В практической медицине термин «группа крови», как правило, отражает сочетание эритроцитарных антигенов системы АВ0 и резус-фактора и соответствующих антител в сыворотке крови.

В групповой системе АВ0 антитела являются нормальным врожденным свойством плазмы крови. Эти антитела (агглютинины а и b) постоянно присутствуют в плазме крови человека, определенным образом сочетаясь с агглютининами (антигенами) эритроцитов.

АНТИГЕННАЯ СИСТЕМА АВ0

Система АВ0 является основной серологической системой, определяющей совместимость или несовместимость переливаемой крови. Ее составляют два генетически детерминированных агглютининогена (антигена) – А и В и два агглютинина (антитела) – a и b.

Агглютиногены А и В содержатся в строме эритроцитов, а агглютинины a и b – в сыворотке крови. Агглютинин а является антителом по отношению к агглютиногену А, а агглютинин b по отношению к агглютиногену В. В эритроцитах и сыворотке крови одного человека не может быть одноименных агглютиногенов и агглютининов. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция изогемагглютинации. Именно эта реакция является причиной несовместимости крови при гемотрансфузии.

В зависимости от сочетания в эритроцитах антигенов А и В (и соответственно в сыворотке антител а и b) все люди разделяются на четыре группы.

1 группа - агглютиногенов нет, агглютинины айв;

2 группа - агглютиноген А, агглютинин в;

3 группа - агглютиноген В, агглютинин а;

4 группа - агглютиногены Аи В, агглютининов нет.

АНТИГЕННАЯ СИСТЕМА РЕЗУС-ФАКТОРА

Резус-фактор был открыт К.Ландштайнером и А.С.Винером. Он встречается у 85% людей, а у 15% отсутствует. В настоящее время известно, что система резус-фактора достаточно сложна и представлена 6 антигенами. Роль резус-фактора при гемотрансфузии, а также при беременности крайне велика. Ошибки, приводящие к развитию резус-конфликта, вызывают тяжелые осложнения, а иногда и смерть больного.

РЕАКЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

А) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ РЕАКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ, ЭМ, НЕСОВМЕСТИМЫХ ПО ГРУППОВЫМ ФАКТОРАМ ПО СИСТЕМЕ АВ0.

ПРИЧИНА таких реакций – невыполнение правил, предусмотренных инструкциями по переливанию крови, методике определения крови по системе АВ0 и проведении проб на совместимость.

Развитие гемотрансфузионного шока. Начальные клинические признаки гемотрансфузионного шока как осложнения этой реакции могут появиться непосредственно во время гемотрансфузии или вскоре после нее и проявляются кратковременным возбуждением, болями в груди, животе, пояснице. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, гипотензия), развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, желтуха) и острого нарушения функции почек и печени. Если шок развивается во время оперативного вмешательства под общим обезболиванием то клиническим признаками могут быть выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкая гипотония, при наличии мочевого катетера – появление мочи темно-вишневого или черного цвета.

Тяжесть клинического течения шока в значительной мере зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов, при этом существенную роль играет характер основного заболевания и состояние пациента перед гемотрансфузией.

ЛЕЧЕНИЕ: прекратить переливание крови, ЭМ, проведение массивного плазмафереза (около 2-2,5л) с целью удаление свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена с замещением удаленных объемов свежезамороженной плазмы или ею в сочетании с коллоидными плазмозаменителями;

Для уменьшения осаждания продуктов гемолиза в почках необходимо поддерживать диурез с помощью 20% раствора маннитола и фуросемида (100 мг однократно до 1000 мг/сут). Коррекиця КЩС 4% раствором гидрокарбоната натрия. С целью поддержания ОЦК и стабилизации АД применяют реологические растворы (реополиглюкин, альбумин).Десенсибилизирующая терапия: антигистаминные, кортикостероиды(не менее 30 мг/кг). Сердечно-сосудистые средства. Если консервативная терапия не предотвращает развития ОПН – показано проведение гемодиализа.

Б) РЕАКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ, НЕСОВМЕСТИМОЙ ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ И ДРУГИМ СИСТЕМАМ АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ.

При гемотрансфузии наиболее важное клиническое значение после группы крови системы АВ0 имеет антиген системы Резус Rh(D). Кроме групповых факторов системы АВ0 и резус-фактора Rh (D) причиной реакций при переливании крови, хотя и реже, могут явиться другие антигены системы Резус: rh (C), rh (E), hr(c), hr (e), а так же антигены Келл, Даффи, Кидд и других систем. Они возникают как у резус-отрицательных, так и у резус-положительных лиц, иммунизированных в результате беременности или повторных переливаний крови.

Клинические проявления этого вида реакций отличаются более поздним началом, менее бурным течением, замедленным или отсроченным внутрисосудистым гемолизом, что зависит от вида иммунных антител и их титра.

Принципы терапии те же, что и при лечении внутрисосудистого гемолиза, вызванного переливанием крови, эритроцитной массы, несовместимых по групповым факторам по системе АВ0.

