Клинические проявления и классификация онихомикозов

Поражение ногтевой пластинки при грибковом заболевании характеризуется тремя основными клиническими признаками:

• Изменение цвета

• Утолщение (грибковый подногтевой гиперкератоз)

• Крошение или разрушение.

Состояние основания ногтя, просвечивающее через прозрачную ногтевую пластинку, обусловливает обычный цвет здоровых ногтей. При онихомикозе ноготь может становиться белым, серым, желтым, коричневым, разных оттенков, иногда черным или зеленым. Прежде всего ногтевая пластинка или становится непрозрачной, или между ней и основанием (ложем) ногтя появляется зазор, в котором располагаются сами возбудители–дерматомицеты, а также другие микробы, а также слущенные клетки кожи и другие вещества. Это в основном и объясняет изменение цвета ногтей при грибковых заболеваниях. Наблюдаемое при грибковых заболеваниях утолщение ногтя, как правило, вызвано утолщением не столько самой ногтевой пластинки, сколько ногтевого ложа. Подногтевой гиперкератоз – усиленное ороговение ногтевого ложа – является реакцией на внедрение грибка. Роговые массы в ногте нарастают со временем и препятствуют эффективному лечению онихомикозов. Со временем, при отсутствии лечения инфекция распространяется во всю толщину ногтевой пластинки, что приводит к ее расслоению и онихолизису. Мицелии гриба проникают в разные отделы ногтя и вызывают его дистрофические изменения. Крошение ногтя, то есть разрушение ногтевой пластинки от свободного края, может происходить и в начале инфицирования грибковой инфекцией. Как правило, разрушение ногтя наблюдается одновременно с утолщением.

В настоящее время не существует общепризнанной классификации онихомикоза. В нашей стране пользуются двумя. Отечественная разработана А.М. Ариевичем (1967 г.), в ней выделяются три типа поражений ногтевой пластинки: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический. При первом варианте сохранены конфигурация и толщина ногтя, но в нем появляются белые или желтые пятна и полосы, часто сливающиеся между собой и занимающие значительную часть ногтя. При гипертрофическом типе превалируют явления подногтевого гиперкератоза с утолщением, расслоением, разрушением со свободного края ногтевой пластинки, которая при этом становится грязно–желтого цвета. Онихолитический тип характеризуется истончением ногтевой пластинки, онихолизисом со свободного края и изменением цвета в грязно–серый.

Вторая классификация, предложенная N. Zaias в 1972 г. и широко используемая зарубежными дерматологами, в настоящее время все шире применяется и отечественными дерматологами. В ней выделены 4 формы: дистально–латеральная подногтевая; поверхностная белая; проксимальная подногтевая; тотальная дистрофическая.Дистально–латеральная форма встречается наиболее часто и характеризуется началом изменения ногтя со свободного края. Пластинка теряет свою прозрачность, становится белесовато–серо–желтой, крошится, утолщается. Процесс медленно прогрессирует, продвигаясь к проксимальной части ногтя, постепенно захватывая всю поверхность ногтя. Длительное течение микоза сопровождается вовлечением в процесс матрикса, приводящим к развитию дистрофии ногтя. При поверхностной белой форме поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки. Патогномоничным симптомом этой формы является образование небольших белых пятен и полосок, которые со временем увеличиваются в размерах, сливаются и становятся охряножелтыми. Как правило, поражение охватывает только ногтевые пластинки I (реже V) пальца стопы. Проксимальная подногтевая форма чаще вызывается Candida albicans. Процесс начинается с паронихии, а ноготь вовлекается постепенно. Эта форма, как правило, наблюдается у женщин и поражает ногтевые пластинки кистей (обычно правой). Поражение ногтя характеризуется онихолизисом, изменением цвета, деформацией, начинающейся в области полулуния, при вовлечении матрикса наблюдаются дистрофические изменения ногтя. При выраженном повреждении матрикса ногтевая пластинка может полностью отторгнуться. Проксимальная форма онихомикоза, вызываемая T. rubrum, начинается с появления в области полулуния ногтя белого пятна, со временем продвигающегося к свободному краю ногтя. Ногтевая пластинка приобретает грязно–желтый оттенок, утолщается, в запущенных случаях происходит онихолизис. Данная форма наблюдается преимущественно у мужчин на фоне соматического или тяжелого инфекционного заболевания (СПИД). Тотальная дистрофическая форма обычно является финалом развития длительного и нелеченого онихомикоза стоп и развивается из предшествующих трех. Она характеризуется поражением нескольких или большинства ногтевых пластинок стоп, реже кистей. Ногти выглядят резко утолщенными или частично разрушенными, грязно–желтого цвета, с неровной поверхностью и выраженным подногтевым гиперкератозом. Доминируют дистрофические изменения ногтевой пластинки (истончение, разрушение или развитие онихогрифоза, койлонихии).