временно отменить левотироксин на 1 месяц и повторить определение FT₄ и ТТГ, а также использовать вспомогательные методы исследования.

Лечениевторичного гипотиреоза у ребенка с гипопитуитаризмом начинают после оценки и нормализации (при необходимости) функции коры надпочеч­ников. Заместительная доза левотироксина составляет 2-2,5 мкг/кг/сутки. Критерием адекватности лечения служит нормальный уро­вень Т₄.

Одновременно назначают массаж, гимнастику, препараты витамина D. До 9-12-месячного возраста сохранять грудное вскармливание.

Диспансерное наблюдение за больными ВГ включает регулярный осмотр эндокринолога с оценкой параметров физического развития, «костного возраста», уровней ТТГ и тиреоидных гормонов в крови с коррекцией при необходимости доз ти­реоидных препаратов. Показано наблюдение невропатолога, а в дальнейшем психолога, логопеда.

Прогноз. При начатой до 3-4-недельного возраста заме­стительной терапии - 97% больных имеют нормальное физическое и умственное развитие. Прогноз ухудшается при сочетании ВГ с гипоксическо-травматическим поражением ЦНС или ВУИ.

ТРАНЗИТОРНЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ (ТНГ) обнаруживается только по результатам неонатального скрининга у 1-2% новорожденных. У недоношенных детей частота его возрастает до 15%, а у новорожденных гестационного возрас­та 28-32 недель, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, гнойно-сеп­тическое заболевание, – до 75%.

Этиология. Наиболее частые причины ТНГ – недостаточная функциональ­ная активность гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у глубоконедо­ношенных детей, нарушение синтеза и периферического метаболизма тиреоидных гормонов при гипоксии, внутричерепных кровоизлияниях, респиратор­ном дистресс-синдроме, тяжелых инфекционных заболеваниях, анемии; бло­када синтеза тиреоидных гормонов антитиреоидными антителами при аутоим­мунном тиреоидите у матери, тиреостатиками, избытком йода, некоторыми медикаментами (кордарон, бромиды), проникающими к плоду через плаценту во второй половине беременности.

Клиническая картина. ТНГ протекает без специфических симптомов. Как правило, у новорожденных отмечают длительный отечный синдром, плоскую кривую нарастания массы тела, вялость, угнетение ЦНС, склонность к дыха­тельным нарушениям, длительную транзиторную желтуху новорожденных, быструю охлаждаемость, склонность к запорам. В последующем у части детей наблюдается темповая задержка психомоторного развития. Иногда транзиторный гипотиреоз протекает бессимптомно.

Исчезновение клинических симпто­мов сопровождается нормализацией лабораторных показателей; это происхо­дит обычно в возрасте от 2 до 9-12 месяцев.

Транзиторный гипотиреоидизм чаще обнаруживается у доношенных ново­рожденных. У части детей можно определить небольшое увеличение щитовид­ной железы и легкие симптомы гипотиреоза. Первоначально после определе­ния ТТГ и Т₄ в крови и по клиническим симптомам у таких новорожденных ди­агностируют врожденный гипотиреоз, и дифференциальная диагностика воз­можна только в процессе наблюдения за больным.

Заместительную терапию тиреоидными гормонами детям с транзиторным неонатальным гипотиреоидизмом проводят так же, как и при ВГ, но обычно к 3-месячному возрасту обнаруживаются признаки гипертиреоза (беспокой­ство, нарушение сна, тахикардия, потливость, учащение стула, отсутствие при­бавки массы тела), сохраняющиеся при снижении дозы тиреоидных препара­тов. Уровень ТТГ в крови на фоне лечения – низкий и не повышается при сни­жении дозы тироксина и отмене лечения. Коррекция дозы тиреоидных гормо­нов и их отмена должны проводиться под контролем содержания ТТГ и Т₄ в крови. Если оно не изменяется, лечение, хотя бы минимальными дозами тиреоидных гормонов, следует продолжать до 1-2 лет с последующим (через 2-3 месяца после отмены) гормональным обследованием.

НЕОНАТАЛЬНЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ почти всегда является транзиторным (НТТ) и обусловлен трансплацентарным переносом антител из крови матерей, стра­дающих диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом. Эти антитела способны стимулировать функцию щитовидной железы. Встречается у 1,5-2% детей от матерей с диф­фузным токсическим зобом.

Клиническая картина. Симптомы тиреотоксикоза могут появиться сразу после рождения или через несколько дней, когда закончится действие антити­реоидных средств, попавших ребенку от матери. Если в крови ребенка присут­ствуют и тиреостимулирующие, и тиреоблокирующие антитела, то при высо­ком сродстве блокирующих антител начало гипертиреоза может быть еще бо­лее поздним.

Если мать не получала тиреостатическую терапию, симптомы тиреотокси­коза имеются уже при рождении. Это низкая мас са тела относительно срока гестации при нормальной длине тела. У большинства детей увеличена щитовидная же­леза, имеется экзофтальм, отечность век, повышена нервная возбудимость, от­мечаются гиперреакция на свет и звук, тремор, нистагм. Наиболее характерным симптомом является тахикардия (200 ударов в минуту и более), иногда расширение гра­ниц сердца, артериальная гипертензия. Типично учащение стула до 6-8 раз в сутки, срыгивания, увеличение печени и селезенки. Кожные покровы гиперемированы, влажные, реже развивается желтуха и кровоточивость из-за тромбоцитопении и гипопротромбинемии. Аппетит обычно повышен, но масса тела увеличивается медленно. Возможно развитие сердечной и надпочечниковой не­достаточности, являющейся причиной гибели 15-20% новорожденных с НТТ.

У ребенка от матери, получавшей тиреостатическую терапию во время бе­ременности, НТТ развивается постепенно ко второй неделе жизни, поскольку выведение антитиреоидных препаратов происходит быстрее, чем элиминация антител. Характеризуется более легким течением. Масса тела при рождении может быть нормальной, но прибавки ее недостаточные.

Продолжительность гипертиреоза, зависящая от активности и скорости выведения антител составляет обычно 2-3 месяца.

Диагноз подтверждается при повышенном уровне Т₃ и Т₄ и низкой концен­трации ТТГ в крови. Обычно обнаруживают тиреоидстимулирующие антитела в крови и матери, и ребенка.

Дифференциальный диагноз проводят с персистирующим гипертиреозом новорожденных. Заболевание встречается крайне редко; предполагают, что при­чиной его является мутация гена рецептора ТТГ, обусловливающая активацию этих рецепторов (наследование по аутосомно-доминантному типу). Как и при НТТ, обнаруживают снижение концентрации ТТГ при повышенных уровнях Т₃ и Т₄ в крови, но тиреоидстимулирующие антитела в крови у ребенка и матери отсутствуют.

Лечение. Важным фактором в лечении неонатального транзиторного тирео­токсикоза является организация рационального ухода, использование седативных препаратов и b-адреноблокаторов (анаприлин по 1-2 мг/кг в сутки в 2 приема). При тяжелом течении НТТ дополнительно назначают: преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в сутки в течение 1-3 дней; раствор Люголя (в 1 мл содержится 126 мг йода) по 1 капле (8 мг) 3 раза в день или 0,5% раствор калия йодида по 5 мл 3 раза в день. Лечение препаратами йо­да продолжают в течение 7-10 дней, положительный эффект возможен через 12-24 часа.

Вместо йода можно использовать мерказолил – 0,5-1 мг/кг массы тела в сутки или пропилтиоурацил – 5-10 мг/кг в сутки каждые 8 часов. При положи­тельном эффекте через 24-36 часов дозу снижают на 50% и продолжают лечение до уменьшения размеров щитовидной железы и достижения эутиреоидного со­стояния.