Причиной таких реакций в подавляющем большинстве случаев является недостаточный учет акушерского и трансфузионного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил, предупреждающих несовместимость при гемотрансфузии.

В) ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С КОНСЕРВИРОВАНИЕМ И ХРАНЕНИЕМ КРОВИ, ЭМ.

ГИПОКАЛЬЦЕМИЯ развивается при трансфузиях больших доз крови и плазмы (особенно при большой скорости переливания), заготовленных с использованием натрия цитрата, который, связывая в кровеносном русле свободный кальций вызывает явление гипокальцемии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОКАЛЬЦЕМИИ: снижение уровня свободного кальция в крови приводит к артериальной гипотензии, повышению давления в легочной артерии и повышению ЦВД, появлению судорожных подергиваний мышц голени, лица, нарушению ритма дыхания с переходом в апноэ при высокой степени гипокальциемии. Субъективно нарастание гипокальцемии больные воспринимают вначале как неприятные ощущения за грудиной, мешающие вдоху. Во рту появляется неприятный привкус металла. Отмечаются судорожные подергивания мышц языка. Губ. При дальнейшем нарастании гипокальцемии – появление тонических судорог, нарушение дыхания вплоть до остановки. Нарушение ритма сердца – брадикардия – вплоть до асистолии.

ЛЕЧЕНИЕ. При появлении клинических признаков гипокальциемии - прекратить введение плазмы. Внутривенно ввести 10-20 мг глюконата кальция или 10 мл хлористого кальция, провести контроль ЭКГ.

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ у реципиента может возникнуть при быстром (около 120мл/мин) переливании длительно хранившейся консервированной крови или ЭМ. Основным клиническим проявлением гиперкалиемии является развитие брадикардии вплоть до остановки сердца.

ПРОФИЛАКТИКА при использовании крови со сроком хранения свыше 15-20 дней трансфузия должна проводиться капельно (50-70 мл/мин), отмытые эритроциты следует применять по показаниям.

СИНДРОМ МАССИВНЫХ ТРАНСФУЗИЙ возникает при замещении консервированной кровью за короткий период (менее 24 часов) одного ОЦК реципиента или в течение 3 ч – 50% ОЦК. Отрицательное влияние массивных трансфузий цельной крови выражается в развитии ДВС-синдрома. На вскрытии в органах обнаруживаются мелкие кровоизлияния, связанные с микротромбами, которые состоят из агрегатов эритроцитов и тромбоцитов. Нарушения гемодинамики возникают в большом и малом круге кровообращения, а также на уровне капиллярного, органного кровотока.

Для ПРОФИЛАКТИКИ этого осложнения необходимо избегать переливания цельной крови. Следует стремиться к восполнению массивных кровопотерь заранее заготавливаемой с криоконсервированными эритроцитами, свежезамороженной плазмой, строить трансфузионную тактику на строгих показаниях к переливанию донорской крови.

6. Травматический шок - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Классификация по тяжести клинического течения.

- легкая;

- средней тяжести;

- тяжелой степени;

- терминальное состояние.

Симптомы шока в эректильную фазу: активность поведения, пострадавший предъявляет жалобы, речевое и двигательное возбуждение, пульс удовл.наполнения, АД в норме или немного повышено, дыхание учащено, гиперестезия.

Симптомы шока в торпидную фазу: пассивность, безразличие и апатия, жалобы отсутствуют, неподвижность, нежелание отвечать на вопросы при сохраненном сознании, пульс учащен, иногда не ощутим, АД понижено, дыхание учащено, поверхностное, гипостезия. Доврачебная помощь.

1. временная остановка кровотечения;

2. обезболивание;

3. транспортная иммобилизация;

4. восполнение кровопотери;

5. нормализация дыхания.

7. Послеоперационный период - период лечения больного, начинающийся с момента окончания операции и длящийся до восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность. Стадии.

1. аварийная - длится 24 часа;

2. стадия неустойчивой компенсации жизненных функций - от 2-7 суток;

3. стадия относительной компенсации - со 2-ой по 3-ю неделю;

4. стадия устойчивой компенсации функций утраченного органа - с 4-6 нед. до 1 года. Послеоперационные осложнения.

Ранние: кровотечения; эвентрация; перитонит; гипостатическая пневмония; сердечно-сосудистая недостаточность; непроходимость кишечника на фоне пареза; тромбоэмболии, тромбофлебиты; аспирация рвотных масс; паротит; свищи (лигатурные, кишечные).

Поздние: послеоперационные грыжи; спаечная кишечная непроходимость.

Сестринский уход.

1. наблюдение за повязкой;

2. при появлении рвоты повернуть голову больного на бок и подставить лоток;

3. наблюдение за общим состоянием;

4. наблюдение и уход за кожными покровами;

5. профилактика пролежней;

6. наблюдение за сердечно-сосудистой системой;

7. наблюдение за дыхательной системой;

8. наблюдение за пищеварительной системой;

9. наблюдение за мочевыделительной системой;

10. наблюдение за нервной системой.

