Классификация ХБ (Вотчал).

Бронхит - воспаление бронхов.

Бронхиты подразделяются на острые и хронические.

Острые бронхиты

При острых бронхитах воспаление бронхов возникает за счет аллергического, инфекционного, токсического поражения, которое развилось за короткий промежуток времени.

Возбудителями являются бактерии пневмококков, иногда стрептококков и стафилококков и вирусы гриппа. Эти разновидности микроорганизмов обитают на слизистой оболочке людей в дыхательных путях. Пониженная сопротивляемость организма вызывает их воспаление.

 

I. Этиология бронхита

1. Традиционно главным этиологическим фактором бронхита являются вирусы;

2. Другим фактором являются бактерии;

3. Причинами бронхитов могут быть физические, химические, токсические факторы;

4. Заболевания: простуда, грипп, коклюш, дифтерия, брюшной тиф и другие болезни, ослабляющие организм;

5. Попадание рвотной массы или пищи в дыхательные пути, может стать причиной острого бронхита.

6. Причинами могут быть мокрая одежда, холодный воздух, резкое переохлаждение тела;

7. Переутомление, физическое и нервное напряжение, истощение организма.

В странах с влажным и холодным климатом часты заболевания острым бронхитом, при этом климатические условия являются главной причиной возникновения заболевания. Сырая и ветреная погода, преобладающая весной и осенью, так же может стать причиной заболевания, поэтому летом бронхитом болеют значительно реже. Хронический бронхит обычно развивается у людей, которые курят и имеет прогрессирующий, систематичный характер.

 

II. Распространенность бронхита

Бронхитом чаще болеют мужчины, чем женщины. Это связано с тем, что мужчины чаще подвергаются различным этиологическим факторам, способствующим развитию бронхита (например, курение). Бронхитом чаще болеют люди, живущие в северных широтах из-за более высокой вероятности переохлаждения.

 

III. Клинические проявления бронхита (симптомы бронхита)

Главные симптомы бронхита:

На начальных стадиях сухой кашель, слабость, понижение температуры;

На 3-4 день появляются симптомы острого бронхита: обычно повышается температура, появляется влажный кашель. В зависимости от инфекции лихорадка может длиться 2-3 дня при парагриппозных, респираторно-синцитиальных инфекциях, при аденовирусной и микоплазменной инфекции от 10 и более дней.

При аускультации распространяются грубые, диффузные хрипы.

Обструктивный острый бронхит – это бронхит, который имеет синдром бронхиальной обструкции. Эти признаки часто начинают развиваться в первый день заболевания ОРВИ, прежде чем при бронхиолите, иногда на 2-3 день течения болезни. Наблюдается свистящее шумное дыхание, дистанционные хрипы. Выражена экспираторная или смешанная одышка. При аускультации сухие свистящие хрипы. Не смотря на обструкивные явления, состояние удовлетворительное, температура тела нормальная или субфебрильная.

IV. Лечение бронхита

Лечение при остром бронхите должно быть:

• направленное на борьбу с инфекцией;

• симптоматическое;

• устранение вредных факторов: бытовых и производственных;

• восстановление проходимости в бронхах.

Важно провести весь курс лечения, иначе следующая стадия перехода болезни будет иметь хроническую форму.

1. До нормализации температуры постельный режим.

2. Если температура выше 38,5-39, принимают жаропонижающие средства, например аспирин, анальгин, найз, парацетамол и др.

3. Диета, обогащенная витаминами, молочно-растительная и обильное питье: отвар шиповника, чай, минеральные щелочные воды, боржоми с горячим молоком в соотношении 1 к 1.

4. Для того чтобы подавить активность микробных агентов назначают антибиотик и, а также сульфаниламиды, которые сочетают с комбинацией витаминов А, В, С. Полностью антибиотики явление бронхоспазма не устраняют и бронхиальную проводимость не восстанавливают.

5. Обязательным условием для проведения лечение является отказ больного от курения.

6. Назначают лечебную физкультуру, массаж, укрепляющие организм процедуры.

7. Для восстановления носового дыхания назначают сосудосуживающие различные препараты: тизин (тетризолин), ксилометазолин, оксиметазолин. Капли сосудосуживающего действия используют непродолжительное время, чтобы не допустить атрофию или наоборот гипертрофию слизистой оболочки.

8. Комбинированные глюкокортикоидные и антигистаминные препараты.

9. Назначаются противокашлевые средства: глауцин, синекод (бутамират), либексин (преноксдиазин) в тех случаях, когда навязчивый сухой кашель. Противопоказанием для назначения противокашлевых средств является бронхоспазм, выделение гнойной мокроты и гиперсекреция слизи.

