Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

 

Названия предыдущих дисциплин	Полученые знания
1. Анатомия человека	Демонстровать знания: - Анатомического строения легких, плевры - Анатомических защитных барьеров дыхательной системы (полноценная вентиляционная способность легких, кашлевой и чихальний рефлекс, система мукоцилиарного транспорта, факторы иммунной защиты, сурфактант) - Строения ацинуса - Легочного кровотока (бронхиального и собственно легочного кровотоков) - Топографического взаимоотношения и проекции легких на переднюю, заднюю и боковые поверхности грудной клетки - Топографических линий и топографических ориентиров поверхностей грудной клетки - Латинских названий основных структур легких и плевры
2.Гистология и ембриология	Владеть знаниями структуры и микростроения частей, сегментов, частиц легких (первичной структурно-функциональной единицы респираторной зоны легких - ацинуса); структуры плевры
3.Физиология	- Основные функции легких (дыхательная, метаболическая, терморегулювальна, всасывающая, терморегулювальна, всасывающая, гемокоагуляційна, секреторная, очистительная, барьерная) - Основы физиологии дыхания - Легочная вентиляция - Диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану - Интенсивность легочного капиллярного кровотока
4. Биохимия	- Анализировать биохимический и газовый состав крови
5. Деонтология в медицине	- Демонстрировать обладание морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и умения применять их при общении с больным
6..Латинський язык и медицинская терминология	Применять латинскую медицинскую терминологию при обозначении основных жалоб больного, симптомов и синдромов при заболеваниях легочной паренхимы и плевры

Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию

 

1. Научиться с помощью расспроса и объективных методов исследования обнаруживать патологические симптомы при заболеваниях легких, плевры, анализировать их взаимосвязь, на этой основе формировать вывод о характере заболевания, его ходе и тяжести.

2. Ознакомиться с основными методами исследований при этих

заболеваниях.

3. Научиться трактовать результаты лабораторного исследования, инструментального (рентгенологического исследования легких, данных спирографии) исследования

4. Научиться с помощью раньше изученных методов клинического исследования обнаруживать симптомы заболеваний паренхимы легких и плевры, оценивать их и группировать по общим признакам, анализировать их взаимная связь, последовательность появления и формулировать свое заключение.

 

4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию,:

Термин	Определение
1. Пневмония	- острое, полиэтиологическое очаговое, инфекционно-воспалительное(преимущественно бактериальной природы) заболевание легких с привлечением в патологический процесс респираторных отделов (респираторные бронхиолы и альвеолы) и обязательно наличием внутри - альвеолярной воспалительной экссудации.
2. Плеврит	- воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой) или накопления в плевральной полости экссудата разного характера (экссудативный)
3. Рак легких	- это злокачественная опухоль эпителиального происхождения, которая развивается из эпителия бронхов или эпителия слизистых желез
4.Дыхательная недостаточность	- это состояние, при котором не обеспечивается надлежащий газовый состав крови или который обеспечивается за счет нефизиологичной работы аппарата внешнего дыхания, которое снижает функциональные возможности организма.

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

 

Перед началом изучения темы занятия студенту следует повторить соответствующие данные из анатомии, физиологии, гистологии, биохимии (см. п.3) и записать следующие вопросы и схемы к конспекту:

 

1. Назвать части, сегменты, частицы легких (записать украинским языком и латынью).

2. Какие две системы кровообращения существуют в легких?

3. Какое нормальное давление в легочной артерии? Что такое легочная гипертензия?

4. Схематически изобразить ацинус и обозначить основные его составные элементы.

5. Какими факторами определяется легочная вентиляция?

6. Каким образом происходит процесс диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану?

7. Схематически изобразить показатели спирографии (легочные объемы, емкости).

8. Схематически изобразить топографические линии и ориентиры поверхностей грудной клетки

Вопросы, которые следует усвоить при подготовке к теме занятия,:

 

1. Этиология и патогенез пневмоний

2. Какие жалобы характерны для крупозного воспаления легких?

3. Какие жалобы при пневмосклерозе?

4. Какие жалобы характерны для рака легких?

5. Какие характерные симптомы можно обнаружить у больных крупозной и очаговую пневмонию при:

- осмотре (общем, статичном и динамическом обзоре грудной клетки)

- пальпации, перкуссии грудной клетки

- аускультации легких

6. Какие главные синдромы характерны для воспаления легких?

