Особенности оказания хирургической помощи детям с механическими и термическими травмами.

В выборе хирургической тактики и способа лечения пострадавших при катастрофах детей предпочтение отдается менее травматичными (по сравнению со сложившимися в общей практике хирургии) способам оперативных вмешательств.

В частности, при нейротравматологических операциях на черепе и головном мозге методом выбора является костно- пластические трепанации. Меньшим радикализмом отличаются подходы к хирургичсекому лечению очагов ушибов-разможжений головного мозга,практически исключающие их резекцию и ограниченные аспирацией мозгового детрита. Значительно сужены показания к выполнению двусторонней декомпрессивной трепанации черепа как методы лечения сдавления мозга в результате его отека и набухания. По показаниям используется первичная костная пластика дефектов свода черепа, образующихся в результате хирургической обработки ран с наличием многоскольчатых вдавленных переломов.

При травмах опорно-двигательного аппарата у детей предпочтение следует отдавать бескровным операциям, как правило, закрытое вправление костных отломков (вывихов) или использование постоянного вытяжения обеспечивает вполне удовлетворительных анатомо-функциональных результатов.

Самоисправлению по сути не подлежат неправильно сросшиеся переломы длинных трубчатых костей с сохраняющимися угловыми и ротационными деформациями. Необходимость тщательного сопостовления костных фрагментов при локализации переломов в эпифизарных зонах определяется реальной возможностью нарушения роста костей при сохраняющемся смещении отломков.

Особое значение в условиях системы этапного лечения детей с травмами опорно-двигательного аппарата имеет внеочаговый остеосинтез. Использование аппаратов внешней фиксации показано прежде всего при наличии обширных травм и дефектов мягких тканей поврежденного сегмента конечности, реальной угрозе инфицирования и развития гнойно-воспалительных осложнений.

Следует указать на недопустимость использования циркулярных гипсовых повязок у детей в остром периоде травмы. Данное положение относится прежде всего к пострадавшим, подлежащим эвакуации на следующий этап медицинской эвакуации и детям младших возрастных групп, у которых развитие нейроциркуляторных нарушений в конечностях (вследствие сдавления повязкой) возможно в предельно короткие сроки. Получившие признание в практике травматологии детского возраста гипсовые лангеты должны охватывать 2/3 –3/4 окружности поврежденной конечности.

Хирургическое лечение ран и профилактика раневой инфекции у детей осуществляются по общим принципам, однако следует указать на недопустимость завершения первичной хирургической обработки швом раны. Необоснованный отказ от дренирования ран, также как и недостаточно полный объем хирургической обработки с оставлением нежизненноспособных тканей являются основной причиной развития гнойно-воспалительных осложнений.

Лечение травм груди у детей также характеризуется определенными отличиями тактических и оперативно-технических подходов. В связи с возрастными анатомо-топографическими особенностями расположения перешейка щитовидной железы следует выполнять нижнюю трахеостомию.

Рациональное дренирование плевральной полости у пострадавшего с пневмо или гемотораксом позволяет у подавляющего большинства больных избежать токотомии как операции, направленной на обеспечение гемо и аэростаза.Исключениесоставляют больные с продолжающимся кровотечением из поврежденыых межребенных артерий, магистральных сосудов грудной клетки или при проникающих ранениях сердца. Типичные торакотомии выполняются также в процессе первичной хирургической обработки ран груди. Дренирование при напряженном пневмомедиастинуме осуществляется у детей преимущественно из нижнего позади-грудинного доступа. Использование верхнего доступа чревато осложнением в виде пневмоторакса в связи с относительно высоким расположением легких в грудной клетке.В педиатрической практике исключительную редкость представляют повреждения грудной клетки по типу «флотирующих» переломов, что по сути исключает необходимость оперативных вмешательств, направленных на восстановление ее каркасности. В тоже время эластичность реберного каркаса грудной клетки детей определяет частоту развития у них травматической асфиксии. Лучшие результаты лечения больных с нарушениями функции внешнего дыхания от сдавления органов груди могут быть получены при своевременном (раннем) применении искусственной вентиляции легких.

Лечение абдоминальной травмы у детей осуществляется по общим принципам. Однако следует учитывать настоятельную необходимость выполнения органосохраняющих операций,режде всего при повреждениях селезенки. Известно,что постспленэктомический синдром у дете й характеризуется выраженными и стойкими нарушениями имунной резистентности и гемопоэза. Расширение возможностей органосберегающих операций при повреждении почек может быть обеспечено при использовании биосовместимых полимерных материалов типа ЭСБ, ЭСБКВ. Щадящая хирургическая тактика при повреждениях печени предполагает наряду с выполнением ушиваний разрывов печени, типичных резекций, проведение перевязки сосудов, обеспечивающей надежный гемостаз и удовлетворительные функциональные результаты. Рациональным условием лечения детей с повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости является проведение реинфузии излившейся крови.

В комплексном лечении синдрома длительного сдавления (СДС) у детей наиболее распространенным видом оперативных вмешательств является фасциотомии служат:

- подфасциальный отек тканей,создающий угрозу жизнеспособности дистальных отделов конечности;

- наличие ишемической контрактуры пальцев кости;

- прогрессирующее (несмотря на проведение консервативной терапии) наркшение крово- и лимфообращения.

Кроме того,выполнение фасциотомии имеет определенное диагностическое значение, позволяя объективное глубину ишемического поражения подлежащей ткани. Характеризуя технику операции,следует указать, что лучшие результаты могут быть получены при проведении фасциотомии в ранние сроки по так называемой «подкожной» методике. Выполнение широких «пампасных» разрезов кожи и подкожножировой клетчатки у детей с СДС сопровождается реальной угрозой развития тяжелой раневой инфекции. При лечении переломов длинных трубчатых костей у больных с СДС предпочтение следует отдавать наиболее щадящим методам, не усугубляющим расстройств крово- и лимфообращения в поврежденной конечности и характеризующихся минимальным риском развития гнойно-воспалитеных осложнений. В наибольшей степени этим условиям отвечают постоянное (скелетное) вытяжение либо внеочаговый остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации.

Этапное хирургическое лечение детей с термическими поражениями включает в остром периоде травмы первичную обработку ожоговой раны, некрэктомию, кожную пластику. Суть хирургической обработки ожоговой раны сводится к тщательному удалению некротизированных тканей и заведомо нежизненноспособных тканей, инородных тел(обрывки одежды, несгоревшие частицы и т.д.). Противопоказанием к проведению первичной обработки ожоговой раны является наличие шока, до разрешения которого объем вмешательств целесообразно ограничить наложением влажно-высыхающих антисептических повязок. При глубоких ожогах эффективным методом профилактики токсемии и сокращения сроков лечения больных является ранняя некрэктомия (выполняемая на 2-5 сутки после травмы) с последующей аутопластикой расщепленным перфорированным кожным лоскутом.