10. Также назначают отхаркивающие средства: алтей, эфирные масла, препараты термопсиса, терпингидрат, йодиды калия и натрия, солевые растворы, натрия гидрокарбонат и муколитические: ацетил цистеин, цистеин, амброксол, бромгексин, химотрипсин, которые можно использовать при всех вариантах клинического течения бронхитов. Средства для эвакуации мокроты, обычно назначают внутрь, но можно с помощью аэрозольной ингаляции.

11. Ингаляция щелочными, минеральными растворами, можно с добавлением эфирных масел позволяет осуществить регидратацию дыхательных путей. Сейчас есть много комбинированных препаратов, которые оказывают разнонаправленное эффективное действие как противовоспалительное, отхаркивающее и уменьшающее отек, средство, например бронхикум и другие препараты.

12. В виде ингаляций при бронхиальной обструкции применяют бронхолитики. К бронхолитикам относятся: атровент, метилксантины, беродуал. Обладающие противовоспалительным, бронхорасширяющим действием, которые снижают реактивность бронхов и уменьшают секрецию слизи, нормализуют мукоцилиарный клиренс, относится эреспал. Выбирая препарат нужно учитывать возраст пациента и предполагаемый спектр возбудителей.

13. Хорошими противовоспалительными свойствами обладают народные средства – травы: ромашка, календула, аир, шалфей, зверобой. Народное лечение предлагает их использовать для настоек: столовая ложка одной травы на стакан закипевшей воды. Применять по пол стакана три раза в день: утром, днем, вечером. К народным средствам с отхаркивающим эффектом относится: трава чабреца, зверобоя, душицы, листья эвкалипта, листья шалфея, плоды аниса, Фенхеля, почки сосны. Каждую траву можно использовать для настойки и принимать в день по три раза.

14. Поскольку в организме накапливаются токсины, то для их выведения используют растения хвоща, листья березы, петрушки, плоды можжевельника.

 

V. Профилактика бронхита

• Отказаться от курения, даже от пассивного курения;

• Работая в среде, где есть много раздражающих факторов, надевать маску или респиратор;

• Избегать контактов с людьми имеющие инфекции верхних дыхательных путей, особенно если ослаблен иммунитет

• Чаще мыть руки в сезоны гриппа и простудных заболеваний

• Если заболели гриппом или простудой есть вероятность развиться бронхиту, поэтому обязательно обратиться к врачу за назначением лечения;

• Проконсультироваться с врачом по поводу вакцины от гриппа;

• Избегать загрязненного воздуха и подобных раздражителей;

• При высокой загрязненности воздуха, закрыть окна и двери и остаться дома;

• Укреплять и закаливать организм, в частности заниматься спортом и водными процедурами;

• При затяжных бронхитах хорошей профилактикой может быть курортное лечение.

VI. Прогноз

При остром бронхите прогноз благоприятный. В большинстве случаев через 2-3 недели человек полностью выздоравливает, но некоторые люди в зависимости от организма могут болеть до 4 недель. При бронхиолите возможны серьезные проблемы, требующие лечения. Начальные стадии хронического бронхита, также имеют относительно благоприятный прогноз.

Обструктивный бронхит, как правило, усугубляет функциональные расстройства и его сопровождает эмфизема легких. При позднем обращении возможен летальный исход и связан он с прогрессирующей сердечной и дыхательной недостаточностью или происходит осложнение

 

Хронический бронхит

За последние годы, в связи с ухудшающейся экологической ситуацией, распространенностью курения, изменением реактивности организма человека, произошло значительное увеличение заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ).

В настоящее время стала очевидной условность выделенной группы ХНЗЛ. Так, хроническая пневмония, хронический бронхит и бронхиальная астма - являются нозологически самостоятельными заболеваниями, требуют различных терапевтических подходов и должны изучаться отдельно, а пневмосклероз, вторичные эмфизема и бронхоэктазы, являясь осложнениями основных форм ХНЗЛ, должны рассматриваться как синдромы.

 

Хронический бронхит - это диффузное, обычно прогрессирующее поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением и (или) воспалением слизистой оболочки бронхов, которое сопровождается гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов.

 

Г. Б. Федосеев предложил под хроническим бронхитом понимать диффузное, прогрессирующее поражение бронхиального дерева, связанное с длительным раздражением воздухоносных путей различными вредными агентами, сопровождающееся гиперсекрецией слизи, проявляющееся постоянным или периодически возникающим кашлем с мокротой на протяжении не менее 3 месяцев в году в течение двух и более лет подряд, ведущее к стойкой обструкции и формированию легочного сердца.

Говоря о гиперсекреции бронхиальной слизи следует отметить, что в норме у здорового человека в течении суток вырабатывается около 100 мл слизи, но она вся всасывается в бронхиальном дереве и не откашливается.

Хронический бронхит (ХБ) составляет почти 70% всех ХНЗЛ. По данным ВОЗ этим заболеванием страдает около 10% лиц взрослого и пожилого возраста. Чаще болеют мужчины.