7. Какие характерные симптомы можно обнаружить у больных пневмосклерозом при обзоре, пальпации, перкуссии грудной клетки и аускультации легких?

8. Какие синдромы можно выделить в клинической картине пневмосклероза?

9. Какие характерные симптомы можно обнаружить у больных раком легких при обзоре, пальпации, перкуссии грудной клетки, аускультации легких?

10. Какие главные синдромы рака легких.

11.Лабораторная инструментальная диагностика заболеваний легких.

12. В чем заключается отличие в строении висцерального и париетального листков плевры?

13. Чем отличается экссудат от транссудата?

14.Какие жалобы больных сухим и экссудативным плевритом, в чем их разница?

15.Какие данные осмотра грудной клетки свидетельствуют о наличии сухого и экссудативного плеврита?

16.Какие перкуторные данные можно обнаружить при сухом и экссудативном плеврите?

17.Как изменяется голосовое дрожание и бронхофония при экссудативном плеврите?

18.Какие аускультативные данные характерны для сухого и экссудативного плеврита?

19.Какие дополнительные методы исследования могут быть полезными при решении вопроса о наличии жидкости в плевральной полости?

20.Какие изменения со стороны сердечно -сосудистой системы можно обнаружить у больных экссудативным плевритом?

4.3. Практические работы (задание), которые выполняются на занятии:

 

1. Провести физикальне обследование больного с заболеванием легких и плевры.

2. Провести перкуторное и аускультативное исследование легких больного и сделать вывод относительно обнаруженных изменений.

3. Определить визуальные признаки поражения дыхательной системы у показательного больного.

4. Определить пальпаторные, перкуторные, аускультативные симптомы у показательного больного с поражением дыхательной системы.

5. Проанализировать данные общего и биохимического анализов крови пациента с заболеванием легких, плевры.

6. Проанализировать результаты исследования плеврального выпота (разница между транссудатом и экссудатом).

7. Провести анализ рентгенограмм показательного больного с поражением дыхательной системы.

 

5. Содержание темы:

На занятии изучаются вопросы симптоматологии воспаления легких, пневмосклероза, рака легких.

 

Пневмония - одно из наиболее распространенных респираторных заболеваний, ее распространенность в Украине составляет больше 400 случаев на 100 тыс. населения, в России - приблизительно 348 случаев, в США ежегодно регистрируется около 4 млн. Заболеваний на пневмонию. За последние годы существенно изменилась точка зрения относительно пневмонии, особенно ее классификации и подходов к лечению.

Пневмония - это поли -этиологическое очаговое инфекционно-воспалительное заболевание легких с втяжением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутри -альвеолярной зажигательной экссудации. Именно такое определение пневмонии, которое наиболее точно характеризует ее морфологию было утверждено на ІІ Национальном Конгрессе фтизиатров и пульмонологов Украины (1999 год).

 

Понятие "острая пневмония" аналогично, поскольку пневмония сама по - себе является острым инфекционным процессом. Кроме того, на настоящее время не рекомендовано употреблять термин "хроническая пневмония".

 

С учетом особенностей инфицирования все пневмонии разделяются на:

- Внегоспитальные,

- Госпитальные (или нозокамиальные),

- Аспирационные,

- Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.

 

Изучая анамнез больных воспалением легких, надо обратить внимание на характерные жалобы (кашель, выделением мокроты, одышку, боль в грудной клетке, повышение температуры, общее недомогание); установить происхождение заболевания органов дыхания.

 

Кашель сначала сухой, болезненный. С появлением мокроты он смягчается. Мокрота в первые дни болезни слизистая с прожилками крови или равномерно окрашена измененными эритроцитами (имеет ржавый оттенок). Через несколько дней мокрота становится слизисто-гнойной.

 

Боль в грудной клетке при пневмонии локализована, усиливается при пальпации межреберных промежутков, глубоком дыхании. Париетальная боль предопределена межреберной миалгией или невралгией. Плевральная боль связана с сопутствующим воспалением плевры. При втяжении в воспалительный процесс диафрагмальной плевры боль локализуется в животе, который может симулировать картину острого живота или патологии органов брюшной полости. Паренхиматозная боль постоянная, наблюдается при развитии массивного очага уплотнения в легких.

 

Выделяют пневмонии бактериальные (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, вызванные протеем, синегнойной или кишечной палочкой); вирусные (гриппозные, аденовирусные, парагриппозные, вызванные синтициально - респираторним вирусом), микоплазменные или риккетсиозные, обусловленные химическими, физическими факторами.

