Корекція тканин протезного ложа

– відноситься до спеціальної хірургічної підготовки хворого до протезування.

До неї належать такі втручання:

Альвеолоектомія – операція видалення стінки альвеоли або частини альвеолярного відростка. Операція провадиться як етап видалення доброякісних пухлин, локалізованих на альвеолярному відросткові (епулісів, одонтом, екзостозів і інших утворень), а також під час операції видалення зуба або після загоєння лунки у випадку гострого краю альвеоли, міжкореневої або міжзубної перетинки, що виступає, з метою створення рівної поверхні протезного ложа. Кісткові виступи, що залишаються після видалення зубів, альвеолярного відростка є джерелом болісних хронічних болів і дискомфорту при користуванні протезами як незнімними, так і повними або частковими знімними. Ці явища частіше виникають у фронтальній ділянці нижньої щелепи.

Для діагностики такого стана використовують пальпацію і рентгенографію альвеолярних відростків.

Виділяють такі форми гребенів атрофованого альвеолярного відростка:

– лезоподібний;

– пилоподібний;

– з поодинокими або множинними кістковими виступами.

Етапи операції альвеолоектомії:

На підлягаючої втручанню ділянці альвеолярного відростка проводять

горизонтальні розтини слизової оболонки й окістя до кістки, на 3-4 мм відступаючи від ясеневого краю (нагору – на верхній щелепі, униз – на нижній). З боку присінку рота розтини роблять по зовнішній поверхні, а з боку порожнини рота – по піднебінній або язичній поверхні. Від кінців горизонтального розтину з боку передодня рота проводять два вертикальних розтини (або декілька під кутом) довжиною 1,5-2 см, створюючи П-подібний або трапецієподібний шматок. З піднебінної сторони роблять такі ж розтини, але довжиною лише 3-4 мм. Слизово-надкісткові клапті по обидва боки відшаровують, а залишений шматок ясен гребеняальвеолярного відростка у виді смужки видаляють. Виступаючого краї альвеол скушують кістковими щипцями, одночасно видаляють виявлені білякореневі гранульоми і кісти. Гострим жолобоватим долотом або кістковими ложками згладжують поверхню альвеолярного краю, чим остаточно надають зручну для опори протеза форму. У підстави зовнішнього шматка для більшої його рухливості надсікають горизонтальним розтином окістя, обидва шматки вкладають на місце й зашивають вузлуватими швами (кетгутом або капроновою ниткою). Шматки повинні щільно облягати альвеолярний паросток, тому, якщо на зовнішньому шматку утворяться складки, варто ощадливо висікти надлишок слизової оболонки з краю цього шматка, уникаючи сплощення склепіння присінку рота. Після операції хворому призначають анальгетики, ретельну гігієну порожнини рота, ощадну їжу на один-два тижні. Видалення гіперостозів, екзостозів, великих бугрів верхньої щелепи, піднебінного торуса, нижньощелепного бугра, гострого щелепно-під'язикового гребеня.Гіперостоз щелепи – результат перенесеного періостита або паностита. Гіперостози щелеп, що діагностуються іноді як пухлини, часто виникають на грунті хронічних периодонтитів зубів, що призводять до бурхливій ендостальної і периостальної реакції кістки. Причиною гіперостозів можуть бути і первинно-хронічні, актиномикотичніодонтогенніостеомієліти щелеп у дітей.

Однією з головних причин гіперостозіів є травма. Також, причиною

гіперостоза може бути гіперпластичнийостеогенез у відповідь на хронічну

мікротравму періосту, який виявляє надлишкову функціональну активність.