 

Этиология

У подавляющего большинства больных (80%) ХБ развивается как первично - хроническое заболевание под воздействием целого ряда внешних и внутренних патогенных факторов. И только у 1/5 пациентов наблюдается вторично-хроническая форма, возникающая в результате не излеченного острого затяжного или рецидивирующего бронхита (частота перехода острого бронхита в хронический составляет всего 0,1%).

Факторы риска подразделяются на экзогенные и эндогенные.

 

К основным экзогенным факторам риска относятся:

• Курение табака. Причем одинаково опасны как активная, так и пассивная (принудительная) формы. Курение является фактором риска № 1. В табачном дыме обнаружено более 2000 потенциально токсичных компонентов, из них около 750 компонентов превышают предельно допустимые нормы, как в газовой (окись углерода, азота, цианистый водород и др.), так и в корпускулярной (вода, никотин, канцерогены - крезолы, фенолы) фазах табачного дыма. Чтобы не быть голословным, я приведу следующие данные: смертность от ХБ у выкуривающих до 14 сигарет в день в 7 раз, у выкуривающих от 15 до 24 сигарет - в 13 раз, а более 25 сигарет - в 21 раз выше, чем среди некурящих. У 85% больных ХБ является результатом курения.

• Загрязнение вдыхаемого воздуха - летучими производственными и бытовыми полютантами. Обычно в качестве показателей загрязнения атмосферы определяют концентрации SO2, NO2 и дыма. Обнаружена прямая корреляционная связь между содержанием этих веществ и заболеваемостью хроническим бронхитом.

Большое значение придается пылевой загрязненности вдыхаемого воздуха. Особенно опасна органическая пыль (хлопковая и мучная), из неорганической пыли следует выделить: угольную, кварцевую и цементную.

Хронический бронхит может быть вызван различными токсическими парами и газами (аммиак, хлор, сернистый газ, фосген).

• Тепловая и холодовая нагрузка на органы дыхания, особенно в сочетании с хроническим перегреванием или переохлаждением организма и сухостью воздуха.

• Злоупотребление крепкими алкогольными напитками. Как известно, алкоголь выводится из организма в основном через дыхательную систему, в связи с чем, его частое употребление может вызвать хроническое раздражение бронхиальной стенки.

• Вдыхание инфицированного воздуха в основном в инфекционных и пульмонологических отделениях. Этот фактор риска признается, в основном, отечественными авторами. Большинство иностранных исследователей считают инфекционный фактор вторичным, который присоединяется позже, когда на фоне курения или загрязнения воздуха возникает хронический кашель с мокротой и развиваются условия для инфицирования бронхиального дерева. Ведущая роль принадлежит пневмококку и гемофильной палочке.

 

Основные эндогенные факторы риска:

· Принадлежность к мужскому полу (особенности профессии, привычек и пр.)

· Возраст более 40 лет, для клинического действия факторов риска важна их экспозиция.

· Повторные, >3 раз в год ОРВИ, острые бронхиты и пневмонии.

· Заболевания носоглотки с нарушением дыхания через нос.

· Гиперреактивность слизистой оболочки бронхов.

· Семейная склонность к бронхолегочным заболеваниям. Прямого наследования ХБ нет, но наследственно детерминированными могут быть: повышенная вязкость бронхиальной слизи, ее избыточная секреция, изменение калибра мелких бронхов и т. д.

· Аллергизация организма.

· При сочетании экзогенных и эндогенных факторов риска последние имеют решающее значение для формирования хронического бронхита.

Патогенез

Следует вспомнить, что площадь поверхности легких, которая соприкасается с внешней средой, составляет 500 м²; за сутки через легкие проходит около 9000 литров воздуха.

Заболевание возникает вследствие длительного воздействия умеренно выраженных факторов риска и снижения интенсивности механизмов защиты респираторного тракта.

Бронхиальная обструкция при хроническoм бронхите обусловлена следующими факторами:

• воспалением слизистой бронхов;

• избыточным количеством слизи;

• стенозированием и фиброзом (рарефекация) бронхов;

• бронхоспазмом.

Последний имеет место у подавляющего большинства больных хроническим бронхитом и, как правило, обусловлен вагусным влиянием, а так же воздействием биологически активных веществ, обладающих бронхоконстрикторным действием (лейкотриены, простагландины, серотонин), содержание которых в плазме крови при хроническом бронхите всегда повышено.

Одним из наиболее частых осложнений обструктивного синдрома является эмфизема легких, которая при хроническом бронхите обусловленa прежде всего обтурацией мелких бронхов. Это приводит к нарушению бронхиальной проходимости и значительному повышению давления в альвеолах в момент выдоха. Со временем это приводит к нарушению эластичности стенок альвеол и их разрушению. Нарушение эластичности стенок альвеол может возникать и без бронхиальной обструкции и быть обусловлено попаданием в альвеолы различных токсических веществ (например никотина или пыли).