8. Предоперационный период. Предоперационный период - период с момента поступления больного в хирургический

стационар до начала операции.

Этапы.

- диагностический;

- этап предоперационной подготовки.

Мероприятия, проводимые на этапах предоперационного периода:

1. Общие мероприятия — подготовка психики и общего физического состояния больного.

2. Специальные мероприятия: подготовка сердечно-сосудистой системы; дыхательной; ЖКТ; операционного поля.

Подготовка больных пожилого и старческого возраста.

- обязательный осмотр терапевта и при необходимости смежных специалистов;

- тщательное лечение сопутствующих заболеваний.
Подготовка детей.

- взвешивание в приемном покое;

- не кормить за 4-5 ч до начала операции;

- накануне операции кишечник очищают с помощью клизмы и ребенок принимает гигиеническую ванну;

- сложный контакт с детьми в зависимости от возраста;

- питание имеет характерные особенности;

- требуется тесный контакт хирурга и педиатра;

- не надо брить операционное поле;

- необходимо присутствие матери у постели.

9. Открытые механические повреждения (раны). - механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

Классификация. 1. по характеру повреждения тканей: огнестрельные; колотые; резаные; рубленые; ушибленные; размозженные; рваные; укушенные; скальпированные.

2. по глубине: поверхностные; проникающие(без повреждения и с повреждением внутренних органов).

3. по причине: -случайные(травматические); -преднамеренные: хирургические(юридически дозволенные); юридически недозволенные(при совершении преступлений)

4. в зависимости от наличия и степени развития раневой микрофлоры: асептические; бактериально загрязненные; инфицированные; гнойные.

5. в зависимости от сроков: острые; хронические. Признаки раны.

1. нарушение целостности тканей;

2. зияние раны в связи с сокращением тканей;

3. кровотечение в результате повреждения сосудов;

4. боль вследствие повреждения нервов;

5. нарушение функций.

Виды заживления ран.

1. первичным натяжением;

2. вторичным натяжением;

3. заживление под корочкой (струпом). Доврачебная помощь.

- остановка кровотечения;

- смазывание кожных покровов вокруг ран спиртовым раствором йода, йодонатом, этиловым спиртом;

- наложение асептической повязки;

- наложение транспортной шины;

- профилактика столбняка;

- направление или транспортировка пострадавшего в травматологический пункт или отделение.

Первичная хирургическая обработка раны - это оперативное вмешательство, производимое в целях профилактики раневой инфекции и создания условий для наиболее совершенного заживления раны в кратчайший срок.

Цели - профилактика развития инфекции, создание условий для заживления раны. Элементы ПХО. ревизия раны(осмотр); туалет раны; рассечение раны; иссечение раны; гемостаз (остановка кровотечения); закрытие или дренирование раны.

10. Десмургия - наука о повязках, их правильном применении и наложении при различных

повреждениях и заболеваниях.

Повязка- все, что накладывается для лечения на раневую или воспаленную поверхность тела.

Перевязка - применение перевязочного материала с элементами лечебной деятельности,

т.е. сам процесс наложения повязки.

Классификация повязок. 1. по виду материала: мягкие (бинтовые, косыночные, клеевые); жесткие (шинные, гипсовые).

2. по назначению: неподвижная;с вытяжением; давящая; антисептическая; защитная(асептическая); окклюзионная; гемостатическая; комбинированная.

3. по способу закрепления перевязочного материала: марлевая бинтовая; трикотажно-трубчатая бинтовая; клеевая; косыночная; пращевидная; повязка Дезо; лейкопластырная; Т-образная; восьмиобразная; мягкие бинтовые.

4. по типу бинтования: циркулярная; спиральная; ползучая; восьмиобразная; колосовидная; черепашья;

- повязки на отдельные участки тела: голову, грудную клетку, конечности, живот и таз, промежность, суспензорий, бандаж.

5. по цели иммобилизации: транспортные(мягкие, шинные, гипсовые); лечебные(шинные, гипсовые).

- Достоинства лейкопластырной повязки: быстрота перевязки; надежность закрепления; возможность закрепления перевязочного материала в труднодоступных местах; экономия перевязочного материала;

- некоторые пластыри содержат лекарственные вещества, антисептики.

- Недостатки: дорогостоящий материал; индивидуальная непереносимость клеящего вещества;

- неудобство и боль при снятии пластыря, наклеенного на кожу с небритыми волосами.

- Правила бинтования.

