Эталон ответа к задаче №26

1. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, активная стадия, оксалатная нефропатия вторичная.

Диагноз «нефротическая форма гломерулонефрита» устанавливается на основании наличия отеков нефротического типа и мочевого синдрома (выраженная протеинурия, свыше 2-5 г/сут, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия – гиперα₂-глобулинемия). Течение хроническое, волнообразное (болеет 5 лет, обострения дважды). На момент осмотра: состояние тяжелое. Распространенные отеки; мочевой синдром (олигурия, выраженная протеинурия, цилиндрурия). В крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, диурез менее 300 мл/сут, что свидетельствует об активной стадии и нарушении функции почек.

2. Факторы риска (анамнез): биологический анамнез отягощен (патология беременности); часто болеющий ребенок.

Отеки нефротического типа развиваются из-за повышения порозности сосудистой стенки при наличии выраженной протеинурии, которая приводит к выраженной гипопротеинемии. Онкотическое давление в сосудистом русле ниже, чем в интерстиции и жидкость «уходит» в интерстициальное пространство. В том же направлении перемещается и натрий, что ведет к снижению осмотического давления в сосудистом русле.

Появление оксалурии при наличии тяжелого основного заболевания (гломерулонефрита) является следствием вторичного мембранопатологического процесса в почках и связано с патологией щавелевой кислоты, проявляющееся в условиях нестабильности почечных цитомембран.

3. Для уточнения функции почек проводят:

а) обязательные лабораторные исследования:

· измерение диуреза ежедневно;

· уровень мочевины и креатинина;

· клиренс эндогенного креатинина;

· проба Зимницкого с определением белка в суточной моче и в каждой пробе;

· реабсорбция воды.

б) дополнительные лабораторные исследования:

· осмолярность мочи;

· экскреция с мочой β₂-микроглобулинов;

· ферменты мочи (холинестераза).

4. Лечение:

· Режим постельный (на период экстраренальных проявлений);

· Диета гипохлоридная 7а.

· Медикаментозная:

а) базисная (антибиотики – пенициллин в/м или цефалоспорины 2 поколения 2-4 недели со сменой антибиотика);

б) дезагреганты (курантил 3-5 мг/кг/сут);

в) глюкокортикоиды внутрь (преднизолон 2 мг/кг/сут, не более 60 мг на 1 м²);

г) диуретики по диурезу, начальная доза 1-2 мг/кг лазикс, при необходимости верошпирон 3-5 мг/кг/сут.

 

Диета (7а) с ограничением соли и белка 3-4 дня, углеводы и жиры. Рекомендуются каши с маслом, сахаром, вареньем, овощной суп, пюре, гренки, свежие фрукты. 2000-2100 ккал в сутки. Жидкость по диурезу накануне + 200 мл с учетом потерь – рвота. Чай с лимоном, щелочную минеральную воду, чистую воду.

5. На основании современного представления о генезе нефротического синдрома необходимо подавление антителообразования, гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. В основе лечения оказываются средства иммуносупрессивного действия. Особое место занимает преднизолон. Эффект связан с их катаболическим влиянием на лимфоидную ткань (уменьшение в крови малых лимфоцитов и образования Т-клеток, уменьшение образования иммунных комплексов). Преднизолон тормозит высвобождение цитокинов (интерлейкина I и III), угнетает высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления. Тормозит развитие соединительной ткани за счет подавления продукции гиалуронидазы тучными клетками (профилактика склероза в почках). Уменьшает проницаемость капилляров за счет повышения продукции гиалуронидазы и простагландинов. Анаболическое влияние стероидов – улучшение метаболизма на уровне эпителия канальцев.

6. Синдром экзогенного гиперкортицизма –побочное действие глюкокортикоидов. Проявляется в повышении аппетита, увеличении веса, появлении «лунообразного» лица, стрий, гипертрихоза, усиления ладонного рисунка капилляров, отставания в росте. Являются показателем положительной реакции больного на стероидную терапию. Выраженность синдрома уменьшается по мере уменьшения доз стероидов, получаемых больным.