Классификация ХБ (Вотчал).

Данная классификация основана на изменении характера мокроты и степени выраженности вентиляционных нарушений.

1. Простой не осложненный бронхит - протекает с выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений.

2. Гнойный хронический бронхит - протекает с выделением гнойной мокроты постоянно или в фазу обострения заболевания, без вентиляционных нарушений.

3. Обструктивный хронический бронхит - протекает с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции.

4. Гнойно-обструктивный бронхит - протекает с выделением гнойной мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции.

5. Особые формы хронического бронхита: гемморагический и фиброзный.

Клиническая картина

Типичными клиническими проявлениями хронического бронхита принято считать кашель, выделение мокроты и одышку.

Кашель в начале заболевания возникает только по утрам, сразу же или вскоре после пробуждения больного, и сопровождается выделением небольшого количества мокроты, после отхождения которой, как правило, он прекращается. Такой характер кашля обусловлен мукоцилиарной недостаточностью и скоплением за ночь мокроты, которая при перемене положения тела раздражает рецепторы, вызывая кашлевой рефлекс. Характерно усиление кашля в холодное и сырое время года, летом он может полностью прекращаться. Вначале кашель возникает только в период обострений, в дальнейшем он нарастает и беспокоит в периоде ремиссии, в течениe всего дня и даже ночью. Появление кашля в горизонтальном положении свидетельствует о выраженной гиперсекреции и связано с поступлением мокроты из мелких бронхов, в которых рецепторы кашлевого рефлекса отсутствуют.

При обострении хронического бронхита чувствительность рецепторов повышается, что сопровождается усилением кашля, который становится надсадным, лающим, мучительным и приступообразным. В этой фазе заболевания он уже не выполняет защитную роль, а способствует развитию эмфиземы легких и бронхоэктазов.

При присоединении бронхообструкции изменяется и характер кашля, для отхождения мокроты больному с обструктивным синдромом требуется не 2-3 кашлевых толчка, а значительно больше. При этом он мучительно напрягается, шейные вены вздуваются, краснеет кожа лица и груди, а сила кашлевого толчка значительно снижается. Такой надсадный, малопродуктивный кашель чаще возникает по утрам и является важнейшим клиническим симптомом хронического бронхита.

Выделение мокроты - второй существенный клинический признак хронического бронхита. На ранних стадиях заболевания выделяется скудная мокрота, она может быть слизистой, светлой, иногда (в зависимости от примесей дыма или пыли) - серой или черной (черная мокрота шахтеров). В дальнейшем появляется слизисто-гнойная и гнойная мокрота, имеющая характерный желтый цвет. Ее появление связано, как правило, с очередным обострением хронического бронхита, или она выделяется постоянно, в значительной мере определяя дальнейшее течение заболевания.

Гнойная мокрота отличается повышенной вязкостью, особенно в начале заболевания и в утренние часы. Отхождение мокроты ухудшается в холодную погоду и после приема алкоголя. Появление жидкой гнойной мокроты является неблагоприятным признаком, так как разжижение происходит вследствие муколитического действия энзимов бактерий и является признаком высокой вирулентности флоры.

В ряде случаев возможно кровохарканье, особенно характерное для геморрагического бронхита.

Одышка также является характерным симптомом хронического бронхита. Вначале она возникает только при значительной физической нагрузке или обострении процесса. Чаще беспокоит по утрам и исчезает после отхождения мокроты. Для хронического бронхита с обструктивным синдромом свойственна гиперреактивность бронхов с повышенной чувствительностью к различным неспецифическим раздражителям. При этом одышка усиливается при перемене температуры, вдыхании пахнущих веществ, эмоциональном напряжении и др. Одышка такого генеза усиливается при переходе из горизонтального в вертикальное положение в результате усиления бронхоспастического синдрома, вызванного раздражением блуждающего нерва.

Для больных ХБ с длительным анамнезом болезни характерно усиление одышки после приступа кашля, что связано с выраженной эмфиземой легких. По мере прогрессирования заболевания одышка начинает беспокоить при минимальной физической нагрузке и в состоянии покоя.

бронхиальная обструкция играет важную роль в патогенезе хронического бронхита, обуславливает тяжесть его течения, принимает участие в формировании важнейших клинических симптомов. Для ее диагностики существует множество критериев, основанных на жалобах, результатах физикального и дополнительных методах обследования.

1. Одышка при физической нагрузке.

2. Одышка под влиянием раздражителей (температура, дым).

3. Надсадный, малопродуктивный кашель.

4. Удлинение фазы выдоха при спокойном и форсированном дыхании.

5. Свистящие сухие хрипы на выдохе, в основном лежа.