 

Различают три пути проникновения возбудителя: бронхогенный, гематогенный, лимфогенный.

По клиническим и морфологическими признакам выделяют:

 

1. Круппозную пневмонию (долевую или плевропневмонию)

2. Очаговую пневмонию (или бронхопневмонию)

3. Интерстициальную пневмонию (с втяжением в процесс в первую очередь соединительной ткани стенок альвеол, перибронхиальной ткани и соединительной ткани вокруг кровеносних сосудов).

Крупозная пневмония - это одна из наиболее тяжелых форм воспаления легких пневмококковой природы. Уже в первые дни заболевания можно обнаружить тимпаничний звук над пораженной долей легких, это обусловлено наличием отека тканей легкие и приливу крови. При увеличении плотности легочной ткани тимпанический звук становится притупленным или тупым. В конце 1-го и началу 2-го дня на высоте вдоха выслушивается крепитация (сrepitatio indux). На отдельном участке легкие выслушиваются сухие и влажные хрипы. На 2-3 сутки дыхание становится бронхиальным.

В это время усиливается голосовое дрожание, бронхофония, появляется шум трения плевры. В фазе решения перкуторная тупость постепенно изменяется легочным звуком, дыхание становится жестким, потом везикулярним, появляется крепитация (crepitatio redux). Выслушиваются звучные (консонирующие) мелкопузырчастые хрипы.

 

Изменения со стороны других органов и систем:

1. Сердечно - сосудистая система: тахикардия, снижение АД, смещения границ сердца, акцент 2 тона над легочной артерией и др.

2. Нервная система: головная боль, возбуждение, бред, изменения сухожильных рефлексов.

3. Органы пищеварения: снижение аппетита, боли, тошнота, вздутие живота, запоры.

4. Мочевыводящая система: уменьшение выделения моче, протеинурия, увеличение уробилина, повышения относительной плотности мочи.

 

В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, появление токсичной зернистости, уменьшение эозинофилов, увеличение моноцитов, ускорение СОЭ.

 

На рентгенограмме: в стадии прилива отмечается снижение прозрачности и усиление легочного рисунка за счет полнокровья сосудов. В стадии гепатизации отмечается гомогенное затемнение.

 

Очаговая пневмонии в зависимости от размеров воспалительных фокусов разделяют на мелкоочаговую, очаговую, крупноочаговую, сливную пневмонию.

Мелкоочаговая пневмония: голосовое дрожание и бронхофония слегка усилены, умеренно жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы.

Крупноочаговая пневмония: голосовое дрожание и бронхофония значительно усилены, глухость перкуторного тона, дыхания жесткое или с бронхиальным оттенком, влажные мелкопузырчатые хрипы.

Сливная пневмония: приглушение или глухость перкуторного тона, голосовое дрожание и бронхофония резко усилении, дыхание с бронхиальным оттенком, мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация.

В крови: нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ.

Интерстициальная пневмония характеризуется стертым началом, которому, как правило, предшествует вирусная инфекция. Синдром уплотнения легочной ткани выражен нечетко, процесс обычно двусторонний диффузен. В связи с распространенностью поражения сильно выраженная интоксикация. Болевой синдром отсутствует, поскольку плевра в процесс не втягивается.

 

Основными синдромами при воспалении легких являются:

- легочной недостаточности,

- уплотнение легочной ткани,

- интоксикации.

Пневмония заканчивается выздоровлением, но иногда наблюдается разрастание рубцовой соединительной ткани легких со следующим нарушением их функции, которая имеет название пневмосклероз.

Пневмосклерозы разделяют на воспалительные и не воспалительные. Воспалительный разделяют на мета- пневмонический и мета - туберкулезные.

Не воспалительные пневмосклерозы могут встречаться при пневмокониозе, влиянии ионизирующего излучения и др. По локализации выделяют пневмосклероз: субсегментарный, долевой, всего легккого или обеих легких. Он может быть ограниченным (локальным) или диффузным. Ограниченные пневмосклерозы часто клинически не проявляются. Ренгенологически в зоне поражения - снижение прозрачности легочного рисунка. Диффузный пневмосклероз проявляется клиникой хронического бронхита (кашель, мокрота, одышка, жесткое дыхание, сухие хрипы).

Рак легких. Проблема рака легких есть на сегодняшний день в Украине одной из наиболее актуальных. За последние 10 лет количество онкопатологии легких выросла на 30%. Большой взнос в неблагоприятную динамику заболеваемости связан с экологическими условиями (ежегодно в Украине выбрасывается в окружающую среду больше 12 млн. тонн химических веществ), распространенностью курения, особенно среди молодежи (хроническое курение является причиной рака легких в 25-40%).

