Первая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни пациента.

Лекция №6

План:

1. Понятие «Неотложные состояния»

2. Инфекционно-токсический шок

3. Дегидратационный синдром и дегидратационный шок

4. Отек-набухание мозга

5. Острая дыхательная недостаточность

6. Острая печеночная недостаточность

7. Острая почечная недостаточность

8. Анафилактический шок

ОПАСНОСТЬ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ УМЕНЬШАЕТСЯ, ЕСЛИ ТЫ ПОДГОТОВЛЕН К НЕМУ.

ПЛИНИЙ старший.

Медицинская сестра, осуществляющая уход за инфекционны­ми больными, должна знать, что поводом для немедленного вызова врача к больному служит появление у него таких признаков, как резкая слабость, удушье, синюшность кожных покровов, судороги, остро возникшие боли в груди и животе, кровохарка­нье, рвота, кишечное кровотечение, нарушение сознания, резкое снижение уровня артериального давления, ухудшение пульса и др. Появление этих признаков говорит, что у больного развивается неотложное состояние.

Неотложные состояния – это состояния, представляющие непосредственную угрозу жизни больного и требующие интенсивной терапии и применения методов реанимации.

К таким состояниям относятся:

Ø Инфекционно-токсический шок

Ø Дегидратационный синдром и дегидратационный шок

Ø Отек-набухание мозга

Ø Острая дыхательная недостаточность

Ø Острая печеночная недостаточность

Ø Острая почечная недостаточность

Ø Анафилактический шок

Одним из наиболее грозных критических состояний в клинике инфекционных болезней является инфекционно-токсический шок. Он может развиться при многих инфекционных болезнях, но наиболее часто это происходит на фоне тяжелого течения болезни с выраженной гипертермией и интоксикациями, резко выраженными характерными симптомами, при генерализованных формах (менингококковая инфекция, сепсис, сальмонеллез и др). При каждой ИБ ИТШ имеет свои клинико-патогенетические особенности. Развитие шока связано с массовым распадом бактерий и высвобождением боль­шого количества эндотоксинов.

Согласно современным представлениям, выделяют 4 стадии шока.

1.Компенсированная.

Для начальной стадии (компенсированной) инфекционно-токсического шока, которая продолжается всего несколько часов, характерны ухудшение состояния больного, гипертермия, озноб, возбуждение, двигательное беспокойство, гиперестезия кожи. При осмотре вы­являются бледность кожных покровов и видимых слизистых, цианоз губ и ногтевых пластинок. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в на­чальной стадии шока носят не ярко выраженный характер и сво­дятся к появлению тахикардии, а артериальное давление остается пока в пределах нормы или даже немного повышено. Кроме того, у больных отмечаются умеренная одышка, снижение диуреза.

2.субкомпенсированная

По мере развития шока состояние больных продолжает ухудшаться. Возбуждение сме­няется заторможенностью, вялостью. Больные адинамичны. Температу­ра тела снижается, покровы становятся холодными на ощупь. Появляется липкий пот. Нарастает бледность кожных покровов, появляется разлитой цианоз. Понижается артериальное давление (до 70-85 мм рт. ст.), нарастает тахикардия, резко снижается диурез.

3.декомпенсированная.

Больные находятся в состоянии прострации. Сознание затемнено. Зрачки расширены с вялой реакцией на свет. Покровы холодные, цианотичные, землистого оттенка. Часто на кожных покровах и видимых слизистых появ­ляются кровоизлияния (аналогичные геморрагии развиваются и во внутренних органах!). Гипотермия. У больных могут отмечаться рвота и по­нос (нередко кровавые). Анурия. Развивается тотальный цианоз. Пульс на периферических сосудах либо отсутствует, либо нитевидный. Уровень артериального давления не превышает 70 мм рт. ст., но может и вообще не определяться.

4.рефрактерный, необратимый шок

Доминируют проявления полиорганной недостаточности, возможно развитие комы, центральных нарушений дыхания, отсутствует реакция на введение медикаментов. До прихода врача больному необходимо дать увлажненный кислород (через носовые катетеры) и приподнять нижние конечнос­ти под углом 45°. Затем по назначению врача проводится лечение. Оно должно быть комплексным с обязательным одномоментным воздействием на важнейшие патогенетические механизмы и включать в себя:

1.Воздействие на возбудителя или на циркулирующие а крови токсины. Используют антибактериальные препараты с бактериостатическим механизмом действия (левомицетин), которые вводят в/в.

2.Восстановление центральной гемодинамики

Капельное введение вазопрессоров (добутамин, дофамин).

3.Восстановление микроциркуляции (криоплазма, реополиглюкин).

4.Борьбу с гипоксией

5.Коррекцию водно-электролитных нарушений, борьбу с ацидозом. Проводят инфузии с полиионными растворами с добавлением калия при гипокалиемии. Для купирования ацидоза вводят концентрированные щелочные растворы (5% раствор натрия гидрокарбоната из расчета 3 мл/кг)

6.Детоксикацию Введение коллоидных и электролитных растворов в соотношении 1:2-1:3

7.Лечение тромбогеморрагического синдрома. Глюкокортикостероиды в/в в больших дозах (преднизолон 10-20 мг/кг, гидрокортизон 25-30 мг/кг, дексаметазон 2 мг/кг в 100 мл 5% раствора глюкозы).