7. Диспансеризация детей с нефротической формой гломерулонефрита осуществляется нефрологом и/или педиатром в поликлинике и санатории. Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры:

а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, общий анализ мочи 1 раз в 10 дней, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма;

б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, общий анализ мочи, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма

2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, ренография, ЭКГ;

в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр.

СКЛ в местном нефрологическом санатории.

Задача № 27

 

Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Беспокоит отрыжка кислым. Стул регулярный, оформленный. Первое обращение к врачу неделю назад, после амбулаторной ЭГДС госпитализирована.

У матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией. По характеру интраверт.

Осмотр: рост 148 см, масса 34 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Живот: синдром Менделя положителен в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена. По другим органам без патологии.

 

Задания:

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. Этиопатогенез заболевания.

3. В чем сущность дыхательного теста?

4. Оцените результаты суточной рН-метрии.

5. Оцените картину УЗИ и ЭГДС. Какова информативность УЗИ для постановки диагноза?

6. Предложите схему лечения данному ребенку.

7. Какие клинические и лабораторные изменения будут выявляться при кровотечении из язвенного дефекта?

8. Лечащий врач на вопрос о течении заболевания ответил, что при такой наследственности ребенок будет болеть всю жизнь. Оцените действия врача с точки зрения деонтологии.

К задаче № 27

 

Общий анализ крови:

Hb – 128 г/л,

ЦП – 0,91,

эритр. – 4,2×10¹²/л;

лейк. – 7,2×10⁹/л;

п/яд. – 3%,

с/яд. –51%,

эозин. – 3%,

лимф. – 36%,

моноц. – 7%,

СОЭ – 6 мм/час.

 

Общий анализ мочи:

цвет - светло-желтый,

прозрачная;

pH – 6,0;

плотность – 1017;

белок – нет;

сахар – нет;

эпит. кл. – 1-2-3 в п/зр;

лейкоциты – 2-3 в п/зр.

 

Биохимический анализ крови:

общий белок – 72 г/л,

АлАТ – 19 Ед/л,

АсАТ – 24 Ед/л,

ЩФ – 138 Ед/л (норма 7-140),

амилаза – 100 Ед/л (норма 10-120),

тимоловая проба – 4 ед,

билирубин – 15 мкмоль/л,

прямой – 1 мкмоль/л,

непрямой – 14 мкмоль/л.

 

Дыхательный уреазный тест: положительный (изменение окраски индикатора произошло на 5 мм).

 

Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (++).

 

К задаче № 27

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Взята биопсия в ДПК.

Эндоскопическая картина в двенадцатиперстной кишке:

 

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижена.

УЗИ желчного пузыря:

 

 

К задаче № 27

Суточная рН-метрия:

Эталон ответа к задаче № 27

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение (стадия свежей язвы) с повышенной кислотностью. Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит в стадии обострения. Реактивный панкреатит.

Голодные, ночные боли в эпигастрии, имеющие мойнигановский ритм, отрыжка кислым, отягощенная наследственность по язвенной болезни, болезненность и мышечная защита в пилородуоденальной области, положительный симптом Менделя, язвенные дефекты в 12-перстной кишке при ЭГДС, положительные тесты на Helicobacter pylori.

2. В норме воздействию факторов агрессии (в основном соляной кислоты и пепсина) противостоят защитные свойства слизистой оболочки (слизисто-бикарбонатный барьер, локальный синтез простагландинов, достаточная регенерация эпителия, сохранное кровоснабжение). В результате преобладания агрессивных факторов над факторами защиты образуются дефекты слизистой оболочки. Среди причин, способствующих развитию заболевания, основными являются: Helicobacter pylori, стресс, нарушения питания, отягощенная наследственность, прием некоторых медикаментов (например, салицилатов).

