Жедел ағымды бронхиолит.

ММУ Ф 4/3-04/03

Ж.04 маусымының №6 НХ

 

 

Қарағанды мемлекеттік медицина университеті

№ 1 балалар аурулары кафедрасы

 

 

Дәріс

 

Тақырыбы: Балалардың тыныс алу жүйесінің дәлелді медицина бойынша емдеу және алдын алу, диагностикасы.

 

 

DB 4304 Балалар аурулары пәні бойынша

051301 Жалпы медицина мамандығы

4 курс

Уақыты (ұзақтығы): 2 сағ.

 

 

Арағанды 2014

 

 

Тақырыбы: Балалардың тыныс алу жүйесінің дәлелді медицина бойынша емдеу және алдын алу, диагностикасы.

 

Мақсаты:

Балалардың тыныс алу жүйелерінің ауруларын дәлелді медицина тұрғысынан диагностикалау, емдеу және алдын алу шараларын студенттерге ұғындыру.

 

 

Дәріс жоспары:

1. Жедел бронхиттер
2. Пневмониялар
3. Балалардың тыныс алу жүйелерінің ауруларын диагностикалау,
4. Емдеу шаралары
5. Алдын алу шаралары

 

Жедел ағымды бронхит (ЖБ) – бронхтар қабынуы, балаларда өзіндік ауру ретінде сирек болады. Көбінесе ЖБ-ЖРВИ көріністерінің бірі, сондықтан ол басқа да белгілерімен қатар жүреді (ринит, назофарингит, конъюктивит, кейде ларингит, трахеит т.б.).

Балалар ЖРВИ-мен алғашқы жылдары көбірек ауырады. В.М. Ждановтың дерегі бойынша 3 жасқа дейінгі балалар жылына 2-ден 12 ретке дейін ауырады, 3-6 жасарлар орта есеппен жылына 6 рет, ал 7-17 жасағылар-3 рет. В.К. Таточенконың мәліметіне бай тіркелген аурушандық бойынша 1000 балаға жылына 100 жедел ағымды бронхит келеді (3 жасқа дейін бұл көрсеткіш 200 болса, бір жасқа дейін-75).

Емі. Төмен режимі қызу бар кезі мен ол түскен соң 2-3 күнге сақталуы тиіс. Кейін қолайлы (бөлмелік) режим тағайындалады. Диета –сүт-өсімдік тағамдары: тұзды, экстрактыларға бай және аллергендік әсері күшті тағамдар шектеледі. Тамақ витаминедрге бай, жұғымды болуы тиіс. Қызу бар кезде сұйық жеткілікті болғаны жөн (жасына қарағанда мөлшері 1,5-2 есе артық); мүкжидек, итмұрын тұнбасы, лимон қосылған шай, бал аралас сүт, арасандар, қызуы жоғары кезінде таңқұрай қосылған шай, жалбыз, жөке гүлі қайнатпасын береді.

ЖРВИ-ның арнайы емі лейкоцитарлық интерферон беруден басталады (әр бір 1,5-2 сағат сайын 0,25 мл-ден мұрынға тамызады). Бұл ем тек кеселің алғашқы екі күнінде ғана тиімді; осы ем және ауырған баламен қатынасқандардың ауыруының алдын алуға пайдалы. Интерферонды аэрозоль түрінде қолдану тиімдірек (күніне 2 рет 1000-3000 бірліктен 3-5 күн бойы). Гриппке қарсы иммуноглобулиннің (донорлық), әсіресе аурудың алғашқы 2-3 күнінде қызу көтерілу, улану мерзімін қысқартуға (тек гриппте) пайдасы бар.

Иммуноглобулинді етке бір рет 0,1-0,2 мг/кг есебінен жасайды, 6-8 сағаттан соң, не келесі күні қайталауға болады. Бұл емді қолдану көрсеткіштеріне грипптің ауыр ағымы (нейротоксикоз-ми ісінуі), бактериалдық инфекция – пневмония күдігі жатады. Иммуноглобулиннің сенсибилизациялық әсерін ескеріп, оны грипптің жеңіл және риташа ауырлығында қолданбаған жөн; ал дәнекер тіндерінің жүйелі ауруларымен ауыратындарға мүлдем тағайындалмауы тиіс (бұл атопиялық диатезбен бронх демікпесіне де қатысты).

Аденовирустық инфекцияда мұрынға (3-4 тамшыдан) және көз қапшығына (1-2 тамшы) әр бір 3 сағат сайын ДНК-азаның ертіндісін (2 мг ДНК-азаға 1 мл ас тұзының изотоникалық ертіндісі) не бұл ертіндіні аэрозоль түрінде күніне 2 рет 3-5 мл. 5-6 күн бойы қолдану аурудың ағымын және осы негіздегі бронхитті жеңілдетеді. Аэрозольмен не етке РНК-аза қолдану да (жоғарыдағы тәсіл бойынша) РНК-вирустық инфекцияда пайдалы. Ремантадин (4,4 мг/кг тәулігіне 2-ге юөліп) А гриппінің алғашқы екі күніне жастан асқан балаларға беріледі. Үлкендерге өте тиімді А және В гриппінде қолданылатын арьидол әзірше жоғапы класс оқушыларын емдеуге пайдаланады.