 

При опросе больного с раком легких, надо обратить внимание на длительный характер заболевания органов дыхания с постоянным кашлем, одышкой, выделением кровянистой мокроты, изменением голоса, прогрессирующей слабостью, односторонней болью в груди, неэффективностью предыдущего лечения. Связь болезни с курением, систематическое вдыхание загрязненного воздуха, которое имеет канцерогенные соединения. Рак легких разделяется на центральный и периферический.

Центральный разделяется на эндобронхиальный, пери - бронхиальный узловой, пери-бронхиальный разветвлен. Для клиники рака легких большое значение имеет исходная локализация опухоли. В большинстве случаев раковый процесс начинается в больших бронхах (в 80%) и топически располагается в прикорневом участке (это так называемый центральный рак). Значительное место в клинике центрального рака занимают симптомы обтурации бронхов и ателектаза пораженной доли легкого.

Главные симптомы: надсадный кашель (в связи с раздражением кашлевых рецепторов в местах разветвления бронхов), одышка. При периферической локализации рака клинические симптомы появляются обычно лишь тогда, когда опухоль начинает сдавливать соседние анатомические структуры или прорастает в них. Одной из первых на пути роста опухоли оказывается плевра, следовательно, первым симптомом часто является боль в грудной клетке на стороне поражения. При осмотре больного обращает на себя внимание бледность, цианоз, сухость кожи и слизистых оболочек, учащение дыхания, отставания половины грудной клетки в акте дыхания. При пальпации - увеличение периферических лимфатических узлов, болезненность межреберных промежутков, изменение голосового дрожания (усиление). При перкуссии - притупление (над зоной опухоли) или притуплен тимпанит (над участком ателектаза). При аускультации можно выслушать разные нарушения дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное, сухие и влажные хрипы, удлинение выдоха). Главная роль для выявления рака принадлежит ренгенографии, бронхоскопии с биопсией.

 

После усвоения синдрома уплотнения легочной ткани изучаются клинические проявления сухого и экссудативного плеврита. При расспросе больного надо выяснить характерные жалобы: боль в грудной клетке, кашель, затруднение дыхания. Боль усиливается при кашле, глубоком дыхании, нажатии на межреберные промежутки, она часто иррадиирует в шею, плечо. Плевральная боль нарастает при наклоне в здоровую сторону. При так называемом диафрагмальном плеврите боль локализуется в участке передней брюшной стенки, сопровождается безудержной икотой.

При накоплении экссудата боль уменьшается и исчезает, уступая местом ощущению тяжести в груди и нарастанию одышки. Начало заболевания обычно остро, связано с переохлаждением, переутомлением, острой респираторной инфекцией и т.д. Повышается температура тела, иногда с ознобом, проффузным потом, общей слабостью.

Объективные данные: при сухом плеврите пациент бережет пораженную сторону и лежит на здоровой стороне. Больная часть грудной клетки отстает при этом в акте дыхания. Перкуторно можно определить ограничение подвижной нижнего легочного края, аускультативно отмечается ослабленное везикулярного дыхания, шум трения плевры (африкт). Он может быть нежным, чем напоминает крепитацию, или грубым (хруст снега, скрипа новой подошвы).

При экссудативном плеврите пациент лежит лежит на больной стороне и только при массивных выпотах занимает положение полу - сидячее. Наблюдается отставание пораженной стороны в акте дыхания, увеличения объема нижнего отдела грудной клетки, расширения и выбухания межреберных промежутков. При выпоте не менее 300-400 мл наблюдается притупление перкуторного тона. При большом выпоте перкуторный тон становится тупым, а верхний предел экссудата принимает характерную параболическую форму, которая ограничивает зону накопления наибольшего количества экссудата, - линия Соколова-Эллиса -Дамуазо. Над участком легкого выше этой линии в результате сжатия легочной ткани экссудатом формируется участок, который носит название зоны Шкоды, при перкуссии над ней тон становится притупленно-тимпанический, аускультативная картина обнаруживает везикуло - бронхиальное дыхание. Подобные данные физикального обследования формируются при массивных выпотах над треугольником Гарлянда, сторонами которого является линия Дамуазо, перпендикуляр от наивысшей ее точки на позвоночник и сам позвоночник. В случаях, когда количество выпота превышает 2 л происходит смещение средостения на здоровую сторону с образованием так называемого треугольника Грокко-Раухфуса, в качестве сторон которого выступают: продолжение линии Дамуазо на здоровую сторону, диафрагма ипозвоночник. Поскольку треугольник сформирован органами средостения, то при перкуссии над ним тон становится тупым, при аускультации дыхания не выслушивается. Особенно неблагоприятным при смещение органов средостения есть их сдвиг справа в связи с возможным перегибом нижней полой вены в месте ее прохождения через диафрагму и затруднением притока крови к сердцу. При левосторонних выпотах исчезает полулунное пространство Траубе. В участке тупого перкуторного тона над жидкостью голосовое дрожание и бронхофония ослаблены, дыхание резко ослаблено или вовсе не прослушивается.

