Требования, предъявляемые к ведению первичной медицинской документации

Эти требования вытекают из руководящих документов органов различного уровня управления здравоохранением (от МЗ РФ до конкретной медицинской организации), сложившихся в течении многих лет традиций отечественной медицины, ее теории и практики, понимания юридического значения медицинской документации. Не следует забывать, что в делах по привлечению врача к юридической ответственности первичная медицинская документация нередко становится его первым обвинителем. Вместе с тем в ряде случаев жалобы на врачей и возбуждение против них или медицинских организаций уголовных и гражданских дел бывают необоснованными, так как смертельный исход или другие неблагоприятные последствия далеко не всегда зависят от действий врача, а могут быть обусловлены тяжестью самой болезни, несовершенством медицинской науки или другими объективными обстоятельствами. Это выясняется при проведении СМЭ, назначаемой в процессе расследования и анализа представленной первичной медицинской документации. Однако эта документация дает доказательства, оправдывающие врача, только в том случае, если она ведется правильно, записи - полные и четкие. Помимо формальной части первичной медицинской документации, содержательная ее часть призвана обеспечить обоснованность лечебно-диагностических мероприятий, их преемственность, этапность, логику размышлений, сомнений и оправданность действий врачебного персонала, среднего и младшего звена в оказании медицинской помощи, результативность принятых мер, рекомендации по дальнейшему обследованию и наблюдению, о характере активных и пассивных действий больного в отношении его трудовой деятельности, отдыха, питания и т.д.

В.И. Молчанов [38] указывает на определенное юридическое значение анамнестической части истории болезни. Здесь должно быть указано, что произошло с больным, когда впервые развились симптомы заболевания, лечился ли он ранее по поводу этого заболевания, где и когда. Особая ответственность по сбору анамнеза ложится на плечи врача приемного отделения, поскольку он первым вступает в контакт с больным и (на основании анамнеза и объективного исследования) выставляет предварительный диагноз.

В.Ф. Чавпецов и соавт. [47] расширяют требования по сбору анамнеза, указывая, что в истории болезни должны быть отражены качественные и количественные характеристики симптомов заболевания, а также условия возникновения и прекращения этих симптомов.

Иногда больного доставляют в лечебное учреждение в бессознательном состоянии, поэтому он ничего не может рассказать о своей болезни. Однако и в этих случаях анамнез хотя бы кратко, но должен быть записан, например, со слов сопровождающего. Спустя некоторое время, когда состояние больного улучшается, анамнез может быть дополнен. О необходимости дополнения анамнестической части истории болезни в процессе наблюдения за больным врачи нередко забывают. Практика показывает, что раздел «Дополнение к анамнезу» встречается в историях болезни как казуистика.

Известно, что плохо собранный анамнез может обусловить неправильный или неполноценный диагноз, а следовательно, и лечение и тем самым явиться субъективной причиной небрежности врача. Вместе с тем невозможность сбора анамнеза должна быть расценена как одна из объективных причин, затруднивших постановку правильного диагноза.

Понятно, что диагноз нельзя строить только на анамнезе, он должен быть подтвержден объективными данными. В связи с этим важнейшее значение приобретают данные объективного исследования больного, которые включают и результаты различных лабораторных исследований, записи о специальных исследованиях соответствующими специалистами (рентгенологом, инфекционистом и др.), следует излагать с максимальной полнотой. В этом разделе истории болезни должны быть отображены объективные данные, касающиеся всех систем и органов больного (температура тела, пульс, уровень АД, дыхание, объективная симптоматика, характеризующая поражение того или иного органа или системы органов). Неполноценное объективное исследование больного может стать причиной дальнейшей неправильной тактики (несвоевременный перевод пациента в специализированное отделение, например - реанимационное, отсутствие вызова «узкого» специалиста, неназначение дополнительных лабораторно-диагностических исследований и т.д.).

Врачам-клиницистам не следует забывать предмет, который они изучали одним из первых как клиническую дисциплину, - пропедевтику; физикального обследования больного в полном объеме в определенном порядке по органам и систем никто не отменял. Этот метод исследования часто является базовым, на нем впоследствии строится вся диагностическая версия заболевания, обосновываются срочность, последующий объем и полнота медицинских мероприятий. Врач не должен позволять себе пропустить определенные этапы такого обследования.

Отметим, что в медицинской карте амбулаторного больного допустимы более краткие записи, чем в истории болезни. Однако это не означает возможности неполноценного сбора анамнеза или ущербного описания объективных симптомов заболевания. Это не означает и того, что записи врача должны содержать только ему понятные сокращения, аббревиатуры, которыми в настоящее время изобилует медицинская документация как на поликлиническом, так и на стационарном этапе оказания медицинской помощи.

