Лечение острого перитонита

Основываясь на опыте лечения больных острым перитонитом, многие поколения врачей пришли к выводу, что единственно приемлемым подходом к терапии этого заболевания является комплексный метод, включающий хирургическое вмешательство, рациональную антибиотикотерапию и корригирующую медикаментозную терапию.

Доказано, что исходы лечения этого тяжелого заболевания обусловлены видом перитонита, возрастом и общим состоянием больных, продолжительностью заболевания, сроком оказания хирургической помощи, интенсивностью предоперационной подготовки, видом обезболивания, методом операции, а также рациональностью и полнотой послеоперационного лечения и ухода за больными.

Если в отношении хирургической тактики удаления первичного очага инфекции в настоящее время выработаны определенные общепризнанные установки, гласящие, что этот очаг должен быть ликвидирован оперативно, и что операция должна быть выполнена как можно раньше, то в отношении других вопросов единодушия во мнении хирургов нет. Все еще спорными остаются такие положения, как:

1) объем и продолжительность предоперационной подготовки при различных стадиях острого перитонита;.

2) глухой шов или дренирование брюшной полости;

3) целесообразность промывания и перитонеального диализа брюшной полости как во время операции, так и после нее;

4) значение энтеростомии и других дренирующих ЖКТ операций в борьбе с парезом кишечника;

5) рациональная послеоперационная медикаментозная терапия. C.E.Welch, T.F.Burke (1963) считают, что основными мероприятиями при лечении больных острым перитонитом являются:

1) раннее устранение источника инфицирования брюшной полости;

2) полный покой ЖКТ с устранением вздутия живота средствами интубации желудка и кишечника;

3) восстановление и поддержание нормального баланса жидкостей;

4) нормализация функции легких с применением трахеостомии;

5) борьба с инфекцией за счет назначения антибиотиков и дренирования абсцессов;

6) поддержание нормального диуреза.

Аналогичное мнение по лечению перитонита высказывает и большинство отечественных хирургов с оговоркой, что в настоящее время это не только хирургическая проблема, т.к. она в равной мере касается и интенсивной терапии, и реанимации.

Лечение перитонита должно проводиться с учетом клинической формы и стадии его.характера возбудителя.распространенности воспаления,степени нарушения метаболических процессов и функции жизненно важных органов и систем организма.

Общие принципы лечения перитонита в настоящее время следующие:

1. Возможно раннее устранение очага инфекции хирургическим вмешательством (при вторичном перитоните).

2. Подавление инфекции в брюшной полости и вне ее с помощью антибактериальных препаратов, промывания (лаваж, он же - перитонеальный диализ) и адекватного дренирования брюшной полости трубчатыми дрена-жами.

3. Устранение паралитической кишечной непроходимости путем аспирации содержимо-го через назогастральный зонд, декомпрессии ЖКТ, применения медикаментозных средств.

4. Коррекция волемических, электролитных, белковых дефицитов и КЩС с помощью адекватной инфузионной терапии.

5. Восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции печени, почек, сердца и легких.

При вторичном перитоните показания к оперативному устранению очага инфекции являются абсолютными, если позволяет состояние больного. Операция должна быть проведена в возможно ранние сроки. Оперативное лечение не показано при первичном перитоните,при сравнительно быстром улучшении и локализации воспалительного процесса,при пельвеоперитони-те, обусловленном гинекологическими заболеваниями, т.к. в этих случаях консервативное лечение обычно приводит к выздоровлению и, наконец, у крайне тяжелых, умирающих больных, состояние которых не улучшается, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Оперативное лечение перитонита не может быть стандартизовано, вследствие причин, вызывающих его. Цель операции,в общих чертах, заключается в удалении экссудата и инфицированного материала, устранении источника инфекции (вмешательство на пораженном органе или удаление его), декомпрессии кишечника, адекватном дренировании брюшной полосги трубчатыми дренажами, надежном закрытии раны.

Предоперационная подготовка снижает летальность на 10-15%. Она должна быть строго индивидуальной.

Особое внимание следует обращать на выявление сопутствующих заболеваний, особенно дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Необходимо проводить целенаправленную активацию компенсаторных реакций организма с тем. чтобы уменьшить возможность развития тяжелых изменений функциональной деятельности всех систем под действием операционной травмы.

Самая интенсивная предоперационная подготовка не должна превышать 2 ч. За это время компенсируется водно-солевая недостаточность и тонизируется сердечно-сосудистая система, уменьшается болевой синдром и эвакуируется содержимое желудка. Коррекция белкового и водно-солевого обмена производится под контролем биохимических исследований. Без коррекции гомеостаза оперировать больных крайне опасно.

Больным назначается скополамин,который успокаивает дыхание, повышает кровяное давление, угнетает секрецию слюнных желез, возбуждает перистальтику кишечника и в то же время не вызывает тахикардию.

Наиболее распространенной премедикацией (за 1 ч до операции) является назначение атропина (0,5-1,0 мл), промедола (1,0-2,0 мл), димедрола или пипольфена (1,0-2,0 мл). В последнее время для премедикации, а также как болеутоляющее и противорвотное средство используют фенотиазины (ами-назин, фенерган, диэтазин), являющиеся адренолитическими и адренергине-скими блокаторами. Однако эти препараты могут вызвать падение АД, тахикардию (поскольку они угнетают сердечную деятельность), угнетение функции эндокринных органов, значительное снижение содержания Ка в организме.угнетение сократительной способности тонкой кишки, причем это действие препарата можно снять только кальцием (А.Лабори,1970).Поэтому больным острым перитонитом эти препараты следует назначать с большой осторожностью.

Обезболивание. При операциях по поводу перитонита предпочтение следует отдать общей анестезии, позволяющей быстрее и лучше ориентироваться в брюшной полости и более полноценно провести оперативное вме-шательство.Главное требование к наркозу при операции - достижение полного аналь готического эффекта при минимальной токсичностг. наркотического вещества.

Применение эндотрахеального наркоза показано при диффузно-разлитых и общих перитонитах. При местно-ограниченных - можно ограничиться местным обезболиванием в комбинации с внутривенным тиопентало-вым наркозом.

В последнее время стала широко использоваться нейролсптаналыезия -метод обезболивания,в основе которого лежит сочетанное назначение двух препаратов: мощного нейролептика - дроперидола и сильного анальгетика морфиноподобного действия - фентанила (по анальгетическому эффекту в 50-100 раз превосходит морфин). К числу достоинств этого метода относятся: стабильность показателей гемодинамики, уменьшение рефлекторных реакций с сохранением благоприятных адаптационных рефлексов.быстрое восстановление сознания после операции, отсутствие рвоты, а также стимулирующее действие на перистальтику кишечника.

При острых перитонитах применяется также перидуральная блокада, с помощью которой снимаются патологические реакции с брюшины и которая позволяет не только успешно выполнить хирургическое вмешательство, но и в течение 2-10 дней после операции бороться с парезом кишечника и болевым синдромом. Однако при выраженной гиповолемии перидуральная анестезия противопоказана.поскольку она приводит к значительному падению АД.

Хирургический метод лечения острого перитонита

Лапаротомия при развивающемся перитоните должна выполняться как можно раньше. Целью операции является не только ликвидация очага, вызвавшего перитонит, но и удаление содержимого из брюшной полости. Операция должна быть сделана тщательно и быстро. Для этого нужен простой и удобный разрез, обеспечивающий достаточный доступ к органам брюшной полости и отличное обезболивание.вызывающее полное расслабление брюшных мышц.

