Организация терапевтической среды в условиях психиатрического стационара

Содержание

Введение……………………………………………………………………………...3

1. Организация терапевтической среды в условиях психиатрического стационара……………………………………………………………………………6

2. Патернализим и партнерство…………………………………………………….15

3. Особенности ухода и надзора за психиатрическими больными………………19

Заключение………………………………………………………………………….22

Список литературы…………………………………………………………………23

 

Введение

Известный отечественный психиатр В. П. Сербский удачно сказал «Врач имеет дело не с болезнями, а с больными, из которых каждый болеет по-своему», что имеет особый смысл при работе с психически больными.

Несмотря на бурное развитие науки, и в наши дни всё ещё продолжает существовать множество различных предрассудков в психиатрии. Презрительное отношение к психически больным людям, отрицание психиатрии на почве этих предрассудков известны во всём мире, как и другие подобные этим явления. В настоящее время перед наукой и практикой открываются широкие перспективы, целью которых должно быть не только лечение психических заболеваний, но и стремление к работе со здоровыми людьми.

Необходима очень широкая просветительная работа, только таким путём могут быть преодолены устаревшие взгляды, предрассудки и предубеждения.

Нужно стремиться к формированию подхода гуманного, основанного на глубоком понимании, оценке и уважении человеческой личности, нужно стремиться к тому, чтобы как можно шире распространялись знания по психиатрии, чтобы как можно более широкие круги были знакомы с её проблемами и с теми огромными возможностями, которые предоставляет в этой области наука в настоящее время. Если общественное мнение будет относиться к психически больным людям не с точки зрения энергичной самозащиты, а стремясь понять больного человека и суть происходящих с ним явлений, то гораздо большие успехи смогут быть достигнуты и в борьбе с психическими заболеваниями.

Применение в наши дни различных видов психиатрической помощи может оказывать благотворное влияние не только на психически больных. Большой путь развития проделан и самими психиатрическими учреждениями. Устарели и постепенно исчезают огромные палаты, «тюремные» коридоры. Появляются и новые формы, хотя поиски в этой области всё ещё продолжаются; причём при разработке новых архитектурных форм учитываются и специальные запросы этой отрасли медицины, В большинстве новых лечебных психиатрических учреждений учтены не только требования эстетики и гигиены, здесь стремятся помочь больному человеку, создав вокруг него дружескую, поистине домашнюю атмосферу, все возможные удобства. Для современного психиатрического отделения не новость шторы на окнах, картины на стенах, во многих местах ношение больными их личной одежды, высокая культура питания, радио, телевизор, библиотека, культтерапия.

Значительное развитие претерпели и амбулаторные учреждения, использующие различные современные методы лечения, широкие возможности психотерапии, Основное их преимущество состоит в том, что больные лечатся здесь без изоляции из привычной среды, привычного своего окружения, условий жизни. Свобода действий, непосредственные человеческие контакты способствуют высокой результативности амбулаторно-поликлинической службы.

Формой, которая объединила в себе все преимущества амбулаторного и стационарного лечения, явились дневные стационары. Здесь больных лечат, проводят с ними психотерапевтические занятия в ходе дня, на ночь же их отпускают домой, к семье. В зависимости от состояния больных существует множество различных вариантов этой формы лечения, особенно в наше время — использование атипичных антипсихотиков.

Большие достижения в области трудотерапии и психотерапии, использование современных методов лечения привели ко многим принципиально новым формам, которые создали возможность более эффективного лечения психически больных. Очень важно понимать стремления больного к деятельности, способствование проявлению необходимой активности, создание условий для этого и оценка результатов такой активности больного. Всё это и составляет задачи хорошо работающего лечебного учреждения. Благотворное влияние среды, так называемая милиотерапия, осуществляется в хорошем контакте лечащего персонала с больными, в хорошем обращении и в целенаправленных занятиях с ними. Важную роль играет характер отношений между психиатром и больным (надёжный комплайенс).