Мікротравма виникає під впливом подразного впливу краю знімного протеза

або його кламера. Процес у кістці носить реактивний гіперпластичний характер і виявляється новоутворенням кістки – деформацією лиця або альвеолярних відростків. Рентгенологічна картина гіиперостозу при первинно-хронічному остеомієліті щелепи може значною мірою нагадувати фіброзну остеодисплазію, остеобластокластому або саркому. Для постановки точного діагнозу гіперостоза необхідний комплекс клініко-рентгенологічних, серологічних, лабораторно-гістологічних і інших досліджень. Екзостози щелеп – кісткові нарости на піднебінні, внутрішньої поверхнінижньої щелепи, на стінках альвеолярних або суглобних відростків –складають 7% усіх випадків екзостозів (А. А. К’яндський, 1938). Розвиток їх звичайно буває важко зв'язати з впливом якогось подразника. Клінічно екзостози характеризуються як гладкі виступи, над якими слизувата оболонка у цвіті не змінена, вони безболісні, не заподіюють ніяких занепокоєнь, проте перешкоджають стабілізації протезів, а в області надмірно розвинутого піднебінного шва протез може призводити до травми і виразки слизової оболонки. Збільшений піднебінний шов може мати різноманітну форму і розміри: від горошини до великої часточкової структури, може поширюватися або тільки в межах твердого неба, або до переходу твердого піднебіння в м'яке. У піднутрення піднебінного шва потрапляє їжа, викликаючи подразнення і хронічне запалення слизової оболонки. Тому, збільшений, аномально розташований піднебінний шов повинний бути віддалений. Нижньощелепні бугри, що розташовуються симетрично на язичній поверхні альвеолярного відростка в ділянці відсутніх іклів і премолярів, також утрудняють користування пластинковим протезом. Збільшені бугри мішають правильній прилеглості язичного краю протеза доальвеолярного відростку, і також повинні бути віддалені. Гострий щелепно-під'язичний гребінь або внутрішня коса лінія може створювати перешкоди для виготовлення пластинкового протеза на нижній щелепі у випадку резорбції дистальных відділів альвеолярного відростка. У такому випадку неможливо створити язичну межу протеза в ділянці щелепно-під'язичного простору, у результаті чого губиться стабільність і ретенція протеза. Всі ці кісткові розростання видаляють долотами, кістковими кусачками або фрезами після формування слизово-надкісткових клаптів. Кісткові рани згладжують. Клапті слизової оболонки зашивають. При усуненні піднебінного торуса можуть зустрічатися трудності внаслідок увігнутого рельєфу твердого піднебіння, що утрудняє маніпуляції інструментами. Доступ здійснюють за допомогою двох напівмісяцевих розтинів, звернених випуклістю до середньої лінії і взаємно пересічних. Цей доступ виключає травму судинно-нервових пучків піднебіння і забезпечує широкий огляд. Торус перфорують у підстави на всьому протязі, видаляють вроздріб за допомогою долота або кістковими кусачками. При виконанні цього етапу операції можлива перфорація дна гайморової пазухи. Оперативне втручання закінчують згладжуванням гострих країв кісткової рани і накладенням швів. Другу тактику вибирають у випадку гіпертрофованих бугрів верхньої щелепи. Наявність таких збільшених у вертикальному напрямку кісткових бугрів верхньої щелепи впливає на правильну орієнтацію оклюзійної площини, на функцію і зовнішній вигляд протеза верхньої щелепи. Оклюзійна площина протеза нахиляється тому униз, а результуючі оклюзійні вертикальні сили спрямовані косо стосовно протезного ложа, що викликає нестійкість протеза. Збільшені бугри можуть зменшувати міжальвеолярний простір, що позначається на стійкості протеза. Гіпертрофовані верхньощелепні бугри утворяться в результаті зсуву альвеолярного відростка при бічних зубах, що прорізалися далеко. Після видалення цих зубів, залишається надлишкова кістка. Внаслідок близькості верхньощелепної пазухи та її розширення в межі бугра кількість кістки, що підлягає видаленню, обмежена. У цьому випадку дно пазухи піднімають, роблять операцію синус-ліфтінг. Усунення деформації альвеолярного відростка при феномені Попова-Годона, одного із симптомів повторної деформації оклюзійної поверхні зубних рядів, що виявляється у виді переміщення зубів в ділянку дефекту. При втраті зубів відбувається висування за межі оклюзійної площини зубів-антагоністів з одночасним зсувом альвеолярного відростка і скривленням оклюзійної площини. Оперативне втручання починається з видалення зубів, розташованих в ділянці деформації, потім формують і відшаровують слизово-надкісткові клапті з вестибулярної та оральної сторони альвеолярного відростка. Роблять резекцію альвеолярного відростка в необхідних для створення міжальвеолярного відстані межах. У випадку вираженого компактного прошарку завдають перфораційні отвори бором або фрезою. Для маніпуляцій на кістці використовують долота, кісткові кусачки, кісткові ложки. Зішліфовують змодельований альвеолярний відросток, повертають на старе місце слизово-надкісткові клапті, надлишки яких видаляють. Рану зашивають. У післяопераційному періоді призначають анальгетики, за показами антибіотики, обов'язково – ретельну гігієну порожнини рота, ощадну дієту. Видалення пухлин можна віднести як до санаційних заходів, так і до заходів щодо корекції протезного ложа. Роблять видалення доброякісних пухлин м'яких тканин– слизової оболонки, червоної кайми губів, язика, так і пухлин щелеп. Застосовують висічення їх у межах здорових тканин, накладають шви, за показниками застосовують діатермокоагуляцію або кріодеструкцію. Усунення рухливого гребеня слизової оболонки альвеолярного відростка. Термін був запропонований Супплі. Маються на увазі м'які тканини, що знаходяться на вершині альвеолярного відростка, позбавлені