Неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов (нвзпо) №1.

Воспалительные процессы женской половой системы по частоте занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости. Больные НВЗПО составляют 60-65 % от общего числа женщин, обращающихся в женскую консультацию, и 30% - среди направляемых на лечение в стационар.

Актуальность данной проблемы объясняется не только частотой воспалительных заболеваний, но и их «омоложением», длительностью лечения, наклонностью к обострению и рецидивам, что приводит к понижению работоспособности, а так же к нарушению репродуктивной функции, лишая их радости материнства.

Отмеченный во всем мире рост числа воспалительных заболеваний половых органов женщин являются следствием:

Возрастающей миграции населения;
Урбанизации;
Изменению полового поведения молодежи;
Проституции.

Частота воспалительных заболеваний объясняется также условиями, способствующими их возникновению в период половой жизни (нарушение гигиены половой жизни, аборты, осложненные роды), а также недочетами в их предупреждении и лечении.

В частности это связано с нерациональным применением антибактериальных препаратов:

- использование их без определения чувствительности возбудителя к ним;
- назначение неадекватных доз;
- проведение абортивных курсов лечения;
- самолечение.

Относительно высокую частоту воспалительных заболеваний гениталий можно объяснить также наличием факторов, защищающих половую систему от внедрения патогенных микробов и обеспечивающих устойчивость половых органов к их воздействию.

Под биологическими барьерами понимают совокупность анатомических и функциональных особенностей половой системы, достигающих полного развития к периоду полового созревания.

Первым таким биологическим барьером следует считать:

Сомкнутое состояние половой щели, обеспечивающее разобщение влагалища с внешней средой, что достигается тонусом мышц промежности и соприкосновением малых и больших половых губ.

Существенное значение имеет второй биологический барьер:

Обусловленный строением и функцией влагалища. Под влиянием гормонов яичника, происходит физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток влагалищного эпителия. Под воздействием лактобацилл, заселяющих влагалище, происходит ферментативный распад гликогена, находящегося в клетках эпителия, до молочной кислоты, концентрация которой в норме составляет 2-3%. При pH-влагалищного отделяемого 3,8-4,3 не возможен рост патогенной флоры, анаэробов и гарднерелл.
Лактобациллы конкурируют с другими микроорганизмами за адгезию (прилипание) к эпителию стенок влагалища, что необходимо для колонизации. Лактобациллы участвуют также в стимуляции местного иммунитета.
Описанный механизм биологической защиты получил название «способности влагалища к самоочищению», он присущ только детородному возрасту.

Следующим мощным фактором защиты внутренних половых органов от инфицирования является:

Шейка матки с содержащейся в ее канале слизистой пробкой и выраженным сужением просвета в области перешейка и зева. Слизь, находящаяся в канале шейки матки, обладает протеолитической активностью за счет находящихся в ней таких факторов, как лизоцим, комплемент, лактоферрин, макрофаги, Т-лимфоциты, иммуноглобулины.

Таким образом, в обычных условиях, в половой системе женщины имеется как бы многоступенчатый барьер, отграничивающий верхний отдел ее – матку, трубы, яичники – от внедрении патогенных микробов.

В то же время в дни менструации действуют механизмы, препятствующие распространению инфекции за пределы матки – это десквамация эндометрия. Считается, что если и возник эндометрит, без поражения базального слоя, то во время менструации возможно как бы самоизлечение, так как функциональный слой, с внедренным в него патогенных микроорганизмов, во время менструации отторгается.

Защитная функция маточных труб связанна:

С антиперистальтическими движениями их, а также с мерцанием ресничек трубного эпителия в сторону просвета полости матки, что препятствует попаданию инфекции из полости матки в брюшную полость. Кроме того, выраженная складчатость слизистой оболочки маточных труб в случае развития воспалительного процесса в них приводит к быстрому слипанию складок и тем самым отграничению процесса.

Яичники, покрытые белочной оболочкой, высоко устойчивы к действию инфекционного агента. Считается, что инфицирование возможно только при нарушении их покрова, что происходит во время овуляции.

Таким образом, в процессе филогенеза и онтогенеза женского организма сформировались различные защитные механизмы, обеспечивающие устойчивость половых органов к воздействию микробов.

БИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА:

Главной характеристикой нормальной микрофлоры гениталии здоровой женщины детородного возраста является ее многообразие. Одновременно из влагалища и шейки матки выделяется 10-15 различных видов микроорганизмов.

Микробный биоценоз гениталий может быть представлен двумя десятками семейств и родов различных микроорганизмов:

Аэробные бактерии: лактобактерии, коринобактерии, стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, протей, клебсиелла.
Анаэробные бактерии: лактобактерии, пропионибактерии, эубактерии, бифидобактерии, пептококки, пептострептококки, фузобактерии, бактероиды, клостридии, вейлонелла.

Отношение количества анаэробных и аэробных микроорганизмов в нормальной микрофлоре составляет 1:10. В1 мл влагалищного содержимого имеется 1 млрд. анаэробных и 100 млн. аэробных бактерий. У здоровой женщины преобладают аэробные и анаэробные лактобактерии, которые выполняют защитную функцию. Палочки Додерлейна (лактобациллы) являются индикаторами физиологического благополучия состояния влагалища.