При развитии сердечной недостаточности применяют дигоксин. По мере элиминации тиреоидстимулирующих антител симптомы тиреотоксикоза осла­бевают и исчезают к 3-12-недельному возрасту. Персистирующий тиреотокси­коз требует длительного (в течение 1-3 лет) лечения тиреостатическими препа­ратами и нередко – струмэктомии.

Прогноз. Приблизительно у 1/3 детей, перенесших НТТ, отмечается невро­логическая патология, задержка психомоторного развития. Поэтому целесооб­разно наблюдение невропатолога и раннее назначение нейротрофических пре­паратов. Повышенная секреция тиреоидных гормонов внутриутробно и в пе­риод новорожденности способствует ускорению дифференцировки скелета и раннему синостозу венечного и сагиттального швов черепа.

Профилактика. Хотя при правильном лечении тиреотоксикоза с постоян­ным лабораторным контролем 80-90% бере­менностей заканчивается рождением здорового ребенка. Женщи­нам, получающим тиреостатическую терапию, рекомендуют использовать про­тивозачаточные средства, а в качестве способа лечения диффузного токсичес­кого зоба выбрать субтотальную струмэктомию, через 1,5-2 года после которой возможна безопасная беременность.

Сахарный диабет

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – заболевание, обусловленное недостаточностью инсули­на; в период новорожденности встречается редко.

Этиология. Врожденный сахарный диабет может быть обусловлен изоли­рованной аплазией или гипоплазией b-клеток или пороком развития (апла­зия, гипоплазия, эктопия) поджелудочной железы. Описаны семейные слу­чаи. Некоторые b-цитотропные вирусы (несколько вариантов Коксаки В, особенно В₄, вирусы эпидемического паротита, краснухи, ветря­ной оспы, кори, цитомегаловирус) вызывают разрушение b-клеток с быстрым развитием клиники сахарного диабета. Возможно избирательное повреждение b-клеток токсическими (лекарственными) веществами (вакор – средство для дератизации, стрептозоцин – противоопухолевый препарат, аллоксан – краситель, пентамидин, гипотензивный препарат диазоксид, b-адреномиметики, тиазиды, дилантин, ά-интерферон и др.). Транзиторный сахарный диабет у недоно­шенных детей обусловлен незрелостью инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Патогенез. Недостаточность инсулина приводит к уменьшению поступле­ния глюкозы в клетки инсулинозависимых тканей, развитию постоянной ги­пергликемии, глюкозурии, осмотического диуреза, обезвоживания. Усиление глюконеогенеза и липолиза сопровождается снижением массы тела, метаболическим ацидозом. Вследствие особенностей водно-солевого обмена, у детей раннего возраста, новорожденных эксикоз разви­вается быстро, а ацидоз – сравнительно поздно или не успевает развиться. Ап­лазия или гипоплазия поджелудочной железы приводит и к нарушению внешнесекреторной функции, но синдром мальабсорбции клинически проявляется обычно после манифестации сахарного диабета.

Клиническая картина сахарного диабета у детей раннего возраста характе­ризуется отсутствием прибавки массы тела и далее ее снижением. Ребенок беспокойный, жадно пьет, аппетит может быть нормальным или снижен­ным. Рано появляются опрелости на внутренней поверхности бедер, ягоди­цах, вульвит у девочек и баланопостит у мальчиков. Поражение кожи носит упорный характер и плохо поддается обычному лечению. Полиурия может оставаться незамеченной, но моча становится липкой, оставляет на белье «крахмальные» пятна.

Нарастают симптомы эксикоза: сухая морщинистая со сниженным тургором кожа, сухие слизистые, западение большого родничка. Срыгивания, анорексия, рвота, шумное токсиче­ское дыхание, кома и другие признаки метаболического ацидоза проявляют­ся сравнительно поздно – чаще на втором месяце жизни и могут, быстро на­растая, привести к летальному исходу в течение нескольких часов. Печень обычно увеличена, стул жидкий иногда отсутствует. Клинические симпто­мы постепенно усиливаются в течение 2-3 недель, и врожденный сахарный ди­абет чаще диагностируют в возрасте 3-6 недель, хотя иногда его можно выявить и раньше.