В настоящее время наименее травматичным и наиболее физиологичным разрезом при общем и диффузно-рачлитом перитонитах любой этиологии считается срединная лапаротомия, позволяющая быстро вскрыть и закрыть брюшную-полость, обеспечивающая хороший обзор и возможность расширения операционной раны вверх или вниз в зависимости от локализации источника перитонита. Такая лапаротомия позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости,устранить источник инфицирова-ния брюшины, удалить экссудат из всех ее отделов,произвести обработку и наиболее правильно наложить контрапертуры с расположением дренажей в местах наибольшего скопления выпота.

Если распространенный гнойный перитонит обнаружен во время операции по поводу аппендицита или холецистита, производимой из соответствующего косого разреза, то предпочтительно зашить эту рану с дренажем после удаления воспаленного органа, а затем произвести срединную лапаро-томию.

При местно-ограниченных перитонитах наиболее часто применяются следующие разрезы: при аппендикулярном - косой Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова, параректальный - Ленандера; при пельвеоперитоните -.нижнесрединный (от пупка до лона) или же Пфанненштиля (по складке над лобком), при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки - верхнесрединный (от мечевидного отростка и на 3-4 см ниже пупка с обходом его слева),при остром, холецистите - около 20 разрезов, в том числе Кохера-Федорова, Рио-Бранко и др. При прочих источниках перитонита обычно применяется срединная лапаротомия, поскольку в подавляющем большинстве случаев диагноз до операции не устанавливается. Если во-йремя операции, предпринятой по поводу неосложненного острого хирургического заболевания брюшной полости, обнаруживается диффузно-разлитой перитонит, не следует производить расширение раны; первую же рану использовать при окончании операции как контрапертуру; приступить к выполнению срединной лапаротомии с целью возможно более полного удаления экссудата (сгустков фибрина), декомпрессии кишечника, полноценного промывания брюшной полости и адекватного ее дренирования. Из косого разреза выполнить эту процедуру невозможно.Все разрезы с массивным рассечением мышечной ткани противопоказаны, т.к. в дальнейшем такие раны часто нагнаиваются.

После ликвидации первичного источника воспаления брюшины приступают к обработке брюшной полости. Производится тщательное осушение всех ее карманов и углублений. Данная манипуляция при диффузно-разлитом и общем перитонитах с целью уменьшения травматичности должна выполняться только с помощью электроотсоса. При местно-ограниченном перитоните кроме •итри-троотсоса можно использовать увлажненные марлевые салфетки. При общем перитоните брюшная полость обязательно промывается различными жидкостями, т.к. без этого очень трудно полностью очистить ее от попавшего инородного инфицированного содержимого.

Для декомпрессии кишечника рекомендуется вводить трансназально в желудок и далее в тонкую кишку густо перфорированный зонд или же зонд Миллера-Эббота с баллончиком на конце- Множество отверстий на зонде создает условия для оттока кишечного содержимого наружу. Накладывать для разгрузки тонкой кишки илеостому, цекостому или аппендикостому (введение зонда через культю червеобразного отростка) не имеет смысла ибо наложение стомы, не оказывая желаемого эффекта создает предпосылки для появления ряда осложнений. Парез кишечника сравнительно быстро проходит при правильном лечении перитонита и сопутствующей ему паралитической кишечной непроходимости-Во время операции не следует выводить петли кишок из брюшной полости, т.к. это нарушает кровообращение в них, способствует надрыву серозной оболочки и развитию спаек.

В отношении тактики по ликвидации первичного источника инфициро-вания брюшной полости при перфоративных перитонитах существуют две диаметрально противоположных точки зрения, а именно: выполнять радикальные или паллиативные операции. При перфорации пептических язв ЖКТ предложены следующие паллиативные вмешательства: простое ушива-ние перфоративного отверстия, ушиваиие с тампонадой перфоративного отвер- стия сальником на ножке (по Поликарпову), вшивание сальника в перфоративное отверстие, создание манжеты из сальника (по Нейману), ушивание с созданием дубликатуры из стенки желудка над перфоративным отверстием, ушивание с гастроэнтероанастомозом, ушивание с прикрытием сальником и гастростомой.простое отсасывание желудочного содержимого, а также некоторые другие вмешательства. К числу радикальных операций относятся резекция желудка по Бильрот-1 или II и их модификации,ваготомия с пилоропластикой и ушиванием перфоративного отверстия,

проксимальная селективная ваготомия с ушиванием перфоративного отверстия.

При перфоративной язве.если больной поступает в срок до 6 ч после перфорации,пассаж пищи по пилородуоденальной зоне не нарушен и отсутствуют выраженные явления перитонита, показана резекция желудка в сочетании с ваготомией или же ушивание язвы и селективная проксимальная ваготомия. При сужении выходного отдела желудка вмешательство дополняется дренирующей операцией (пилоропластикой). В последующему течение 2-3 дней целесообразно аспирировать содержимое желудка через назогастральнй зонд.

Если же больной поступает после 6 ч с момента перфорации, когда имеется большой выпот в брюшной полости.разлитой перитонит, ограничиваются ушиванием перфоративного отверстия и дренированием брюшной полости. Преимущество такой тактики перед простым ушиванием язвы заключается в том, что она позволяет не только спасти жизнь больного, но и избавить его от относительно часто необходимых повторных операций или длительного, малоэффективного консервативного лечения с высоким сроком нетрудоспособности.

У пожилых больных, а также при тяжелой сопутствующей патологии, когда необходимо быстро закончить операцию, следует применять стволовую ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой.

При перфорации раковой опухоли желудка и отсутствии выраженных явлений перитонита показана резекция желудка.при разлитом перитоните-ушивание перфоративного отверстия с использованием сальника (по Поликарпову, а в некоторых случаях ограничиваются лишь подведением тампона к месту перфорации.

При перфорации сигмовидной кишки перфоративное отверстие ушивается с последующим наложением разгрузочной колостомы или же пораженная кишка выводится наружу через рану в левой подвздошной области.При брюшнотифозной перфорации методом выбора считается простое ушивание язвы. При прободении тонкого кишечника чаще выполняется клиновидное иссечение пораженного участка с наложением двурядного шва или же производится первичная резекция этого участка даже при наличии диффузного перитонита.

При перфорации толстого кишечника производится операция Гартма-на, т.е. иссечение пораженного участка кишки. Дистальный конец зашивается, а проксимальный выводится на переднюю брюшную стенку в виде ануса. Когда состояние больного становится хорошим (через 2-3 мес), анус ликвидируется и восстанавливается непрерывность кишечника анастомозом "конец в конец".

Д.П.Чухриенко (1958, 1968) подчеркивал, что при ОКН перитонит не является противопоказанием для резекции нежизнеспособной петли кишечника, т.к. другая хирургическая тактика всегда заканчивается летальным исходом.

При аппендикулярном перитоните единственно правильной хирургической тактикой в настоящее время считается аппендэктомия, за исключением случаев "деревянистых" инфильтратов и периаппендикулярных абсцессов. Следует помнить о необходимости радикального удаления червеобразного отростка, несмотря на технические трудности, т.к. оставление части отростка (особенно часто верхушки) ведет к генерализации процесса.

Особую тщательность нужно соблюдать при обработке культи червеобразного отростка,ибо чрезмерно длинная культя неизбежно сопровождается застоем ихорозно-гнойного содержимого в ее полости. После погружения такой культи в стенку слепой кишки вокруг нее развивается абс-цесс.что сопровождается прорезыванием швов со всеми вытекающими отсюда последствиями. Причиной развития микроабсцесса в области погруженной культи отростка являются также остатки слизистой оболочкм последнего. Чтобы избежать этого осложнения следует оставлять минимальную культю червеобразного отростка (до 5 мм), а его нужно отсекать так, чтобы слизистая оболочка не пролабировала наружу.

