IV. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Министерство здравоохранения РФ

Министерство здравоохранения Сахалинской области

Государственное профессиональное бюджетное образовательное учреждение

«Сахалинский базовый медицинский колледж»

 

СХЕМА

Учебной истории родов

(методическая рекомендация для студентов,

Обучающихся по специальность

31.02.01. «Лечебное дело»).

Куратор студента(ки)_________гр.

________________________________

(ф.и.о.)

Южно-Сахалинск

Схема учебной истории родов.

I. Паспортная часть.

1.Ф.И.О

2.Возраст (юная первородящая, возрастная первородящая, старая первородящая)

3. Образование (среднее общее, среднее специальное, не оконченное высшее, высшее)

4. Профессия (должность, характер труда, профессиональные вредности - периодический или регулярный подъем тяжести, ночные смены, вибрация, сырость, возможность инфицирования и т.д.; домохозяйка, безработная)

5. Место жительства (село, город, телефон служебный и/или домашний)

6. Семейное положение (состоит в браке или нет. регистрированный или нет, разведенная, одинокая)

7. Сведения о муже (возраст, профессия, род занятия, профессиональные вредности, вредные привычки)

8. Дата поступления на роды (часы, минуты).Указать – пришла сама, доставлена машиной «скорой помощи», личным или попутным транспортом, поступила с началом родовой деятельности или по экстренным показаниям. Воды излились или целы (если излились, то время излития)

II. Жалобы при поступлении

1. Появление схваток (отметить частоту, силу, продолжительность)

2. Излитие околоплодных вод (целы, излились, если излились то указать время излития, до появления схваток, во время появления схваток, количество и цвет)

3. Бурное или слабое шевеление плода.

4. Появление жалоб (головная боль, головокружение, шум в ушах, повышение температуры тела, кровотечение)

Жалобы на момент курации

При этом записывается характер родовой деятельности (время, характер схваток, излитие околоплодных вод) и жалобы роженицы.

III. Анамнез беременности

1.Беременность первая, вторая; желанная или нет.

2.Роды предстоят первые, вторые и т.д.

3.Дата первого обращения в консультацию (срок – если помнит)

4.Объем обследования в соответствии с приказом №50

· общий анализ мочи

· кровь на RW (реакция Вассермана), ВИЧ

· кровь на австралийский антиген (H bs Ag)

· мазок на степень чистоты влагалища

· кровь на сахар

· группа крови и резус-принадлежность (Rh-фактор)

· TORCH-комплекс

· АФП (L фетопротеин) и ХГЧ(хорионический гонадотропин человека) – в 16-20недель

· Анализ кала на яйца глистов

· Осмотр терапевта (выявленные заболевания), окулиста, стоматолога и лор врача.

· УЗИ (10-14, 20-24, 32-34 недели, его результаты)

· КТГ (20,35 недель, результаты)

· Оценка теста шевеления плода с 28 недель.

5.Гигиена и диета беременной (ознакомлена, не ознакомлена, выполняла или рекомендации или не придала значение)

6. Хроническая инфекция (имеет или нет, санировала или нет. Например: тонзиллит, кариес, хронический пиелонефрит, кольпит, колит и т.д.)

7.Профилактика йододефицитного состояния и анемии (проводилась или не проводилась, если проводилась то какими препаратами)

8. Наблюдалась ли в группах риска беременных (по невынашиванию, резус-конфликту, кровотечению в родах, гестозу, травматизму матери и плода, гнойно-септическим послеродовым заболеваниям, перинатальной патологии, профилактические мероприятия и т.д.)

9. Посещении школы молодой материи женской консультации (посещала, не посещала, регулярно, не регулярно, если не посещала то по какой причине, если посещала то сколько раз?)

10. Характер течения беременности до 30 недель (отметить осложнения, если были то поставленный диагноз, место и эффективность проводимой терапии).

11. Выделить результаты повторного обследования при осложнениях беременности, массы тела, динамику АД и состояние плода, протеинурию (белок в моче).

12. Дата первого шевеления плода

13. Дата выдачи ДДО (дородового декретного отпуска)

14. Исходная масса тела, масса тела на момент поступления, общая и еженедельная прибавка массы тела. АД исходное и АД на момент курации, динамика анализов мочи.

15. Состояние плода на протяжении беременности, если отмечалась гипоксия, то отметить: срок беременности, осложнение беременности которые привели к гипоксии или данные УЗИ, где и как лечилась?

16.Отметить наличие обменной карты, полнота обследования, динамика наблюдения после 30 недель беременности.

17. Дата появления предвестников родов (если помнит).

IV. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Общий анамнез жизни

А. Перечислить перенесенные заболевания (инфекционные заболевания, гепатит, туберкулез, венерические и психические заболевания, травмы, операции).

Б. Аллергологический анамнез (не было ли у больной и у родственников приступа бронхиальной астмы, отека квинки, крапивницы, потери сознания, чем они обусловлены – на прием лекарственных веществ, пищевых продуктов или укуса насекомых? В каком году они были у больной? В истории болезни вписать: в каком году, на что, какие были признаки реакции?).

В. Наследственность (отслеживались ли в семье больной наследственные болезни).

Специальный анамнез

А. Менструальная функция (возраст первой менструации, регулярность, продолжительность, объем кровопотери, болезненность, дата последней менструации).

Б. Половая функция (с какого возраста половая жизнь, зарегистрирован ли брак, какой по счету, были ли случайные половые связи, применяемые методы контрацепции – барьерная, естественная, гормональная, ВМК, стерилизация, длительность, осложнения).

В Детородная функция (количество беременностей, родов, абортов, выкидышей, внематочных беременностей. На пример: в 2001 году срочные роды без осложнений, родился 3400- 51 см. живой, в 2006 году искусственный аборт при сроке 9 недель без осложнений и т.д.)

Г. Гинекологические заболевания (какие? Методы лечения –амбулаторная, стационарная, их кратность, эффективность; операции- давность, показания, осложнения).