Во влагалище обнаруживаются почти все виды вирусов, у 25-35% здоровых женщин выявляются - хламидии, у 15-30% - микоплазмы. Но если во влагалище преобладают лактобактерии (44 вида) и отсутствует воспалительная реакция, такое состояние рассматривается как носительство и лечения не требует.

Рассматривают 4 варианта биоценоза влагалища (Кира Е.Ф.):

Нормоциноз. Доминируют лактобактерии. Отсутствуют грамотрицательная флора, споры, мицелии, лейкоциты, единичные эпителиальные клетки. Это типичное состояние нормального биотипа влагалища.
Промежуточный тип. Умеренное снижение количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, обнаруживаются лейкоциты, эпителиальные клетки. Наблюдаются в основном у здоровых женщин.
Дисбиоз. Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий. Полимикробная картина мазка: грамотрицательная и грамположительная палочкоядерная и кокковая микрофлора, наличие ключевых клеток. Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствуют или незавершенность фагоцитоза. Это бактериальный вагиноз.
Вагинит. Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая флора, специфическая микрофлора (гонококки, трихомонады, споры).

Таким образом, все виды возбудителей инфекции, способны вызвать воспаление гениталий, фактически присутствуют в половых путях женщины.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПОПУЛЯЦИЮ МИКРООРГАНИЗМОВ ВО ВЛАГАЛИЩЕ:

Эндогенные факторы: гормональные изменения в фазу менструального цикла, во время беременности, в разные периоды жизни женщины (пубертат, климактерий, постменопауза). В 1 фазу цикла микроорганизмов больше, чем во вторую, что связанно с накоплением гликогена, количество флоры уменьшается за неделю до месячных. Во время беременности меняется состав микрофлоры, увеличивается количество лейкоцитов. До наступления менархе влагалищное отделяемое щелочное, лейкоцитов мало, в большом количестве анаэробы и бактероиды. В репродуктивном возрасте во влагалище кислая среда, в постменопаузе изменяется состав флоры, происходит обсеменение гарднереллами, влагалищная среда вновь становится щелочной.
Экзогенные факторы: общая или местная химиотерапия, хирургические вмешательства на половых органах, спринцевания, половые контакты.

Состояния иммунитета: гуморальные факторы (система комплемента, лизоцим, иммуноглобулин-А и клеточные Т-лимфоциты).

ДЛЯ РАЗВИТИЯ ВОСПОЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА НЕОБХОДИМЫ СЛЕДУЮЩИЕ УСЛОВИЯ:

Массивность инфекции и высокая вирулентность микроорганизма.
Снижение реактивности организма женщины, что может быть связанно с наследственностью, возрастом, конституцией, питанием, состоянием иммунной, эндокринной, нервной системой, роды, аборты, осложненные кровотечением.
Наличие входных ворот. Это - нарушение целостности эпителиальных покровов, слизистых оболочек и подлежащих тканей, вызванные различными факторами.

Входные ворота образуются при физиологических и патологических процессах:

- К входным воротам физиологического процесса относятся десквамация эндометрия во время менструации, овуляция, отторжение децудуальной оболочки после родов, а также мелкие повреждения тканей родовых путей (трещины, ссадины).

- К входным воротам патологического характера относятся разрывы шейки матки, влагалища, промежности в родах, раневая поверхность, возникшая после искусственных абортов, диагностических выскабливания, производства акушерских и гинекологических операций.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПРОНИКНОВЕНИЮ МИКРОБОВ:

Родовые травмы промежности, приводящие к зиянию половой щели.
Нарушение личной гигиены и гигиены половой жизни, спринцевания концентрированными растворами.
Разрыв шейки матки, приводящие к зиянию наружного зева.
В.М.С.: через «усики» патогенные микроорганизмы из влагалища могут попасть в матку.
Наличие воспалительных процессов в кишечнике, мочевой системы, а также в отдельных органах (гематогенный и лимфогенный путь инфицирования).

ПУТИ ЗАНЕСЕНИЯ ИНФЕКЦИИ:

Попадание микробов из анальной области при зиянии половой щели.
Занесение микроорганизма во влагалище половым путем, наконечниками при спринцевании, при использовании механических противозачаточных средств и не соблюдении механических условий.
Проникновение микробов в матку при ее зондировании, диагностическом выскабливании, введении ВМС при нарушении условий асептики. Длительное пребывание во влагалище тампонов «Тампекс».
Возможно самопроизвольное попадание инфекции в полость матки во время менструации, после родов, абортов, если не излечены воспалительные процессы в нижнем отделе (по протяжению).
Проникновение инфекции в верхние половые пути возможно также с помощью сперматозоидов (бактерии, хламидии, микоплазмы, гонококки прикрепляются к различным участкам сперматозоида).

Сегодня речь пойдет о так называемых «неспецифических воспалительных заболеваниях» половых органах женщин, иначе их называют «септическими». Эти заболевания получили такое название в связи с наличием одинаковой клинической картины и однотипностью морфологических изменений в очаге поражения не зависимо от вида возбудителя.