1. больного необходимо уложить или усадить в удобное положение так, чтобы обеспечить неподвижность и доступность бинтуемого участка;

2. бинтующий во время бинтования должен стоять лицом к больному, чтобы наблюдать за его состоянием;

3. бинтование производят от периферии к центру и слева направо;

4. начинают бинтование с закрепляющего тура;

5. каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий на половину или 2/3;

6. головка бинта должна катиться по бинтуемой поверхности, не отрываясь от нее;

7. бинтовать надо обеими руками, расправляя ходы бинта;

8. равномерно натягивать бинт во время бинтования, предупреждая смещение ходов и отставание бинта от поверхности тела;

9. бинтуемой части тела должно быть придано то положение, в котором она будет находиться после наложения повязки;

10. при наложении повязки на части тела, имеющие форму конуса(бедро, голень, предплечье) необходимо через каждые 1 -2 тура делать перекрут бинта для лучшего облегания;

11. в конце перевязки бинт закрепляется узлом или булавкой. Узел не должен располагаться над раной.

 

11 .Термические ожоги - это повреждение тканей, вызванное воздействием высокой температуры.

Классификация по глубине поражения:

1 ст.- поражаются поверхностные слои эпидермиса.

2 ст.- поражается весь эпидермис.

ЗА ст.- поражается эпидермис и поверхностные слои дермы. ЗБ ст.- поражается вся кожа до подкожной клетчатки. 4 ст. - поражается кожа и глубжележащие ткани. Способы определения площади ожоговых ран

:- правило ладони (м-д Глумова) - площадь ладони ' равна 1% тела.

- правило девяток (м-д Уоллеса) - голова и шея 9%, верхиие конечности-18%, нижниеконечности- 36%, грудь и живот-18%, спина и ягодицы-18%\, промежность-1%.

МетодПостникова

Клинические симптомы: 1степени.- боль, гиперемия, отек, местное повышение температуры

2 степени- то же плюс тонкостенные пузыри с прозрачным содержимым. Дно пузырей ярко-розовое, чувствительное к механич. раздражителям и аппликации спирта

ЗА степени- то же плюс толстостенные сливные пузыри с содержимым желтого цвета, иногда желеобразным. Дно пузыря белесое, чувствительность его резко снижена

ЗБ степени- боль, отек, сухой коричневый струп или пузыри с мутным содержимым и дном белого, серого или коричн. цвета. Дно пузыря нечувствительно.

4 степени - глубокие раны обычно коричневого цвета разл. оттенков - вплоть до черного, возможно обугливание.

ПМП :- прекратить действие термического фактора, вынести пострадавшего на свежий

- обезболить по назначению. врача (анальгин, промедол)

- освободить обожженный участок от одежды (если одежда не снимается, то обрезать ее вокруг ножницами)

- ожоговую поверхность промыть холодной водой в течение 20 мин

- промыть рану холодным р-ром антисептика (фурацилин)

- наложить на рану асептическую повязку

- конечности иммобилизировать шинами или косыночной повязкой

- пузырь со льдом

- следить за АД, пульсом для диагностики шока,

- госпитализировать лежа на носилках в травматологическое или комбустиологическое отделение

 

12. Отморожение - повреждение тканей вызванное местным воздействием низких температур. Классификация:

По этиологии: 1.отморожения при действии холода, 2. контактные отморожения,

3. «траншейная стопа»

По глубине повреждения: 1,2,4ст-см.ожоги, Зет- повреждение кожи на всю глубину.

Предрасполагающие факторы: -внешнесредовые: низкая температура воздуха, высокая влажность, большая скорость ветра - внутренние: истощение, кровопотеря, шок, адинамия, об л итерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, сахарный диабет, варикозное расширение вен, прием алкоголя, курение

Клинические симптомы в дореактивный период: парестезии, покалывание, жжение, незначительная боль в области поражения, затем-утрата чувствительности. Кода белая, холодная.

В реактивный период клиника зависит от степени отморожения: 1 ст- покалывание, зуд, парестезии, боль. Местно- отек, гиперемия кожи с синюшным (!) оттенком. 2 ст-то же плюс пузыри со светлым экссудатом. Их дно чувствительно к механическим раздражителям и аппликации спирта, З ет- то же плюс пузыри с геморрагическим содержимым, дно сине-багровое, нечувствительное. 4ст- выраженный цианоз кожи, чувствительность ее отсутствует. Развивается сухая или влажная гангрена.

Доврачебная помощь: - прекратить действие холодового фактора растереть обмороженный участок сухими чистыми руками в случае предстоящей длительной транспортировки: опустить обмороженный участок тела в воду с температурой +18-20, постепенно увеличивая температуру до +38 -высушить сухой салфеткой наложить на обмороженные участки асептическую термоизолирующую повязку (повязка с ватно-марлевым слоем укрывается целлофаном или клеенкой, сверху накладывается мягкая бинтовая повязка), провести иммобилизацию конечности шиной или косыночной повязкой, согреть конечность на протяжении (грелки на область магистральных сосудов), напоить горячим чаем, кофе. по назначению врача обезболить (аналгин, промедол) по назначению врача ввести лек. препараты (аспирин через рот; парентерально - р-ры никотиновой кислоты, папаверина, эуфиллина, новокаина, реополиглюкин, гепарин) госпитализировать в травматологическое или ожоговое отделение

 

13. Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей их капсулы. Возбудитель - золотистый стафилококк.