Во время аппендэктомии особое внимание должно быть уделено надежности гемостаза брыжейки отростка, т.к. при перитоните она резко утолщена и уплотнена, следовательно, гемостатичесзсая лигатура может лег ко прорезаться или ослабнуть. Поэтому перевязку с прошиванием аппенди-кулярной артерии и вены лучше производить в несколько приемов без натяжения и без захвата больших участков брыжейки. Если имеется выраженная воспалительная инфильтрация слепой кишки, то кисетный шов накладывать не рекомендуется, в этих случаях культя аппендикса перито-низируется отдельными узловыми швами. Дренирование брюшной полости и декомпрессия желудка и кишечника производится по описанным выше методикам..

При аппендикулярных инфильтратах, являющихся своеобразной формой местно-ограниченного перитонита, придерживаются следующей тактики. При выявлении рыхлого инфильтрата, когда удается тупо, без большого усилия разъединить элементы конгломерата, показана аппендэктомия. Если же обнаруживается "деревянистой" плотности инфильтрат, то при манипуляциях в брюшной полости можно вскрыть просвет кишечника или вызвать кровотечение, которое в этих условиях трудно остановить, а обнаружить и выделить отросток при такой форме воспаления невозможно. В этих случаях показано подведение перчаточно-трубчатого дренажа и тампонов к инфильтрату, при этом трубка удаляется на 2-3 сутки, а тампоны и перчатка -на 7-10 день. Если аппендикулярный инфильтрат диагностируется до операции, то при отсутствии признаков генерализации процесса показана консервативно-выжидательная тактика лечения. Больным назначаются постельный режим, аппликации на область инфильтрата антибиотиков широкого спектра действия с димексидом, небольшие дозы гидрокортизона, УВЧ на правую подвздошную область, паранефральные новокаиновые блокады, антибиотики широкого спектра действия и т.п. К операции прибегают лишь в случае абсцедирования инфильтрата и при прорыве гноя в брюшную по-лость.Чаще же инфильтрат рассасывается, а аппендэктомию выполняют через 2-3 мес.

Если источником перитонита является Меккелев дивертикул, то в зависимости от его топографии, а также от общего состояния больного производится иссечение дивертикула с наложением на дефект петли тонкого кишечника двухрядного шва, резекция петли тонкого кишечника вместе с дивертикулом или дивертикул используют для наложения кишечного свища.

При желчном перитоните без перфорации желчного пузыря показана ревизия желчных путей и интраоперационная холангиография, т.к. источником поступления желчи в свободную брюшную полость может быть любой их участок.В целях надежности оперативного вмешательства рекомендуется произвести холецистэктомию даже при отсутствии камней в пузыре и дренирование желчных путей через культю пузырного протока (по Пиковскому). Холецистэктомия показана и при крайне тяжелом состоянии больного, а также и при грубых инфильтративных изменениях печеночно-двенадцатиперстной связки, не позволяющих ориентироваться в анатомии этой области.

При остром воспалении поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков в большинстве случаев придерживаются выжидательной тактики. К хирургическому вмешательству прибегают при следующих формах octroi о панкреа1ита:

I) холецистопанкреатит с деструкцией желчного пузыря или желчных протоков;

2) острый панкреатит с нарастанием явно выраженного перитонита при безуспешности консервативного лечения его;

3) гнойный панкреатит;

4) панкреонекроз с нарастанием угрожающего жизни коллапса или при неэффективности консервативного лечения, когда прогрессируют явления интоксикации, инфильтрации при высокой и гектической температуре.

Выполнение лапаротомии при отечной и геморрагической форме панкреатита считается ошибкой, -т.к. возникает опасность присоединения инфекции с исходом в гнойный панкреатит, а также образование кист и свищей.При случайно же выполненной лапаротомии обкалывают железу раствором новокаина с антибиотиками и ингибиторами протеаз и под нижний край железы подводят хлорвиниловую трубку, через которую после операции вводятся лекарственные вещества.

При перитоните на фоне панкреонекроза и абсцедирования с ухудшением гемодинамики выполняют субтотальную и тотальную панкреатнекрэк-томию, а при отграниченном некрозе - панкреатнекрэктомию с последующим дренированием ложа железы. При обширном некрозе хвоста и тела железы, если позволяет состояние больного, производят дистальную резекцию ее.

При остром панкреатите с закупоркой вирсунгова протока или сфинктера Одди камнями производится трансдуоденальная сфинктеротомия и хо-лецистэктомия с дренированием холедоха по Вишневскому или по Пиковскому. Для декомпрессии верхнего отдела ЖКТ интубируется весь тонкий кишечник. В более легких случаях декомпрессия проводится введением зонда через нос, желудок в верхний отдел тонкого кишечника. Подобная тактика используется при остром холецистопанкреатите с деструкцией желчного пузыря и поражением протоков.При желтухе ревизия желчных путей обязательна, несмотря на наличие перитонита. При крайне тяжелом состоянии больных можно ограничиться наложением холецистостомы, однако при этом должна быть полная уверенность в проходимости не только пу- зырного протока, но и холедоха.

При гангренозном холецистите, осложненном перитонитом, оперативное вмешательство ограничивается холецистостомией, т.к. попытки удаления желчного пузыря при налиии резко выраженных воспалительных изменений в области ворот печени часто приводят к смертельным осложнениям.

При абсцессах печени, осложненных перитонитом, необходимо дренировать как брюшную полость, так и гнойник через отдельные контрапертуры.

При травматических перитонитах, обусловленных повреждением полых органов, хирургическая тактика зависит от состояния жизнеспособности тканей в области повреждения,при этом применяют клиновидное иссечение или резекцию поврежденной петли кишечника, но обязательно в пределах здоровых тканей. Необходимо помнить, что закрытые травмы живота сопровождаются тяжелым парезом кишечника, поэтому при этой форме перитонита декомпрессия кишечника обязательна (!). Это уменьшает риск прорезывания швов в области анастомоза. Как при закрытых, так и при открытых травмах живота необходимо производить тщательную ревизию брюшной полости с осмотром печени, селезенки, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.

При желчном перитоните в результате повреждения печени, кроме дренирования ран печени,подпеченочного пространства и правой подвздошной области производится декомпрессия в непеченочной желчной системы путем дренирования холедоха.

Повреждения поджелудочной железы приводят к панкреатитам и гнойно-септическим процессам, поэтому при травме этого органа чаще всего ограничиваются дренированием области раны и сальниковой сумки.Ушивать глубокие раны железы не рекомендуется, т.к. во время наложения швов можно сдавить просвет протока железы.На поверхностные же раны швы накладывать можно.

При перитонитах генитального происхождения наиболее распространенной тактикой является раннее оперативное вмешательство. Консервативное лечение показано лишь при локализации воспалительного процесса в полости малого таза. При малейших признаках распространения инфекции на вышележащие отделы брюшины следует немедленно произвести операцию.

При этом, если обнаруживается катаральное воспаление труб, последние удалять не рекомендуется, а лишь ограничиться дренажем для инсталляции антибиотиков. Если же придатки матки представляют собой мешки, наполненные гноем, то они удаляются.

Основные принципы хирургической тактики при остром перитоните у беременных, выдвинутые еще И.И.Грековым, не потеряли значения и в настоящее время. И ми являются:

1) при диффузно-разлитом перитоните - искусственное родовспоможение;

2) тампонада брюшной полости в исключительно редких случаях;

3) внебрюшинный метод опорожнения абсцессов;

4) не располагать тампоны рядом с маткой (способствуют переходу инфекции с брюшины на мышечную ткань матки и, кроме того, вызывают механическое раздражение ее);

5) при наступлении родов - немедленное удаление тампонов и дренажей и выжидательная тактика. При местно-ограниченных перитонитах искусственное родоразрешение производить не следует.