Сущностью фармакологического подхода является изучение воздействия различных лекарственных препаратов: какие лекарства оказывают наиболее эффективное воздействие на те или иные заболевания, группы симптомов, каким путём это воздействие осуществляется и прочее. Всё это означает иную сферу информированности, возможно, и иное поведение. Однако каков бы ни был подход и круг интересов того или иного психиатра, в лечебной деятельности он не сможет обойтись без способности понимания психопатологических явлений и проведения определённой психотерапевтической работы. Одной из самых важных сфер деятельности психиатра и является глубокое понимание им своих больных и работа с ними именно на основе этого понимания. Труд психиатра очень сложен, поэтому в настоящее время описан «синдром выгорания» у психиатров.

 

 

Организация терапевтической среды в условиях психиатрического стационара

Известный отечественный психиатр В. П. Сербский удачно сказал «Врач имеет дело не с болезнями, а с больными, из которых каждый болеет по-своему», что имеет особый смысл при работе с психически больными.

Применение в наши дни различных видов психиатрической помощи может оказывать благотворное влияние не только на психически больных. Большой путь развития проделан и самими психиатрическими учреждениями. Устарели и постепенно исчезают огромные палаты, «тюремные» коридоры. Появляются и новые формы, хотя поиски в этой области всё ещё продолжаются; причём при разработке новых архитектурных форм учитываются и специальные запросы этой отрасли медицины, в большинстве новых лечебных психиатрических учреждений учтены не только требования эстетики и гигиены, здесь стремятся помочь больному человеку, создав вокруг него дружескую, поистине домашнюю атмосферу, все возможные удобства.

Для современного психиатрического отделения не новость шторы на окнах, картины на стенах, во многих местах ношение больными их личной одежды, высокая культура питания, радио, телевизор, библиотека.

Большие достижения в области трудотерапии и психотерапии, использование современных методов лечения привели ко многим принципиально новым формам, которые создали возможность более эффективного лечения психически больных.

Очень важно понимать стремления больного к деятельности, способствование проявлению необходимой активности, создание условий для этого и оценка результатов такой активности больного. Всё это и составляет задачи хорошо работающего лечебного учреждения. Благотворное влияние среды, так называемая милиотерапия, осуществляется в хорошем контакте лечащего персонала с больными, в хорошем обращении и в целенаправленных занятиях с ними. Важную роль играет характер отношений между психиатром и больным (надёжный комплайенс).

На современном этапе развития психиатрии в понятие терапевтической среды различными авторами вкладывается различное содержание. Это выражается и в различии терминологии: «терапия средой», «лечебная среда», «терапевтическая среда», «терапевтическое сообщество».

Терапия средой (от франко-англ. milieu therapy — лечебное воздействие среды, лечение средой) представляет собой использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Под средой имеют в виду все, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, события) и является неотъемлемым фактором больничного содержания, лечения и реабилитации.

Трактовка сущности лечения средой вплотную упирается в понимание соотношения биологического и социального в этиопатогенезе нервно-психических заболеваний (а также в их лечении и реабилитации).

Общая цель терапии, средой — максимализация адаптивных возможностей психически больного — подчинена общей цели реабилитации — восстановлению личного и социального статуса пациента (Кабанов).

Терапевтическая среда в широком смысле — это сочетание самых различных мероприятий и воздействий на больного: географическое расположение больницы, ее архитектура, внутренняя структура, комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей», организация (желательно самими пациентами) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместные развлечения, различные виды занятости и пр. В ином смысле — это скорее характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми — персоналом, другими пациентами, семьей. В этом смысле понятие терапии средой приближается к концепции терапевтического сообщества (therapeutic community).

О терапии средой следует говорить тогда, когда проводится целенаправленная работа по созданию терапевтической среды — «направляемый в лечебно-восстановительных целях характер взаимоотношений» (Кабанов).

В психоаналитически ориентированных подходах, согласно определению Аммона, психоаналитическая терапия средой рассматривается как «попытка оказаться адекватным проблеме тех пациентов, тяжелые нарушения Я которых делают для них невозможным сделать свое поведение предметом рефлексирующего наблюдения, и которые не в состоянии с помощью терапевтической группы, представляющей их прошлую и актуальную жизненную ситуацию, получить инсайт на свое поведение и конфликты. Терапия должна сделать еще один шаг, от символического воспроизведения жизненной ситуации терапевтической группой к действительной пересадке ее в терапевтическую среду, которая полностью включает в себя по месту и времени жизненную ситуацию пациента. Жизненная ситуация и ситуация лечения становятся идентичными». Таким образом, понятия «лечение средой» и «терапевтическая среда» наполняются в большей степени социально-психологическим содержанием.

