Уход за пациентом, испытывающим хроническую боль.

Факторы, влияющие на ощущение боли.

Ощущение боли зависит исключительно от индивидуальных особенностей каждого человека.

Ощущение боли появляется благодаря нервной системе. Исследования, проведенные за последние годы, свидетельствуют (если говорить об общих чертах) о том, что в том месте, где чувствуется боль, выделяются определённые химические вещества, вызывающие раздражение нервных окончаний и способствующие передаче нервного импульса вначале в спинной мозг, откуда он ретранслируется в головной мозг. Причем примитивные ощущения боли могут возникать в среднем мозге,более утонченные ощущения возникают в гипоталамусе. Однако самые утонченные ощущения боли исходят из коры головного мозга, где определяются тип, интенсивность и локализация боли.

Ощущение боли зависит от интерпретации самим человеком сигналов, передаваемых в его головной мозг.

Ощущение боли зависит от следующих факторов:

- прошлого опыта. Дети часто реагируют на боль так, как её воспринимают их родители (Например, чрезмерное беспокойство родителей при незначительных ушибах, или внимание только на более серьёзные случаи);

- индивидуальных особенностей человека. Интраверт, сосредоточенный на своём внутреннем мире, испытывает более интенсивную боль, но жалоб предъявляет меньше, чем экстраверт, интересующийся только внешними предметами;

- состояния тревоги, страха и депрессии, которые усиливают болевые ощущения;

- внушение облегчает страдание. Давая безвредные лекарственные средства (плацебо), сестра внушает пациенту,что они снимают боль;

- религии и религиозных убеждений, оказывающих влияние на ощущение боли.

Степень ощущения боли является результатом различных «болевых порогов»: при низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабые боли, другие же, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения.

Болевой порог – первое, очень слабое чувство боли от физического воздействия.

Переносимость боли – самое сильное болевое воздействие, которое выдерживает человек. Интервал болевой переносимости – промежуток между этими двумя величинами. Понятие «суммарная боль» включает различные вредные физические, психические, духовные, социально – бытовые факторы, способствующие появлению, поддержанию и усилению боли.

Усиление ощущения боли наблюдается при невритах, миозитах. При нарушениях сознания (от спутанного до бессознательного состояния) порог восприятия боли снижается.

 

Признаки боли.

Характерные признаки острой и хронической боли

Острая боль

Хроническая боль

Продолжительность боли относительно короткая   Обычно локализована   Картина боли хорошо определяется с помощью субъективных и объективных методов исследования   Пульс учащается. АД повышается. ЧДД увеличивается. Кожа бледная и влажная. Напряжение мышц в области боли, выражение тревоги на лице. Если боль не снята: - снижается аппетит; - может быть тошнота; - постоянная тревожность; - раздражительность; - бессонница

Продолжительность > 6 мес, можно установить момент начала боли   Локализована в меньшей степени   Начинается незаметно. Отсутствуют объективные признаки     Изменяются личные качества: - состояние тревоги; - депрессия; - раздражительность; - беспомощность; - усталость; - нарушение способности осуществлять все виды повседневной деятельности; - изменение образа жизни

Виды боли

Боль

Характеристика

Поверхностная (кожная)   Висцеральная (внутренних органов)   Глубокая   Иррадиирующая- чувство боли передается от места её образования к другой части тела   Фантомная   Невралгия     Артралгия   Психологическая

Результат воздействия на кожу, краткая, четкая локализация (укол иглой, порез, трещина, воздействие высоких или низких температур)   Боль часто связывается с конкретным органом: «болит сердце», «болит желудок» и т.п. Обычно локализуется в суставах и мышцах описывается пациентом как «продолжительная тупая боль» или «мучительная, терзающая боль   Боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда     Ощущение интенсивной боли покалывающего характера в конечности, которую ампутировали (может продолжаться месяцами, затем проходит)   Острая, интенсивная боль по ходу нерва, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы   Боль в одном или нескольких суставах   Реальная для человека при отсутствии видимых физических раздражителей

 

5. Оценка интенсивности боли. Оценочные шкалы

Интенсивность боли должна быть оценена, исходя из субъективного ощущения этой боли самим пациентом.

Оценку уровня боли проводят различными шкалами.

Шкала оценки боли (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли):

0 – боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;

1 – боль отсутствует в состоянии покоя, легкая боль при движении;

2 – легкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;

3 – умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;

4 – сильная боль в состоянии покоя и при движении.

Наиболее эффективным способом, позволяющим установить интенсивность боли у пациента и как она изменяется у него, является использование масштабных линеек со шкалой, оценивающей силу боли.

Эти линейки представляют собой прямую линию, на одном конце которой отмечена точка отсутствия боли («0»), а на другом конце находится точка, соответствующая нестерпимой боли («10»). Пациенты сами отмечают на линейке точку, соответствующую их ощущению боли.