ЭТИОЛОГИЯ:

Как уже было представлено ранее, спектр микробной флоры, способный вызвать воспалительные процессы полового аппарата женщин, весьма разнообразен. Но по-прежнему остается значительная роль стафилококков и кишечной палочки. Несомненная роль хламидийной инфекции в возникновении не только хронических, но и острых форм заболеваний.
В современных условиях к развитию воспалительных процессов нередко приводит смешанная флора, при этом в ассоциации выделяют от 3 до 6 видов микрофлоры (ассоциации анаэробов, хламидий, гонококков). Возросла роль неспорообразующих анаэробов (бактероиды, фузобактерии) которые в симбиозе с аэробами образуют высоковирулентные полимикробные ассоциации, резистентные к большинству антибактериальных препаратов.

ПАТОГЕНЕЗ:

В результате действия повреждающего агента наступает ответная реакция организма, как непосредственная – в очаге поражения, так и общая с вовлечением различных систем органов.
В очаге внедрения развивается воспалительный процесс, выражающийся деструкцией паренхимы с высвобождением БАВ, сосудистыми реакциями с экссудацией, фагоцитозом, усилением пролиферативных процессов, На характер патогенетических изменений в очаге поражения влияет характер патогенной флоры. Так, воспаление придатков, вызванное анаэробной инфекцией, протекает с обширной деструкцией тканей и образованием гнойников, хламидийная инфекция же приводит к инфильтративным и пролиферативным процессам с развитием спаек.
Общая реакция организма в ответ на воспаление проявляется изменениями в нервной, эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой системах (изменения общей гемодинамики и гемореологии), изменения общих и биохимических анализов крови, появлением температурной реакции.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ:

Преобладающим видом возбудителя является стафилококк, возросла роль кишечной флоры и микробной ассоциации.
Характерно затяжное течение воспалительных процессов и повышение частоты стертых форм.
Отсутствует параллелизм между клинической картиной, лабораторными данными и морфологическими изменениями в очаге поражения.
Появились первично хронические формы заболевания (аднексит, эндометрит, вагинит).
Чаще наблюдается острые аднекситы с формированием тубоовариальных образований и развитием пельвиоперитонита.
Характерным является обострение заболевания под влиянием таких неспецифических факторов, как переохлаждение, физическое напряжение, экстрагенитальная инфекция.
Воспалительные процессы сопровождаются развитием неврозоподобных состояний, иммунодефицита, аллергическими реакциями, дисбактериозом, что свидетельствует о вовлечении гипоталамо-гипофизарной системы (эмоционально-физические расстройства).

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

По топографическому принципу (по локализации) воспалительные заболевания женских половых органов подразделяют на:

А) Воспаления наружных половых органов: вульвит, бартолинит, уретрит.
Б) Воспаление влагалища нижнего отдела и верхнего отдела и внутренних половых органов: влагалища (вагинит, вагиноз), придатков (абсцесс яичника, перисальпингит, оофорит, аднексит, тубоовариальный абсцесс), матки (цервицит, эндометрит, панметрит, параметрит), околоматочной и тазовой клетчатки, брюшины (параметрит, целлюлит, пельвиоперитонит).

По виду возбудителя:

А) Аэробная.
Б) Анаэробная клостридиальная (спорообразующая).
В) Аэробная неклостридиальная.
Г) Смешанная (ассоциативная, микстинфекция).

С позиций клиники и патофизиологии выделяют 3 стадии:

А) Острая (возникшая впервые, выраженные общие и местные реакции организма протекают от 7 до 10 дней);
Б) Подострая (может быть следующей стадией после острой, длится до 2 месяцев, менее выражены клинические проявления);
С) Хроническая (имеет место1-2 неярко выраженных симптома, общее состояние практически не страдает, протекать может до 2-3 месяцев). В настоящее время, впервые возникший воспалительный процесс может иметь хроническое течение.

-Обострение хронического процесса может протекать как остро, так и подостро.

-Резидуальная стадия – остаточные явления (спайки).

При формулировке диагноза у больной, имеющей воспалительный процесс гениталий, необходимо указать топику заболевания, т.е. нозологическую форму, клиническую стадию, фазу обострения и этиологию.

Например: Обострение хронического неспецифического левостороннего аднексита, подострое течение.

Клинико-патогенетическая классификация вариантов обострения воспалительных процессов придатков (Е.М. Вихляева):

· Общее клиническое проявление. Характерно выраженное преобладание инфекционно-токсических проявлений в результате активации микроба в очаге поражения: температура, интоксикация, увеличенные придатки, изменения в общем анализе крови – инфекционно-токсический вариант, при нем показано применение антибактериальных препаратов.

· Болевой синдром. Симптомы инфекционно-токсических влияний отсутствует, экссудативный процесс в придатках не отмечается. Обострение заболевания происходит по типу невралгии тазовых нервов, с изменениями нервной, эндокринной, сосудистой системах. У больной этой группы используют различные физиотерапевтические процедуры на область малого таза с одновременной коррекцией прочих нарушений.