3. Helicobacter pylori вырабатывает фермент уреазу. С помощью этого фермента происходит расщепление мочевины до аммиака и углекислого газа, которые могут фиксироваться по изменению цвета индикатора или по количеству меченых изотопов углерода в выдыхаемом воздухе.

4. Суточная рН-метрия: повышена кислотность в желудке, выраженный ДГР, ГЭР физиологический (норма до 46 в сут.).

5. УЗИ: желчный пузырь 55×21 мм с перегибом в средней трети, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. Реактивные изменения поджелудочной железы, косвенные признаки гастрита. Для постановки диагноза основного заболевания УЗИ малоинформативно.

ЭГДС: множественные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. По задней стенке (на 14 часов) определяется глубокая округлая язва, заполненная детритом. На противоположной стенке - свежий ("красный") линейный рубец с выраженной конвергенцией складок отечной слизистой оболочки.

6. Режим полупостельный, стол № 1, далее 5. Тройная терапия: амоксициллин 0,25 х 3 раза в день, фуразолидон 2 таб. х 3 раза в день, де-нол 1 таб. х 4 раза в день (за 30 минут до еды и на ночь). ИПП (омез, париет) или Н₂-блокаторы (ранитидин, квамател). Даларгин (по 1 мг х 2 р. в д. в/м 10 дней) – усиливает регенерацию, при длительно незаживающих язвах.

7. Бледность, слабость, головокружение, рвота «кофейной гущей», мелена, уменьшение болей (за счет буферного действия крови), тахикардия, артериальная гипотония, анемия, положительная реакция на скрытую кровь в кале.

8. Врач был не прав. Следует избегать столь категоричных высказываний. Заболевание хроническое, но не является неизлечимым.

Задача № 28

 

Девочка 14 лет на протяжении 1,5 лет предъявляет жалобы на боли в животе, появляющиеся во время дефекации. Стул 2-3 раза в сутки, неоформленный с примесью крови и гноя. В течение последнего года наблюдается нарастающая слабость, снижение аппетита, снижение массы тела.

Биологический анамнез без особенностей.

Осмотр: кожа чистая, бледная. Живот умеренно вздут. При глубокой пальпации по ходу толстой кишки отмечается болезненность, урчание. Печень +1 см от края реберной дуги.

Участковый врач настоял на госпитализации ребенка, обосновав это тем, что в амбулаторных условиях невозможно провести полное обследование.

 

Задания:

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

3. Перечислите характерные для данного заболевания осложнения.

4. Составьте план лечения.

5. Какие современные препараты Вы будете применять в данном случае, назовите пути введения, обоснуйте.

6. Оцените действия участкового врача.

 

К задаче № 28

Клинический анализ крови:

Нb – 114 г/л,

эритр. - 3,8 х 10¹²/л,

ЦП - 0,83,

лейк. - 11,8 х 10⁹/л,

п/яд. - 14%,

с/яд. - 55%,

эоз. - 2%,

лимф. - 23%,

моноц. - 6%,

СОЭ - 18 мм/ч.

 

Биохимия крови:

общий белок 56 г/л,

альбумины 52%,

глобулины - 48%

α₁-глобулины – 5%,

α₂-глобулины – 13%,

β-глобулины – 10%,

γ-глобулины - 20%

 

Копрограмма:

лейкоциты 15-20,

эритроциты 14-17 в п/зр,

в остальном – без особенностей.

 

Колоноскопия: слизистая оболочка подвздошной кишки в виде «булыжной мостовой», слизистая оболочка ободочной кишки представлена чередованием пораженных и непораженных зон (неравномерный отек чередуется с участками глубоких изъязвлений). Выраженная контактная кровоточивость.

 

 

Гистология: поражены все слои кишечной стенки, отмечается глубокий фиброз, эпителиозно-клеточные гранулемы.

Эталон ответа к задаче 28

 

1. Болезнь Крона, средней тяжести, активная фаза.