Предрасполагающие факторы: - снижение резистентности организма на фоне сахарного диабета, ожирения, авитаминоза; - нарушение правил личной гигиены, -микротравмы кожи (ссадины, расчесы).

фурункулез - множественные фурункулы, расположенные на различных участках тела и имеющие различные сроки развития.

Клинические симптомы зависят от стадии развития процесса:

1. Стадия инфильтрации: появление гиперемированного узелка с волосом в центре, через 1-2
сут. в центре появляется желтоватая пустула

2. Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня: волосяной фолликул и
сальная железа подвергаются гнойному расплавлению, поэтому в центре под истонченной
кожей начинают просвечивать сероватые гнойные массы, зона инфильтрации и гиперемии
увеличивается, кожа в центре все больше истончается и на 3-7 сутки гнойно-некрротический
стержень самостоятельно отторгается.

3. Стадия рубцевания: гнойная рана очищается, заполняется соединительной тканью эпителизируется. На места фурункула остается небольшой рубец.

План лечения:

] ст -обработка кожи спиртом, пустулы - 5% йодом, сухое тепло, УВЧ, пенициллино-новокаиновая блокада

2ст - механическое удаление стержня пинцетом или тонким зажимом, при необходимости -дренирование перчаточной резиной; ежедневные перевязки с обработкой кожи антисептиками

Антибиотики назначаются: - при расположении фурункулов на лице, - у пациентов с сахарным диабетом, иммунодефицитом, - при развитии осложнений (лимфангит, лимфаденит, абсцесс)

 

14. Рожистое воспаление - острое инфекционное заболевание, которое характеризуется серозно-гнойным воспалением кожи, реже - слизистых оболочек.

Возбудитель -бета-гемолитический стрептококк. Предрасполагающие факторы: нарушения целостности кожи (потертости, трещины,ссадины, царапины и т.д.), нарушение правил личной гигиены, снижение резистентности организма, хроническая инфекция ЛОР-органов, хр. венозная недостаточность, лимфостаз (слоновость).

Формы рожистого воспаления: эритематозная, эритематозно-геморрагическая. Эритематозно-буллезная, буллезно-геморрагическая.

Клинические проявления: повышение температуры до 39-40, озноб, тошнота., рвота, головная боль, слабость. Затем появляются местные признаки:

При эритематозной форме - очаг яркой гиперемии с четкими неровными контурами, отек и инфильтрация кожи, местный жар.

При эритематематозно-геморрагической форме - на фоне описанной эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к слиянию.

При эритематозно-буллезной. форме - на фоне эритемы появляются. пузыри, заполненные серозным экссудатом. Тяжелая интоксикация.

При буллезно.-геморрагической. форме - на фоне эритемы - пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом, пузыри сливаются, часто наблюдаются обширные некрозы кожи. Очень.тяжелая интоксикация.

План лечения:

1. Общее: -антибиотики (пенициллины - ампициллин, оксациллин и др., цефалоспорины цефазолин и др)

-десенсибилизирующие. препараты (тавегил, супрастин и др); в тяжелых случаях - преднизолон

-дезинтоксикационная терапия (физ.р-р, гемодез)

- препараты, укрепляющие сосудистую стенку (аскорбиновая кислота, рутин)

2. Местное: - обработка очага дубящими антисептиками (2-5% р-р перманганата калия, 70%
этиловый спирт, 1-10% р-р нитрата серебра)

-УФО- очага в субэритемных дозах

- при буллезной форме- вскрытие пузырей и повязки с антисептиками (р-р фурацилина.
борной кислоты, мазь левомеколь, синтомициновая)

- возвышенное положение конечности

После излечения для профилактики рецидивов - бициллин-5 в/м.

15. Столбняк - острое специфическое инфекционное заболевание. Возбудитель - столбнячная палочка (С1. Tetani). Предрасполагающие факторы: загрязнение ран или повреждений кожи землей, глубокий раневой канал, поздняя или неполноценная ПХО.

Основные клинические симптомы: повышение температуры, головная боль, потливость, затем появляются подергивание мышц в области рапы('),

тризм(!)-спазм жевательных мышц, сардоническая улыбка(!)-спазм мимических мышц,

генерализованные тонические(опистотонус!) и клонические судороги. Судороги провоцируются любыми звуковыми, световыми и тактильными раздражителями.

Рекомендации по профилактике:

-исключить нарушения местного и общего кровообращения: контролировать время наложения кровоостанавливающего жгута, бороться с шоком, анемией, переохлаждением

- своевременно провести ПХО с использованием кислородсодержащих антисептиков (3%перекись водорода, 0,01-0,1% калия перманганат); загрязненные почвой раны не ушивать

- применить специфическую профилактику столбняка с учетом прививочного и аллергоанамнеза пострадавшего (1мл столбнячного анатоксина(СА) и ЗОООМЕ противостолбнячной
сыворотки(ПСС).

 

1б.Опухоль - это патологическое образование, в основе которого лежит нерегулируемое деление клеток, не достигших созревания и дифференцировки.