Диагноз устанавливают при гипергликемии выше 9,0 ммоль/л в нескольких пробах крови перед кормле­нием и выше 11,0 ммоль/л – через 1 час после кормления. Содержание глюкозы в моче обычно бо­лее 1%. Содержание глюкозы в крови до кормления в пределах 5,5-9,0 ммоль/л и после кормления 8,5-11,0 ммоль/л чаще бывает на ранних стадиях врожденного сахарного ди­абета.

Дифференциальный диагноз проводят с транзиторной гипергликемией и глюкозурией вследствие инфузионной терапии растворами глюкозы. Гипер­гликемия может развиться при поражении ЦНС (базальный менингит, энце­фалит), сепсисе. Глюкозурия при нормальном содержании глюкозы в крови у новорож­денных чаще свидетельствует о почечном диабете, в том числе и транзиторном. Также требуется дифференциальная диагностика с кишечными инфекциями, синдромом мальабсорбции, хирургической патологией органов брюшной по­лости.

Лечение врожденного сахарного диабета начинают только после лаборатор­ного подтверждения диагноза. На первом этапе применяют инсулин коротко­го действия (актрапид) в дозе 0,05-0,1 ЕД/кг массы тела в час. Вводить внутривенно микроструйно или внутримышечно каждые 1-4 часа. Контроль гликемии, а также глюкозурии и кетоновых тел в моче проводят перед каждым введением инсулина. Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы уровень глюкозы в крови не повы­шался более 9,0 ммоль/л и не снижался ниже 3,5 ммоль/л.

При наличии эксикоза, повторных срыгиваниях и рвоте, проводят инфузионную терапию 5% раствором глюкозы.

Через 1-3 дня переходят на более редкие инъекции инсулина под кожу, об­щая суточная доза – 0,3-0,5 ЕД/кг массы тела. Можно использовать как инсулины короткого действия (актрапид, каждые 4-6 часов), так и пролонгированные (протофан, каждые 12-24 часа). Наиболее целесообразно грудное вскармливание, при отсутствии грудного молока показаны адаптированные смеси, не содержа­щие глюкозу. Необходимо поить водой без добавления сахара. При наличии кишечной дис­функции назначают ферменты (панзинорм).

Прогноз. При врожденном сахарном диабете ребенок пожизненно получает заместительную терапию инсулином, а при необходимости – ферментными препаратами. Течение этой формы сахарного диабета отличается относитель­ной стабильностью, с редкими гипогликемиями, кетоацидозом. При правиль­но проводимой терапии сосудистые осложнения появляются поздно.

ТРАНЗИТОРНЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ диагностируют при повышении уровня глюкозы в крови более 11 ммоль/л. Развивается у детей менее 30 недель гестации, так как у них транзиторно снижена активность аденилатциклазы b-клеток поджелудочной железы, нормализующейся к 2-недельному возрасту. Различают три формы неонатального диабета: 1) транзиторный; 2) транзиторный с поздними рецидивами; 3) перманентный.

Клиническая картина: полиурия, дегидратация, ацидоз, кетонемия, кетонурия (редко), вялое сосание, стойкая гипергликемия и глюкозурия. Могут быть низкая масса при рождении, макроглоссия, гипертелоризм, косолапость. Отмечается дисомия 6-й хромосомы одного из родителей. Возможно наследование сцепленное с Х-хромосомой, рецессивное. Сахарный диабет, начинающийся на 3-4-й неделе жизни, – перманентный.

