Заявление-анкета на повышенную государственную академическую стипендию

Математика, Математика и компьютерные науки, Фундаментальные информатика и информационные технологии, Информационные технологии, Прикладная математика и информатика, Математическое обеспечение и администрирование информационных систем, Механика и математическое моделирование, Механика. Прикладная математика, Прикладная информатика, Программная инженерия, Механика и математическое моделирование, Фундаментальная математика и механика, Механика, Астрономия, Прикладная информатика (в социологии), Прикладная информатика (в сфере международных отношений)

Фамилия, имя, отчество студента_____________________________________________________________

Направление обучения__________________________________________________ Уровень (специалист/бакалавриат/магистратура)____________________________ Курс _________

Контактный телефон, эл. почта:

№	Описание критерия	Наличие достижений Да (указать какие, приложить подтверждения, пронумеровать документы и указать номер)/Нет
7а	Получение студентом по итогам промежуточной аттестации в течение 2 следующих друг за другом семестров, предшествующих назначению стипендии, оценок "отлично" и "хорошо" при наличии не менее 50 процентов оценок "отлично". Необходимо указать свой средний балл.
7б	Признание студента победителем или призером проводимых учреждением высшего профессионального образования, общественной и иной организацией международной, всероссийской, ведомственной или региональной олимпиады, конкурса, соревнования, состязания и иного мероприятия, направленных на выявление учебных достижений студентов, проведенных в течение 2 лет, предшествующих назначению стипендии
9а	Получение студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии: награды (приза) за результаты научно-исследовательской работы, проводимой учреждением высшего профессионального образования или иной организацией; документа, удостоверяющего исключительное право студента на достигнутый им научный (научно-методический, научно-технический, научно-творческий) результат интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство); гранта на выполнение научно-исследовательской работы
9б	Наличие у студента публикации в научном (учебно-научном, учебно-методическом) международном, всероссийском, ведомственном или региональном издании, в издании учреждения высшего профессионального образования или иной организации, включая официальные научные электронные издания, в течение 1 года, предшествующих назначению повышенной стипендии
9в	Иное публичное представление студентом в течение 1 года, предшествующих назначению повышенной стипендии, результатов научно-исследовательской работы, в том числе путем выступления с докладом (сообщением) на конференции, семинаре и ином международном, всероссийском, ведомственном, региональном мероприятии, проводимом учреждением высшего профессионального образования, общественной или иной организацией
Доп	Успешное прохождение студентом дополнительных образовательных программ, соответствующих ОСНОВНОМУ ПРОФИЛЮ осваиваемой специальности, факультетов повышения квалификации, специализированных студенческих школ и симпозиумов по ОСНОВНОЙ СПЕЦИАЛИЗАЦИИ обучающегося, научных семинаров по СПЕЦИАЛЬНОСТИ (ПОМИ, лаборатория Чебышева и т.д.) в течение 2 лет, предшествующих назначению стипендии
10а	Систематическое (3 и более раз) участие студента в проведении (обеспечении проведения): социально ориентированной, культурной (культурно-просветительской, культурно-воспитательной) деятельности в форме шефской помощи, благотворительных акций и иных подобных формах; общественной деятельности, направленной на пропаганду общечеловеческих ценностей, уважения к правам и свободам человека, а также на защиту природы; общественно значимых культурно-массовых мероприятий
10б	Систематическое (регулярное для непрерывных или участие периодическое в трех и более) участие студента в деятельности по информационному обеспечению общественно значимых мероприятий, общественной жизни учреждения высшего профессионального образования (в разработке сайта учреждения высшего профессионального образования, организации и обеспечении деятельности средств массовой информации, в том числе в издании газеты, журнала, создании и реализации теле- и радиопрограмм учреждения высшего профессионального образования, организации информационной поддержки конференций, семинаров, симпозиумов)
10в	Активное участие (членство) студента в общественных организациях в течение года, предшествующего назначению повышенной стипендии
10г	Систематическое участие студента в обеспечении защиты прав студентов
10д	Систематическое (от 3 раз и более) безвозмездное выполнение студентом общественно полезной деятельности, в том числе организационной, направленной на поддержание общественной безопасности, благоустройство окружающей среды, природоохранной деятельности или иной аналогичной деятельности
Доп 1	Систематическое (от 3 раз и более) участие в разработке, представлении, защите и внедрении нормативно-правовых документов, направленных на совершенствование внутренних порядков.
Доп 2	СИСТЕМАТИЧЕСКОЕ участие в педагогической деятельности на БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ основе (работа с дошкольниками. школьниками, студентами, если это не предусмотрено учебным планом в качестве педагогической практики. Организация и ведение ПРОФИЛЬНЫХ тематических кружков и секций, чтение циклов лекций, учебная и учебно-воспитательная работа, в том числе в летний период)
11а	Получение студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии, награды (приза) за результаты культурно-творческой деятельности, осуществленной им в рамках деятельности, проводимой учреждением высшего профессионального образования или иной организацией, в том числе в рамках конкурса, смотра и иного аналогичного международного, всероссийского, ведомственного, регионального мероприятия
11б	Публичное представление студентом в течение 1 года, предшествующего назначению повышенной стипендии, созданного им произведения литературы или искусства (литературного или научно-популярного произведения. научной фантастики, драматического, музыкально-драматического произведения, сценарного произведения, хореографического произведения, пантомимы, музыкального произведения с текстом или без текста, аудиовизуального произведения, произведения живописи, скульптуры, графики, дизайна, графического рассказа, комикса, другого произведения изобразительного искусства, произведения декоративно-прикладного, сценографического искусства, произведения архитектуры, градостроительства, садово-паркового искусства, в том числе в виде проекта, чертежа, изображения, макета, фотографического произведения, произведения, полученного способом, аналогичным фотографии, географической, геологической, другой карты, плана, эскиза, пластического произведения, относящегося к географии, топографии и другим наукам, а также другого произведения)
11в	Систематическое (3 и более раз) участие студента в проведении (обеспечении проведения) публичной культурно-творческой деятельности воспитательного, пропагандистского характера и иной общественно значимой публичной культурно-творческой деятельности
12а	Получение студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии, награды (приза) за результаты спортивной деятельности, осуществленной им в рамках спортивных международных, всероссийских, ведомственных, региональных мероприятий, проводимых учреждением высшего профессионального образования или иной организацией
12б	Систематическое (3 и более раз) участие студента в спортивных мероприятиях воспитательного, пропагандистского характера и (или) иных общественно значимых спортивных мероприятиях
Доп	Членство студента в сборных командах вуза в течение года, предшествующего назначению повышенной стипендии

Подтверждающие документы в количестве _____ на _____ листах прилагаю. Все достижения (кроме п.7а), указанные в анкете, должны быть подтверждены документально.

Внимание! Те или иные достижения учитываются или не учитываются, оцениваются тем или иным количеством баллов в соответствии с критериями, утвержденными для конкретного направления обучения (см. сайт СПбГУ, спрашивайте у председателя студенческого совета или зам. начальника УРМ по направлениям обучения).

Настоящим предоставляю федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» право на обработку указанной мной в настоящей анкете информации, относящейся к моим персональным данным в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», в том числе передачу органам студенческого самоуправления (членам студенческих советов СПбГУ, профсоюзной организации студентов и аспирантов СПбГУ). Данное согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе.

«_____»_______________ 201__г. Подпись студента: ____________________________

Анкету принял (дата, подпись) _______________________________ Анкету проверил (дата, подпись) _____________________________________