Қызу көтерілуін төмендету тек 39⁰ С жоғары болғанда ғана керек (ал анамнезінде тырысу, энцефалопатиясы, жүрек ақауы бар балаларға 38⁰ С жоғары болғанда ғана керек (ал анамнезінде тырысу, энцефалопатиясы, жүрек ақауы бар балаларға 38⁰С қызу басатын дәрі берілуі тиіс). өте тиімді дәріге панадол, парацетамол жатады (соңғысы ішке 10-15 мг/кг есебінен). әсерді күшейтіп және тездету үшін суықты қолданады –парацетамол берісімен және 0,5; 1 және 2 сағаттан кейін (әр кезде 5 минут бойы) бала денесін (30-32⁰ С) тең мөлшердегі су, арақ, сірке суы (9%) қосындысымен сүртеді. Қан айналысын орталықтану сипаты көрінісінде парацетамолды қантамырлық дәрілермен бірге береді: никотин қышқылы (1 мг/кг) не дибазол (0,1 мг/кг), папаверин (1-2 мг/кг). Қан айналысының айқын орталықтануы, терінің тұрақты боздығы мен мрамор тектес түсі, аяқ-қол суықтығы, систолық артериалық қысымның көтерілуі, қолтық пен ішек қызуы айырмасының артуында (қалыпты 0,5 градустан көп емес) – етке аналгинді (1⁰ мг/кг), пипольфен (0,25 мг/кг) және дроперидолмен (0,25 мг/кг) не никотин қышқылын (0,6 мг/кг), дибазолмен қосып жіберу керек.

Ацетилсаллицил қышқылы (5-10 мг/кг есебінен) қызу түсіру үшін жиі қолданылады, бірақ мұның әсері басқа стероидты емес қабынуға қарсы дәрілерге қарағанда төмен. Сәбилерде желшешек В гриппі (мүмкін А) кезінде бұл дәріні қолдану Рей синдромына әкелуі мүмкін.

Постуралдық дренаж нұсқасы. Қақырық түсіретін дәрілер қолдану – емінің құрамында жатады, бірақ тиісділігі әр қалай.

Құрғақ жөтелге алтей тұнбасы беріледі (100 мл-ге 3-4 г., әр бір 1,5 сағат сайын жасына қарай шай, десерттік, не ас қасықпен) не оның дәрілік түрі – мукалтин, (1/2-2 таблеткадан) қуырылған қант немия түбірі (тамшы саны бала жасына сай), бромгексин мектеп жасына дейінгілерге тәулігіне 1-2 таблеткадан тәулігіне 3-4 рет), перкуссин (2 шай 1/2 десерт қасықтан тәуләгәне 4-6 рет), мұсатыр-анис тамшылары (әр жасына бір тамшыдан, күніне 4 рет). қатты, құрғақ, маза кетіретін жөтелге либексин беруге болады (1/4-1/2 таблеткадан 3-4 рет), не глауцин (0,01-0,003 г. күніне 3-4 рет), сиректеу жағдайда кодеин фосфаты (бір ретке жасына 0,001 г. есебінен) қолданылады.

Жөтелді азайту үшін жоғарыда аталған дәрігерді тым жиі қолдануғы болмайды, себебі жөтел – қорғану амалы.

Кейін жөтел жұмсарған кезде термопсис тұнбасы беріледі (100 мл суға 0,3 мл; әр бір 2 сағат сайын жасына қарай шай, десерттік не ас қасықпен), өкпеге арналған өсімдік құрамдары қолданылады (Ковалев қосындыларын қараңыз). Сұйық аз ішілгенде қақырық тастау өсімсіз болуын есте ұстаған жөн. Арнайы әдебиетте қақырық тастататын дәрілердің тиімсіздігі айтылады, бірақ бұл жөнінде көп жұмыс істеген Б.Е. Вотчалдың папйымдалуы бойынша осы дәрілердің көмегі оларды жиі беріге (әр бір 1,5-2 сағат сайын) және оларды қосындылар түрінде беруге (микстура түрінде) тікелей байланысты.

Көбіне алтей түбірінің тұнбасы (3,0-4 г.-100 мл-ге)+калий йоді (100 мл-ге 1,5 г.)+натрий бензоаты (100 мл-ге 1,0 г.) +мұсатыр-анис тамшылары (100 мл-ге 2,0 г. күніне шай, десерт, ас қасықпен 4-6 рет) беріледі.

Тым көп қақырық бөлінсе террилинтин, ацетилцистеин, дезоксирибонуклеазамен ингаляциялар жасалады. Үйде қолданылатын ингаляторлар бұған жарамайды. Үй жағдайында тыила қоймайтын жөтел кезінде 2%-тік содамен бу ингаляциясы жасалады.

Бұдан басқа кеудесін қышамен орау, календула қосылған маймен, бриониямен сылау, бал жапсыру, қышадан «байпақ» кигізу де қолданылады. Астматикалық (обструктивтік) өзгерістерде қызу жоғары кезінде қыша қолданылмайды.

Обструктивті бронхитте түрлі өсімдіктер қосындасы (А.И. Чистякова бойынша) қолданылады. Мына құрамдығыдай микстура беруге болады: термопсис тұнбасы 100 мл-ге0,6 г.+натрий гидрокарбонаты – 4 г.+натрий бензоаты –4 г.+кеуде эликсирі – 4 г.+астмопент-0,8 мл жасына сай шай, десерттік, ас қасықпен. Солутан (1-2 тамшы әр жасына, күніне 3-4 рет), бромгексин не эуфиллинге 1-2% калий йодидінің ертіндісі, стероидтық емес қабынуға қарсы дәрілер (метиндол 1 мг/кг есебінен күніне 2-3 рет) беріледі.

Витамин емі. С, В₁, В₂ витаминдері физиологиялық қажеттілікке қарағанда 2-4 есе артық мөлшерде ішуге беріледі.

Гистаминдерге қарсы дәрілер тек анывқ аллергиляқы өзгерістерде не өкпеде сырыл өте көп болған кезде ғана беріледі. Себебі, олар «шырышты қабаттарды құрғатады».