В более широком смысле терапевтическое сообщество является неспецифическим организационным базисом для любого психиатрического отделения, в рамках которого может применяться самое различное лечение, как биологическое, включая медикаментозное, так и психосоциальное. Как говорит известный чешский психотерапевт Кратохвил, эта организационная структура «облегчает и возвышает терапевтическое действие и является современной формой лечения». Главным положением, определяющий применение терапевтического сообщества для лечения больных неврозами, является, по Кратохвилу, «использование модельной ситуации для проекции и изменения малоадаптивных межличностных стереотипов поведения». Понятие терапевтического сообщества включает в себя элементы динамической психотерапии, направленной на патогенетический анализ, проникновение и пересмотр своих отношений, а также элементы условнорефлекторной или поведенческой психотерапии, пользующейся обучением, тренировкой. При этом может преобладать тот или другой психотерапевтический подход (или их комбинация). При проведении различных лечебно-восстановительных мероприятий в рамках терапевтической среды (терапевтического сообщества) не должно быть противопоставления медицинской и социальной модели заболевания, одна модель должна как бы накладываться на другую в процессе лечения. Причем степень этого взаимопроникновения зависит, конечно, от природы заболевания, степени его тяжести, характера течения болезненного процесса и т. д.

В зависимости от базисных концепций существуют и соответствующие модели терапии средой, такие как социотерапевтическое сообщество, психоаналитическая терапия средой, терапевтическая среда социального научения, интегративная модель терапевтической среды.

1. Социотерапевтическое сообщество, основателем которого следует считать Джонса. В основе концепции терапевтического сообщества лежит утверждение, что противодействие болезненному процессу, а также восстановление и развитие способностей пациента к адаптивному поведению в здоровом обществе возможно путем такой организации отношений между врачами, медицинским персоналом и больными в совместной деятельности, которая обеспечивает оптимальное использование их терапевтических способностей. Исходная модель терапевтического сообщества, по Джонсу, предполагает, таким образом, изменение, реформирование социальной структуры психиатрического стационара. Джонс, а позднее и другие авторы описали основные принципы формирования процессов среды: демократизация — отказ от традиционных статусных различий, «иерархического порядка», облегчающий открытую коммуникацию; участие пациентов в терапевтическом процессе — пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу; разделение ответственности за социальное функционирование отделения; формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов, формирование «терапевтической культуры» и др. В данной модели функционирования среды предусматриваются ежедневные собрания всех участников терапевтического процесса для обсуждения вопросов лечения, еженедельные конференции персонала для разбора затруднений в его работе и регулярные встречи пациентов в малых группах для анализа их личностных проблем.

Развитие стабильных и терапевтически действенных отношений больных между собой и с медицинским персоналом решающим образом зависит от длительности совместной жизни и работы. Поэтому необходимо ведение больного в течение всего времени его лечения одной и той же терапевтической бригадой. Принцип демократического нахождения решений требует отказа от иерархической формы сообщения информации только сверху вниз, ставящей членов лечебного коллектива в подчиненные отношения. Иерархия членов коллектива и распределение в нем ролей определяется прежде всего пониманием дела, степенью осведомленности. Важные мероприятия должны разрабатываться и обсуждаться больными и персоналом совместно, что способствует организации единой согласованной деятельности терапевтического коллектива. Совместные решения могут быть правильно приняты лишь при оптимальной информированности персонала о процессах, протекающих в коллективе.

Система самоуправления имеет в основе самообслуживание больных и самостоятельную организацию ими быта и внутренней жизни коллектива. Она связана с выполнением функций, соответствующих разнообразным общественным ролям (дежурные по палатам и столовой, ответственные за организацию прогулок, члены совета больных и назначенных им комиссий). Эта система должна предусматривать регулярную сменяемость функций, обеспечивающую последовательное выполнение каждым больным самых разнообразных ролей, соблюдение принципа гласности и постоянное осознание каждым больным своего места в общественной жизни коллектива.