Врачи достационарного этапа оказания медицинской помощи, помимо прочих, должны решать одну из важнейших тактических, а в некоторых случаях и стратегических задач - это сортировка обращающихся больных: возможно лечение пациента в поликлинике, на дому или необходима его госпитализация в срочном или плановом порядке в стационар? Поэтому первичная медицинская документация достационарного этапа лечения имеет не меньшее значение, чем история болезни.

Объективное состояние больного при его лечении в стационаре может быть стабильным или претерпевать определенные изменения, например, под влиянием лечения. Эти данные должны подробно отражаться в так называемом дневнике истории болезни. Записи в нем также должны быть достаточно подробными, а не ограничиваться констатацией факта: «состояние больного прежнее» или «без динамики». Записи в истории болезни о проводимом лечении также должны быть полными, что позволит проконтролировать правильность этого лечения.

Возвращаясь к вопросу дефектов при написании клинического диагноза, следует особо отметить, что он должен соответствовать международной классификации болезней (МКБ-10) и содержать следующие структурные элементы:

1) основное заболевание;

2) осложнение;

3) сопутствующее заболевание.

Согласно В.Ф. Чавпецову и соавт. [47], основными дефектами при написании диагноза можно считать:

1. Несоответствие одной из частей диагноза классификации по рубрикации (МКБ-10).

2. Замечания по содержанию диагноза (можно дополнить).

3. Замечания по времени его постановки (установлен с опозданием).

К каким правовым последствиям может вести несоответствие диагноза общепринятой международной классификации?

В нашей судебной практике имел место случай, когда была оказана платная медицинская услуга пациентке с диагнозом: «нарушение менструального цикла». Адвокат пациентки доказал в суде, что ее платно лечили от несуществующего заболевания, поскольку такая нозологическая форма отсутствует в классификации (МКБ-10), а указанный диагноз является синдромом целого ряда заболеваний. Это явилось основанием для возвращения пациентке затраченных средств на лечение.

Особое внимание следует обратить на указания о медикаментозном лечении больного, которые лучше оформлять в листе назначений. Это единственное место, где в первичном медицинском документе допустимо использование терминов на латинском языке. В остальном тексте разрешено применение только государственного языка - русского, который без каких-либо дополнительных разъяснений будет понятен и пациенту, и судье, и прокурору.

В листе назначений должны быть указаны не только название медицинского препарата, но и его доза, способ введения, дата назначения и отмены, а в необходимых случаях (при применении антибиотика) - результаты пробы на его переносимость. В случае переливания крови должна быть указана группа крови больного и донора, сделаны отметки о результатах пробы на совместимость и биологической пробы, при переливании консервированной крови этикетки с флаконов должны вклеиваться в историю болезни. Все эти данные будут необходимы для объективной оценки причин посттрансфузионных осложнений в случае их возникновения.

Следует остановиться на таком распространенном явлении при оформлении первичного медицинского документа, как сокращения (аббревиатуры). Необходимо подчеркнуть, что утверждения ответчиков о сложившихся традициях таких сокращений, как ОАГА (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез), ФАММЖ (фиброаденоматоз молочных желез), ЖПНП (желчный пузырь не пальпируется), Хр.Р (хронический периодонтит), Neo, СА (онкологическая патология), не принимаются во внимание в суде, поскольку ни один нормативный документ не допускает таких сокращений. Исключением являются лишь аббревиатуры о патологии зубов при описании зубной формулы в амбулаторной карте стоматологического больного.

Правовым последствием таких сокращений может явиться обвинение медицинской организации защитником истца в сокрытии диагноза от пациента, т.е. в нарушении его законного права на получение полной информации о состоянии здоровья.

При проведении больному хирургического лечения в истории болезни должно быть подробно описано анестезиологическое пособие, указаны время проведения операции и ее название, описаны все ее этапы.

Отдельно следует остановиться на согласии больного или его законных представителей на оперативное вмешательство. Врач обязан проинформировать пациента о необходимости операции, уровне ее риска, возможных осложнениях и получить согласие на данный вид лечения. Закон не предусматривает, в каком виде - устном или письменном - такое согласие должно быть получено.

В медицинской литературе и на страницах печати неоднократно возникали дискуссии о юридическом оформлении согласия больного на оперативное вмешательство. В настоящее время сложившаяся практика устного согласия больного или его законных представителей на медицинское вмешательство под влиянием все растущего количества претензий и исковых заявлений со стороны пациента уступает место письменному. В некоторых, особенно коммерческих медицинских организациях, оказывающих высокотехнологичные медицинские услуги, разрабатываются подробные формы добровольного информированного согласия пациента на все виды необходимых медицинских вмешательств, в том числе и хирургических. Этот отрадный факт новейшей истории правовых отношений в медицине следует приветствовать как медицинскому сообществу, так и потребителям медицинских услуг. Любая услуга, в том числе и медицинская, осуществляющаяся в рамках договорных отношений, предполагает наличие подписей участников договора. С этической точки зрения это не должно оскорблять пациента, ведь в практику оказания медицинской помощи уже давно вошло правило брать с больного расписку об ознакомлении его с режимом данного ЛПУ, при отказе от госпитализации и в некоторых других случаях.