Антибиотиктерді жедел ағымды бронхитте қолданудың реті жоқ. Бірақ асқыну қаупі бар, ауруханада жатқан жасқа жетпеген балаларға (туылған кездегі зақым, шала туылудың жоғарғы дәрежесі, гипотрофия т.б.), бактериалдық инфекция қосылуына күдік туғанда (қызу 39⁰ С г. асып, енжарлық, тамақтан қалу, түрлі улану көріністері пайда болып, қан сынағында «қабынулық» сипат анықталса (антибиотиктер) ампиокс, эритромицин, линкомицин, цефалоспориндер т.б. қолданылады. Дүние жүзілік денсаулық сақтау ұйымы (ВОЗ) респираторлық инфекция кезінде антибиотиктер қолдану үшін мына шарттарды негізгі алады (1986): жөтел, қабырға аралықтарының кіріңкі болуы, сұйық ішуден бастарту, тыныс алу жиілігі минутына 50-ден арту (жастан асқан балаларда минутына 40-тан аса.

Физиоем емханада қолданылмайды. Ауруханаға кеселдің жедел ағымында әдетте УЖЖ; микротолқынды ем, УФС жүргізіледі. Обструктивті бронхиттің қызу кезеңінде кеудеге 2% эуфиллинмен, 0,1% адреналинмен 2-3 сеанс электрофорез жасалады. Құбылыс жұмсарғанда электрофорездің варианттары, УФ, диадинамикалық және синусоидалдық тоқ пайдаланылады.

Болжамы сәтті. Кесел 3 аптадан артық созылмайды. Ең жиі асқынуы –пневмония, бұл орта есеппен ЖРВИ-мен ауырған 30-50 баланың тек біреуінде кездеседі.

Жедел ағымды бронхиолит.

Жедел ағымды бронхиолит (капиллярлық бронхит) –көбінесе алғашқы 1-2 жастағы балалардың ауруы (!5-6 айлық сәбилерде өте жиі кездеседі), бұған бронхиолдардың және кіші бронхтардың жалпылама обструктік өзгерісі тән.

Этиологиясы. Жедел ағымды бронхиолит – вирустық ауру, көбінесе ол РС-вирусына (респираторлы-синцитиалдық) байланысты, сирек «айыптыларға» парагрипп (көбіне ІІІ типі), цитомегаловирустар, аденовирустар, микоплазма, хламидийлер жатады.

Ересек балалар мен үлкендер РС-вирусымен ауырған күнде де оларда бронхиолит сирек өрбиді. Бұның себебі белгісіз. Жорамал бойынша анасының қанында РС-вирусына мөлшерден тыс қарсы денелермен қатар (С класы иммуноглобулиндері), секреторлық А иммундық глобулин жетіспеушілігінің нәтижесінде өкпеде тұрақтайтын иммундық комплекстердің пайда болуының әсері бар. Икемдеуші жайларға аллергиялық және экссудативтік диатездер, паратрофия, жасанды тамақтандыру жатады.

Патогенезі. Обструкция негізінде бронх және бронхиолдар қабырғасының ісінуі, эпителий бүршіктерінің өсуі (РС-инфекция, парагрипп, аденовирус) мен саңылауда шырыш және өлі клеткалардың жиналуы жатады. Уақ тыныс жолдарының диаметрі демді ішке алғанда оны шығарғандағыдан көрі үлкендеу болғандықтан, аурудың көбіне дем шығаруы қиындау болады. Көбінесе, бронхиалдарда екі жақтылық диффуздық өзгеріс болатындықтан тыныс тапшылығы (ТТ) пайда болады. Гиперкапния әр қашан бола бермейді, ол тахипноэ қажет (дем алу минутына 60-тан аса). Гипоксемия, өкпе гипертензиясы және басқа қан айналыс бұзылыстары шығады, бұл балалар бронхиолитіне тән құбылыс. Эмфизема да, ателектаздар да бұл ауруда жиі болады.

Mycoplazm pneumoniae некротикалық бронхиолит дамытады. Бронхиолитпен ауырған кейбір балаларда сиыр сүтіне аллергия байқалады.

Клиникалық көрінісі. Көбінесе бронхиолит бастамасында шамалы ринит, назофарингит белгілері байқалады. Ауру бала халі кейде кенеттен, кейде бірітіндеп нашарлап, ең жарлық, тәбетсіздік шығады, жөтел басталады, тынысы тарылып (дем шығаруы), ентігу пайда болады, бұл кезде тыныс алуға көмекке қосымша бұлшық еттер қатынасады. Балада бұдан басқа да тыныс тапшылығының (ТТ) сипаттары: өңі қуарып, мұрын, ерні көгеріп, не жалпы көгеру (цианоз), тахикардия болады. Осыған байланысты кеуде керіліп, перкуссияда қораптық дыбыс шығады. Диафрагма төмен ығысады, осы негізгі бауыр мен көкбауырдың үлкейгені анықталады. Жүрек дыбыстары көмескіленеді, өкпені тындағанда (аускультация) көбінесе ұсақ көпіршікті және крепитациялы көп сырыл (дем алу мен демді шығару басында) естіледі, олармен қатар ысқырық тектес құрғақ сырыл да болады. Қатты ентігу мен терең тыныс ала алмағанда сырылдар тіпті естілмеу де мүмкін. Бұл кезде бронхиолитке тән алыстан естілетін шамалы қырыл естіледі. Кейде апноэ да байқалады.

Үнемі ентігу эксикозға әкеледі. Дене қызуы субфебрилді не өзгермеуі мүмкін. Сонымен қатар, кейбір балаларда обструктивті синдром тез өрбіп, алғашқы сағаттардан-ақ дене қызуы тез жоғарылайды, оны төмендету қиын болады.

Жалпы қан сынағында лейкоциттер саны қалыпты, болмаса аздап төмен, ЭТЖ жоғары, лейкоцитарлық формулада заңды (тән) өзгерістер болмайды. Рентген сүретінде өкпе бетінің түссізденуі (көбіне шеткері жақтары), диафрагманың төмен тұруы, аздаған жерде өкпе тінінің түссізденуі (көбіне шеткері жақтары), диафрагманың төмен тұруы, аздаған жерде өкпе тінінің тығыздануы (бұл мүмкін, субсегменттік ателектаздар мен альвеолдар тығыздануына байланысты болуы) байқалады, бірақ қосылған инфильтраттық көлеңке, әдетте көрінбейді. Кейде жаңа бастадған бактериалдық пневмониядан бронхиолитті ажырату қиын.