6. Симптомы обструктивной эмфиземы легких.

7. Результаты функциональных исследований состояния внешнего дыхания (резкое снижение значений скоростных показателей).

При тяжелом течении хронического бронхита, выраженном обструктивном синдроме, эмфиземе легких и тяжелой дыхательной недостаточности крайне важно распознавание ранних симптомов гиперкапнии (повышения уровня углекислого газа в тканях организма) в связи с возможными фатальными осложнениями этого состояния.

Одним из первых клинических признаков гиперкапнии является извращение ритма сна (сонливость днем и бессонница ночью) иногда бессонница сопровождается спутанностью сознания, затем присоединяются:

• головная боль, усиливающаяся по ночам вследствие гиповентиляции;

• повышенная потливость;

• анорексия;

• мышечный тремор;

• нарушение концентрации внимания;

• возникновение спутанности сознания и комы;

• возможны судороги.

Помимо кашля, одышки, нарушения сна, больные хроническим бронхитом могут предъявлять жалобы на боли в области сердца или за грудиной, связанные со вторичной легочной гипертензией. Болевой синдром, как правило, носит характер кардиалгии, не связан с физической нагрузкой, не снимается после приема нитроглицерина и, видимо, обусловлен острым растяжением легочной артерии.

При внешнем осмотре больного с ХБ отмечается некоторая синюшность кожных покровов, обусловленная эритроцитозом и цианозом. При изолированной дыхательной недостаточности цианоз носит диффузный характер и является теплым, при присоединении сердечной недостаточности переходит в смешанный.

При осмотре грудной клетки на ранних этапах заболевания каких-либо изменений отметить не удается. С развитием эмфиземы грудная клетка приобретает бочкообразную или колоколообразную форму. Шея становится короткой, эпигастральный угол - тупым, расположение ребер приближается к горизонтальному, переднее - задний размер грудной клетки увеличен, выбухают надключичные ямки.

Перкуторный звук при эмфиземе легких приобретает коробочный оттенок, подвижность легочного края значительно ограничена, нижние границы легких опущены. Границы сердца определить иногда невозможно.

При аускультации легких отмечается удлинение выдоха. Для хронического бронхита свойственно жесткое дыхание, выдох слышен так же ясно, как и вдох. При развитии эмфиземы легких дыхание становится ослабленным (ватным). Характерным для ХБ является наличие сухих хрипов, обусловленных вязкой мокротой в бронхиальном дереве. Тональность хрипов тем выше, чем меньше калибр бронхов. Удлинение выдоха и появление свистящих хрипов на выдохе только при форсированном дыхании и в положении лежа необходимо расценивать как скрытую бронхиальную обструкцию. Иногда при наличии большого количества жидкой мокроты выслушиваются влажные хрипы.

При исследовании сердечно - сосудистой системы отмечается синусовая тахикардия. Артериальное давление может быть повышено (пульмогенная гипертензия). Иногда в эпигастральной области отмечается сердечный толчок, который не всегда является следствием гипертрофии правого желудочка, а чаще вызван сдвигом сердца вниз эмфизематозно расширенными легкими. Тоны сердца приглушены вследствие эмфиземы, иногда имеет место акцент II тона над легочной артерией.

При выраженной эмфиземе легких наблюдается опущение печени, она безболезненна, истинные размеры сохранены.

Иногда встречается фибринозный бронхит, характерным для которого является отложение в бронхиальном дереве фибрина, кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана, облитерирующих дыхательные пути. В клинической картине доминирует кашель с периодическим отхаркиванием "муляжей бронхиального дерева".

Лабораторные данные.

При исследовании крови у больных хроническим бронхитом можно обнаружить вторичный эритроцитоз с увеличением гематокрита (до 55% - 60%) и повышением уровня гемоглобина (иногда до 200 г/л). Эритроцитоз при хроническом бронхите является компенсаторной реакцией организма на гипоксию и может иметь двоякое происхождение: чаще всего он является следствием артериальной гипоксемии, реже - курения, которое способствует повышению уровня карбоксигемоглобина. При развитии эритроцитоза СОЭ может быть снижена. Лейкоцитоз чаще всего умеренный (или число лейкоцитов в пределах нормы). Почти у половины больных наблюдается эозинофилия как признак аллергизации организма.

При исследовании белкового спектра крови обращает на себя внимание снижение показателей альбумин-глобулинового коэффициента, что свидетельствует о хроническом течении процесса.

В период обострения отмечается повышение значений следующих показателей: гаптоглобина, сиаловой кислоты, серомукоида, С-реактивного белка.

Для выяснения природы возбудителей используют бронхиальные смывы, аспират из бронхов.

Важное значение имеет исследование мокроты.