кісткової основи. Такий гребінь є значною перешкодою для успішного виготовлення протезів. Частіше усього рухливий гребінь зустрічається у фронтальної або на бічній ділянці альвеолярного відростка верхньої щелепи після видалення зубів із приводу пародонтита. Причини розростання фіброзної сполучної тканини по гребені беззубого альвеолярного відростка невідомі. Найбільше ймовірна причина – хронічна механічна травма наявним знімним протезом. Розростання фіброзної тканини видаляють у тому випадку, якщо після оперативного втручання залишається достатня висота альвеолярного відростка для опори і ретенції протеза. У противному випадку ортопед-стоматолог може застосувати методику зняття відбитка, спрямовану на те, щоб зафіксувати фіброзну тканину в стійкому стані. Як варіант корекції тканин протезного ложа запропоновані методики імплантації аллопластичних матеріалів для створення щільної консистенції альвеолярного відростка. Подовження вуздечок губів, щік і язика. Вуздечки губів і щік - це складки рухомої слизової оболонки. Всі вуздечки у випадку занадто близького прикріплення до гребенів альвеолярних відростків перешкоджають створенню вірних меж протезів, що призводить до незадовільного прилягання їхніх країв, до скидання протезів або їхньої поломці. Протези у свою чергу можуть травмувати короткі або аномально прикріплені вуздечки, що супроводжується болями, кровотечею з порожнини рота, розвитку гострого або хронічного запалення слизової оболонки, хронічній механічній травмі, тобто можливості канцерогенного впливу. Вуздечка язика може зміщати протез при його нормальних рухах. При конструюванні протезом можна застосувати великий виріз для вуздечки язика по середній лінії. Якщо така конструктивна особливість сполучиться з вирізом для вуздечки нижньої губи, то неминуча поломка протеза. Для у сунення аномалійних вуздечок язика, губів або щік провадяться операції - френулотомія і френулоектомія. Френулотомія вуздечки верхньої губи Операції при укороченій вуздечці язика. Для подовження вуздечки язика застосовують дві основні методики: пластику поперечним розсіченням і пластику трикутними шматками за А. А. Лімбергом. Пластика поперечним розсіченням застосовується при значному укороченні вуздечки. Операція технічно проста і полягає в тому, що вуздечку в середній третині розсікають поперечним розтином до повного звільнення рухливої частини язика. При максимальному піднятті кінчика язика доверху пряма лінія поперечного розтину вуздечки набуває форми ромба. Через велику рухливість і еластичність слизової оболонки в підстави язика її легко зблизити з боків і зшити кетгутом у подовжньому напрямку. Пластика зустрічним обміном трикутних клаптів дозволяє усунути вуздечку і дає приріст тканин по вертикалі. Ступінь приросту залежить від розміру кута, під яким формується вершина клаптя. Операція здійснюється в такий спосіб: серединний розтин проводять по вуздечці від нижньої поверхні язика до вивідних протоків слинних залоз, які під час операції не можна травмувати. Роблять два додаткових розтини від верхнього і нижнього країв основного розтину вуздечки під кутом 45⁰-60⁰. Відшаровують два слизових клаптя трикутної форми, після чого взаємно переміщають їх і накладають шви. Для подовження або усунення вуздечок губів застосовують поперечний розтин з наступною мобілізацією країв рани й ушиванием у вертикальному напрямку, або висічення вуздечки двома напівовальними розтинами з наступним накладенням швів. Можна застосувати метод Діффенбаха: вершина вуздечки окреслюється розтином у виді рівнобедреного трикутника, ребра якого продовжуються до перехідної складки, а потім уздовж її по обі сторони від вуздечки. Окістя при цьому не розсікається і не відшаровується. Вуздечка разом із навколишньою слизовою оболонкою тупо відсувається на необхідний розмір і фіксується в новому положенні швом до окістя. Поверхня рани гоїться повторним натягом під йодоформним тампоном. Для подовження вуздечок губів застосовують метод Лімберга, заснований на взаємному переміщенні зустрічних трикутних шматків. Перший розтин роблять уздовж вуздечки по всієї її довжині, доповнюють його двома розтинами під кутом 45⁰-60⁰ до основного. Відшаровують трикутні слизово-надкісткові клапті, взаємно переміщають їх і накладають шви.Усунення тяжів і рубців слизової оболонки. При втраті зубів і атрофії альвеолярного відростка природні тяжи рухливої слизової оболонки розташовуються близько до вершини альвеолярного гребеня, що погіршує або цілком виключає носіння протеза. Для створення умов для протезування роблять видалення таких тяжів і рубців. Етапи операції: асистент тупими гачками відтягає губу або щоку, добре оголює склепіння присінку рота. При цьому рубцевий тяж або складка слизової оболонки чітко позначається у виді натягнутої перетинки. Після інфільтраційної анестезії розсікають рубцевий тяж або складку уздовж на всьому протязі. На схилах тяжа або складки роблять два бічних розтини для утворення двох симетричних трикутних шматків із кутами бічних розтинів у 45⁰. Після мобілізації і переміщення ці шматки покривають раневі поверхні. Накладають шви кетгутом. Таким чином, усунення одиночних рубцевих тяжів або складок слизової оболонки успішно досягається пластикою зустрічними трикутними шматками за А. А. Лімбергом. Метод поперечного розтину тяжів або складок слизової оболонки склепіння передодня рота з наступним роздвиганням і з'єднанням їх у подовжньому напрямку не може бути застосований, тому що на бічній поверхні альвеолярного відростка ясна нерухомі. Пластику зустрічними трикутними клаптями доцільно здійснювати при наявності лінійних рубців слизової оболонки в області губів і щік, які обмежують функцію губи або відкривання рота.