К рентгенологическим признакам сухого плеврита принадлежат: высокое стояние купола диафрагмы, отставания его при глубоком дыхании, ограничение подвижности нижнего края легкие на пораженной стороне. При экссудативном плеврите рентгенологическая картина характеризуется наличием гомогенной тени над куполом диафрагмы и смещением органов средостения на здоровую сторону. При левостороннем выпоте увеличивается расстояние между дном желудка и базальной поверхностью легких, смещается сердечно-диафрагмальный угол.

Рентгенологическое исследование, как правило, делает диагноз экссудативного плеврита более вероятным, хотя выпот менее 300-400 мл может и не определиться этим методом. Большое диагностическое значение имеет плевральная пункция. Воспалительный экссудат отличается большой удельной плотностью (выше 1017), содержимым белка более высоким за 30г/л (3 %), большим содержимым фибриногена и склонностью к свертыванию при длительном стоянии, позитивной пробой Ривальта (качественная реакция с соляной кислотой на наличие белка). Транссудат являет собой прозрачную жидкость, желтоватого цвета с удельной плотностью ниже 1010, низким содержимым белка (менее 10 г/л, 1%). Накопление транссудата в плевральной полости имеет название гидроторакса.

 

Различают два основных вида экссудата - серозного и гнойного, а также подвиды: серозно-фибринозный, серозно-геморрагический, эозинофильний, серозно-гнойный, гнойно-геморрагический, гнилостный, хилезный (с большим количеством лимфы), холестериновый. Следует отметить, что вид плеврального выпота (транссудат, экссудат) не имеет решающего значения при установлении этиологии заболевания. Из диагностической точки зрения значительный интерес представляет клиническая трактовка геморрагических экссудатов, в большинстве случаев связанных с опухолевым процессом. Многочисленные эозинофилы в экссудате могут свидетельствовать о медикаментозной или общей аллергии. Чрезвычайно важную роль играет микроскопическое выявление атипичных опухолевых клеток в экссудате.

В патогенезе плевральных выпотов чрезвычайное значение имеет нарушение проницательности листков плевры, анатомическое строение которых разное. Реберная (париетальная) плевра содержит в 2-3 раза больше лимфатических сосудов, чем кровеносных, расположенные они более поверхностно. В висцеральной плевре наблюдаются другие соотношения. При отсутствии воспаления имеет место высокая двусторонняя (кровь - полость) проницательность плевральных листков для малых молекул - воды, кристаллоидов, мелко –дисперсных белков. Истинные растворы всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды всей поверхностью париетальной и висцеральной плевры. Мелкодисперсные белки поступают в плевральную полость по кровеносным сосудам, а оставляют ее по лимфатическим. Белки и коллоиды резорбируются лимфатическими сосудами париетальной плевры. При воспалении наступает анатомическая и функциональная блокада резорбирующего аппарата плевры.

 

С учетом ведущих факторов патогенеза клиническая классификация плевральных выпотов может быть представлена следующим образом:

І. Воспалительные выпоты (плевриты):

1. При гнойно-воспалительных процессах в организме:

- инфекционные

- паразитарные

- ферментогенные (панкреатогенные)

2. Аллергические и аутоиммунные выпоты.

3. При диффузных заболеваниях соединительной ткани.

4. Посттравматические выпоты.

 

ІІ. Застойные выпоты (нарушение крове- и лимфоциркуляции):

1. Сердечная недостаточность разного генеза.

2. Тромбоэмболия легочной артерии.

 

ІІІ. Диспротеинемические выпоты (снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови):

1. Нефротичний синдром.

2. Цирроз печени.

3. Микседема и др.