Мокроту в первую очередь оценивают макроскопически: она может быть слизистой (белая и прозрачная) или гнойной (желтая или желто-зеленая). Если примесь гноя невелика, мокроту считают слизисто-гнойной. При кровохаркании в мокроте обнаруживаются прожилки крови. В ней можно обнаружить слизистые и гнойные пробки и бронхиальные слепки, особенно при обструктивном бронхите. При микроскопии мокроты находят лейкоциты, эозинофилы, слущеный бронхиальный эпителий, макрофаги. Утренняя порция мокроты имеет щелочную среду, а суточная - кислую.

Бронхоскопия. Она не является обязательным исследованием при хроническом бронхите, но имеет большое значение при дфференциации с другими бронхолегочными заболеваниями, в первую очередь опухолями. Показаниями является дестабилизация состояния - быстрая астенизация, похудение, кровохарканье.

При бронхоскопическом исследовании выявляется диффузный характер поражения бронхиального дерева. Наблюдается отек слизистой оболочки, ее гиперемия, иногда видна расширенная сосудистая сеть, скопление мокроты и большого количества слизи на стенках крупных бронхов. При помощи бронхоскопии получают аспират или промывные воды для микробиологического и цитологического исследований.

Электрокардиография

У больных с хроническим бронхитом электрокардиографическое исследование позволяет диагностировать вторичную легочную гипертензию и гипертрофию правых отделов сердца.

К наиболее информативным критериям гипертрофии правого желудочка относятся:

1. Отклонение электрической оси сердца вправо.

2. Смещение переходной зоны влево (к V5-V6).

3. 3. S-тип ЭКГ.

Эхокардиография

При длительном анамнезе хронического обструктивного бронхита она позволяет определить степень гипертрофии и дилятации правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и рассчитать среднее давление в легочной артерии.

Рентгенография

Хронический бронхит нельзя диагносцировать рентгенологически. Воспалительные изменения бронхиальной стенки недостаточны для того, чтобы невидимые на рентгенограмме бронхи стали видимыми. Однако в ряде случаев удается обнаружить сетчатый пневмосклероз и признаки эмфиземы легких изменения, связанные с этой патологией.

Сетчатый пневмофиброз проявляется сетчатой деформацией легочного рисунка, увеличивается число его элементов на единицу площади легочного поля с размером ячеек от 1-3 до 10-15 мм. Такие изменения происходят преимущественно в нижних отделах легкого и являются следствием перибронхиального пневмосклероза, в основном, вокруг мелких бронхов. Он чаще встречается при обструктивном бронхите и является косвенным признаком обструктивного синдрома.

При эмфиземе легких имеет место увеличение площади легочных полей, усиление их прозрачности. Наряду с этим обнаруживаются крупные (до 3-4 см в диаметре) эмфизематозные буллы. К важным диагностическим признакам относится низкое стояние и уплощение купола диафрагмы. Амплитуда движения диафрагмы на вдохе значительно уменьшается (до 1-2 см и меньше). Характерно центральное расположение сердца и его небольшие размеры.

Дифференциальный диагноз

Хронический бронхит необходимо дифференцировать с большим числом заболеваний, которые могут проявляться постоянным кашлем, выделением мокроты и одышкой.

Диффузный характер хронического бронхита позволяет отдифференцировать его от таких ограниченных заболеваний органов дыхания, как бронхоэктатическая болезнь и очаговые формы туберкулеза.

Дифференциальный диагноз ХБ с диффузными заболеваниями легких обычно не труден. К таким заболеваниям относятся:

• инфекционные заболевания;

• иммуннологические процессы (альвеолиты и системные заболевания соединительной ткани);

• пневмокониозы;

• саркоидоз;

• ятрогенные заболевания;

• онкологические процессы;

• заболевания сердца.

Так, обострениям хронического бронхита не свойственна лихорадка и выраженная интоксикация!!! Эти симптомы наиболее характерны для инфекционных и онкологических заболеваний легких. При пневмокониозах большое значение имеет профессиональный анамнез и специфическая рентгенологическая картина.

Психоневроз может сопровождаться навязчивым кашлем без признаков поражения органов дыхания. Часто беспокоящая таких больных одышка не связана с физической нагрузкой и, как правило, проявляется в виде чувства нехватки воздуха.

Определенные затруднения могут возникнуть при дифференцировании хронического бронхита и бронхиальной астмы, особенно у лиц пожилого возраста. Отличительной особенностью астмы является обратимость бронхиальной обструкции, спонтанная, либо в процессе лечения. Для астмы характерны пароксизмальные приступы одышки, достигающие степени удушья, и определяющая роль бронхоспазма в клинической картине. При ХБ имеет место необратимая бронхиальная обструкция и постепенно нарастающая одышка при физической нагрузке.

Осложнения

· бронхоэктатическая болезнь;

· эмфизема легких;

· пневмония.