Лечение. Инфузионная терапия для коррекции электролитов и кислотно-основного баланса, инсулин микроструйно в дозе 0,04-0,1 ЕД/кг/час в минимальном количестве изотонического раствора натрия хлорида (0,05–0,1 мл). Необходим мониторинг за уровнями глюкозы, натрия, калия, кальция, КОС. Гипергликемия сохраняется до начала 3-й недели жизни. Суточная доза инсулина небольшая – 3-4 ЕД/ кг. В анамнезе – диабет в семье.

Во всех случаях гипогликемии новорожденных следует пользоваться указаниями Национального клинического протокола «Гипогликемия новорожденных» (Тема 10).

Заболевания надпочечников

Надпочечники – парный орган, располагающийся внебрюшинно у верхних полюсов почек. Каждый надпочечник включает две эндокринные железы: кор­ковое вещество и мозговое вещество, которые практически не зависят друг от друга. Нередко (до 20%) обнаруживается наличие дополнительной эктопированной ткани коры надпочечников (в почках, печени, селезенке, ретроперитонеальном пространстве, вдоль аорты, в гонадах, семенном канатике, широкой связке матки).

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (синдром Уотерхауса-Фридериксена) в неонатальном периоде связана с кровоизлиянием в надпочечни­ки в результате родовой травмы, асфиксии, при геморрагической болезни но­ворожденных; с тяжелыми повреждениями мозга; сепсисе, чаще менингококковой или стрептококковой этиологии, пневмонии, вирусной инфекции, гриппе. Причиной могут быть и наследствен­ные дефекты биосинтеза глюкокортикоидов (передаются по аутосомнорецессивному типу) или врожденная гипоплазия коры надпочечников (заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу или сцепленное с Х-хромосомой).

Клиническая картина. Симптомы острой надпочечниковой недостаточности – адинамия, мышечная гипотония, угнетение рефлексов, блед­ность, анорексия, снижение артериального давления, тахикардия (редко – брадикардия), олигурия. Без лечения быстро прогрессирует гипотония, развива­ются признаки нарушения микроциркуляции в виде акроцианоза, «мраморности» кожных покровов. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный. Появляются рвота, частый жидкий стул, приводящие к эксикозу, анурия, кома.

Острый гипокортицизм на фоне инфекционного заболевания сопровожда­ется повышением температуры, резким цианозом, одышкой, судорогами, ино­гда петехиальной сыпью на коже.

Течение острой надпочечниковой недостаточности тяжелое, часто молние­носное, смерть возможна в течение первых часов заболевания.

Диагноз. При лабораторном исследовании, как правило, выявляют гиперкалиемию, гипогликемию, резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилию. В крови снижено содержание кортизола, 17-ОКС и повышен уровень АКТГ, понижена экскреция 17-ОКС с мочой. Однако времени на исследование содержания глюкокортикоидов в крови и их метаболитов в моче обычно нет. Диагностика основана на анализе клинических и анамнестических данных.

Дифференциальный диагноз проводят с тяжелыми инфекциями, интоксика­циями, коматозными состояниями различного генеза, перитонитом.

ВРОЖДЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕНИКОВ (ВГКН) (адреногениталь­ный синдром) – группа наследственных заболеваний, обусловленных фермен­тативными нарушениями адреналового стероидогенеза.

В основе заболевания лежит наследственный дефект ферментов, участвую­щих в стероидогенезе. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Чаще всего (90-95% всех случаев) встречается недоста­точность 21-гидроксилазы. Ген, ко­дирующий синтез этого фермента (CYP21B), локализован на коротком плече 6-й хромосомы. Другие наследственные дефекты ферментов диагностируют гораздо реже: недостаточность 11-гидроксилазы – 5%, недостаточность остальных ферментов – менее 1% всех случаев ВГКН.