При производстве срочной операции по жизненным показаниям, когда получить согласие невозможно, следует оговорить это обстоятельство в истории болезни отдельно.

Если больной подвергается хирургическому вмешательству, то на 2-й странице карты указываются дата (месяц, число), часы операции и ее название. Описание операции может приводиться и в журнале оперативных вмешательств в стационаре (форма 008/у), т.е. инструкции к приказу № 1030 МЗ СССР разрешают фиксировать протокол операции в двух документах. Этот протокол должен быть написан столь подробно, чтобы из него вытекали причины возможных неблагоприятных последствий оперативного вмешательства. Если в кратком протоколе операции будет просто указано, что при осушении брюшной полости во время диагностической лапаротомии произошел разрыв селезенки, впоследствии это вполне может быть расценено как причинение тяжкого вреда здоровью пациента при наличии неосторожной формы вины причинителя вреда (хирурга). Если же в протоколе операции будут подробно описаны особенности данного клинического случая и технические сложности при проведении ревизии органов брюшной полости (наличие спаек и т.д.), это может стать доказательством невиновного причинения вреда, т.е. казуса или несчастного случая в медицине.

Первичная медицинская документация должна составляться на официальных бланках, по установленной форме, иметь порядковый номер с указанием точного наименования ЛПУ и паспортных данных пациента. Приказ МЗ СССР № 1030 не допускает произвольного по форме и содержанию создания первичных медицинских документов неустановленного образца, и если ЛПУ, находящиеся под руководством государственных органов управления здравоохранением, достаточно скрупулезно следуют этим требованиям, то медицинские организации в системе частного здравоохранения зачастую считают себя свободными от обязательств следовать директивам Министерства здравоохранения.

Все разделы истории болезни должны быть заполнены. Все записи делают на русском языке, разборчивым почерком. Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением, после чего сдается в архив, где хранится 25 лет.

Следует кратко остановиться на таком требовании, как разборчивость записей. К сожалению, приходится констатировать, что многие врачи игнорируют это требование. При анализе большого числа первичных медицинских документов многие записи в них просто не поддаются расшифровке. Если эти записи имеют принципиальное значение, то судебно-медицинские эксперты предлагают следователю дополнительно допросить врача, что, безусловно, увеличивает затраты времени и труда как экспертов, так и органов следствия. При отсутствии возможности допросить врача приходится констатировать, что «запись неразборчива» и, следовательно, не принимать ее во внимание в качестве доказательства, хотя она, вполне возможно, могла сыграть определенную роль в установлении качества оказания медицинской помощи. И хотя ясно, что назрела необходимость компьютеризации процесса оформления медицинской документации (как уже сделано во многих странах), ведение установленных форм первичной медицинской документации пока не отменяется.

Любой первичный медицинский документ должен заканчиваться эпикризом, в котором лечащий врач кратко резюмирует данные о состоянии больного при поступлении и выписке из лечебного учреждения, обосновывает установленный в процессе лечения диагноз, указывает все проведенные лечебные мероприятия и их эффективность, дает рекомендации по дальнейшему лечению, обследованию и режиму пациента (если они необходимы).

Рекомендации должны даваться в подробном, понятном пациенту виде, содержать исчерпывающую информацию о дозе, интервалах приема, длительности применения медикаментозных препаратов, времени явки для контрольного осмотра (обследования), иметь точные характеристики режима труда и отдыха. Несоблюдение указанных выше правил составления эпикриза приводит к неблагоприятным для здоровья пациента последствиям.

После экстракции зуба в стоматологической клинике больному были даны рекомендации «полоскать рот». Краткость и неточность рекомендаций привели к тому, что пациент, придя домой, начал неоднократно полоскать полость рта горячим чаем, что обусловило удаление лекарственных веществ и тромба из лунки экстрагированного зуба с последующим кровотечением и воспалением. Таким образом, дефектное составление эпикриза в части дачи рекомендаций стоит в прямой связи с развившимися у пациента осложнениями и вполне может служить обоснованием его исковых требований по возмещению в связи с указанным обстоятельством морального и материального вреда.

Необходимо особо отметить, что эпикризом должна заканчиваться не только медицинская карта стационарного больного, но и любая другая форма первичной медицинской документации.

Юридически обоснованные критерии надлежащего ведения первичной медицинской документации регламентированы приказом МЗ СССР № 1030 от 04.10.80 (с изменениями от 08.09.88) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» с типовыми инструкциями по заполнению форм документации ЛПУ. В указанных инструкциях приведены особенности ведения конкретных первичных медицинских документов.

Часто возникает спор о том, что приказ № 1030 был формально отменен приказом МЗ СССР № 750 от 05.10.88. Однако начиная с 1993 г. Минздрав РФ несколько раз ссылался на него, изменяя, дополняя и тем самым признавая приказ фактически действующим.