Основные теории возникновения опухолей:

1. Т. раздражения - опухоли возникают в результате постоянной травматизации тканей

2. Физико-химическая т.- опухоли возникают под действием физических и химических канцерогенов

3. Врожденная - опухоли возникают из «избыточно заложенных» эмбриональных клеток

4. Вирусная - опухоли возникают под действием онковирусов

5. Иммунологическая - опухоль. возникает. в результате сбоя в иммунной системе, которая не уничтожает опухолевые клетки

6. Полиэтиологическая – опухоль.возникает в результате действия физических, химических, механических факторов или вирусов при наличии генетической предрасположенности и определенном состоянии иммунной системы.

Предраковые заболевания. - заболевания, предшествующие развитию злокачественных опухолей. К ним относятся: гиперкератоз, лейкоплакия, каллезные язвы, гипертрофические келоидные рубцы, дисплазии слизистой, некоторые доброкачественные новообразования. Одни из них трансформируются в рак чаще (облигатный предрак), другие реже (факультативный предрак)

Клинич. признаки доброкачественных опухолей: растут медленно, рост экспансивный, имеют четкие границы, не изъязвляются, не метастазируют, не нарушают общего состояния, нет изменений в анализе крови.

Клинич. признаки злокач. опухолей: растут быстро, рост инфильтративный, имеют нечеткие границы, метастазируют, часто изъязвляются, изменяют картину крови(анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ), нарушается общее состояние (слабость, утомляемость, снижение аппетита, отвращение к определенной пище-чаще мясу, похудание, бледность, субфебрильная температура)

План лечения опухолей: -хирургическое лечение -лучевая терапия

-химиотерапия

 

17. Некроз (омертвение) - гибель тканей, органов или их частей в живом организме. Основные причины развития некрозов:

-механические-разрушение тканей под действием механической силы -термические-под действием высоких или низких температур -химические-под действием хим. веществ

-инфекционно-токсические- при воздействии микроорганизмов и их токсинов - электрические и лучевые

-циркуляторные- вследствие нарушения артериального кровотока, нарушения венозного и лимфооттока.

Клинические симптомы, характерные для сухого некроза: постепенное подсыхание погибших тканей с уменьшением их объема, образование четкой демаркационной линии. Не отмечается присоединения инфекции, признаки интоксикации не выражены.

Для влажного некроза характерно: увеличение органа в объеме из-за отека тканей, вокруг очагов некроза выражена гиперемия, появляются пузыри с прозрачной или геморрагической жидкостью. Демаркационной линии нет, отек и воспаление распространяются далеко за пределы некротизированных тканей. Быстро присоединяется гнойная или гнилостная инфекция. Развивается тяжелая интоксикация (высокая лихорадка, озноб, головные боли, слабость, обильный пот, воспалительные изменения в анализах крови).

Рекомендации по профилактике пролежней:

- ранняя активизация (по возможности ставить, сажать пациента или изменять положение тела в
постели каждые 2 часа)

-обучение пациента и поощрение изменять положение в постели с помощью перекладин, поручней и т.д.

-чистое сухое белье без складок и крошек (проверка состояния постели каждые 2 часа - при перемене положения)

-использование резиновых подкладных кругов на области наиболее частых локализаций пролежней

- у пациентов с недержанием кала, мочи - использование одноразовых подгузников и
своевременная их смена

-массаж кожи в зоне риска (ежедневно 4 раза)

- наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности
-использование противопролежневых матрацев

План лечения пролежней:

-соблюдение всех мер профилактики (см.выше)

-в стадии ишемии: обработка кожи камфарным спиртом

-в стадии поверхностного некроза: обработка области поражения 5% р-ром перманганата калия или 1% бриллиантового зеленого

-в стадии гнойного расплавления: лечение по принципу лечения гнойной раны

 

18. Варикозная болезнь нижних конечностей -патология поверхностных вен нижних конечностей, обусловленная их клапанной недостаточностью и расширением, которая сопровождается нарушением венозного кровотока и трофики тканей.

Причины развития:

-врожденные изменения клапанного аппарата вен, ослабление тонуса венозной стенки, -воспалительные заболевания вен,

-состояния, сопровождающиеся затруднением венозного оттока (беременность, тяжелый физический труд, длительное стояние на ногах или сидя с опущенными ногами)

Основные клинические симптомы: расширение подкожных вен (вены в вертикальном положении выбухают, извиты, напряжены), отеки и чувство тяжести в ногах к концу дня, судороги по ночам. Затем появляется цианоз, уплотнение и пигментация кожи, а позднее -трофическая язва (наиболее частая локализация - нижняя треть голени).

Рекомендации по профилактике варикозной болезни:

-носить удобную обувь на невысоком каблуке

-избегать длительного стояния, тяжелых физических нагрузок

-при длительном сидении по возможности придавать ногам горизонтальное положение, через каждые 1-1,5 часа походить или 10-15 раз подняться на носки

-отдых и сон с приподнятыми ногами

-полезны занятия плаванием, следует избегать посещения сауны и загара под прямыми солнечными лучами

-при ожирении - коррекция веса

-по назначению врача носить специальный лечебный трикотаж.