Основными органами самоуправления больных являются общее собрание и избираемый на нем совет больных. На собрании поощряются критические высказывания, обсуждается жизнь коллектива, выполнение больными лечебного режима, дисциплинарные нарушения. Сообщество информируется о выписанных и поступивших больных. Составляются планы культурно-развлекательных, спортивных и лечебно-трудовых мероприятий, обсуждается их выполнение, отчитывается и переизбирается совет больных, который непосредственно руководит проведением общих собраний.

Совет больных представляет перед администрацией интересы больных и содействует персоналу в проведении социотерапии. Ему принадлежит важная роль в формировании неформальных групп больных и распространении на них такового влияния, которое побуждало бы их идентифицировать свои цели с терапевтическими требованиями. Эта работа требует тщательного руководства и поддержки со стороны лечебного персонала. Внимание персонала должно быть направлено на предотвращение деструктивных групповых формирований, часто возникающих вокруг делинквентных и психопатических личностей с их антитерапевтическими целями или ориентацией на нереальные нормы. С другой стороны, важно своевременно выявить пассивных, зависимых больных, занимающих в коллективе изолированное положение, рационально объединить их и вовлекать во взаимодействие.

Проведение регулярных собраний больных и распределение между ними социальных функций еще не создает сплоченного коллектива, хотя и является важной предпосылкой для его возникновения. Обязательным является проведение занятий в динамических группах и ежедневные разъяснения членам сообщества складывающихся отношений в обстановке неограниченной терпимости. Помимо этого проводятся следующие терапевтические мероприятия: индивидуальная психотерапия (особенно в тяжелых случаях), арттерапия, музыкотерапия, хореотерапия и другие вспомогательные психотерапевтические методы.

2. Психоаналитическое психотерапевтическое сообщество. Согласно этой концепции, психоаналитическое учреждение представляет собой «терапевтическое поле» (по Левину), которое должно реализовать социальную жизнь пациентов с помощью деятельности малых и больших групп. При этом общество рассматривается здесь в меньшей степени как место тренинга социальных взаимодействий, а главным образом как сцена, на которой осознаются и прорабатываются невротические проявления. Модификация невротического реагирования в соответствии с требованиями реального жизненного пространства, приобретение опыта искренних и легких социальных отношений и воздержанности от чрезмерных претензий дают возможность для стабильной жизни в реальном мире и усилению Я-функций. Терапевтическая среда служит пациенту для повторения патогенной жизненной ситуации в первичной группе, которая приобретает вторичную патологическую автономию. Терапевтическая ситуация является в этом смысле локусом переноса. Поскольку перенос происходит в ситуации, свободной от патогенной динамики первичной группы и поэтому отвечающей на поведение пациента не враждебно, а пониманием и защитой, речь идет не о простом повторении, а о коррекции раннего эмоционального опыта.

Психотерапевт становится активным партнером в жизненной ситуации пациента. Он становится одним из важнейших факторов этой жизненной ситуации. В отношении взаимодействия между терапевтом и пациентом речь идет, следовательно, об активной прямой терапии. Так же терапевт в совместной ситуации терапевтической среды является истолкователем поведения и конфликтов пациентов лишь во вторую очередь. Он интерпретирует действия и конфликты пациентов и отвечает на них прежде всего своим поведением.

Психотерапевт вступает, иными словами, в жизненную ситуацию пациента как активный партнер, чтобы помочь ему понять и изменить ее. Цель при этом — дать пациенту в рамках терапевтической среды и в прямом взаимодействии с терапевтом сначала возможность нового эмоционального опыта, часто впервые сообщая ему ощущение удачи и положительное чувство собственного существования. Таким образом может быть создана основа чувства Я, позволяющая пациенту постепенно принять и вербальную аналитическую интерпретацию своего поведения и конфликтов и работать с этой интерпретацией. Между невербальным отреагированием симптоматики и вербальной психоаналитической интерпретацией тем самым появляется неформальное, преимущественно невербальное, но при этом все же аналитически контролируемое взаимодействие между пациентом и его терапевтическим окружением, которое служит эмоциональной коррекции как базе для дальнейшей аналитической работы.