2. Дизентерия, неспецифический язвенный колит, опухоль, полип кишечника.

3. Свищи и абсцессы различной локализации, перфорация кишки, перитонит, токсический мегаколон, кишечная непроходимость. Внекишечные: конъюнктивит, афтозный стоматит, артралгии, артрит, нефролитиаз, обструктивный гидронефроз, гипоспленизм и др.

4. Диета, обогащённая белком; исключить молочные продукты (аллергия к молочным белкам и/или лактазная недостаточность), ограничить продукты, содержащие глютен (продукты из ржи, пшеницы, ячменя, овса), жиры. Глюкокортикоиды (будезонид), аминосалицилаты, биопрепараты, ферменты. Иммуносупрессанты (азатиоприн, метотрексат)

5. Сульфасалазин, месалазин (пентаса), салофальк (действуют в подвздошной кишке) перорально (дистальные отделы не поражены).

6. В данном случае врач прав.

Задача № 29

Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении кусковой пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде.

Мать ребенка - 38 лет, гастрит; отец - 40 лет, гастродуоденит;

дедушка (пo линии мaтepи) - рак пищевода.

Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 5 месяцев. До 4 лет пищевая аллергия на цитрусовые в виде сыпи. Начал заниматься тяжелой атлетикой - штангой.

Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг, кожа, зев, сердце и легкие - без патологии. Живот не увеличен, мягкий, при глубокой пальпации под мечевидным отростком появляется небольшая изжога и болезненность, болезненность и в пилородуоденальной области. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный.

Врач сказал родителям, что занятия тяжелой атлетикой придется прекратить, т.к. это способствует развитию настоящего заболевания.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз. Обоснуйте его.

2. Укажите анатомо-физиологические особенности кардиоэзофагального перехода. В чем состоит антирефлюксный механизм нижнего пищеводного сфинктера?

3. Проведите анализ рН-метрии. Какие ГЭР являются наиболее неблагоприятными?

4. Что такое пищевод Барретта?

5. Назначьте комплексную терапию данному больному.

6. Оцените действия врача

К задаче № 29

 

Общий анализ крови:

НЬ - 136 г/л;

ЦП - 0,92;

эритр. - 4,4x10¹²/л;

лейк. -7,2x10%;

п/яд. - 3%,

с/яд. - 54%,

эозин. - 3%;

лимф. - 32%,

моноц. - 8%;

СОЭ - 7 мм/час.

Общий анализ мочи:

цвет - светло-желтый,

прозрачная; рН -6,0;

плотность - 1023;

белок - нет,

сахар - нет;

эпит. кл. - небольшое количество,

лейкоциты - 1 -2 в п/зр.

Биохимический анализ крови:

общий белок - 76 г/л,

альбумины -56%,

глобулины: альфа₁ - 5%,

альфа₂ - 10%,

бета - 12%,

гамма - 18%,

АлАТ - 30 Ед/л,

АсАТ - 28 Ед/л,

ЩФ - 78 Ед/л (норма 70-140),

амилаза -60 Ед/л (норма 10-120),

тимоловая проба - 3 ед,

общий билирубин -15 мкмоль/л,

из них прямой - 4 мкмоль/л,

железо -16 мкмоль/л.

Кал на скрытую кровь: отрицательная реакция.

Биопсийный тест на НР-инфекцию: отрицательный.

К задаче № 29

Суточная рН-метрия:

рН

4

12:23 15:23 18:23 21:23 00:23 03:23 06:23 время

рН-грамма с датчика в пищеводе Сергея Н., 12 лет.

 

 

Показатели в пищеводе	Значение	Верхняя гра-ница нормы
Общее время с рН меньше 4,0, %	6,8	4,2
Число рефлюксов общее
Число рефлюксов продолжительностью более 5 минут
Наиболее продолжительный эпизод, мин	11,4	9,2
Обобщённый показатель DeMeester	17,3	14,5

 

К задаче № 29