Ағымы. Көбіне диспноэ мен жөтел алғашқы 2-3 күнде үдей түсуі, апноэ ұстамалары жиі болса, баланың өліп кетуі мүмкін. Осы ауыр кезең өткен соң бала жағдайы не күрт дұрысталып, диспноэ, жөтел бірер күнде тиылады; кейде орта дәрежедегі ТТ 2-3 аптаға созылады, яғни қанның газдық құрамы қалпына кешірек келеді (бұл кезде сырыл мен ентігу болмаса да) Рс-бронхиолиті аденовирус пен парагрипп бронхиолитіне қарағанда жеңілірек болады.

Ажырату диагнозы. Әдетте, оны бронхопневмониялан айырады. Дұрыс диагноз қоюға перкуссия мен аускультация өзгерістерінің ошақты болуы, тұйық дыбыс (қысқарған тимпанит) өкпенің түбірі төңірегінен анықталуы, қанда нейрофилды лейкоцитоз, рентгенде ошақты инфильтрациялық көлеңкелердің болуы көмектеседі. Бұл белгілер пневмонияға тән. Кейде бронх демікпесінен ажырату да едәуір қиын. Аллергияның тұқым қуалаушылығы, баладағы аллергиялық диатез, ұстама басталуының ЖРВИ-ға қатысты болмауы, адреналин мен адреномиметиктердің жақсы әсер беруі (диспноэның азаюы)-астматикалық бронхит (бронх демікпесі) сипаттарына тән. Обструктівті синдром жиі қайталамалы болса, муковисцидоз, альфа-І-антитрипсин қайталамалы бронхитпен жүретін аурулар болуы мүмкіншілігін ескеру керек.

Емі. Ең алдымен тыныс тапшылығын (ТТ) жоюға бағытталады. Үйде емдегенде бұл таза, қоңыр салқын ауа, өттегі жастағы.

ТТ-нің ІІ-ІІІ дәрежесі дамыса, көтеріңкі болғаны жөн. Ылғалданған өттегі, өттегілік орын (палатка) тағайындалады. Бұл шаралардан көмек болмаған жағдайда, тыныс жолдарына тұрақты қысым болып тұруы үшін өкпені қосымша желдетеді –Мартин-Буйер қапшығында тыныс беру, «мұрт» т.б. Гиперкапния (РСО₂ 8,0-8,9 кПА не одан жоғары) тұрақты болса ӨЖЖ-ге (өкпені жасанды желдетуге) көшіру керек.

2% натрий гидрокарбонаты, 5-10 % глицерин, ацетилцистеин, трипсин, гидрокартизонмен аэрозоль жасау да пайдалы. Ентігу үнемі организмнің сұйық жоғалтуымен ұштасатындықтан оның ортын толтыру қажет. Сұйық жетіспеушілігі мен электролиттік бұзылыстар көп болса, инфузиялық ем жүргізу керек. Сонымен қатар «ылғалды сырылды өкпе»-жүректің оң қарынша жұмысының жетіспеушілігінің белгісі-диуретик, жүрек гликозидтерімен емдеу көрсеткіші. Сиыр сүтіне аллергия болса (не күдік туса), оны миндаль сүтіне ауытыру керек. Андреномиметиктер тобының бронх кеңітушілері (эфедрин, т.б.) әдетте көмек бермейді. Оның үстіне, олар зиянды да, себебі бұл дәрілері жүректің өттегілік сұранысын көбейтеді (онсыз да гипоксия бар). Протеолитикалық ферменттер тежегіштерін (ингибитор) қолданудың мәні бар: контрикал (500 бірлік/кг тәулігіне 2-3 рет), РНК-аза (етке 1-2 мг тәулігіне 1 рет және/немесе осы мөлшерде аэрозоль түрінде күніне 2 рет). Стероидтық емес қабынуға қарсы дәрілер (метиндол ішке 1 мг/кг-тәулігіне 3 рет/ауру ағымына оң әсер етеді. Кейде венаға эуфиллин (2% ертінді 0,3-0,4 мг-нан, кейін 0,1-0,2 мг/кг есебінен әр бір 4 сағат сайын) беру ауру баланың халін көп жеңілдетеді. Микстура түрінде 24-30 мг/кг есебінен берілген эуфиллин (тәулігіне 4 рет) өкпе гипертензиясын азайтуға мүмкіндік туғызады. Седативтік дәрілерді қолдануға болмайды.

Рибаварин (виразол) –РНк вирустарын, әсіресе РС-вирустарын тежеуге (оның әсері парагрипп, қызылша, тіпті аденовирусқа да бар) арғалған дәрі. Оны аэрозоль түрінде (1 мл-ге 20 мг рибаварин тәуліктің 12-18 сағат бойына) 3-7 күнге тағайындайды. Көп ауруларда оң әсері 3-4 күнде-ақ байқалады. Қолайсыз жанама әсерлері – лоқсу, құсу, анемия, ретикулоцитоз, қозу, терінің аллергиялық бөртпелері.

Антибиотиктер тұрақты инфекция ошақтары бар болса, бала іріңді-септикалық аурудан жақында ғана жазылған болса тағайындалады.

Егер де бронхиолит 5-7 күнге созылып, жоғары лейкоцитоз (15*10⁹/л), солға ығысқан нейрпофиллез, ЭТЖ 30 мм-ден жоғары болса, нитрокөк тетразолий сынағы оң жауап бергенше, пневмония шықты деген есеппен, міндетті түрде антибиотиктер тағайындалады.