Патогенез. Снижение активности 21-гидроксилазы сопровождается нарушением синтеза кортизола и альдостерона с накоплением промежуточных продуктов стероидогенеза, прежде всего 17-гидроксипрогестерона и прогестерона. Недостаточность кортизола приводит к развитию явной или скрытой, компенсированной надпочечниковой недостаточности и повышению секреции АКТГ с ГИПЕРПЛАЗИЕЙ сетчатой зоны коры надпочечников и ГИПЕРПРОДУКЦИЕЙ АНДРОГЕНОВ, синтез которых не зависит от 21-гидроксилазы. Дефицит альдостерона сопровождается активацией ренин-ангиотензиновой системы с явным компенсированным синдромом потери соли.

Клиническая картина. Вследствие неодинаковой степени снижения активности 21- гидроксилазы клинические проявления отличаются полиморфизмом. У новорожденных выделяют три клинические формы ВГКН: простую (вирильную), сольтеряющую, стертую (поздно проявляющуюся, неклассическую).

1) Простая форма ВГКН у новорожденных характеризуется внутриутробно начавшейся гиперандрогенией – вирилизацией наружных гениталий у девочек (гипертрофия клитора, мошонкообразные большие половые губы, урогенитальный синус), макрогенитосомией – у мальчиков. Дети чаще рождаются от переношенной беременности со средней или умеренно повышенной массой тела, хорошо развитыми мышцами, плотными костями черепа и малыми раз­мерами родничка. Вследствие хронического избытка АКТГ у части детей отме­чается гиперпигментация. В дальнейшем наблюдается ускорение физического развития и темпов окостенения скелета, а после 1-2 лет появляются признаки ложного преждевременного полового развития по изосексуальному типу у мальчиков и гетеросексуальному – у девочек. При стрессовых ситуациях, за­болеваниях возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности, вероятность которой увеличивается при осложненных родах, гипоксии, а также в подростковом возрасте.

2) Сольтеряющая форма ВГКН встречается у 2/3 больных с дефицитом 21-гидроксилазы. При рождении клиника не отличается от проявлений простой фор­мы ВГКН, но уже с 1-4-й недели жизни развиваются симптомы острой недо­статочности надпочечников: прогрессирующая потеря массы тела, срыгивания, рвота «фонтаном», диарея, «мраморность» кожных покровов, снижение артериального давления, тахикардия (редко брадикардия), глухость тонов сердца, цианоз. При отсутствии адекватной терапии больные погибают в пер­вые 1-3 месяца жизни.

Диагноз заболевания верифицируют при выявлении повышенного уровня 17-гидроксипрогестерона в крови – выше 15 нмоль/л.

Кроме того, характерно повышение уровня АКТГ (выше 15,0 нмоль/л) и активности ренина плазмы (более 10 нмоль/л/час), экскреции 17-КС с мочой (более 1 мг/сутки). У некоторых больных снижены содержание кортизола в крови (ниже 100 нмоль/л) и экскре­ция 17-ОКС с мочой (менее 0,2 мг/сутки). Разработаны методы ДНК-диагностики ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы.

При сольтеряющей форме ВГКН, когда невозможно провести гормональ­ное обследование из-за тяжести состояния ребенка, важное значение в диагно­стике приобретает характер и степень электролитных нарушений (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия), данные ЭКГ (гиперкалийгистия), пока­затели КОС (метаболический ацидоз), гематокрита (повышен), уровня глюко­зы крови (снижена). До начала терапии берут кровь для определе­ния уровня гормонов.

Дифференциальный диагноз простой формы ВГКН проводят с другими вари­антами истинного и ложного преждевременного полового развития. Сольтеря­ющая форма ВГКН у девочек в случае типичной клиники при положительном половом хроматине не требует дифференциальной диагностики, но у мальчи­ков следует исключить кишечную инфекцию, пилоростеноз, сепсис.

Лечение. Средством заместительной гормонотерапии считается преднизолон. Его прием подавляет усиленную секрецию АКТГ гипофизом, вследствие чего стимуляция коры НП уменьшается, андрогенов образуется меньше. Больному подбирается минимальная поддерживающая доза (от 1,5 до 3 мг для детей младше 3 лет), обычно не оказывающая побочных эффектов.