При послеоперационных перитонитах своевременная релапаротомия имеет решающее значение в прогнозе заболевания. Хирургическая тактика сводится к устранению причины инфицирования брюшной полости, полной декомпрессии ЖКТ и к тщательному дренированию брюшной полости. Однако в тех случаях, когда не удается устранить причину перитонита по техническим соображениям, декомпрессия ЖКТ приобретает исключительное значение.

Дополнительные методы лечения острого перитонита

Перитонеальный лаваж. Под перитонеальным лаважем подразумевают кратковременное субоперационное промывание брюшной полости разлия-ными жидкостями. (В современной медицинской литературе нередко отождествляют лечебные воздействия, проводимые при перитонеальном лаваже и перитонеальном диализе, принимая за диализ процедуру, которая является лишь лаважем.). Из всех форм острого воспаления брюшины перитонеаль-ный лаваж применяется только при общем перитоните. С помощью перито-неального лаважа создается возможность наиболее полного механического очищения брюшной полости от гнойного экссудата с содержащимися в нем микроорганизмами и токсическими веществами и от инородных тел, попавших извне или из перфорированного органа.

После промывания брюшной полости возможны следующие варианты:

1. Закрытие брюшной полости наглухо без дренажей или с введением нескольких микроирригаторов для местной антибиотикотерапии в раннем послеоперационном периоде.

2. Дренирование брюшной полости 1-2 (иногда и более) трубчатыми дренажами-

Дренирование брюшной полости

В.И. Стручков (1967) приводит следующие показания к дренированию брюшной полости при перитонитах любого происхождения:

1) гнилостный анаэробный характер вызвавшей его инфекции;

2) наличие очагов гнойнонекротического процесса, которые не могут быть удалены;

3) невозможность удаления или надежного закрытия первичного источника воспаления брюшины;

4) поздние фазь! общего и разлитого перитонита с тяжелыми изменениями брюшины при обильном накоплении гноя.

Необходимость дренирования брюшной полости возникает при сомнениях в надежности гемостаза,при опасности прорезывания погружных швов, при угрозе возникновения кишечного свища, при деструктивных изменениях стенки кишки, при наличии инфильтрата и абсцесса.

Декомпрессия желудка и кишечника

Как известно,перитонит сопровождается парезом кишечника,что усиливает интоксикацию за счет скопления в просвете кишечника огромного количества токсических веществ.Поэтому, к числу обязательных мероприятий при острых перитонитах относя освобождение пищеварительной системы от застойного содержимого. Наиболее часто прибегают к отсасыванию содержимого желудка и начального отдела тонкого кишечника с помощью желудочных и дуоденальных зондов. Некоторые хирурги предпочитают проводить декомпрессию кишечника через нос, другие - предлагают накладывать энтеростому во время операции, предпринятой с целью ликвидации перитонита.

Однако было установлено.что энтеростомия при обычном способе наложения дает эффект только в тех случаях,когда парез кишечника не достиг необратимых изменений, т.е. когда еще сохраняется перистальтика кишечника (даже очень слабая). При полном отсутствии перистальтики наложени-яе кишечного свища оказывается бесполезным (И.М. Матяшин, 1967; Б.Д. Савчук, 1979). Кроме того, у многих больных в силу выраженности воспалительного процесса париетальной и висцеральной брюшины склеивания серозных оболочек в области подшитой кишки не наступает, а фиксирующие швы прорезываются, что приводит к затеканию кишечного содержимого в свободную брюшную полость.

В некоторых случаях декомпрессия кишечника проводится с помощью цекостомы через культю червеобразного отростка (аппендикостомия). Однако нужно помнить, что цекостома при аппендикулярном перитоните противопоказана, т.к. в этом случае все хирургические манипуляции выполняются в зоне первичного очага воспаления, а следовательно, обширная зон?, некроза тканей не позволяет технически правильно наложить кишечный свищ на слепую кишку.

. Часто декомпрессия кишечника осуществляется с помощью густо перфорированного (50-80 перфораций) полихлорвинилового зонда длиной 2,5-3 м и диаметром 6-8 мм, однако у этого способа есть и существенный недостаток - зонд эффективно функционирует лишь 3-5 дней.

Много сторонников в настоящее время находит интубация кишечника через анус. Обычно зонд удается провести до селезеночного угла толстого кишечпяка. Затруднения при проведении зокда через прямую кишку уменьшаются, если перед выполнением процедуры в ее просвет вливается около 5-60 мл глицерина, а анальное отверстие умеренно расширяется.

Многие хирурги в случаях,если операция не закончена дренированием кишечника, прибегают к растяжению сфинктера прямой кишки по Пайру-Субботину.

Перитонеальный диализ

Неудовлетворенность результатами лечения распространенных перитонитов заставила хирургов искать новые пути лечебного воздейсгвия.

Одним из них является длительное промывание брюшной полости - пе-ритонеальный диализ, основное назначение которого - борьба с интоксикацией, когда другие методы лечения бессильны ликвидировать ее или уменьшить; удаление микроорганизмов вместе с хлопьями фибрина, остатками распадяющихмя клеток (лейкоцгп-ы) и токсическими вещества-мн.содержащимися в экссудате.

Используют три способа длительного промывания брюшной полости:

1) закрытое, при котором в брюшную полость в конце операции вводят дренажные трубки (две для введения жидкости и две - для оттока ее) и налаживают после зашивания лапаратомной раны наглухо постоянное промывание в течение 4-6 дней диализирующими растворами;

2) полуоткрытое, при котором рану передней брюшной стенки не зашивают наглухо, а лишь сближают края ее, при этом часть промывной жидкости поступает в повязку;

3) открытое, т.е. вентродорзальное промывание, при котором отток жидкости из глубины брюшной полости происходит через лапаратомную рану.

Наибольшее распространение получило закрытое промывание брюшной полости - истинный перитонеальный диализ.

Диализом называется особый вид разделения веществ с помощью мембран, которые не пропускают сквозь свои поры высокомолекулярные коллоидные частицы и в то же время пропускают электролиты и малые молекулы. Для осуществления указанного процесса необходимо определенное количество времени. При перитонеальном диализе полупроницаемой тканью является брюшина.

Из всех стадий острого воспаления брюшины перитонеальный диализ применяется только при общем перитоните, а также при наличии тяжелой интоксикации, острого гипопротеоза, нарушений калий-натриевого баланса (потеря солей до 10-15 г/сутки), обезвоживания (суточная потеря жидкости до 3-4 л), пареза кишечника, почечной и печеночной недостаточности со снижением суточного диуреза и повышением остаточного азота плазмы крови.

Перитонеальный диализ применяется после устранения первичного источника инфицирования брюшины при всех нозологических воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, осложненных общим перитонитом.

Диализ начинается Со струйного введения в брюшную.полость 200-250 мл 0,25% раствора новокаина, после чего последовательно инстилируетя 500 мл фурациллина, 0,02% раствора хлоргексидина или смеси фурациллина (450 мл) с 3% раствором перекиси водорода (50 мл); затем 500 мл 5% раствора глюкозы и 500-1000 мл раствора Рингера-Локка до чистых промывных вод. Вслед за этим переходят на капельное введение (8-12 мл/мин) раствора Рингера-Локка или 1,5% раствора Nad с антибиотиками.

Применяя в составе диализирующих растворов перекись водорода достигается не только полное объемное механическое очищение брюшной полости, но и обеспечивается в наиболее тяжелый период болезни постоянное угнетение развития анаэробной флоры в экссудате. Кроме то-го,образующаяся при реакции пена способствует механическому (пассивному) раздвиганию и перемещению петель кишечника,что сопровождается продвижением жидкого кишечного содержимого и газов в сторону интуби-рованных желудка и прямой кишки.