Бронхиолитпен ауырған балаларға: 1) аурудың клиникалық көріністері бүйрек үсті бездердірің жетіспеушілігімен қатар білінсе; 2) облитерациялық бронхиолит болса (ауыр бронх обструкциясының тағы да қайталауы; 3) ТТ-ның ІІІ дәрежесі шықса, онда глюкокартикоидтар беріледі. Олар аэрозоль (бекламетазон,гидрокартизон) және парентеральды түрінде қолданылады (алғашқы тәулікте ғана 1-3 мг/кг сесбіне преднизолон), ал обструкция тиылысымен оны беруді тез доғарады. Ауру беті бері қараған соң (тыныс және жүрек-тамырлық жетіспеушілігі азайып, қызу түскенде) постуралдық (позициялық) дренаж бен вибрациялық массаж жасағаны тиімді. Дренаж үшін Квинке қалпын қолданады: баланы басы мен кеудесі төмен, ал бөксесі жоғарылау етіп жатқызады. Осы қалыпта ауру 12-20 минут (арасында турғызуға да болады) болуы керек. Осылай күніне 2-3 рет қайталады. Вибрациялық массажды сәбилерге саусақтардың басымен кеудені көлденең бағытта ұрып жасайды.

Болжамы. Жедел ағымды бронхиолиттен өлім жиілігі 1-2%-ке тең, яғни пневмониямен салыстырғанда әлдеқайда жоғары. Жедел ағымды бронхиолиттің пневмониямен асқынуы жиі емес, антибиотиктерді ерте қолдану ауру ағымына әсер етпейді. Шамамен бронзиолитпен ауырғандардың жартысында келесі ЖРВИ-ларда бронх-обструкциялық синдром өрбиді. Бронхиолитпен ауырып тұрған соң сыртқы тыныс алу бұзылысы ұзақ сақталады; балалардың көбіне бірнеше жылдан кейін де дем шығару жылдамдығы, өкпенің өмірлік сыйымдылығы төмен болады. Кейбір балаларда бронх демікпесі болады.

Алдын алу жолдары. Бронхиолиттердің алдын алу жолдарына шынықтыру, тиісті тамақтандыру (жасанды көректегілер емшектегі балаларға қарағанда бронхиолитпен жиірек ауырады), РС-инфекциясымен ауырғандармен қатыстырмау, ЖРВИ-ның алғашқы белгілері көрінісімен ертерек интерферон қолдану; РС-тнфекциясының иммундық флюоресценция тәсілімен анықтау, бұндай ауруларды саулармен қатыстырмау, мұқият емдеу РС-инфекцияның балалар ұжымдарында жайылуына жол бермейді. РС-инфекциясына қарсы тиімді вакцина жоқ.

Облитерациялы бронхиолит.

Бұл кеселде ұсақ бронхтар мен бронхиолдар бөлікті не тұтас түрде түйінді заттармен бітеледі (облитерацияға ұшырайды), сөйтіп шектелген пневмосклероз, өкпе тінінің дистрофиясы өрбіп, өкпенің зақымдалған бөлігінде қан жүруі азаяды.

Этиологиясы. Үлкендер мен ересек балаларда, әдетте, улануға байланысты (азот не басқа химикатпен тыныс алу). Сәбилерде, сөзсіз, инфекциямен, бұл мысалы, РС не аденовирустық инфекциямен (вирустың 21-ші типі), қызылша, грипп, көк жөтелден, бронхиолит және /немесе бронхпневмониямен ауырған балалар. Ауруға бейімлікпен байланысты болуы да мүмкін; бірақ мұның шығу тегі әзірше белгісіз. Нәрестенің жатырлық инфекцияға байланысты іштен дамыған бронхиолиті болатыны жөнінде деректер бар.

Патогенезі. Әзірше анықталмаған, өкпе қан айналысы бұзылысы, дистрофия мен өкпе тіні склерозы уақ бронхтар мен бронхиолдар бұзылыстарына қарағанда қосалқы, екіншілік науқас деп саналады. Бір өкпенің аса түссізденуі (Мак-Лауд синдромы)- облитерациялаушы бронхиолит көріністерінің бірі. Бұл жағдайда аурудың өкпедегі қан айналысы 25-50%, тіпті 75%-ке көмуі мүмкін. Бұл кіші қан айналыс шеңберінің гипертензиясына әкеліп, оң жүрекке салмақ түсіріп, тіпті «өкпелік жүрек» сияқты кеселде дамуы мүмкін (оң жүректің кеңуі мен гипертрофиясы, миокардтың жиырылу қабілеті мен ірі артериалды тамырлар тонусының төмендеуі). Кейіннен мұндай балаларда бронхоэктаз, созылмалы пневмосклероз өрбуі ықтимал.

Клиникалық көрінісі. Аурудың бастамасында ешбір ерекше белгісі болмай, жөтел, респираторлық дистресс, ТТ көрінісі орын алады, яғни жедел ағымды бронхиолит және/немесе пневмония белгілері байқалады. Бала жағдайы 2-3 аптаға қарай жақсарғанымен диспноэ мен өкпедегі өзгерістер толық жоғалмайды (ІІ кезең). Аурудың ІІ кезеңінде ентігу удеп, қақырықты жөтел, ысқырық тектес сырылдар, қызу көтерілуі байқалады, яғни, ауыр пневмонияның клиникасы өрбиді. Рентген сүретінде өкпе қыбылысы милиарлық туберкулезге ұқсас болады. Тек бір өкпенің «аса түссізденуі» болуы мүмкін, бұл өкпе қан айналысының функционалдық өзгерісіне, бітелген бронхиалдыр, альвеолалар үрленуіне байланысты.

Мак-Лауд синдромына бронхоскопия көрінісінде жайылған эндобронхит бары, ал бронхографияда – шеткері бронхтардың іші контрастық ертідімен толмағаны анықталады.

Диагнозы. Ауру диагнозы клиникалық-рентгендік көріністеріне, өкпе биопсиясына қарай қойылады.

Болжамы. Қолайсыз. Аурудың 50-60% жедел ағымды кезеңінде өледі, түрі қалғандарында созылмалы бронх-өкпелік бұзылыстың түрлі варианттары өрбиді.