Лечение начинают с введения высоких доз препарата (не менее 2-хкратных физиологических), после которых определяется уровень 17-КС суточной мочи. Далее дозу снижают каждую неделю на 2,5-5 мг и в конце каждой недели исследуют мочу на 17-КС. Адекватной считается доза, при которой 17-КС в суточной моче остаются в пределах нормы по костному возрасту ребенка.

Соответственно суточной экскреции гормонов коры НП, преднизолон рекомендуется принимать рано утром, в 6.00-7.00 (2/3-1/2 дозы) и поздно вечером (23.00-24.00). При присоединении интеркуррентных заболеваний дозу глюкокортикоидов увеличивают в 1,5-2 раза. При развитии острого криза недостаточности коры НП показано внутривенное капельное введение жидкости (физраствор и 5% глюкоза до 100-200 мл/кг массы в сутки) в 4 приема, ДОКСА 2-3 мг/кг внутримышечно. В последующие дни доза ГК быстро снижается и больной переводится на обычный пероральный прием преднизолона.

ГК больные должны получать постоянно, так как отмена препарата ведет к декомпенсации заболевания.

При сольтеряющей форме лечение дополнительного назначают к питанию поваренной соли (3-5 г ежедневно) и минералкортикоиды:

Масляный раствор 0,5 % дезоксикортикостерона ацетатата (ДОКСА) отчетливо воздействует на минеральный обмен, восстанавливает нарушенное солевое равновесие (снижает содержание калия и повышает натрий), увеличивает объем плазмы. Назначается внутримышечно 2-10 мг/сутки (ампула 0,5% раствора = 1 мл = 5 мг) ежедневно с последующим снижением дозы до оптимальной и переходом на пероральный прием через 1-2 дня (таблетки для сублингвального применения по 5 мг).

Кортинеф – таблетированный препарат (в 1 таблетке 0,1 мг), в 5-10 раз более активный, чем ДОКСА. В максимальной дозе, также как и ДОКСА, назначается 1-2 недели (обычно 1 таблетка) с последующим постепенным снижением дозы до оптимальной.

При назначении МК обязателен контроль веса, АД, калия, натрия, ЭКГ.

Профилактика. Если известно, что оба супруга являются гетерозиготными носителями дефектного гена или один из супругов страдает ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы либо является гетерозиготным носителем дефектного гена, возможно проведение пренатальной диагностики заболевания путем ДНК-анализа клеток ворсин хориона (на 9-10-й неделе беременности).

ВГКН ВСЛЕДСТВИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 11-ГИДРОКСИЛАЗЫ (гипертензионная форма) – второй по частоте ферментативный дефект стероидогенеза. Недостаточность 11-гидроксилазы характеризуется дефицитом кортизола, повышением продукции АКТГ и андрогенов, но промежуточные продукты синтеза альдостерона (11-дезоксикортикостерон) обладают минералокортикоидной активностью, что при­водит к задержке натрия и артериальной гипертензии.

Клиническая картина. Ведущие симптомы – внутриутробно начавшаяся гиперандрогения (вирилизация наружных гениталий у девочек и макрогенитосомия у мальчиков), хроническая, реже острая недостаточность коры надпочечников. Артериальная гипертензия, резистентная к лечению гипотензивны­ми препаратами, обычно развивается у больных старше 1 года.

Диагноз. Для недостаточности 11-гидроксилазы типичным является повы­шение уровня 11-дезоксикортизола выше 35 нмоль/л.

Повышена экскреция 17-КС с мочой, но электролитные нарушения на первом году жизни выявляют редко, в дальнейшем характерны гипокалиемия, гипернатриемия, гиперкалийгистия на ЭКГ.

ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕНИКОВ –наследственное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой и редко встречающаяся форма, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу.