 

IV. Опухолевые выпоты:

1. Первичная опухоль плевры (мезотелиома).

2. Метастатические опухоли.

3. Лейкозы.

 

V. Выпоты при других заболеваниях (асбестоз, уремия и др.)

 

VI. Выпоты при нарушении целостности плевральных листков:

1. Спонтанный пневмоторакс.

2. Спонтанный хилоторакс.

3. Спонтанный гемоторакс.

История болезни каждого представленного больного должна рассматриваться с учетом клинико - инструментальних и лабораторных исследований, которые позволяют не только определить особенности течения заболевания, но и оценить возможный характер плеврального выпота.

Материали для самоконтроля:

А. Тестовые вопросы для самоконтроля

1. В альвеолах легких есть специальные клетки, через которые осуществляется газообмен, они входят в состав аерогематичного барьера. Что это за клетки?

1. Альвеолярные макрофаги.

2. Клетки Клара.

3. Альвеолоцити И типу.

4. Альвеолоцити ІІ типу.

5. Микроворсинчатые епителиоцити.

 

2. Когда наблюдается послабление везикулярного дыхания:

1. При пневмонической инфильтрации легких.

2. При пуерильном дыхании.

3. При дыхании Кусмауля.

4. При физической нагрузке.

5. При тонкой грудной клетке.

 

3. Над треугольником Гарлянда выслушивается:

1. Ослаблено везикулярне дыхание.

2. Жесткое везикулрне дыхание.

3. Сакадоване дыхания.

4. Патологическое бронхиальное дыхание (везикулобронхиальне дыхание ли).

5. Пуэрильное дыхание.

 

4. Когда бывают звучные (консонирующие) влажные хрипы:

1. При сочетании бронхита с уплотнением легочной ткани вокруг воспаленного бронха (бронхопневмония).

2. При эмфиземе легких.

3. При накоплении экссудата в полости плевры.

4. При накопление транссудата в полости плевры.

5. При приступе бронхиальной астмы.

 

5. Какой перкуторный феномен встречается одновременно с крепитацией при крупозной пневмонии в стадии прилива:

1. Хранится ясный перкуторный тон.

2. Появляется притупление перкуторного тона.

3. Появляется тупость.

4. Появляется притупленный тимпанит.

5. Появляется тимпанический тон.

 

6. Какой аускультативный феномен в стадии прилива при крупозной пневмонии или одновременно выслушивается с крепитацией:

1. Жесткое везикулярное дыхание.

2. Бронхиальное дыхание.

3. Везикуло –бронхиальное дыхание.

4. Амфорическое дыхание.

5. Сухие хрипы.

 

7. Когда возникает бронхофония:

1. При эмфиземе легких.

2. При наличии екссудата в полости плевры.

3. При пневмотораксе.

4. При уплотнении легочной ткани.

5. При бронхоэктатической болезни.

 

8. Какой перкуторный тон над легкими характерен для уплотнения легочной ткани:

1. Тимпанический

2. Тон треснувшего горшка.

3. Тупой.

4. Ясный легочный.

5. Коробочный.

 

9. У больного сухой плеврит, который сопровождается сильной болью при дыхании. Какое вынужденное положение будет занимать больной:

1. "Легавой" собаки.

2. Опистотонус.

3. Ортопное.

4. На здоровой стороне.

5. На больной стороне.

 

10. При пальпации грудной клетки больной обнаружен болезненность в точках Валле.Для какого заболевания это может быть характерным:

1. Острого трахеита.

2. Радикулиту.

3. Бронхопневмонии.

4. Миокардиту.

5. Катарального бронхита.

 

11. Чем легочное кровотечение отличается от кровотечения из сосудов пищевода:

1. Кровь темная, выделяется при кашле.

2. Кровь светло-красная, выделяется с блюет.

3. Кровь темная, пенистая, выделяется при наклоне вперед.

4. Кровь ярко-красная, пенистая, выделяется с кашлем.

5. Кровь в виде кофейной гущи.

 

12. Высота стояния верхушек легкие увеличивается при:

1. Крупозной пневмонии верхней судьбы легкие.

2. Эмфиземе легких.

3. Туберкулезной инфильтрации легких.

4. Остром бронхите.

5. Трахеите.

 

13. Какие данные сравнительной перкуссии характерны для уплотнения легочной ткани:

1. Уменьшение ширины полей Кренига.

2. Увеличение активной подвижной нижнего легочного края.

3. Исчезновение пространства Траубе.