Емі. Реанимация бөлімшесінде жүргізіледі. (респираторлық емін «бронхиолит» тарауынан қараңыз). Антибиотиктер, физиоем, кортикостероидтар аэрозоль (бекламид) және парентералды түрде (преднизолон 3-5 мг/кг есебінен), рибаварин, индометацин (метиндол), гепарин, постуралды дренаж бен гимнастика, бронхоскоп арқылы шаю, жүрек гликозидтері қолданылады.

Алдын алу қойылмаған.

Рецидивті бронхит (РБ).

Рецидивті бронхитке диагноз қою шарты: бала жылына үш рет, не одан да көп созылыңқы жөтелмен жүретін аурумен ауырып, ал аускультацияда астматикалық синдромы жоқ бронхит болып, онда созылыңқы ағымға бейімділік болуы керек. РБ бронх-өкпе жүйесінде орнына қайта келмес склероздық өзгерістердің болмауымен ерекшеленеді. РБ мәскеулік балалардың үш жастан кішілерінің 2,3% мектепке дейінгілерінің 7,1 мектеп жасындағылардың 2,5 %-де анықталған. (Р.Г. Артамонов).

Этиологиясы. Балаларда РБ қайталауы сөзсіз вирустық, бактериалдық, миокплазмалық негіздері ЖРВИ-ға байланысты. әдетте, қайталау себебі вирусты-бактериалды флораға қатысты. РБ біріншілік және қосалқы (екіншілік) деп ажыратылады.

Біріншілік РБ өрбуіне бейімдеуші жайларға мыналар жатады: 1) жас мөлшері (сәби және мектепке дейінгілер ауырады; 2) конституция ауытқылары; 3) отбасылық жайлар, созылмалы өкпелік кеселі бар үлкендер балаларға ауру жұқтыру қаутіп туғазыда; 4) экзогендік әсерлер (атмосфера ластануы-қорғасын, бензин, булары т.б., климат ерекшеліктері, темекіні пассивті жолмен шегу, тұрмыс-жағдайы қолайсыздықтары, т.б.); 5) генетикалық жайлар, (А ІІ) қан тобы, бронхтардың иммундық реактивтілігінің ерекшеліктері, т.б. Блалалардың көбіне екіншілік РБ мына негізді болады: 1) аспирациялық синдром; 2) тыныс жолдарындағы бөгде заттар; 3) бронх демікпесі; 4) тұқым қуалайтын аурулар (муковисцидоз, альфа-І-антитрипсин жетіспеушілігі,мукополисахаридоздар); 5) тұқым қуалайтын иммундық жетіспеушілік жағдайлары; 6) өкпе-бронх және қан айналысы жүйелеріндегі даму ақаулары.

Патогенезі. Бронх шырышты қабаттарының инфекцияға қарсы тұру қабілетінің төмендеуі мыналарға байланысты болуы ықтимал: 1) аурудың нашар ауамен дем алуы; 2) туа және жүре пайда болған иммунитет кемістігі; 3) бронхтардың даму кемістігі негізінде моторлық қабілетінің бұзылысы: бұған бронхтардың сырттан сығылуы, аденоидтар өскелендегі, синуситтер де қатысты; 4) шырышты қабаттардың алдында болған инфекциялар не басқа сыртқы жағдайлар әсерінен бұзылысы; 5) бронх ішінде қою секрет, органикалық, бөгде заттар болуы (рентген сүретінде көрінбеуі); 6) бронхтардың гиперреактивтілігінің төмендігі. Көп жағдайларда біріншілік РВ дамуы мектеп жасына дейінгі бала ұжымдарына баратындарда өрбиген алғашқы ЖРВИ-дан әлі айықпаған кезде, оның үстіне өзге не сол инфекцияның қайта жұғу салдарынан болады. әріне, жоғарыда аталған икемдеуші жағдайлардың маңызы өте зор. Бастапқы РБ-тің қайталау кезінде аурулардың көбінен дисиммуноглобунемия варианттары, негізінен А класы иммуноглобулиндер кемуі, ауруды өршіткен қоздырғыштарға қарсы гуморалдық антиденелер титрінің төмендегі анықталады.

Клиникалық көрінісі. Аурудың белгілері оның қайталаулары (рецидив), тәуір болуы (толық емес ремиссия) не толық ремиссия кезеңіне сай әр түрлі болады. Қайталаулар, әдетте, күзде, көктем басында, сиректеу қыста кездеседі, ал жазда болмайды. Рецидив бастамасы жай ЖРВИ-ға ұқсас өрбиді: қызу көтерілу, ринит, бас ауыруы, фарингит. Жөтел бірден басталмай арасына 2-3 күн салады. Басында құрғақ, ауырсынумен білініп, кейінірек ылғалды түрге ауысады. Осы жөтел аурудың ең басты көрінісіне жатады. Бала неғұрлым ересек болса, соғұрлым жөтел басталғаннан кейін бірнеше күннен соң қақырық көрінеді. Жөтел тәулік бойына бір шамада болғанмен, таңертен күштірек. Перкуссияда ашық өкпе дыбысы болады, алайда жауырын арасында өкпе дыбысы қысқарған тимпанитпен шығады. Аускультацияда шашыранды төмен және жоғары тоналды құрғақ сырылдар, дәмді ішке алуда орта көпіршікті сырыл естіледі. Дем шығару ұзарып, обструктивті синдром болмаса, экспираторлық кеселдің қайталамасында обструктивті синдром жиірек кездеседі.

Қайталау мерзімі, әдетте, шамамен 3-4 аптаға созылады. Сырылдар жөтелден бұрын жоғалады, ал қатаң дем алыс басқа өзгерістерден ұзағырақ сақталады. Ремиссияда өкпеде өзгерістер табылмайды.