Клинические наблюдения показывают, что уже к концу первых суток проведения перитонеального диализа состояние больных начинает улучшаться. Перистальтика кишечника восстанавливается на 2-3 сутки, однако это не говорит о необходимости прекращения диализа, наоборот.его нужно продолжать еще 12-14 ч (А.А.Шалимов и соавт.,!981). Это диктуется тем, что с восстановлением моторной деятельности ЖКТ ксиливается всасывание токсинов как из свободной брюшной полости, так и из просвета кишечника.

В процессе проведения перитонеального диализа наряду с биохимическими анализами крови, мочи и диализата, осуществляются цитологические исследования экссудата, полученного во время лапаротомии и диализата (10-i2 проб) на протяжении всего диализа. Оцениваются физические свойства оттекающей жидкости (цвет, мутность, плотность, количество фибринных сгустков), а также ее клеточный состав (лейкоциты,эритроциты, мезотелий, бактерии) с определением способности клеточных элементов к фагоцитозу.

Антибактериальная терапия перитонита складывается из местного (через ирригаторы,дренажи), в/в и в/м введения антибиотиков.Важным условием успеха антибиотикотерапии является тесный контакт препарата с микробами. Поэтому более предпочтительно местное применение антибиотиков. Антибиотики, применяемые интраперитонеальнололжны быть активными против патогенной кишечной флоры,устойчивыми к воздействию ферментов,растворимыми в воде, без признаков кумуляции и малотоксичными, а также препятствовать образованию резистентных форм микроорга-низмов.Если эффект от лечения антибиотиком отсутствует в течение 24-48 ч, препарат необходимо заменить.

В зависимости от характера антимикробного действия различают следующие антибиотики:

1) препараты, подавляющие рост грамположительных микроорганизмов (в основном стафилококка): пенициллин и его полусинтетические производные - метициллин, оксациллин, ампициллин,карбенициллин, ампиокс;

макролиды (эритромицин, олеандомицин); новобиоцин, ристомицин, фузи-дин,линкомицин,хлорофиллипт;

2) препараты.подавляющие рост как грамположительных, так и граот-рицательных бактерий аминглккозиды (стрептомицин, кеомяцип, капамя-цин, мономицин, гентамицин, сисомицин, тобромицин, амикацин), полимиксины (В,М,Е),нитрофураны - 5-НОК, энтеросептол, фурагин (сола-фур), цефалоспорины (цепорин, кефзол, кефлин, цефалексин);

3) препараты широкого спектра действия - левомицетин (хлорамфени-кол), тетрациклины (тетрациклин, геомицин, рондомицин (метациклин), окситетрациклин, морфоциклин, вибрамицин и,отчасти, тетраолеан (сигма-мицин), представляющий комбинацию олеандомицина с тетрацикли-ном),рифадин (бенемицин);

4) противогрибковые препараты - нистатин, леворин, гризеофульвин, амфотерицин В. амфоглюкамин, диазолин.

По типам антимикробного действия все антибиотики делятся на две группы - бактерицидные и бактериостатические препараты. Бактерицидные антибиотики наиболее показаны больным с ослабленными защитными силами организма. Напротив, бактериостатические антибиотики следует применять у больных с сохраненными защитными силами организма.

Особое значение имеет способ введения антибиотиков.Так, например, введение в брюшную полость антибиотиков с 0,5% раствором новокаина обеспечивает высокую концентрацию препаратов в ней. Кроме-того, вводимый раствор новокаина понижает восприимчивость рецепторного поля и предупреждает образование спаек.

Предложены: трансумбиликальный способ введения антибиотиков (перед этим производится катетеризация пупочной вены), эндолимфатическое введение их, при котором уже на 3-4 день наступает значительное улучшение состояния больных. Кроме того, последний способ не дает тромбозов, флебитов, тошноты и рвоты, что немаловажно при перитоните.

При назначении того или иного антибиотика следует помнить 'ле только об особенностях его распределения по тканям и средам,но и о продолжительности пребывания в организме, о характере введения и о способности проникать в экссудат брюшной полости.

Гипотермия. В настоящее время при острых перитонитах довольно часто применяют умеренное охлаждение тела.Различают местную и общую ги-потермию. При понижении температуры тела улучшается деятельность сердечно-сосудистой системы, резко снижаются энергетические затраты, изменяется газо- и углеводный обмен, что предотвращает истощение организма. Гипотермия защищает мозг, сердце, печень и почки от гипоксии. В состоянии гипотермии тканевой обмен снижается на 40%.

При гипотермии повышается антисвертывающая активность крови, значительно уменьшается всасывательная спососбность брюшины и повышается эффективность антибактериальных препаратов. Однако общая гипо-термия вызывает угнетение защитных сил организма, что крайне неблагоприятно сказывается в период согревания больных (Б.В.Пет-ровский и др., 1967).

Предложено несколько методик местной гипотермии брюшной полости.

Наиболее распространенной является транскутаннос охлаждение живота, которое достигается или с помощью пузыря со льдом, или за счет применения специальных аппаратов.

Перитонеальный диализ охлажденными жидкостями также приводит к снижению температуры тела.

В комплексе лечебных мероприятий больных перитонитом местная ги-потермия обязательна. В том числе при местно-ограниченных и диффузно-разлитых формах перитонита в течение 2-3 суток производится охлаждение живота с помощью пузыря со льдом. При общем перитоните осуществляется комбинированная гипотермия, а именно:

1) перигонеальный диализ охлажденной жидкостью в сочетании с гипо-термией желудка и наружным охлаждением живота;

2) гипотермия желудка и наружное охлаждение живота;

3) наружное охлаждение живота и внутривенное введение охлажденных жидкостей. При этом, чем тяжелее состояние больных, тем более сильное и более продолжительное производится охлаждение.Такое лечение положительно сказывается на состоянии больных. У них повышается АД,нормализуется ЦВД, урежается пульс и проясняется сознание.

Гипербарическая оксигенация. В последние годы при бактериальной 'инфекции достаточно широко применяется метод гипербарической оксиге-нацик. Было установлено,что кислород под давлением 2-4 атм тормозит рост различных патогенных микробов и улучшает клеточный метаболизм, Гипербарическая оксигенация у больных перитонитом улучшает кровоснабжение

внутренних органов и устраняет кислородный дефицит. '-Этот метод лечения значительно уменьшает дегенеративные изменения кишечной стенки и тем самым устраняет парез ЖКТ.

Под влиянием гипербарической оксигекации нормализуется гемодина-мика, функция печени и почек.а также электролитный обмен и реактивность органима (Ю.Н. Белокурова др., 1976; А.С. Дильдин, 1977).

Корригирующая медикаментозная терапия. Лечебные мероприятия при перитоните после операции должны быть направлены как на быстрейшую ликвидацию уже возникших изменений внутренних органов.так и на профилактику возможного появления других осложнений.Эти мероприятия складываются из комплексных инструментально-медикаментозных воздействий на организм больного.

Наиболее приемлемым положением больного в постели после операции является фовлеровское, т.е. голова и грудная клетка приподняты, а ноги немного опущены. У некоторых больных после стабилизации гемодинамики целесообразно создавать дренирующие положения,в т.ч.: с опущенной головой (Кларка), на правом боку (Коффея), на животе (Кюстера). Киршнер являлся сторонником горизонтального положения больных.

Необходимость постоянной ингаляции увлажненного кислорода признается всеми авторами. Если во время операции не были выполнены мероприятия по декомпрессии кишечника, то с целью снижения интоксикации производится декомпрессия желудка с помощью зонда.

