Зміст лекційного матеріалу 5 страница

 

2-я стадия наркомании характеризуется установлением толерантности на одном уровне. Меняется характер опьянения. В состоянии интоксикации исчезает заторможенность и грубая неловкость движений, фаза наркотической интоксикации не наступает на обычных дозах, утрачивается количественный контроль при опьянении. Это приводит к глубокому помрачению сознания с последующей амнезией. Синдром физической зависимости формируется примерно через полгода систематического приема наркотика (при опиомании через 1,5–2 месяца, при гашишизме через 1–1,5 года, при алкоголизме через 2–6 лет) и проявляется интенсивным компульсивным влечением и абстинентным синдромом. Абстиненция развивается в течение первых суток после последнего приема наркотика и характеризуется расширением зрачков, ознобом, рвотой, болями в желудке, гипергидрозом, беспокойством, гиперакузией. Отмечаются судорожные сведения икроножных мышц, мышечная гипертония, боли в крупных суставах, сенестопатии (неопределенной локализации алгические феномены). На высоте абстиненции развивается напряженная дисфория, иногда она переходит в депрессию. У 75% больных возникают большие судорожные припадки.

 

Для барбитуровой наркомании характерны абстинентные психозы, возникающие на 3–5 день после отнятия наркотика, часто на выходе из большого судорожного припадка. По структуре это, как правило, барбитуровый делирий. Он характеризуется глубокой степенью помрачения сознания с обширными амнезиями по выходе из психоза, незначительным двигательным возбуждением (часто барбитуровый делирий протекает в пределах постели), интенсивной цветовой окрашенностью галлюцинаторных образов, отсутствием «скачущего аффекта» с элементами смешливости и веселости, часто наблюдаемого при алкогольном делирий (И.Н. Пятницкая, 1975). Описаны острые барбитуровые параноиды и галлюцинозы, связанные с абстинентными состояниями. Они имели затяжной характер, течение было вялым, слуховые галлюцинации не исчезали на протяжении 1,5–2 месяцев, имели место конфабуляции.

 

3-я стадия барбитуровой наркомании наблюдается редко. На фоне снижения толерантности больные начинают комбинировать снотворные с алкоголем или нейролептиками, абстинентные расстройства теряют насыщенность и яркость, вегето-сосудистый компонент абстиненции практически не выражен.

 

Барбитуровая наркомания приводит к формированию выраженной энцефалопатии. Уже на 1-й стадии ее развития отмечается резкое снижение работоспособности, появляется утомляемость, истощаемость внимания, сужается сфера интересов. На 2-й стадии наркомании резко снижается способность к запоминанию и удержанию в памяти. Воспроизведение ухудшается по закону Рибо: оно особенно страдает в отношении недавних событий. Специфическими особенностями барбитуровой энцефалопатии являются выраженная брадипсихия и грубые аффективные расстройства в виде депрессий и дисфорий. У больных до 30 лет деменция может развиваться уже через 4–5 лет систематического злоупотребления барбитуратами. У больных более старшего возраста интеллектуально-мнестическое снижение формируется в более длительные сроки, однако аффективные расстройства у них появляются рано и выражены значительно.

 

Зависимость от психостимуляторов. История злоупотребления препаратами психостимулирующего действия не столь продолжительна, как у опиомании и гашишизма. Первая волна кокаинизма возникла в конце первой мировой волны и длилась более десятилетия. Высота второй волны приходится на 50-е гг., когда началось производство химических аналогов растительных алкалоидов с широким использованием психостимуляторов в медицинских целях. Третья волна началась в 70-е гг. и длится до сих пор.

 

Зависимость от психостимуляторов возникает быстро, уже через 2–3 недели нерегулярного приема внутрь и через 3–5 внутривенных инъекций. О первой стадии наркомании свидетельствует появление интенсивного психического влечения, которое занимает все сознание больного, вытесняя все прежние интересы, увлечения. Укорачивается действие разовой дозы, сокращаются промежутки между введениями наркотика. За счет этого растет суточное количество введенного наркотика. Таким образом, быстрое нарастание толерантности идет не за счет увеличения разовой дозы, а за счет учащения инъекций. Вырабатывается новый ритм приема: повторение введения наркотика сразу же по окончании действия прежней дозы. В отсутствии наркотика возникает психический дискомфорт, трудности сосредоточения и концентрации внимания. Продуктивная работа невозможна из-за навязчивых мыслей и воспоминаний о наркотике. Длительность 1-й стадии 1–1,5 месяца.