Диагнозы. Клиникалық-анамнездік мағлұматтарға негізделеді. Қайталу кезеңінде шекті қан айналысында қалыптан көп ауытқы болмайды, яғни ЖРВИ-ға сай ғана өщгерістер болады. Жиі инфекцияларға байланысты анемия кездеседі. Қайталау кезіңде рентгенде өкпе сүретінің шашыранда түрде қоюлануы әсіресе түбір маңыңнда болады, ал түбірімен іргелес бронх тамырларының шекарасы тек көмескіленеді. Бронхоскопия жасағанда (мұнытолық емес ремиссия кезінде салыстырмалы диагноз жүргізу үшін қолданады) кілегей қабат гиперемиясы, бронх қабатарының қалыңдауы, ал ішінде көбінесе шырышты, сиректеу жағдайда іріңді секрет бары анықталады.

Ажырату диагнозы. Алдымен балада аурудың қан түрі-біріншілік не екіншілік екені, яғни өкпе-бронх жүйесінің қайталамалы инфекциялық бұзылыстардың түрлері баржоғы анықталады. Қазіргі кезде созылмалы біріншілік бронхит балаларда өте сирек кездеседі. Бұл кеселдің үлкендерде жиі кездесуі мамандықтың түрлі зиянды факторларына, темекі шешуге, т.б. байланысты. Созылмалы бронхиттің әр қашанда біріншілік аурудың солдары екені, ал соңғысы түрлі қайталамалы бронх-өкпелік инфекциялардың асқынуынан болатыны анық.

Аспирациялық бронхит. Егер тыныс жолына сұйық (мысалы, тамақ) түссе, терең кетсе, аспирациялық бронхит қайталап тұруы мүмкін, бұл жағдайлар жұту бұзылысына, шавла туғандар, жұмсақ және қатты таңдай ақаулары, кейде бұл туа болатын стридормен, туу кезіндегі бас және жұлын зақымдарымен қатар жүреді (не өңеш қызметінің өзгерісіне) диафрагманың өңештің тарылуы екі жақты не оң жақтағы қолқа доғасымен; өңеш-кеңірдек қатынасы байланысты. Диагнозды дұрыс қоюға: 1) РБ-тің нәрестелік кезеңінде басталуы; 2) жөтел ұстамасы, бала халінің нашарлауы, өкпеде сырылдың пайда болуы сәбидің емшек ему, қоректену не денесін қозғағанда шығуы; 3) мұрын арқылы сүттін сыртқа құйылуы (жұмсақ таңдай парезінің белгісі); 4) қайталаудың ЖРВИ-мен байланысты жоқтығы, келесі қайталауда да дене қызуының қалыпты қалуы; 5) жиі бронхитпен ауыратын алғашқы айлық сәбилерде стридор, дисфагия және неврологиялық өзгерістер табылуы; 6) бұзылыстың әр қайталауындағы тұрақты сипаты көмектеседі. Бұл көрсетілген өзгерістер біріншілік РБ-ке ғана тән емес. Қосымша тексерістер (өңешті контраст еру арқылы қарау, ларингоскопия, бронхоскопия, т.б.) диагноз қоюға себебін тигізеді.

Бөгде заттар-кез келген жаста кездесетін жиі дерттің бірі; тыныс жолына неше түрлі ұсақ заттар түсуі мүмкін (түйме, жаңғақ сүйегі не дәні, пісте, цитрустар қабығы, құстар қауырсыны т.б.), бөгде заттарға тән белгі-ата-анасының баланың жөтелі қай күн, сағат, минутінен басталғаның айтуы, ал кейінен-емге көңбейтін жөтелдің тұрақтылығы жатады. Бөгде заттар кеңірдекте болса, дыбыс көмескіленіп, афония болады, демді алу да, шығару да қиындайды. Жөтел битоналды, ұстамалы түрде болады.

Бөгде заттар, әдетте, бронхтардың төменгі бөлігінде жайғасып, ақыр соңында пневмонияға әкеледі. Кейде бала жөтелдің қай жағдайда шығып не шықпайтының немесе тыныс алуы жеңілдейтінің өзі біледі. Бір жақты пневмония және немесе бронхиттің көріністері тұрақты болып, емге көңбесе, баланың тыныс жолында бөгде заттар деп ойлау керек. Осындайда ең алдымен кеуде рентгенограммасын жасайды. Көп жағдайларда рентгенде бөгде заттар көрініп (егер олар сәуле тоқтатса, ателектаз, вентилдік эмфизема бар екені, ал рентгеноскопияда-дем алған кезде кеуде қуысындағы тіндердің ығысуы (Гольцкнехт-Якобсон симптомы) байқалады. Рентгенде нақты ештеңе табылмаған жағдайларда (бұл көбінесе сәуле тоқтатпайтын бөгде заттарға тән) бронхоскопия жасалуы тиіс.

Астматикалық бронхит клиникасы ұсталы (бірнеше сағаттан 1,5-2 аптаға дейін не одан да ұзаққа созылады), көбінесе түнде болатын жөтелмен ерекшеленеді. Бұған қоса астматикалық бронхиттің бронх демікпесінің варианты екенің ескеру керек; бірақ оның анық бронх демікпесіне ауысуы шамамен аурулардың 1/3-де кездеседі (толығырақ «бронх демікпесі» тарауынан қараңыз).

Лор ағзалары дерті. Аденоид өскіндері созылмалы тонзилитпен бірге, не онсыз, созылмалы синусит пен іріңді отиттер, аллергиялық риносинусопатиялар –РБ-те жиі кездесетін қосалқы дерттер. әр бір РБ-і бар бала отоларингологқа қаралуы тиіс (жылына 2 рет). Аденоид өскіндері мен аденоидттер баланың бет ерні, беті ісіңкі болып, мұрнынан сөйлеседі. Ұйқыда аузы ашық жатады, жиі қорылдайды, тез шаршап, сабақ үлгерімі нашарлайды. Синусит бас ауруы, мұрыннан үнемі ірің ағу, себепсіз қызудың көтерілуі смяқты белгілерімен білінеді. Созылмалы тонзилитте бадамша бездерінің үлкейіп, жұтқыншақпен бөріштенуі, айналасыедағы шырышты қабаттардың ісінуі және іріңнің жиналуы, жақамтылық, мойын лимфаденитіне қарап анықтайды.