4. Появление тупого перкуторного тона.

5. Уменьшение активной подвижной нижнего легочного края.

 

14. У больного потовыделение в плевральной полости; при перкусії установлено, что верхний предел жидкости расположен в виде параболы с наивысшей точкой по задней подмышечной линии на уровне VI ребра. Какой характер потовыделительной жидкости можно допустить с наибольшей вероятностью:

1. Гемоторакс.

2. Хилоторакс.

3. Экссудат.

4. Транссудат.

5. Пневмоторакс.

 

15. Когда возникают влажные мелкопузырчатые хрипы:

1. При наличии жидкого экссудата в мелких бронхах.

2. При наличии вязкого густого экссудата в мелких бронхах.

3. При наличии больших каверн с жидким содержимым.

4. При абсцессе легких.

5. При приступе бронхиальной астмы.

 

16. К клиническим проявлениям дыхательной недостаточности принадлежат:

1. Одышка, диффузный цианоз.

2. Увеличение дыхательных объемов при спирографии.

3. Бледность кожных покровов.

4. Брадикардия, брадипноэ.

5. Акроцианоз, боли в грудной клетке.

 

17. Чем крепитация отличается от мелкопузирчатых хрипов:

1. Аускультативно ничем не отличается.

2. Лучше выслушивается на выдохе.

3. В отличие от хрипов, выслушивается в обе фазы дыхания.

4. Исчезает после кашля.

5. Выслушивается только на вдохе, не исчезает после кашля.

 

18. Над каверной, которая опорожнялась, может выслушиваться такое дыхание:

1. Жесткое везикулярное дыхание.

2. Ослабленное дыхание в сочетании с крепитацией.

3. Амфоричное дыхания.

4. Сухие жужащие хрипы.

5. Влажные мелкопузырчатые хрипы.

6. Дыхание возвращается к не измененному везикулярному.

 

19. Исчезновение тимпанита над пространством Траубе является признаком:

1. Правосторонней нижнедолевой пневмонии.

2. Выпота в левую плевральную полость.

3. Левостороннего пневмоторакса.

4. Эмфизема легких.

5. Сухого плеврита.

 

20. Где возникает крепитация:

1. В мелких бронхах.

2. В больших бронхах.

3. В полости каверны.

4. В полости плевры.

5. В альвеолах.

 

21. Больной сидит в кровати с опущенными ногами, откинувшись спиной на подушку. При каком состоянии наблюдается этот симптом:

1. Приступ бронхиальной астмы.

2. Сердечная недостаточность.

3. Нападение стенокардии.

4. Аппендицит.

5. Холецистит.

 

22. Шум трения плевры, в отличие от крепитации:

1. Исчезает после кашля.

2. Выслушивается только на высоте вдоха.

3. Усиливается при разговоре.

4. Слышный в обе фазы дыхания.

5. Не усиливается при нажатии фонендоскопом.

 

23. Где выслушивается нормальное бронхиальное дыхание:

1. Над всей поверхностью легких.

2. Паравертебральный до уровня ІІІ-IV грудных позвонков.

3. Над верхушками легких.

4. В нижних отделах правой легкие.

5. Над полулунным пространством Траубе.

 

24. Какой из известных вам феноменов может непрямой свидетельствовать о наличии уплотнения легочной ткани:

1. Сухие свистящие хрипы.

2. Сухие дзизчащие хрипы.

3. Мелкопузырчатые влажные незвучные хрипы.

4. Мелкопузырчатые влажные звучные хрипы.

5. Жесткое везикулярное дыхание.

 

25. Основной целью сравнительной перкуссии легких является:

1.Сравнение перкуторного тона над передней и задней поверхностью легкие.

2. Сравнение перкуторного тона на симметричных участках обоих легких.

3. Сравнение перкуторного тона над верхней и нижней судьбами легкие.

4. Сравнение перкуторного тона над разными топографическими участками одной половины грудной клетки.

5. Определение нижнего предела легких.

 

В. Задачи для самоконтроля:

1. У мужчины 42 лет наблюдается повышение температуры тела до 40⁰ , озноб, кашель с выделением вязкого слизистой мокроты с примесями крови, боль в грудной клетке при кашле и на высоте глубокого вдоха, яркий румянец на правой щеке, герпетичный тип высыпаний на губах. Дыхание поверхностное, частое, до 28/мин. Правая сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. Над нижней частью правой легкие выслушивается бронхиальное дыхание. В крови эритроциты 5,2. 1012/л, лейкоциты 16,0 × 10⁹ л, фибриноген 8 г/л, С -реактивный белок ++.