 

На 2-й стадии суточная толерантность достигает максимума, разовая доза увеличивается в 2–3 раза, идет дальнейшее учащение введения наркотика. Описаны случаи введения кокаина каждые 10 минут, амфетамина – каждый час. В опьянении сокращается длительность эйфории, ослабевает яркость переживаний, не появляется приятного озноба, ослабевает ощущение «горячей волны». Абстинентный синдром проявляется головной болью, болями в сердце, ощущением разбитости в мышцах, фебриллярными подергиваниями и судорожными сведениями мимических мышц и языка, усилением тремора, атаксией. Отмечается зевота, озноб, гиперакузия на фоне психического напряжения, тревоги, повышенного чувства опасности. При длительности наркомании более 5–6 лет в абстиненции возможны мышечные боли, как при опиомании. На высоте абстиненции часто развиваются острые психозы обычно в форме делириозного помрачения сознания. Длительность абстинентного психоза от 3–4 до 10–15 дней.

 

Для зависимости от психостимуляторов характерны также интоксикационные психозы. Они развиваются в опьянении на обычной дозе и не связаны с передозировкой наркотика. Психоз имеет структуру зрительного, слухового или тактильного галлюциноза или галлюцинаторно-параноидного синдрома.

 

На 3-й стадии наркомании отмечается четкая цикличность в употреблении наркотика. Одновременно уменьшается количество потребляемого наркотика, меняется его действие. Психическое и двигательное возбуждение в опьянении незначительно, соматические ощущения мало выражены. Кратковременный после введения наркотика подъем настроения быстро переходит в злобность, тревожность, пугливость, страхи.

 

Течение наркомании психостимуляторами высокопрогредиентно. Уже на 1-й стадии заболевания появляются первые признаки опустошения психической сферы с формированием органической энцефалопатии, которая достаточно скоро становится явной. Речь больных вязкая, медлительная, с персеверациями, непродуктивная, олигофозичная. Падает способность активного внимания, воспроизведение недостаточное. На первый план выходят апатия, физическая и психическая астения, вялость, снижение настроения. Больные аспонтанны, бездеятельны. Нарушения волевой сферы значительны. Больные неспособны к длительным волевым усилиям, легко дают обещания, но их не выполняют, их поведение полностью подчиняется стремлению удовлетворить желание употребления наркотика. Ранняя социальная деградация является характерной для этих лиц. Уже в конце первой – начале второй стадии наркомании больные отказываются продолжать учебу, работу. Они эгоистичны, лживы, легко идут на нарушение моральных норм. Паразитический образ жизни их не тяготит.

 

Уже в начале заболевания появляются стойкие агрипнические расстройства, больные не спят по 5–6 дней подряд. Для периода интоксикации характерно полное отсутствие аппетита, после прекращения употребления наркотика аппетит резко усиливается, особенно на сладкое и жирное. Однако масса тела, несмотря на это, не увеличивается.

 

На 2-й стадии появляются трофические нарушения в виде вялости, дряблости и сухости кожи, пигментных пятен, ломкости ногтей и волос. Больные приобретают старческий вид, лицо становится невыразительным. Двигательная сфера характеризуется акатизией, хореоподобными движениями конечностей и шеи, про- и ретропульсивной походкой. Нарушения черепно-мозговой иннервации проявляются диплопией, офтальмоплегией, параличом подъязычного нерва. Часты паркинсонические расстройства: гипомимия, монотонная скандированная речь, тремор языка, пальцев рук, атаксия.

 

Характерны колебания полового влечения. На начальных этапах наркомании отмечается усиление либидо, затем уже на 2-й стадии либидо стойко понижается. Развивается импотенция либо извращение полового влечения с формированием гомосексуальных и педофильных ориентации.

 

Зависимость от галлюциногенов. Обычно галлюциногены используются эпизодически, и зависимость от них по сравнению с другими наркоманиями встречается относительно редко. Пристрастие формируется при регулярном употреблении и проявляется в первую очередь психической зависимостью, когда галлюцинозы начинают составлять основной смысл жизни. Однако это наблюдается достаточно редко, и обычно больные после более или менее длительного периода употребления галлюциногенов переходят на употребление других наркотических веществ. Возможно также самопроизвольное прекращение интоксикаций.

 

Резкое прекращение регулярного употребления приводит к развитию абстинентных расстройств с тревогой, страхом, злобно-тоскливым настроением, мышечными и суставными болями. При употреблении больших доз наркотика (до 30–40 таблеток циклодола) развивается психоорганический синдром в виде нарушений памяти, внимания, сообразительности.