Муковисцидоздың өкпелік түрі сәбидің 2-5 айлығынан бастап білінеді, ылғалды, қиын шығатын, қою, тұтқыр қақырықты жөтел болады. Бірақ ылғи бұлай бола бермейді. Сондықтан барлық РБ-і бар балаларға муковисцидоздың екінші мерзімінің скрининг-тексерістерін жүргізу-тердегі нартий мен хлоридтер деңгейін анықтау абзал. Егер олардың мөлшері 60ммоль/л-ден асса, муковисцидоз диагонзы қойылады. Үш айға дейінгі балаларда бұл әдістің нәтижесі анық болмайтының да ескеру керек.

Емі. Аурудың кезеңіне сай жүргізіледі. Қайталау (рецидив) кезіңде төсек режимі 5-10 күнге созылады. Ерекше диетаның қажеті жоқ. Қайталау негізі мен себептерін (вирусты, бактериалдық инфекция) ескеріп, әдетте, антибиотиктерді 7-8 күнге беруге тура келеді (ампиокс, линкомицин, рифампицин, цефалоспориндер, т.б.). тек қайталаудың жеңіл түрінде ғана үлкен балаларда емдеуді сульфаниламидпен (бактрим, т.б.). тек қайталаудың жеңіл түрінде ғана үлкен балаларда емдеуді сульфаниламидпен (бактрим, т.б.) шектеуге болады.

Қақырық тастайтын заттар мен физиоем ауру емінің нақты құрамына жатады. Гистаминге қарсы дәрілерді тек астматикалық бронхит, «ылғалды» бронхит (өкпеде сырыл өте көп болса), аллергиялық тиатезде ғана беру керек.

Ауруханадағы балаларға аэрозоль жасауға болады: қайталаудың алғашқы аптасында сілтімен (2 % натрий гидрокарбонаты), содан кейін түймедақ (ромашка) және шалфеймен; микротолқынды ем, кейінен индуктотермия (әр қайсыс 5 сеанстан) немесе кеудеге фракциялық әдіспен («жауын») ультра күлген сәулесі (УФ), артынан электрофорез курсы (калий йодиді, кальций, магний), ал обструктивтік синдромда-эуфиллин, сиректеу жағдайда-эфедринмен немесе синусоидалды модульденген ток беру. Іріңді эдо-бронхит болғанда микротолқынды ем мен индуктотермияны қолдануға болмайды. Бронхоскопиялық тазалаулар ажырату диагнозына, әрі емге қажет, сондықтан іріңді қақырығы бар балаларға ол аса керек.

Емдік массаж бен гимнастиканы постуралдық дренаж және вибрациялық массажбен қоса жүргізеді. Постуралдық дренажды күніне 2 рет жасайды (біріншісін таңертең ұйқыдан оянысымен: бала төсектен басын төмен түсіріп, қолымен еденге сүйеніп 10-20 минут тұрады.

Диспансерлік бақылау. Қайталаудан кейін ең болмаса жылына бір рет екі ай бойы жергілікті санаторийде емделгені тиімді. Участкелік педиатр балаларды 2-3 айда бір рет отоларинголог пен стоматолог жылына 2 рет қарап, ем жасайды.

Бала маман дәрігердің үнемі бақылауында болуы керек.

Болжамы. Тиімді ем жасағанда, бірінішілік РБ көбіне мүлдем кетеді немесе ауру не дәуір азаяды. Кеселдің 13% астматикалық бронхитке, ал 2 % бронх демікпесіне ауысады (Р.Г. Артамонов). Бес жылдан артық созылған РБ-ересек балалар мен үлкендерде болатын созылмалы бронхиттің бастамасы деп сесптеледі.

 

Көрнекті құралдар: Кестелер, слайдтар, аурулар.

 

Әдебиет:

1. Хабижанов Б.Х. Хамзин С.Х. Педиатрия. Алматы, Білім, 2005.

2. Б.Х. Хабижанов Балалар аурулары. А.; 1987 ж.

3. Г.Ә. Шәкімова, С.К. Шабдарова, Е.Т. Дадамбаев. Балалар аурулары пропедевтикасы. Алма-Ата 1997 ж.

4. А.Ф. Тур. Детские болезни. М., Медицина, 1985.

5. С.В. Рачинский, В.К. Таточенко и др. Болезни органов дыхания у детей. М., 1988.

6. Ю.Ф. Домбровская. Руководство по пульмонологии детского возраста. М., 1978.

7. Б.Х. Хабижанов, С.Х. Хамзин. Балалар аурулары. Алматы. Білім. 1997.

8. Б.Т. Түсіпқалиева, А.У. Исмагулова. Балалар аурулары. Ақтөбе. 1993.

 

 

Қорытынды бақылау:

?

Бронхитке бейімдеуші факторға жатады?

?

Негізгі бронхиттің симптомы?

?

Созылқы бронхит туралы ойлауға болады, егер оның ұзақтығы?

?

Жедел бронхитте төсек режимінің мерзімі?

?

Жас балаларда жиі обструктивті бронхитке әкеледі?

?

Тыныс жолдарының обструкциясы ненің нәтижесінде болуы мүмкін?

?

Жас балаларда обструктивті бронхитте тыныс шығаруының қиындалуы немен байланысты?

?

Жедел обструктивті бронхитте бронхиальды өткізгіштігінің бұзылу механизмі?

?

Бронхообструктивті синдромының клиникалық белгілері?

?

Жедел обструктивті бронхитте бронх өткізгіштігінің қиындалуы байланысты?

?

Физикальды зерттеу кезінде жедел обструктивті бронхитте сәйкес емес?