Корригирующая 'терапия строится с учетом массы больного. Наиболее удобно определять массу больного на кровати-весах, если же последней нет, то индивидуальную массу можно рассчитать по формуле Лоренца

Средства борьбы с парезом кишечника. Многие хирурги для стиму- ля-ции перистальтики кишечника прибегают к назначению сифонных клизм,особенно с гипертоническим раствором, а для отхождения газов в просвет прямой кишки вводят газоотводные трубки. Однако применение этих клизм у больных перитонитом нецелесообразно по причине их неэффективности. У некоторых же больных (язвенно-некротические поражения толстого кишечника, шов толстого кишечника.деструктивные формы острого аппендицита и др.) сифонные клизмы абсолютно противопоказаны).

К наиболее распространенным медикаментозным средствам для снятия пареза кишечника относятся: паранефральная новокаиновая блокада,пери-дуральная анестезия, раствор КС1, прозерин, деколин, питуитрин, пилокарпин, атропин в малых дозах (0,1% раствор - 0,2-0,3 мл), диатермия желудка, вливание 50-70 мл вазелинового масла в желудок через зонд.

Целесообразность внутривенного введения гипертонического (10%) раствора Cad в настоящее время многими хирургами подвергается сомнению, т.к. не ионы натряя,а ионы калия оказывают возбуждающее действие на перистальтику кишечника.

Клиническая практика показала,что при перитоните нельзя одновременно назначать сифонные клизмы и производить новокаиповую блокаду.

Несовместимо также внутривенное введение 10% раствора Nad, раствора новокаина и применение тепла на живот, т.к. такое сочетание лекарственных средств с манипуляцией вызывает раздражение кишечника.

Одним из эффективных методов восстановления двигательной активности кишечника В.А.Попов и А.И.Рыжков (1977) считают иглоукалывание и активные акупунктурные точки (иглы вводят на 5-10 мин).К числу других средств,применяемых при тяжелых парезах кишечника, относятся низкочастотные токи (диадинамические токи Бернара).Б.Д.Савчук и Е.И.Власова (1975), Б.Д.Савчук (1979) для этих целей применяют аппарат "Диадинамик".

Коррекция нарушений белкового обмена. С целью коррекции возникших изменений бекового обмена используется кровь и ее компоненты, а так^ же различные кровезамещающие препараты. Без назначения этих препаратов коррекция нарушений белкового обмена невозможна. Однако применение крови и ее компонентов сопровождается целым рядом отрицательных явлений. Так, например, консервированная кровь при острых перитонитах повышает интенсивность внекапиллярного кровообращения и угнетает транскапиллярный крововоток (Н.А.Волобоев,1977).

Установлено,что при компенсированной гиповолемии повторные переливания консервированной нитратной крови согут вызвать повышение уровня калия до токсических величин, одновременно увеличивается содержание неорганических фосфатов, лактатов и аммония на. фоне уменьшения в крови реципиента концентрации бикарбонатов.Для уменьшения перечисленных отрицательных факторов многие авторы рекомендуют вливание бикарбоната натрия (7-9 ммоль на одну ампулу крови). СаС1 назначать не советуют, т.к. он может привести в возникновению опасных аритмий.

По материалам Н.Т.Терехова (1976) гемотрансфузии не предупреждают, а даже усиливают расстройства микроциркуляции и тканевого метаболизма. Этого можно избежать, применяя гемодилюцию (разведение крови).

Наиболее эффективна управляемая гемодилюция, для которой используют протеин, желатиноль, гсмодез, реополиглюкин, раствор Рингера-Локка.

Нарушения функции печени и почек не являются противопоказанием к переливанию крови. Однако эти указания можно считать справедливыми только в отношении крови малых сроков хранения (1-5 дней).

Кроме крови, с целью компенсации потерь белка, широко применяются ее препараты: плазма, сывороточный альбумин, глобулярная масса, а также некоторые другие препараты. Белки, содержащиеся в переливаемой плазме, удерживаются в крови реципиента в среднем 10 дней. Однако при тяжелой гипопротеинемии 50% этих белков исчезают из русла уже через 24 часа.

Больным с диффузно-разлитым и общим перитонитом в первые 3-4 дня после операции необходимо вводить до 2000 мл плазмы (сухой, нативной, хлоридной), что обусловливает быстрый непосредственный эффект восполнения ОЦК. Чем тяжелее интоксикация.тем большее количество плазмы необходимо ввести.

Альбумин (25% раствор) способствует быстрому увеличению ОЦК и об- падает выраженным дезинтоксикационным и диуретическим свойствами. Он же оказывает влияние и на свертывающую систему крови; 1 г альбумина удерживает 20 г воды. К числу кровезаменителей относятся декстраны, протеин, казеин, желатин, глобин, пептид, белковые гидролизаты, поливинил-пирролидон, поливинил-алкоголь, лактасол, полидез и др.

Вливание любых белковых препаратов обязательно должно дополняться введением изотонических растворов глюкозы и Nad (до 2-3 л/сутки).

Белковые гидролизаты показаны в период рсконвалесценции (обычно с 3-5 дня после операции).

Белковая недостаточность не может быть устранена только переливанием плазмы, т.к. для усвоения плазменных белков необходимо время.

Напротив, введение смеси аминокислот (альвезин, аминон; суточная лоза 500-2000 мл) позволяет быстро достичь положительного белкового баланса. Причем аминокислоты используются организмом не только для синтеза белка, но и для покрытия энергетических затрат (поэтому целесообразно сочетать аминокислоты с сорбитом или ксилитом).

Трансфузионная терапия. Наиболее целесообразным способом дезин-токсикации внутренних сред организма является управляемая гемодилюция, при которой происходит разбавление токсинов, их связывание и выведение, уменьшение осмотического давления во внеклеточном секторе. Адекватная гидратация тканей увеличивает диурез, который становится форсированным по мере устранения дегидратации. В результате управляемой гемодилюции и форсированного диуреза происходит как бы диализ внутренних сред организма.

Кроме крови, ее препаратов,белковых кровезаменителей применяются различные жидкости.С целью восполнения ОЦК наиболее широкое рас-прост- ранение получили препараты на основе декстрана.

Различают:•

1) низкомолекулярный декстран (реомакродекс или реополиглюкин) со средней молекулярной массой 40000 Д;

2) среднемолекулярный (макродекс) со средней молекулярной массой 75000 Д;

3) высокомолекулярный (полиглюкин) со средней молекулярной массой 150000 Д.

Реополнглюкин способствует быстрому восстановлению ОЦК на фоне улучшения микроциркуляции и перфузии тканей. Реополиглюкин,желатиноль и в меньшей степени полиглюкин повышают электрический заряд форменных элементов крови, поддерживают онкотическое давление, оказывают дезаг- регационное действие.

Хорошее дезинтоксикационное действие оказывают гемодез (6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона) и неокомпенсан. Оба препарата улучшают также гемоцирку.чяцию. Подобным действием обладают и другие плазмозаменители, однако все они повышают вязкость плазмы крови. Поэтому рекомендуется вводить плазмозаменители с раствором Ринге-ра-Локка, 5% раствором глюкозы и с растворами электролитов, причем в объемном отношении они должны составлять около 50% (К.'Блажа, С.Кривда, 1962; Wehner W., 1975).

Коррекция нарушений электролитного обмена производится введением раствора Nad (в пересчете на 5.85% раствор) и раствора КС1 (в пересчете на 7,45% раствор). Биохимические исследования позволяют определить уровень дефицита каждого электролита у больного. По выявленному дефициту ионов К и Na в крови вводится нужное количество этих растворов.

С целью уменьшения отрицательных явлений в процессе гемодилюции показано введение 10% раствора СаС12, который обладает десенсибилизирующим действием, понижает проницаемость сосудов, а также замедляет диффузию электролитов из сосудистого русла.