 

Зависимость от ингалянтов. Первые нюхальщики паров бензина и клея были замечены в начале 60-х гг. в США. На территории России они появились в середине 70-х гг. и к началу 90-х отмечались повсеместно. Это было связано с тем, что другие наркотики для подростков (среди нюхальщиков преобладают подростки 12–15 лет) были недоступны. Последние 2–3 года отмечается некоторый спад в злоупотреблении летучими наркотическими веществами за счет наводнения внутреннего рынка героином.

 

В периоды «эпидемий» многие подростки по примеру сверстников пытаются вдыхать ингалянты. Однако регулярными нюхальщиками становятся немногие из них. Это связано с тем, что обычно первое вдыхание ингалянта не вызывает эйфории, а возникающее при этом психологически понятное чувство страха и опасения за свою жизнь, а также нередкие в этих случаях токсические симптомы заставляют подростка прекратить его употребление. Если же вдыхание ингалянта вызвало у подростка чувство удовольствия и он начал регулярно его употреблять, привыкание развивается достаточно быстро. О формирующейся зависимости говорит переход от группового употребления ингалянта к одиночному, увеличение дозы, ежедневные многочасовые ингаляции, повторные ингаляции в течение для, прекращение попыток скрыть от окружающих употребление наркотика.

 

На фоне формирования ритма наркотизации и стабилизации толерантности больные могут постоянно поддерживать желаемую глубину опьянения, контролируют выход из него. В состоянии интоксикации уменьшаются атаксия и психосенсорные нарушения, в опьянении появляется возможность целенаправленной и координированной двигательной активности. Галлюцинации становятся все более управляемыми, подростки заказывают себе полюбившиеся галлюцинаторные сюжеты. Окончание интоксикации не сопровождается токсическими симптомами (тошнота, рвота). Примерно через полгода систематического приема ингалянта развивается абстинентный синдром в виде раздражительности, подавленного настроения, тяжелой головной боли, неврологических расстройств (нистагм, тремор век и пальцев рук, судорожные подергивания отдельных мышц), двигательного возбуждения, мышечных болей, парестезии, психосенсорных расстройств. Однако факт развития физической зависимости при употреблении ингалянтов не является общепризнанным. Это связано с тем, что достаточно быстро вслед за психической зависимостью (1-я стадия наркомании) появляются психоорганические расстройства как основное проявление 3-й стадии зависимости.

 

Уже на первых этапах формирования зависимости нарушается контроль поведения, появляются побеги из дома, прогулы работы и учебы, усиливаются антисоциальные тенденции. Быстро формируется интеллектуальное снижение, обеднение психической деятельности, аффективные нарушения, что свидетельствет о формировании токсической энцефалопатии. Больные становятся апатичными, мрачными, отмечается готовность к агрессивным вспышкам, утрачивается привязанность к близким.

 

Течение зависимости высокопрогредиентное. Об этом свидетельствует быстрое становление систематического ритма наркотизации, формирование патологического влечения уже после нескольких вдыханий, резкий рост толерантности, формирование грубого психоорганического дефекта вплоть до инвалидизации уже через 1,5–2 года систематического злоупотребления, выраженные неврологические расстройства (спонтанный нистагм, пошатывание походки, мышечный тремор, церебрастенические проявления) и органная патология (поражение печени и почек, сердца, лейкопения).

 

Судебно-психиатрическая оценка лиц с синдромом зависимости от психоактивных веществ. Лица с синдромом зависимости от психоактивных веществ достаточно часто встречаются в судебно-психиатрической практике, поскольку их поведение часто имеет антиобщественную направленность, и, следовательно, данный контингент больных представляет повышенную криминогенную опасность. Общепризнанно, что рост заболеваемости алкоголизмом и наркоманиями неизменно сопровождается и возросшей преступностью. Злоупотребление психоактивными средствами, приводящее к нарушению социальной адаптации и к определенным психическим нарушениям, по мнению большинства авторов, в значительной степени способствует росту правонарушений.

 

Наибольшей криминогенной активностью отличаются больные на 2-й стадии развития синдрома зависимости. Они же чаще совершают наиболее тяжкие противоправные действия, направленные против личности, против общественной безопасности, общественного порядка.