В основе патогенеза врожденной гипоплазии коры надпочечников лежит нарушение синтеза всех групп кортикостероидов – глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов.

Клиническая картина. Манифестация заболевания зависит от степени сни­жения функции коры надпочечников. Иногда симптомы надпочечниковой не­достаточности появляются в первые часы и дни жизни. Ребенок (чаще маль­чик) рождается с нормальной массой тела. У большинства больных уже при рождении имеется пигментация сосков, белой линии живота, области наружных гениталий; с возрастом она усиливается и становится более распространенной. Характерно прогрессирующее снижение массы тела, снижение аппе­тита, вздутие живота, срыгивания, рвота, диарея, адинамия, полиурия. На фо­не прогрессирующего эксикоза снижается артериальное давление, появляется тахикардия (редко – брадикардия), частый слабый пульс, глухость тонов сердца, цианоз, гипостазы на коже, анурия, потеря сознания, судороги, гипотермия, холодный пот, нарушения дыхания. Указанные симптомы прогрессируют, приводя к летальному исходу при отсутствии заместительной терапии.

При более легкой форме клинические симптомы появляются в возрасте 1 года: отмечается задержка роста, снижение прибавок массы тела, гиперпигментация, гиподинамия. Периодически, особенно после прививок, интеркуррентных заболеваний и стрессовых ситуаций, прорезывания зубов, появляются боли в животе, рвота, анорексия, жидкий стул, адинамия, снижение артериального давления, обмороки, эпизоды гипогликемии. Типична тяга к соленой пище уже в раннем возрасте (дети предпочитают пить солевые растворы). Любая стрессовая ситуация может вызвать у больных криз острой надпочечниковой недостаточности.

Диагноз основывается на анализе анамнестических, клинических и генеало­гических данных. При гормональном обследовании выявляют повышение уровня АКТГ и активности ренина плазмы, снижение содержания кортизола, альдостерона, андрогенов надпочечников в крови. Сни­жена также экскреция 17-ОКС и 17-КС с мочой. При остром кризе надпочеч­никовой недостаточности, как правило, выявляют гиперкалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, гиперкалийгистию на ЭКГ, метаболический ацидоз, гипогликемию, повышение гематокритного показателя.

Дифференциальный диагноз проводят с другими формами недостаточности коры надпочечников, у мальчиков – с адреногенитальным синдромом. У детей раннего возраста требуется дифференциальный диагноз с кишечными инфек­циями, пилоростенозом, сепсисом.

Лечение включает заместительную гормональную и инфузионную терапию. Инфузионная терапия начинается с внутривенного капельного введения изо­тонического раствора натрия хлорида и 10% раствора глюкозы в соотношении 1:1; при нормальном уровне натрия сыворотки или его нормализации в про­цессе лечения ограничиваются только 10% раствором глюкозы. При низком артериальном давлении и выраженных расстройствах микроциркуляции пока­зано введение плазмы или 10% раствора альбумина (7-10 мл/кг массы тела). Объем вводимой жидкости рассчитывают, исходя из физиологической потреб­ности. Часть суточного объема жид­кости вводят внутрь. Для коррекции ацидоза используют 2% раствор натрия гидрокарбоната только под контролем показателей КОС и натрия в крови.

При тотальной надпочечниковой недостаточности используют препараты естественных глюкокортикоидов, обладающих слабой минералокортикоидной активностью (гидрокортизона гемисукцинат, solu-cortef) в су­точной дозе 10-15 мг/кг массы тела. В течение первых 1-3 суток лечения целе­сообразно внутривенное микроструйное введение препаратов с равномерным распределением дозы в течение суток. При более легком течении ОНН можно ограничиться только внутримышечным введением препарата каждые 2-4 часа. Можно использовать преднизолон в суточной дозе 2,5-7 мг/кг и аналогичным режимом введения, обязательно в сочетании с препаратами 9-фторкортизона с момента, когда становится возможным их энтеральный прием.