 

1. Совокупность симптомов характерна для первичного повреждения

А. бронхов

В. гортани

С. легких

D. плевры

Е. трахеи

 

2. Румянец на щеке со стороны впечатления характерный для лица

А. "восковой куклы"

В. для бронхоэктатической болезни

С. для токсичного зоба

D. для крупозной пневмонии

Е. для системного красного вовчака

 

3.Совокупность клинических симптомов у больного характерна для синдрома

А. накопления воздуха в плевральной полости

В. накопления жидкости в плевральной полости

С. накопления жидкости и воздуха в плевральной полости

D.повышение воздушности легочной ткани

Е. уплотнения легочной ткани

 

4. При пальпации над зоной повреждения у больного можно ожидать

А. боль при надавливании

В. "кошачье мурлыкание"

С. м'язевий дефанс

D. ослабление голосового дрожания

Е. усиления голосового дрожания

 

5. При перкусии над зоной повреждения у больного можно ожидать перкуторный тон

А. коробочный

В. притуплен тимпаничний

С. тимпаничний

D. тупой

Е. ясный легочный

 

6. При исследовании крови обнаружено

А. гипофибриногенемию

В. лейкопению

С. лейкоцитоз

D. эритропению

Е. эритроцитоз

 

7. Наиболее вероятный диагноз

А. бронхоэктатическая болезнь

В. крупозная пневмония

С. вогнищева пневмония

D. хронический бронхит

Е. екссудативный плеврит

 

8. Рентгенологическое исследование позволяет оценить

А. активность патологического процесса

В. локализацию впечатления

С. функциональное состояние бронхов

D. функциональное состояние легких

Е. этиологию заболевания

9. Для уточнения этиологического фактора наиболее целесообразно провести

А. анализ газового состава воздуха, который выдыхается

В. анализ крови на стерильность

С. бактериологическое исследование мокроты

D. бактериологическое исследование мочи

Е. общий анализ крови

 

2. Мужчина 38 лет имеет жалобы на боль в грудной клетке слева, сухой кашель, повышение температуры тела. Болеет в течение 4 дней, заболевание связывает с переохлаждающим фактором. В задне-боковом отделе грудной клетки слева голосовое дрожание резко ослабленное, выраженное притупление перкуторного тона с верхним пределом по параболоподобной линии с наивысшей точкой по задней аксилярной линии, по передней поверхности притупления до уровня ІУ ребра. Над зоной притупленного перкуторного тона резко ослаблено везикулярне дыхание.

Ширина пространства Траубе уменьшена. На рентгенограмме органов грудной полости снизу слева гомогенная интенсивная тень с косым верхним пределом.В крови лейкоциты 16. 109/л, СОЭ 44 мм/часами

 

1. Совокупность симптомов указывает на наличие синдрома

А. накопления воздуха в плевральной полости

В. накопления жидкости в плевральной полости

С. накопления жидкости и воздуха в плевральной полости

D.повышение воздушности легочной ткани

Е. уплотнения легочной ткани

 

2. Ослабление голосового дрожания обусловлено

А. накоплением жидкости в плевральной полости

В. наличием бронхоектазов

С. повышением воздушности легочной ткани

Е. уплотнением легочной ткани

 

3. Над зоной бронховезикулярного дыхания в больного следует ожидать перкуторный тон

А. притупленный легочный

В. притупленный тимпанический

С. тимпанический

D. тупой

Е. ясный легочный

 

4. Поскольку притупление перкуторного тона достигает спереду уровня ІV ребра, то объем плевральной жидкости представляет

А. 500 мл

В. 1500 мл

С. 2000 мл

D. 2500 мл

Е. 3000 мл

 

5. Вероятно у больного

А. крупозная пневмония

В. Очаговая пневмония

С. рак легких

D. сухой плеврит

Рекомендованная литература:

 

1. Пропедевтика внутренних болезней (под редакторша Василенко В.Х., Гребенная А.Л.), 1982, с.357-375.

 

2. Нетяженко В.З., Полишко В.К., Семина Г.А. Руководство к практическим занятиям по семиотике и диагностике в клинике внутренних болезней, 1994. - С. 76-86.

 

3. Пропедевтика внутренних болезней за редакторшей Децика Ю.І., 1998. - С. 319-353.

 

4. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев Пропедевтика внутренних болезней, 2004. - С. 175-181.