Для быстрой коррекции дыхательной и метаболической гиперкапнии рекомендуют применять бикарбонат Na и трансамин (ТНАМ).Последний пре- парат является мощным диуретиком и оказывает нормализующее действие на внутриклеточную среду. Для поддержания диуреза применяются также растворы мочевины и маннитола.

При коррекции гипокалиемии следует назначать оксибутират Na, который способствует переводу ка'лия из плазмы во внутриклеточную жидкость, одновременно снижая обмен азота без увеличения уровня последнего в крови. С этой же целью рекомендуется вводить панангин (10 мл),который содержит соли калия и магния, но он противопоказан при почечной недоста-точности.При наличии последней можно прибегнуть к в/в введению 150 мл 15% раствора маннитола капельно в течение 2 ч. При отсутствии эффекта эта же доза вводится через 6 ч. Увеличение диуреза на 50% яв ляется благоприятным прогностическим признаком.Если же диурез не увеличивается, то прогноз заболевания плохой. Функция почек считается не нарушенной, если почасовый диурез составляет 25-75 мл.

При выраженной интоксикации с целью быстрого удаления токсинов из организма прибегают к форсированному диурезу, для чего используют 20% раствор маннита (из рассчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы) и 5% раствор глюкозы (!5 мл/кг). Рассчитанные терапевтические дозы этих растворов вводятся поочередно, в три приема,начиная с раствора глюкозы. 5% раствор маннитола обусловливает умеренное временное увеличение почечного кровотока без повышения расхода кислорода почками.Выделяясь с мочой, маннитол увлекает за собой некоторое количество воды и в то же время не вызывает потери электролитов.

Гормонотерапия. При перитонитах отмечаются нарушения функции эндокринной системы, что вызывает необходимость проведения у таких больных гормонотерапии на фоне интенсивной инфузионной терапии, а также назначения витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.Из гормонов наибольшее распространение получили гидрокортизон (преднизолон), а также анаболические гормоны (неробол, дианабол, нсроболил, ретаболил, метиландростендиол). Гидрокортизон можно сочетать с большими дозами антибиотиков широкого спектра действия.Под его действием значительно возрастает количество выводимых с мочой недоокисленных продуктов обмена, уменьшается потребление кислорода кровыо,увеличивается частота обнаружения мономикробной флоры и стерильности экссудата, нормализуется микроциркуляция.тормозятся дегенеративные изменения в печени, снижается активность гиалурочндазы, уменьшается проницаемость капилляров. Особенно ценны эти свойства препарата при угрозе развития отека легких.

К числу осложиений.развивающихся при применении больших доз пно-кокортикоидов, относятся перфорация желудка и кишечника, сепсис, образование язв и абсцессов.

Если в отношении гаюкокортикоидов нет единого мнения относительно их терапевтической ценности, то вотношении анаболических гормонов все авторы придерживаются положительного мнения. Указанные препараты улучшают обменные процессы, особенно белковый и ферментативный. После операции анаболические гормоны удерживают показатели альбумина и аль- фа2-фракцию глобулина на нормальном уровне, сокращают выделение азота с мочой, повышают содержание хлора в сыворотке. Кроме того, они улуч- шают сократительную функцию миокарда, положительно влияют на водный обмен. Андрогенные гормоны (половые или надпочечникового про-исхожде- ния) ускоряют заживление ран.

Из других гормональных препаратов постоянно применяется инсулин. На фоне введения глюкозы он благотворно влияет на улучшение состояния больных, особенно в послеоперационном периоде.

Витаминотерапия. Витамины являются обязательным компонентом медикаментозной терапии при перитоните.Они оказывают стимулирующее действие на ректикуло-эндотелиальную систему, что в свою очередь увеличивает шансы на выздоровление при эндотоксичсском шоке. Широко применяются витамины группы В, аскорбиновая кислота (витамин С), а также А и Е.

Витамин С влияет на углеводный обмен и окислительно-восстановительные процессы, участвует в синтезе стсроидов. Витамины группы В предупреждают или уменьшают жировую инфильтрацию печени, участвуют в процессах фосфорилирования.Витамин В-6 используют как регулятор окислительных процессов; одновременно он стабилизирует нейровегетативную систему и участвует в азотистом и ферментативном обмене; его недостаток способствует жировой атрофии мышечной ткани.Витамин В-12 с фолиевой кислотой участвует в нормализации энергетического обмена,в синтезе нуклеиновых кислот, в окислении уксусной и пировиноградной кислот.

Витамин А улучшает белковый.эпектролитный н лкпидный обмены, обладает антигистаминным свойством и способствует эпителизации раны.Ви- тамин Е влияет на ферментативный и энергетический обмен, при его недостатке уменьшается содержание гликогена в печени, нарушается обмен кальция и фосфора. Витамин Д активно участвует в процессах окисления, в синтезе стероидов, способствует усвоению Са и связыванию последнего с белком; при его недостатке организм теряет большое количество аминокислот.

При применении per os больших доз антибиотиков и сульфаниламид-ных препаратов нарушается биосинтез витамина К, который участвует в окис- лигельно-йосстановительных процессах и в свертывании крови-После восстановления перистальтики кишечника,помимо в/в применения эмульгированных жировых веществ,больным следует назначать с пищей растительное масло (подсолнечное,кукурузное,хлопковое), в котором содержатся линояевая. линоленовая, арахидоновая и другие ненасыщенные жирные кислоты (витамин Р),способствующие заживлению ран. Суточная доза растительного масла около 60-70 г.

Учитывая то, что у больных острым перитонитом расстраиваются все виды обмена витаминов.что приводит к комбинированному гиповитаминозу, следует назначать все витамины.а при восстановлении перистальтики кишечника - поливитамины или комплексы "Декамевит" и "Ундевит".

Препараты, улучшающие сердечную деятельность. Для поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы применяется целый арсенал сердечных глюкозидое. При острой сердечной недостаточности и отеке легких назначаются препараты быстрого действия и быстрой элиминации (стро-фантин, коргликон, изоланид, целанид и др.), но при этом нужно помнить,что глюкозиды при длительном применении понижают внутриклеточное содержание калия в сердечной мышце и на 50% увеличивают содержание молочной кислоты в клетках, что отражается на клеточном дыхании. Отрицательной действие глюкозидов устраняется назначением аспарагината калия и магния.

Все сердечные глюкозиды эффективны на фоне интенсивной трансфу-

зионной терапии-

При лечении сердечной недостаточности наиболее положительно зарекомендовали себя изоланид, дигоксин.ацедоксин, лантозид.дигитоксин.

Препараты группы дигиталиса следует назначать с большой осторожно- стъю; т.к. они мешают реполяризации сердечной мышцы.

В комплекс лечебных мероприятий при остром разлитом и общем перитоните, наряду с адекватным количеством плазмы, крови и различных плазмозаменителей,включают строфантин,коргликон, глюкозу с инсулином, соли калия, АТФ, кокарбоксилазу, витамины и ангигистаминные средства, что позволяет достаточно быстро восстанавливать показатели гемодина-мики. Клинические наблюдения показывают, что глюкозиды, применяемые в комплексе с в/в введением различных растворов, позволяют поддерживать

гемодинамику на стабильном уровне.

Поддерживающая и сигнальная терапия. Кроме основных средств медикаментозной терапии больных острым перитонитом, применяется множество других препаратов,относящихся к группе поддерживающих и сигнальных средств воздействия на организм больного. К поддерживающим относятся такие вещества, которые хотя и не имеют решающего значения в сохранении жизни больною,но позволяют быстрее осуществить целенаправленную коррекцию патологических сдвигов в различных органах и системах, присущих этому заболеванию; к сигнальным - лекарственные вещества, назначаемые при лечении больных, если у них появляются непредвиденные

осложнения.