 

1. Простейшая описательная шкала интенсивности боли

Отсутствие боли

Средняя боль

Терпимая боль

Сильная боль

Очень сильная боль

Невыносимая боль

 

2. Визуально – аналоговая шкала – количественная оценка по цифровой шкале

На отрезке прямой длиной в 10 см., разделенной на сантиметровые отрезки, больного просят отметить силу боли, приняв за 0 её отсутствие и за 10 – самую сильную боль.

 

Отсутствие боли		Самая сильная боль

3. Для оценки интенсивности боли может быть использована линейка с изображением лиц, выражающих разные эмоции

0 баллов – нет боли

1 балл – слабая боль

2 балла – умеренная боль

3 балла – сильная боль

4 балла – нестерпимая боль

Используются специальные линейки со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах. Медсестра объясняет пациенту, что означает «сила» боли в баллах и затем пациент отмечает на линейке точку, соответствующую его ощущению боли.

Уход за пациентом, испытывающим хроническую боль.

Лекарственная терапия, проводимая сестринским персоналом по назначению врача, осуществляется различными путями: через рот, под язык, подкожно, внутримышечно, внутривенно. Очень важно, чтобы медсестра понимала, как «работает» то или иное болеутолящее. В этом случае она сможет совместно с пациентом проводить текущую оценку адекватности обезболивания.

Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, имеются и другие способы обезболивания, причем некоторые из них находятся в пределах компетентности сестринского персонала. Например, отвлечение внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или легкое поглаживание ушибленного места могут уменьшить боль.

Хроническая боль изменяет образ жизни человека. Люди, обреченные жить, испытывая хроническую боль, нуждаются в особом комплексном лечении, которое многие из них могут получить в специальных лечебных учреждениях – хосписах. В хосписе пациента обучают, как совладать с болью и жить с ней, а не только как «излечить» эту боль. Человеку помогают максимально возможно повысить качество своей жизни.

 

7. Сестринские вмешательства, направленные на снятие/уменьшение боли. Оценка эффективности анальгезирующей терапии.

Способы обезболивания, используемые в хосписах, можно разделить на три группы:

Физические: изменение положения тела, применение тепла/холода; массаж и вибрация, акупунктура;

Физиологические: общение, отвлечение внимания, музыкальная терапия, техника расслабления и снятия напряжения, гипноз;

Фармакологические: анальгетики (местные и общие), транквилизаторы.

Поиск новых способов обезболивания продолжается постоянно. Однако в тех случаях, когда лекарственные средства оказываются недостаточными или недоступными для пациентов (как правило, это наблюдается в случае, если пациент находится вне лечебного учреждения), первостепенное значение должно придаваться другим, нефармакологическим способам обезболивания.

Оценку эффективности анальгезирующей терапии медсестра проводит, используя следующие шкалы:

Шкала для характеристики ослабления боли:

боль полностью исчезла – А;

боль почти исчезла – Б;

боль значительно уменьшилась – В;

боль уменьшилась слегка – Г;

нет заметного уменьшения боли – Д.

Шкала успокоения:

0 – успокоение отсутствует;

1 – слабое успокоение, дремотное состояние, быстрое (легкое) пробуждение;

2 – умеренное успокоение, обычно дремотное состояние, быстрое пробуждение (легкое пробуждение);

3 – сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить пациента;

4 – пациент спит, легкое пробуждение.

 

 

8.Терминальное состояние. Стадии терминальных состояний, их основные проявления.

Терминальное состояние – обратимое состояние, конечная стадия угасания жизни, предшествует биологической смерти, включает несколько стадий.

Состояние, в котором находится пациент между жизнью и смертью, называется терминальным (лат. terminate – конечный), включает три стадии:

1. Преагония.

2. Агония.

3. Клиническая смерть.

Преагональное состояние – преагония, начальная стадия терминального состояния – нарушение функций ЦНС, резкое ухудшение гемодинамики – длительность от нескольких минут до нескольких суток.

Клинические проявления:

- сознание еще сохранено, но оно спутанное;

- дыхание учащается до 30 – 40 в минуту;

- АД падает до 80 мм.рт.ст. (прогрессирующее падение);

- пульс нитевидный, резко учащается;

- кожные покровы бледные или цианотичные;

- глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена.

Преагональное состояние заканчивается развитием терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5 – 10секунд до 3 – 4минут и сменяющейся агональной стадией.

 

Агония – (греч. Agonia –борьба), длительность от нескольких минут до нескольких часов.

Клинические проявления:

- отсутствие сознания, но пациент может слышать;

- дыхание редкое, неравномерное, поверхностное, по типу «заглатывания воздуха» (агональное);

- пульс определяется только на крупных артериях (сонной), брадикардия;

- АД не определяется;

- резкая бледность кожных покровов, с выраженнымакроцианозом;

- зрачки расширены, реакция на свет резко снижена;

- могут возникнуть судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

После чего развивается клиническая смерть.

 

Клиническая смерть – пограничное состояние между угасанием жизни и биологической смертью, продолжительность 3 – 6 минут.

Клиническая смерть наступает с момента остановки дыхания и сердца.

Еще возможно восстановление жизненно важных функций с помощью реанимационных мероприятий.