Терапевтическая среда формируется группой психотерапевтов и помогающим им сотрудников. Эта терапевтическая бригада включает психотерапевтов, молодых, находящихся на обучении психиатров, клинических психологов, в особенности обученных и подготовленных социальных работников, медсестер, санитаров, интернистов, арттерапевтов, музыкотерапевтов, трудотерапевтов и т. д. Разные члены терапевтической бригады выполняют специфические функции в формировании терапевтической среды, ее поддержании и укреплении. Связь этих различных функций, их безупречная согласованность осуществляется благодаря постоянной совместной рефлексии и контролю, последовательной супервизией. Отдельные члены бригады имеют специфические задачи, являясь специализированными факторами групповой границы, терапевтической среды.

Центральная фигура бригады — психиатр (врач-психотерапевт), который несет ответственность за пациента и координирует все взаимодействия в бригадной группе относительно пациента. Его задачей является в рамках более узкой терапевтической ситуации, то есть в психоаналитической интеракции с пациентом, постепенно помочь ему получить инсайт на динамику переноса и сопротивления своих интернализованных конфликтов и постепенно заложить основу для нарастающей вербализации взаимодействия.

3. Теория научения. В соответствии с этой теорией модель терапевтической среды строится на различных приемах вмешательства и коррекции нарушенного поведения. Одной из таких методик, впервые примененных к госпитализированным хроническим больным, является методика подкрепления (поощрения) «экономической» стимуляцией. Отдельные, социально одобряемые поступки этих больных вознаграждались пластиковыми деньгами, которые впоследствии заменялись на необходимые или желаемые акции (еда, прогулка, разговор и др.). Айллон, Ферветер описывали целые группы пациентов, которых удалось таким образом сориентировать на внешние требования и вернуть к жизни вне психиатрического стационара. В Институте им. В. М. Бехтерева в отделении внебольничной психиатрии, где разрабатывались принципы терапии средой, Воловик применял видоизмененную «жетонную» систему для оценки деятельности функциональных групп психотерапевтического сообщества, что способствовало повышению заинтересованности больных в достижении оптимальных результатов.

В последующем были определены принципы построения модели терапевтической среды, исходя из теории социального научения. Эти принципы формулировались как «законы»: закон участия (новым способам поведения тем лучше можно обучиться, чем больше и чаще они используются самостоятельно), закон эффективности (новые способы поведения применяются тем чаще, чем они эффективнее) и др.

Программа социального научения реализуется в двух основных направлениях: путем подражания поведению других людей, учитывая, что на разных этапах индивидуального развития человека за внешне сходными явлениями подражания скрыты различные психологические механизмы, и путем представления внешних влияний и ответных реакций на них символически, в виде «внутренней модели внешнего мира». Помимо этого, модель терапевтической среды, основанная на социальном научении, содержит также и другие приемы модификации поведения.

4. Интегративная модель. Критическая реакция на концепцию терапевтического сообщества как на идеалистически-утопическую впоследствии распространилась и на практически-технические аспекты терапии, построенной в соответствии с этой теорией. Сформировались взгляды, хотя и поддерживающие принципиальные позиции терапии средой, но предъявляющие требования к их дальнейшей разработке и развитию. Тот или иной тип среды («контроль», «поддержка», «структурирование», «активное участие») может иметь свои преимущества и недостатки для различных популяций пациентов.

Другие авторы указывали, что потребности в среде у отдельных пациентов различны на разных этапах болезни и в соответствии с этим должны определяться типы среды: структурирующая — в кризисной фазе болезни, уравновешивающая — в острой фазе, воодушевляющая (ободряющая) — на стадии реабилитации, рефлексирующая — в интенсивной стационарной психотерапии, заботящаяся — в лечении хронических больных. Эти типы терапевтических сред позволяют осуществлять оперативное вмешательство, руководствуясь групповыми принципами (участие, коммуникация, социальное научение и др.).

Таким образом, в подходе к организации терапевтической среды в настоящее время существуют две основные тенденции. Первая направлена на отказ от универсальной модели среды и создание системы специализированных терапевтических сред, обеспечивающих переход больного из одной среды в другую по мере изменения его психопатологического и личностного статуса. Вторая, противоположная тенденция состоит в разработке гибких, пластичных, полифункциональных сред, объединяющих в себе достоинства самых разнообразных видов лечения.