 

19. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей -облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит.

Предрасполагающие факторы: курение (!), повышенное АД, повышенный уровень холестерина и липидов крови, избыточная масса тела, сахарный диабет, гиподинамия, переохлаждения ног в анамнезе.

Основные клинические симптомы:

перемежающаяся хромота(!), сухость, бледность и холодность кожи стопы и голени, гипотрофия конечности, уменьшение волосяного покрова, дистрофия ногтей. Периферическая пульсация па стопе, в подколенной области ослаблена или не определяется. В дальнейшем на пальцах или в пяточной области появляются очаги некроза (трофическая язва, гангрена).

Рекомендации по профилактике облитерирующих заболеваний: -отказ от курения (!) -избегать переохлаждения ног - контролировать уровень АД

-коррекция рациона (не употреблять жирные сорта мяса, субпродукты, сыр, сливочное масло, сметану, майонез, яйца; употреблять больше морепродуктов, овощей, фруктов).

-при ожирении - коррекция веса

-полезны занятия плаванием, дозированная ходьба, езда на велосипеде.

 

20. Терминальные состояния - последовательно сменяющие друг друга состояния, характеризующие переход от жизни к смерти. Терминальными состояниями являются предагония, агония, клиническая смерть.

Причины: естественная (физиологическая) смерть, насильственная смерть и смерть от болезней. Основные клинические симптомы:

1. Предагония: резкое снижение АД, сначала тахикардия и тахипноэ, затем брадикардия и
брадипноэ, прогрессирующее угнетение сознания и рефлексов. Может длиться долго и
заканчиваться терминальной паузой.

2. Агония: некоторое увеличение АД, патологическое дыхание (Куссмауля, Биота. Чейна- Стокса), беспорядочное двигательное возбуждение, иногда - судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Сознание отсутствует.

3. Клиническая смерть: отсутствие сознания, пульса на центральных артериях, дыхания, расширение зрачков, изменение цвета кожных покровов.

План реанимационных мероприятий:

-вызвать врача через третьих лиц и засечь время от начала реанимационных мероприятий

-уложить больного на жесткую поверхность в положении на спине

-повернуть голову набок и очистить ротовую полость от сгустков слюны, крови, рвотных масс, инородных тел (при необходимости)

-восстановить проходимость дыхательных путей тройным приемом Сафара (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, открыть рот). При подозрении на травму шейного отдела позвоночника запрокидывание головы противопоказано.

-положить на губы пациента марлевую салфетку и проводить ИВЛ «рот в рот» в сочетании с непрямым массажем сердца (2 вдоха-15 компрессий)

-каждые 2-3 мин. оценивать эффективность реанимационных мероприятий (восстановление самостоятельной сердечной деятельности, дыхания, сужение зрачков).

 

21. ПЕРЕЛОМЫ - это нарушение целости кости, вызванное физической силой или патологическим процессом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ:

По происхождению делятся на врожденные и приобретенные.

Приобретенные делятся на травматические и патологические.

По наличию повреждений мягких тканей делятся на открытые, закрытые и огнестрельные.

По характеру повреждения – полные и неполные (трещины, поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки», краевые, дырчатые).

По характеру повреждения переломы бывают поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, вколоченные, компрессионные.

По наличию смещения переломы бывают со смещением и без. Смещение может быть по ширине, длине, под углом и ротационное.

По повреждению отдела кости переломы делятся на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

По количеству переломов могут быть одиночными и множественными.

По развитию осложнений выделяют осложненные и неосложненные переломы.

Осложнения: травматический шок, жировая эмболия, кровотечение, повреждение нервов, внутренних органов, развитие раневой хирургической инфекции.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМТОМЫ:

АБСОЛЮТНЫЕ: костная деформация, костная крепитация, патологическая подвижность, укорочение конечности.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: боль, гематома, отек мягких тканей, вынужденное положение конечности, нарушение функции конечности.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ:

1) Остановить наружное кровотечение одним из способов (прижатие сосуда, давящая повязка, жгут, наложение зажима).

2) Наложить асептическую повязку.

3) Обезболить (2 мл 50% анальгина в/м, 100 мг орувеля (кетопрофена) в/м, в/в, 1 мл 2% промедола п/к.

4) Наложить транспортную иммобилизацию (стандартные шины Крамера, Дитерихса, пневматические шины), импровизированные средства с соблюдением правила – фиксировать суставы выше и ниже перелома.

5) Холод на область травмы.

6) Транспортировать больного в лечебное учреждение.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:

1) Адекватное обезболивание.

2) Репозиция – вправление костных отломков. Ручная, аппаратная, скелетное вытяжение. По показаниям оперативное лечение – фиксация отломков: внутрикостный остеосинтез, накостный остеосинтез, внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (аппарат Илизарова).