В первые 3-4 дня после операции больным острым перитонитом показано в/в введение гепарина (5000 ед. через 4 ч) с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия (синкумар, пелентан, дикумарин, не-одикумарин, фенилин, омефин) под контролем коагулограммы. Следует также отметить, что и аспирин обиадает некоторыми антикоагуляционными свойствами, причем при его назначении нет необходимости постоянно контролировать состояние свертывающей системы крови. Этот препарат можно постоянно использовать в клинической практике при отсутствии противопоказаний к его применению (язвенная болезнь желудка).

Некоторые хирурги рекомендуют применять гепарин с фибринолизи-ном при эндотоксическом шоке. однако, уменьшая коагуляцию, оба эти пре-па- рата полностью предотвратить образование тромба не могут.

При острых перитонитах нашли применение протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза). Для местного применения при абсцессах брюшной полости и некротических ранах используют также лизоцим, который также можно вводить в/м по 150 мг 2 раза в день для повышения эффективности антибиотикотерапии.

Трасилол тормозит переход отека в некроз, уменьшает экссудацию в серозные ткани и брюшную полость, ослабляет интоксикацию, уменьшает боль (Л.Н. Салтыкова к др.,!979). M.Nagei (1968) отмечает эффективность применения ингибиторов протеаз при лечении больных с перфоративным перитонитом, а Н.Б.Ситковский с соавт.(1977) - при септических состояниях. Одновременно больные получают атропин, спазмолитики, различные растворы электролитов, 0,1% раствор новокаина,5% раствор фторурацила.При назначении трасилола в дозе 2000 ед. Н.А. Волобоев (1977) наблюдал значительное улучшение микроциркуляции в тканях в течение 4 ч после введения препарата. Однако данный препарат способен ингибировать фибринолизин, что может привести к ДВС-синдрому (А.А.Шалимов и соавт., 1981, 1983).

В комплекс лекарственной терапии рекомендуется включать глютами-новую кислоту, как аммиакосвязывающсе средство, особенно при развитии печеночной недостаточности (А.Ф. Жлоба, 1977). Для уменьшения явлений гепатаргии применяют эссенциале-форте по 5 мл 3-4 раза в сутки в/в на ау-токрови. При токсическом поражении печени применяется сирепар и большие дозы гидрокортизона (до 1000 мг).

При выраженном болевом синдроме после операции больным целесо-об- разно назначать не морфин, угнетающий гормональную деятельность ба-зального слоя надпочечников и нарушающий функцию дыхательного центра, а дроперидол или фентанил. У детей для купирования болей следует при- менять 5П% раствор анальгина с супрастяпом.

При выраженной одышке назначают дыхательные аналептики (лобе-лин, цититон). При падении АД на фоне введения крови, плазмы, реополиг-лю- кина можно ввести в/в капельно 10 мл ангиотензинамида, растворенных в 200 мл физиологического раствора. АД повышается немедленно и удерживается в течение 10 мин. Введение препарата прерывистое.под контролем АД. При возбужденном состоянии больного, гипертермии, икоте и рвоте, если позволяет уровень АД, показано применение аминазина.этаперазина, пирроксана.а также транквилизаторов (триоксазин, беллатаминал, мепро-

бамат, элениум, седуксен и др.). При мучительной рвоте хороший эффект дает галоперидол.

Для улучшения крово- и лимфообращения в брюшной полости, снятия боли и купирования воспалительного процесса,для размягчения спаек показана ультразвуковая терапия на область живота.

В последние годы все чаще применяются методы, основанные на извлечении из крови токсических веществ и метаболитов и фиксации их на адсорбентах (гемо-; плазмо-, лимфосорбция).

У больных сахарным диабетом перед операцией необходима инсулино-вая подготовка,причем доза инсулина определяется с учетом результатов лабораторных исследований содержания сахара в крови и моче.При острых заболеваниях органов брюшной полости, отягощенных сахарным диабетом, рекомендуется суточную дозу инсулина увеличивать на i/3 в сочетании с в/в введением толерантных доз 5% раствора глюкозы и щелочей. Такая увеличенная доза инсулина дается в течение 2-3 суток после операции.

Адаптационные возможности у лиц пожилого и старческого возраста понижены, больные плохо приспосабливаются к различным внешним воз-действиям.поэтому у них необходимо особо тщательно корригировать все об наруженные изменения гомеостаза.

Пероральное питание больных начинается лишь после стойкого восстановления функции кишечника. В ряде случаев.когда моторика кишечника нормализуется с трудом,показано пробное кормление при наличии зонда в желудке.С этой целью больному дают выпить 100 мл простокваши или кефира и если метеоризм и парез кишечника не усиливаются, больной переводится на жидкую пищу (яйца всмятку, бульон,кисели,творог, протертое мясо). Если же функция кишечника не улучшилась, простоквашу (или кефир) эвакуируют через зонд. Такое пробное кормление осуществляется в рассчете на то, что пища является естественным мощным стимулятором перистальтики кишечника.

Поворачиваться в постели больным разрешается на следующий день после операции. При благоприятном течении послеоперационного периода сидеть пациентам разрешается на 3-4 сутки,но с обязательным обшиванием живота простыней в виде бандажа, что уменьшает угрозу подкожной эвен^ трации кишечника. Ходить больным позволяю! на 4-5 сутки,а пациентам с общим гнойным перитонитом - на 6-8 сутки. В этот период лечения больные, наряду с дыхательной гимнастикой, которая назначается сразу после операции, начинают выполнять упрощенную утреннюю гимнастику.

Прогноз при пери гоните зависит от основного заболевания, вызвавшего воспаление брюшины,возраста больного,характера сопутствую- щей патологии; времени, прошедшего от начала заболевания до оператив- ного вмешательства, полноценности операции и послеоперационного лече- ния и других факторов.Если операция но поводу острого заболевания ор- санов брюшной полости выполнена в ранние сроки и с соблюдением всех правил профилактики и лечения начинающегося перитонита, то в большин- стве случаев прогноз благоприятный. В тех случаях,когда при первичной операции допущена недооценка наличия диффузного перитонита, экссудат не был полностью удален,не выполнены в полном объеме необходимые про- филак-тические и лечебные мероприятия,то после операции наступает лишь кратковременное улучшение, которое через 2-3 дня' сменяется картиной распространенного перитонита. В этих случаях необходима повторная операция.

В процессе разлтого перитонита под влиянием лечения у ряда больных могут формироваться отграниченные гнойники в различных областях брюшной полости: поддиафрагмальные, подпеченочяые, межкишеч-ные.тазовые и т.д., которые требуют специальных приемов для диагностики и лечения.

Осложнения распространенного (разлитого) перитонита

Наряду с общими осложнениями со стороны органов дыхания (пневмония, ателектаз и др.),сердечно-сосудистой системы, печени и почек, не являющимися строго специфичными для перитонита, имеется ряд специфичных для него осложнений. К их числу относятся инфильтраты и отграниченные скопления гноя - абсцессы брюшной полости; механическая непроходимость кишечника вследствие раннего образования спаек и перегибов тонкой кишки,нарушающих пассаж кишечного содержимого; кишечные свищи; нагноение послеоперационных ран и эвентрация кишечника.

Нагноение послеоперационных ран встречается сравнительно часто (у 15-30% больных), т.к. в Kossue операции рана, как правило,инфицирована. Число нагноений можно уменьшить за счет их профилактики: тщательного промывания раны перед ее зашиванием растворами антисептиков (хлоргек-сидин, иодопирон и др.), адекватного дренирования раны, профилактического введения антибиотиков перед операцией.

Эвентрация обычно наступает на фоне нагноения раны и продолжающегося перитонита. Важное значение среди причин эвентрации занимает паралитическая кишечная непроходимость. Перед вмешательством по поводу эвектрации необходимо провести комплексное. интенсивное лечени