 

Лечение

Успешная терапия хронического бронхита в значительной степени определяется своевременным ее началом.

Прежде всего необходимо исключить пагубное влияние этиологических факторов (курение, профессиональные вредности, климат).

Показаниями к госпитализации являются:

1. Обострение заболевания (гнойная мокрота, усиление одышки, бронхоспазм, нарастание дыхательной недостаточности) несмотря на активное лечение в амбулаторных условиях.

2. Развитие острой дыхательной недостаточности.

3. Острая пневмония или спонтанный пневмоторакс.

4. Появление или прогрессирование правожелудочковой недостаточности.

5. Необходимость дообследования больного (бронхоскопия).

6. Необходимость хирургического вмешательства.

Большое внимание должно уделяться рациональному питанию. Дело в том, что при хроническом бронхите почти всегда наблюдается гипоальбуминемия, возникающая вследствиe потерь белка с мокротой и в связи с гипоксемией, при которой нарушается всасывание белков, жиров и углеводов в кишечнике. Все это заставляет назначать больным ХБ диету, богатую белком и витаминами. Целесообразно включать в рацион сырые овощи и фрукты, соки, пивные дрожжи, творог, сметану, фасоль. В тяжелых случаях при обострениях приходится прибегать к внутривенным инфузиям белковых гидролизатов.

· При сниженном кашлевом рефлексе с целью освобождения дыхательных путей от мокроты применяют эндобронхиальную санацию. Этот метод обладает и дезинтокационным действием, так как способствует выводу из организма с мокротой токсических продуктов метаболизма микроорганизмов. Практически это осуществляется следующим образом: больному в положении сидя, гортанным шприцом, во время вдоха за корень языка впрыскивают 3-5 мл раствора. Критерием попадания его в трахею является появление кашля сразу после введения, обычно вводят 30-50 мл теплого физраствора или фурациллина. Процедура способствует отмыванию бронхов, при этом хорошо отходит мокрота, уменьшается одышка. Лекарственные препараты вводить нецелесообразно, иногда впрыскивают 2-3 мл 2-5% раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл алоэ, иногда муколитики.

· В последнее время широкое распространение получила аэрозольная терапия, особенно проводимая с помощью ультразвуковых ингаляторов, способных создавать из вводимых препаратов мелкодисперстное облако, достигающее не только мелких бронхов, но и альвеол. Использование лекарственных веществ в виде аэрозолей обеспечивает их высокую местную концентрацию. Всосавшись в слизистую бронхов, они по бронхиальным венам и лимфатическим путям попадают в правые отделы сердца и опять попадают в малый круг кровообращения, совершая тем самым двойную циркуляцию. При помощи ингаляторов вводят антибиотики, бронхолитики и муколитики. Очередность следующая: сперва ингаляция бронхолитиком, затем сразу муколитиком, после 10-15 минутного перерыва, за время которого больной должен откашляться и освободиться от мокроты, вводят антибиотики.

· Активный воспалительный процесс требует назначения антибактериальных средств. Из антибиотиков необходимо назначать препараты, обладающие высокой активностью против пневмококка и гемофильной палочки. Наиболее эффективны полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Критерием клинического действия антибиотиков при хроническом бронхите является переход гнойной мокроты в слизистую.

Из полусинтетических пенициллинов применяют в/м:

- оксациллин по 0,5 мг - 4 раза в сутки;

- ампициллин по 0,5 мг - 4 - 6 раз в сутки;

- ампиокс (ампициллин+оксациллин) по 0,5, 1 мг - 4-6 раз в сутки;

Из цефалоспоринов:

- цепорин по 1-2 г 2-3 раза в день;

- цефазолин по 1 г 2 раза в сутки;

- клафоран по 1 г 2 роза в сутки.

Вотчал отдавал преимущество сульфаниламидам перед антибиотиками, утверждая, что при их применении возникает значительно меньше аллергических реакций, антимикробный спектр на много шире, а отрицательное влияние на защитные силы организма минимально.

Принцип действия сульфаниламидов заключается в конкуренции парааминобензойной кислотой, используемой микроорганизмами для построения нуклеиновых кислот. Молекулы препаратов встраиваются в структуру синтезируемых кислот и делают их функционально неполноценными.

Сульфаниламидные препараты не потеряли своей актуальности и в настоящее время, однако для достижения оптимального терапевтического эффекта при назначении этих лекарственных средств необходимо пользоваться следующими рекомендациям и:

· Тщательно собрать аллергический анамнез, спросить о переносимости сульфаниламидов, новокаина, анестезина, новокаинамида.

· Если есть сомнения, можно провести простую пробу: дать разжевать и подержать во рту 1/4 таблетки назначаемого сульфаниламида. Если в течениe часа после начала пробы не появится гиперемия слизистой ротовой полости или стоматит, препарат можно назначать.