 

На 1-й и 2-й стадиях формирования алкогольной и наркотической зависимости противоправные действия обычно социально детерминированы: асоциальное окружение, неправильные социально-нравственные ориентиры вследствие воспитания, корыстные и другие психологически понятные мотивы. Отсутствие положительных социальных установок, социальная пассивность, эгоизм, ограниченность потребностей на бытовом уровне, слабый профессиональный и общеобразовательный рост в сочетании с криминальным окружением, отсутствием должного контроля со стороны семьи и близких являются основными факторами совершения антиобщественных и антисоциальных поступков. Значительную долю составляют правонарушения, вытекающие из таких личностных особенностей, как утрата этических принципов и эмоциональных привязанностей, извращенные этические представления и стереотипы, повышенная возбудимость, взрывчатость, агрессивность, слабость волевого контроля. Повышенная внушаемость и пассивная подчиняемость, снижение морально-этических задержек, извращенное понимание этических принципов приводят к совершению правонарушений против собственности.

 

На 3-й стадии синдрома зависимости особенности социальной адаптации больных и совершение ими общественно опасных действий тесно связаны с особенностями их психического состояния. Некритичность, неспособность к осмыслению ситуации и сопоставлению своих действий с социально-ограничительными нормами и правилами морали, повышенная возбудимость и расторможенность влечений способствуют совершению правонарушений, направленных против общественной безопасности и общественного порядка.

 

Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, не вызывает значительных трудностей. Имеющиеся у них обычно психические изменения не лишают их способности понимать фактический характер и общуственную опасность своих действий и руководить ими. Такие лица обычно признаются вменяемыми. Исключение составляют больные, у которых наркологическое заболевание сочетается с другими органическими поражениями головного мозга (травматическими, сосудистыми и др.) и сопровождается выраженным слабоумием.

 

В случае осуждения к больным хроническим алкоголизмом и наркоманиями применяется принудительное лечение в рамках ст. 97, 99 УК РФ, а к больным токсикоманией – нет.

 

В гражданском процессе в отношении больных хроническим алкоголизмом и наркоманиями может ставиться вопрос о признании их ограниченно дееспособными. В этих случаях имеет значение не только наличие у данного лица наркологического заболевания, но и достоверно установленный факт, что, злоупотребляя алкоголем и наркотиками, это лицо ставит свою семью в тяжелое материальное положение.

 

Клиническое наблюдение. Испытуемый Л., 1952 г. рождения, к уголовной ответственности привлекается за совершение квартирной кражи. Психически больных среди родственников нет. Рос спокойным, общительным, уравновешенным, в развитии от сверстников не отставал. По окончании 10 классов общеобразовательной школы поступил в политехнический институт, но будущая специальность не понравилась, не стал сдавать первую сессию и был отчислен. Служил в армии на Дальнем Востоке. С трудом привыкал к тяготам военной службы, постоянно испытывал чувство внутреннего напряжения, для снятия которого по совету товарищей стал курить анашу. За день выкуривал не более 3–4 сигарет. Во время курения наркотика испытывал приятную тяжесть в голове, окружающее воспринималось «через пелену», время тянулось медленно, затем возникало ощущение приятной сонливости, расслабленности. В отсутствии наркотика легко без него обходился, не вспоминал о нем, однако при возможности в компании с сослуживцами мог выкурить несколько сигарет анаши. После увольнения в запас на общих основания около двух лет наркотиков не употреблял. Поступил на заочное отделение лесотехнического института, работал лесником. К работе относился добросовестно. Женился, от брака имеет ребенка. В возрасте 30 лет после гибели жены в автомобильной катастрофе короткое время употреблял алкоголь, а затем в компании случайных лиц ввел себе внутривенно только что приготовленный отвар маковой соломки. При этом появились сильные боли в висках, тошнота, повышенное слюноотделение, отмечалась рвота. Возникла полная отрешенность от окружающего, мысли остановились. На следующий день специально пришел в ту же компанию и вновь ввел себе внутривенно отвар маковой соломки. Почувствовал, как приятная теплота разлилась по телу, тело стало невесомым, окружающее стало приветливым, радостным. С тех пор при наличии подавленного настроения, связанного с воспоминаниями о жене, употреблял отвар маковой соломки в небольших дозах. В отсутствие наркотика тяги к нему не испытывал, легко заменял отсутствующий наркотик алкоголем. Примерно через полгода эпизодического приема наркотика появилась потребность в его регулярном употреблении. В отсутствии наркотика становился злым, раздражительным, испытывал пульсирующие головные боли. В общении с окружающими стал невыдержанным, легко мог вспылить, накричать. После таких вспышек испытывал усталость, становился вялым, жаловался, что его никто не понимает, что к нему несправедливо относятся, незаслуженно его обижают, не ценят. Настроение в тот период было неровным. Чаще испытывал тоскливость, окружающее раздражало, не мог в спокойном тоне ни с кем разговаривать, тут же начинал кричать, мог оскорбить или даже унизить собеседника. После таких вспышек гнева чувствовал себя разбитым, уставшим. Постепенно стал увеличивать дозу наркотика. Вскоре на фоне регулярного его приема на следующий день после его употребления появлялось ощущение разбитости, вялости, одышка, напряжение мышц, боли в суставах. Отмечалось повышенное слюно- и слезотечение. В таком состоянии не ходил на работу, стал лживым, изворотливым. Примерно с этого же времени сожительствовал с женщиной, собирался на ней жениться. Сожительница испытуемого высказывала недовольство тем, что он употребляет наркотики. В связи с этим между ними часто возникали ссоры. После таких ссор долго не мог успокоиться, «внутри все кипело», «не хотел идти на поводу у женщины», часто «назло ей» и чтобы успокоиться, вновь употреблял наркотик. Последний год постоянного места работы не имел, жил на случайные заработки, из-за конфликтов с сослуживцами и администрацией часто менял места работы. В общении с окружающими был легко возбудимым, раздражительным, часто сам провоцировал драки, во время которых становился крайне гневливым, агрессивным. Со знакомыми и родственниками держался высокомерно-снисходительно, не считался с интересами родителей, с которыми в тот период жил. В любое время приводил домой знакомых и малознакомых людей, вместе с которыми употреблял наркотики. Как видно из материалов уголовного дела, испытуемый по сговору со своим знакомым в отсутствии жильцов взломали дверь дома, откуда похитили носильные вещи и радиоаппаратуру. Были задержаны на следующий день при попытке реализации краденого. После привлечения к уголовной ответственности давал последовательные показания, пытался основную вину и организаторскую роль в совершенном преступлении переложить на соучастника.