3) Лечебная иммобилизация – наложение гипсовых повязок.

4) Ускорение процесса сращения (консолидация) и восстановление функции поврежденного органа (солнечные и воздушные ванны, лечебная гимнастика, УВЧ-терапия, электрофорез новокаина, кальция и фосфора, магнитотерапия, оксигенобаротерапия).

 

ВЫВИХИ.

Вывих – это стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей в результате физического насилия или патологического процесса.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Вывихи делятся на врожденные и приобретенные. Приобретенные на патологические и травматические, осложненные и неосложненные, полные и неполные.

Травматические вывихи могут быть открытыми и закрытыми.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ: боль, изменение нормальных контуров сустава, резкая деформация в области сустава, изменением оси конечности и конфигурации сустава, вынужденным положением конечности, изменением длины конечности, пальпацией суставных концов, отсутствием активных движений в суставе, при пассивных движениях отмечается пружинящее сопротивление.

При подозрении на вывих необходимо проверить пульсацию артерий, кожную чувствительность и двигательную функцию дистального отдела конечности, так как при вывихах возможно повреждение нервно-сосудистого пучка.

ПМП: 1) Обезболить (2 мл 50% анальгина в/м, 100 мг орувеля (кетопрофена) в/м, в/в, 1 мл 2% промедола п/к.

2) Транспортная иммобилизация (косыночная повязка, лестничная шина Крамера, повязка Дезо).

3) Холод.

4) Транспортировать больного в лечебное учреждение.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:

1) Обезболить- общее или местное обезболивание.

2) Устранение вывиха (вправление).

3) Фиксация конечности гипсовыми повязками.

4) После снятия гипсовой повязки проводят курс реабилитационного лечения: лечебная гимнастика, физиопроцедуры, водолечение, механотерапия.

 

23. СИНДРОМОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ, или краш-синдромом называется патологическое состояние, обусловленное длительным сдавлением мягких тканей (более 2 часов). СДС – специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудистых стволов конечностей, отличающийся тяжелым клиническим течением и высокой летальностью.

Встречается у пострадавших при аварийных разрушениях зданий, при землетрясениях, обвалах горных пород и в шахтах.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По виду компрессии: 1) различными предметами, грунтом, 2) позиционное, 3) раздавливание.

По степени тяжести: 1) легкая, 2) средняя, 3) тяжелая.

По периодам клинического течения: 1) период компрессии, 2) посткомпрессионный период: ранний (1-3 суток), промежуточный (4-18 суток), поздний (свыше 18 суток).

По сочетанию СДС с повреждением: 1) внутренних органов, 2) костей и суставов, 3) магистральных сосудов и нервов.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:

Ранний период характеризуется локальными изменениями и эндогенной интоксикацией. В клинике преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики. У пострадавших появляется беспокойство, потом заторможенность, выражена бледность кожных покровов, пульс учащен, давление падает. В области сдавления после освобождения отмечается бледность кожи, нарастающий отек, нарушение чувствительности, сильная боль, появление участков багрово-синюшного цвета и пузырей с серозным и геморрагическим содержимым.

Пострадавшие жалуются на сильную распирающую боль, слабость, озноб, тахикардию.

В промежуточный период появляется картина почечной недостаточности: ухудшается общее состояние, начинается жажда, рвота, боли в пояснице, желтушность кожных покровов, спутанное сознание, резкое снижение количества мочи, моча становится бурого цвета. В области сдавления появляется плотный отек, синюшный цвет кожи, гнойное содержимое из вскрывшихся пузырей, пульсации сосудов на периферии нет.

В поздний период при благоприятном течении заболевания после отторжения некротических тканей и восстановления жизнеспособности оставшейся ткани наступает выздоровление. При осложнении развивается сепсис, гангрена конечности. Трофические язвы.

ПМП:

1) Обезболивание: наркотические и ненаркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами в/м или в/в.

2) Иммобилизация травмированных конечностей транспортными шинами (ЦИТО, Крамера) в физиологическом положении, по возможности перед иммобилизацией провести бинтование эластическим бинтом от периферии к центру, после иммобилизации охладить конечность пузырей со льдом.

3) Инфузионная терапия: пункция или катетеризация периферических или центральных вен, в/в введение реополиглюкина, 5% раствора глюкозы, объем и скорость инфузии должны быть такими, чтобы обеспечить поддержание уровня АД не ниже 90-100 мм рт ст, натрия гидрокарбоната 4-5% раствор – 400-600 мл в/в.

4) Борьба с гиперкоагуляцией: гепарин 5000-10000 ЕД в/в капельно с одним из плазмозамещающих растворов, дезагреганты и реокорректоры (трентал (пентоксифиллин) – 15-300 мг (1-6 мл), компламин (ксантинола никотинат) -15-20 мл, курантил (дипиридамол) – 2-4 мл, папаверин – 2% раствор 2 мл, аспирин – 0,5-1 г).

5) Транспортировка в стационар с продолжающейся инфузионной терапией.