· Принимать сульфаниламиды следует, растворив их предварительно в 1 стакане воды. В таком виде они быстрее поступают в кишечник, площадь соприкосновения препаратов с кишечной стенкой увеличивается во много раз, всасывание ускоряется.

· Принимать сульфаниламиды нужно натощак, за 30-40 минут до еды, и не ранее, чем через 3-5 часов после нее. Прием препаратов вместе с пищей на 80% снижает их эффективность.

· Первоначальная доза должна вдвое превышать поддерживающую.

· Препараты принимать не менее 3-5 дней после исчезновения симптомов заболевания.

Предпочтение при обострении хронического бронхита необходимо отдавать пролонгированным, комбинированным препаратам типа бактрима (бисептол, гросептол).

· В настоящее время для лечения затяжных обострений ХБ с успехом применяют иммунокорригирующие препараты:

- Левамизол (декарис) - стимулирует Т-лимфоциты, депрессия которых всегда сопровождает течение ХНЗЛ. Назначают по 100-150 мг в день в 2-3 приема в течениe 3-х дней подряд, с 4-х дневным перерывом, всего 8-10 циклов.

- Продигиозан - оказывает стимулирующее действие на систему гипофиз - кора надпочечников, уменьшает действие антибиотиков на иммуную систему, уменьшает неспецифическое воспаление. Первоначальная доза 25 мкг, ее повышают до 100 мкг с интервалом в 3-4 дня, на курс 4-6 инъекций)

- Пентоксил - стимулирует лейкопоэз, назначается по 200 мг 3 раза в день на протяжении 3-х недель.

· Наряду с этим применяются малые иммунностимуляторы - алоэ, фибс, стекловидное тело. и адаптогены - пантокрин, настойка женьшеня, китайский лимонник.

· Бронхолитики мы подробно рассмотрим при изучении бронхиальной астмы. При ХБ они применяются при наличии бронхоспастического синдрома. Наиболее часто используется ксантиновые производные, в частности - эуффиллин, Применяется в/в, 10,0 2,4% раствор, на10 мл физиологического раствора. Уменьшает одышку, снижает давление в малом круге кровообращения, купирует бронхоспазм. В качестве побочных явлений нужно отметить тахикардию, перевозбуждение, головокружение, гипотонию.

· Холинолитики: атропин, белладонна, атровент (аэрозоль) применяются редко из-за их способности вызывать сухость слизистой оболочки бронхов и ухудшать отхождение мокроты.

· Адреностимуляторы: Эфедрин - уменьшает бронхоспазм, стимулируя бета-рецепторы, уменьшает отек слизистой бронхов, блокируя альфа-рецепторы сосудов бронхов. Среди препаратов этой группы необходимо отметить теофедрин, теопек, алупент, астмопент, беротек, беродуал.

· Глюкокортикоиды применяют редко, только при выраженном бронхоспазме и наличии гиперреактивности бронхов. Преднизолон 20-30 мг в сутки в течение 5-7 дней с быстрой отменой.

· Отхаркивающие средства. без которой вряд ли возможно себе представить положительный эффект при лечении ХБ.

Они служат для удаления мокроты из дыхательной системы и подразделяются на 2 группы:

1) средства, стимулирующие отхаркивание;

а) рефлекторного действия;

б) резорбтивного действия;

2) Муколитики;

а) протеолитические ферменты;

б) производные цистеина.

1. Средства, стимулирующие отхаркивание, усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия, стимулируют перистальтику бронхов, способствуют движению мокроты из нижних отделов легких в верхние, усиливают секрецию бронхиальных желез и уменьшают вязкость мокроты.

- Препараты рефлекторного действия раздражают рецепторы желудка и рефлекторно воздействуют на бронхиальную секрецию. Некоторые, например, термопсис, влияют на дыхательный и рвотный центр. Эти препараты представлены в основном травами это термопсис, корень алтея, корень истода, корень солодки, корень синюхи и девясила, мать-и-мачеха, чебрец, багульник, мукалтин 2 таблетки 3-4 раза в день.

- Препараты резорбтивного действия после применения выделяются через слизистую бронхов, стимулируют бронхиальные железы и вызывают разжижение мокроты:

- калия йодит - 2-3 грамма в день в виде 3% раствора по 1 столовой ложке 5-6 раз в день, вызывает гиперемию бронхов, противопоказан в остром периоде;

- натрия йодит - в/в 10% р-р, по схеме: 1 день- 3 мл; 2-5мл; 3-7мл; 4-10мл, остальные 6-8 дней по 10 мл;

- терпингидрат 0,25; 0,5 грамма; по 1 таблетке 3 раза в день.

2. Муколитики:

· Протеолитические ферменты - разрывают пептидные связи глюкопротеидов, уменьшают вязкость и эластичность мокроты.