 

При проведении судебно-психиатрической экспертизы обнаружено следующее. Соматическое состояние: кожные покровы желтушного цвета, на локтевых сгибах следы от инъекций. Язык обложен желто-белым налетом. В полости рта – проявления стоматита. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови: лейкоцитоз 29 тыс.; биохимический анализ крови: билирубин 60,0 ммоль/л, тимоловая проба 5,2 ед., АСАТ – 2,11 ммоль/л, АЛАТ – 1,8 ммоль/л. Заключение терапевта: «Хронический гепатит». Неврологическое состояние: зрачки равновеликие, реакция на свет ослаблена. Слабость конвергенции. Лицо асимметричное, правая носогубная складка сглажена. Сухожильные рефлексы снижены, справа выше, чем слева, брюшные – не вызываются. В позе Ромберга легкое пошатывание, мелкий тремор пальцев рук. Краниограмма и глазное дно без патологических изменений. На электроэнцефалограмме выявляются незначительные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Заключение невропатолога: нерезко выраженные изменения центральной нервной системы травматического и интоксикационного генеза. Психическое состояние: испытуемый в ясном сознании, правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Контакту доступен, жалоб на здоровье не предъявляет. Настроение приподнятое, поведение развязное, демонстративное. О своей жизни рассказывает избирательно, скрывает плохо характеризующие его сведения, пытается во всех своих жизненных неудачах обвинить окружающих. Фиксирует внимание врачей на смерти жены, громко плачет, плач быстро переходит в рыдания, при этом театрально всплескивает руками. После замечания сразу же успокаивается, вспоминает «плохих начальников», которые его отовсюду выживали, несправедливо к нему относились. Категорически отрицает злоупотребление наркотическими средствами, заявляет, что сожительница его оговорила, так как хочет чтобы его «посадили», чтобы отнять у него квартиру. Утверждает, что наркотики употреблял всего несколько раз, хотел попробовать, что это такое. Знает цену наркотиков на рынке, описывая состояния опьянения, использует специфический жаргон, но заявляет, что наркотики ничего особенного ему не дают. О совершенном говорит с улыбкой, пытается большую часть вины переложить на соучастника. Утверждает, что считал тогда, что идет в квартиру жены соучастника, чтобы забрать у нее его вещи. Эмоциональные реакции неустойчивые, лабильные. Мышление конкретного типа, суждения часто облегченные, противоречивые. Интеллект невысокий. Память на события прошлого снижена. Психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций) не выявлено. Критически оценивает свое психическое состояние и сложившуюся судебно-следственную ситуацию. Хорошо ориентируется в материалах уголовного дела, знает возможные сроки наказания, понимает наказуемость содеянного.

 

Экспертная комиссия пришла к заключению, что Л. обнаруживает признаки опийной наркомании. В отношении содеянного было рекомендовано считать его вменяемым и в случае осуждения провести принудительное лечение по поводу наркомании.