Дегидратационный синдром.

ДС – патологическое состояние, связанное с дефицитом воды в организме вследствие ее интенсивной потери или недостаточного поступления.

ДС всегда сопровождается выраженными нарушениями баланса ионов калия и натрия в организме, коллоидно-осмотического давления и кислотно-основного состояния крови. В зависимости от патогенетических механизмов потери жидкости организмом различают:

- изотоническую

- гипертоническую

- гипотоническую дегидратацию

Изотоническая дегидратация.

Развивается в результате потерь изотонической жидкости при диарейных кишечных инфекциях (холера, сальмонеллез), когда усиливается транссудация изотонической жидкости в просвет тонкой кишки, но избыток ее не реабсорбируется в нижних отделах кишечника и выводится с испражнениями и рвотными массами. Потеря жидкости приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и сгущению крови. Клиническая картина определяется степенью обезвоживания.

Выделяют 4 степени обезвоживания:

1. больные теряют 1-3% жидкости от массы тела. Отмечается умеренная жажда, сухость слизистых. Стул кашицеобразный или водянистый.

2. больные теряют 4-6% жидкости от массы тела. Присоединяется легкая общая слабость, выраженная жажда, головокружение, бледность и сухость кожи, цианоз носогубного треугольника, тахикардия, легкая охриплость голоса, снижение тургора кожи, АД в норме или снижено, кратковременные судороги икроножных мышц. Стул 10-20 раз в сутки. Рвота 5-10 раз.

3. больные теряют 7-9% жидкости от массы тела. Акроцианоз. Выраженное снижение тургора кожи, осиплость голоса. Продолжительные и болезненные судороги икроножных мышц. Олигоанурия. Тахикардия до 120 в мин, снижение систолического АД до 80 мм рт ст. Заострившиеся черты лица. Стул частый, обильный, неподдается счету, рвота.

4. больные теряют 10% и более жидкости от веса тела.

Крайняя степень указанных выше признаков обезвоживания. Рвота и жидкий стул прекращаются, систолическое давление и периферический пульс часто не определяются, температура 35-35,5 градусов, анурия, афония, общий цианоз кожи, тонические судороги, черты лица заострены, кожа становится морщинистой, глаза запавшие вокруг них «темные очки».

Гипертоническая дегидратация.

Возникает у больных с инфекциями, сопровождающимися высокой лихорадкой (брюшной тиф, лептоспироз). При длительно сохраняющейся гипертермии организм теряет гипотоническую жидкость, кроме этого может быть недостаточное поступление воды у больных, находящихся в коме или с нарушением функции глотания (ботулизм, энцефалиты). При гипертонической дегидратации потери воды превышают потери электролитов, и в этом случае в большей степени страдает функция клеток организма, так как компенсаторно вода поступает в сосудистое русло не только из межклеточного пространства, но и из клетки, это приводит к внутриклеточному обезвоживанию.

Гипотоническая дегидратация.

Может наступить в том случае, когда потери жидкости возмещаются водой, не содержащей электролитов. При несбалансированной регидратации плазма крови становится гипотоничной и вода из интерстиция перемещается в клетки, развивается гиповолемия. Тяжесть состояния определяет степень гипонатриемии.

Терапия.

Проводится с учетом типа и степени обезвоживания. Целью ее является коррекция гиповолемии, водно-электролитного и кислотно-основного баланса, профилактика полиорганной недостаточности. Регидратация осуществляется путем введения полиионных растворов с добавлением глюкозы. При регидратации 1 степени терапию проводят перорально, при 2 степени – также перорально, при отсутствии рвоты. При ПТИ пероральную регидратацию начинают после промывания желудка. Применяют:

1.глюкосолан (оралит)

2.цитроглюкосолан

Наиболее эффективны растворы, содержащие рисовую пудру. Указанные препараты выпускаются в виде навесок, которые перед употреблением растворяют в теплой воде. В легких случаях можно использовать минеральную воду типа боржома без газа, слабозаваренный чай, подсоленую кипяченую воду.

В процессе регидратации выделяют 2 этапа:

1.Компенсация имеющихся потерь продолжительность этапа – 1,5-3 часа, объем – 30-40 мл на 1 кг массы тела больного, скорость введения – 1-1,5 л/ч

2. Компенсация продолжающихся потерь

Продолжительность этапа обусловлена длительностью сохранения диареи и обычно не превышает 2-3 сут.

При наличии признаков шока, тяжелом обезвоживании, частой рвоте, олигоанурии следует проводить внутривенную регидратацию.

Для внутривенной регидратации применяют растворы «Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль», «Дисоль».

Лечение проводится в 2 этапа:

1.Восстановление имеющихся потерь жидкости и электролитов

Продолжительность этапа должна составлять около 1,5-2ч. Начальная скорость введения жидкости в зависимости от степени обезвоживания должна составлять от 60-80 до 100-120 мл/мин. Растворы вводят подогретыми до температуры 40 град. После стабилизации АД, прекращения судорог, восстановления мочеотделения скорость инфузии уменьшают

2.Коррекция продолжающихся потерь

Если прекращается рвота, снижается объем потерь переходят на пероральную регидратацию.