Данные рентгеновского обследования.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Ф.И.О.:

ВОЗРАСТ:

ПРОФЕССИЯ: машинист башенного крана

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г.Москва.

ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: ///

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: боли в области левой вертлужной впадины при ходьбе и движениях ноги.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ ОСМОТРА: не предъявляет.

 

ANAMNESIS MORBI: 19 августа 1996 года упал на улице на левый бок, ударился левой ногой об асфальт. Чувствовал резкую боль в области левого тазобедренного сустава, отмечал невозможность стояния на левой ноге. Был доставлен бригадой “Скорой помощи” в Мытищинскую городскую больницу, в отделение травматологии и ортопедии, где был поставлен диагноз “перелом шейки бедра слева”. Больному было проведено скелетное вытяжение сроком 1.5 месяцев. В связи с замедленной консолидацией перелома в октябре 1996 года была проведена операция закрытого остеосинтеза трехлопастным гвоздем, после которой через две недели больной был выписан домой. Вопреки предписаниям врача больной стал давать нагрузку на больную ногу уже через полтора-два месяца после операции, а в апреле 1997 года вышел на работу (связанную с большими физическими нагрузками). В августе 1998 года стал отмечать дискомфорт и боли в левом тазобедренном суставе при движениях ноги и нагрузке на ногу, в связи с чем обратился в отделение травматологии и ортопедии ГКБ им.Боткина, где был диагностирован несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава. Больному была назначена операция эндопротезирования головки бедренной кости, которая была проведена 14 октября 1998 года.

Ход операции: Под эндотрахеальным наркозом дугообразным разрезом в области большого вертела слева послойно вскрыты мягкие ткани, обнажен тазобедренный сустав. Удалена грубоизмененная капсула сустава. Удален отломок головки, отломок шейки бедренной кости соответственно обработан. Установлен металлический эндопротез головки бедренной кости, фиксация к кости произведена костным цементом. Рана дренирована.

В послеоперационном периоде отмечалось кровотечение по дренажу, нарастание внутренней гематомы.

 

ANAMNESIS VITAЕ: Рос и развивался нормально. Детскими инфекциями не болел. Группа крови первая, резус-фактор положительный. Других соматических заболеваний у себя не отмечает. Аллергические реакции на лекарственные средства отрицает. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.

STATUS PRAESENS. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица нормальное. Температура тела - 36.8. Кожные покровы телесного цвета, чистые, влажные, лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Видимых опухолей нет.

Частота дыхания - 18 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание ритмичное, правильное. Перкуторный звук легочный с оттенком коробочного по всей поверхности грудной клетки. Нижняя граница легких в норме. Дыхание везикулярное по всей поверхности грудной клетки, хрипов нет. Пульс - 94 ударов в минуту. Область сердца не изменена. Сердечный горб, сердечный толчок, эктопическая пульсация отсутствуют. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушенные, шумов нет.

Слизистая полости рта бледно-розовая, язык не обложен. Живот овальной формы, симметричен. Диастаза прямых мышц живота и коллатералей нет, живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см. Печень не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Курвуазье-Терье отрицательные. Желтушности склер, ксантелазм, телеангиэктазий нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурии нет. Селезенка не увеличена.

STATUS LOCALIS: Кожа в области левого тазобедренного сустава гиперемирована, вокруг большого вертела - дугообразный разрез. Края раны отечны, гиперемированы. Движения в суставе безболезненны, амплитуда их ограничена. При пальпации раны отмечается локальная болезненность.

 

Данные рентгеновского обследования.

??
Данные лабораторных исследований.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ.

		Норма
		Единицы СИ	Единицы, подлежащие замене
Гемоглобин	Ж М		130,0—160,0 120,0—140,0	г/л	13,0-16,0 12,0-14,0	г.%
Лейкоциты	10,3	4,0—9,0	* 109/л	4,0—9,0	тыс. в 1 мм3 (мкл)
	Миелоциты	--		%*109/л	—	% в 1 мм3 (мкл)
	Метамиелоциты	--		%*109/л	—	% в 1 мм3 (мкл)
	Палочкоядерные		1—6 0,040—0,300	%*109/л	1—6 40-300	% в 1 мм3 (мкл)
	Сегментоядерные		47—72 2,000—5 500	%*109/л	47—72 2000-5500	% в 1 мм3 (мкл)
Лимфоциты		19—37 1,200—3.000	%*109/л	19—37 1200—3000	% в 1 мм3 (мкл)
Моноциты		3-11 0,090—0,600	%*109/л	3-11 90—600	% в 1 мм3 (мкл)
Скорость оседания эритроцитов	М Ж		2—10 2—15	мм/ч	2—10 2-15	мм/час

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ.

Относительная плотность - 1010

Реакция - Рн=7.

Белок - следы.

Глюкоза - отсутствует.

Кетон. тела- отсутствуют.

Реакция на кровь - отрицательная.

Билирубин - отсутствует.

Уробилиноиды - отсутствуют.

Желчн.к-ты-отсутствуют.

Лейкоциты - 62500 в мл.

Эритроциты - 2500 в мл.

Цилиндры - 8 в мл.