Клиническая характеристика сыпного тифа.

Сыпной тиф.

1. Анамнез болезни должен быть собрана активно. Необходимо выяснить, как началось заболевание (остро или постепенно), степень повышения температуры, жалобы больного с момента заболевания. Для клиники сыпного тифа и болезни Билля характерно острое начало болезни с повышением температуры до высоких цифр, сопровождаемое сильными головными болями и бессонницей. Болезнь Билля протекает легче сыпного тифа, но с сохранением хронического симптомокомплекса, свойственного первичной болезни, т.к. патогенез форм данного риккетсиоза идентичен. Эпиданамнез собирать целенаправленно с учётом предполагаемого диагноза (в частности, соблюдения правил личной гигиены, частые поездки - командировки, характер работы). Большое значение для подтверждения диагноза болезни Брилля имеет наличие в анамнезе жизни ранее перенесённого сыпного тифа, возраст больного старше 30 лет, отсутствие источников болезни и переносчиков.

II. При проведении объективного исследования следует обратить внимание на длительность лихорадки, степень выраженности интоксикации, изменения со стороны ЦНС, наличие симптома “кроличьих глаз”, сомптомов, свидетельствующих о ломкости капилляров, наличие сыпи, её характер и место расположения, увеличение размеров печени и селезёнки. Определяется степень тяжести.

III. Дифференциальный диагноз сыпного тифа в начальном периоде проводится с гриппом, очаговой пневмонией, менингитом, геморрагическими лихорадками. В разгар болезни - с брюшным тифом и паратифами, орнитозом, лекарственной болезни, различными эпитемами, трихинеллезом и т.д.

ГРИПП. Более острое начало (больной называет не только день, но и час начала болезни). Температура длится 2 - 3 дня, реже 5 - 6 дней. Резкая слабость с первого дня болезни, обильная постоянная потливость. При наличии гиперемии лица и конъюнктив нет одутловатости лица, в отличие от сыпного тифа. Характерна светобоязнь, боли в глазных яблоках при движении, затруднено носовое дыхание. Характерная зернистость мягкого нёба и слизистой оболочки зева. При гриппе не бывает сыпи и спленомегалии.

ПНЕВМОНИЯ. Если в груди при явлениях учащения дыхания, кашель с мокротой, отсутствие специфических сосудистых симптомов. В отличие от сыпного тифа отсутствует выраженная гипотония и увеличение селезёнки, рентгенологические изменения в лёгких, положительный эффект от пенициллинотерапии.

БРЮШНОЙ ТИФ. Характерно постепенное начало болезни. Бледность кожных покровов, общая адинамия и вялость. Язык утолщен, обложен, с отпечатками зубов по краям и на кончике. Часто отмечается брадикардия с дикротией пульса. Обычен метеоризм и урчание в правой подвздошной области. Сыпь скудная, розеолезная, появляется на 8 - 9 день болезни на груди, животе и боковых поверхностях туловища, могут быть подсыпания. В общем анализе крови - лейкопения, с эозинопенией, палочкоядерный сдвиг с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения. С 7 - 10 дня болезни положительная реакция Видаля и РНГА с брюшнотифозным.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ. При геморрагических лихорадках, особенно с почечным синдромом, более выражена гиперемия лица и конъюнктив, сыпь не обильная в виде точечных геморрагии, чаще выявляемых на боковых поверхностях туловища и в подмышечных областях; обычна рвота и икота, боли в пояснице и животе и анурия. С первых дней болезни в анализе крови - эритроцитиоз и высокое содержание гемоглобина, значительный лейкоцитоз с нейтофильной реакцией. СОЭ нормальная или ускорена. Повышения остаточного азота крови, гематубия, альбуминурия, цилиндрурия, фибринные цилиндры. Часто характерный эпиданамез (пребывание в эндемичных очагах).

ОРНИТОЗ. Имеет значение эпиданамнез (контакт больного с птицами). Часто имеются изменения в легких, выявляются пневмонические очаги. Сыпь, в случае её появления, обычно только розеолезная и располагается часто на туловище и конечностях. В крови - лейкопения, эозинопения, относительный лимфоциоз и увеличение СОЭ. Диагноз устанавливается на основании характерной рентгеновской картины лёгких (сетевидная тень в области очага), положительный РСК с орнитозным антигеном и внутрикожная проба.

IV. Оценить результаты лабораторных исследований

В начальном периоде болезни диагноз сыпного тифа может быть поставлен по клинической картине, так как методов лабораторного подтверждения диагноза в эти сроки не существует. Реакции Провачека ставятся в динамике. Всем больным с повышенной температурой 5 дней и более при не установленном диагнозе назначается это обследование, анализ повторяют через 3 - 5 дней.

Диагностический титр для РСК - 1: 160

для РНГА - 1: 1000 с 5 - 7 дня болезни

МФА (прямой с А/Г, непрямой с А/Т)

ИФА - 1:500

Для дифференциальной диагностики сыпного тифа и болезни Брилля необходимо определять не только общий титр антител, но и уровень иммуноглобулинов.

При нервической риккетсиозной инфекции синтезируется сначала JgM, а через 2 - 3 недели (т.е. в периоде реконвалесцении) JgG. При повторном сыпном (болезнь Брилля) вне зависимости от периода болезни в крови обнаруживаются JgG. JgM - термолабильные, JgG - темостабильные.

При постановке диагноза сыпного тифа серологического подтверждение обязательно.

V. Диагноз формируется согласно клинической классификации.

Пример: «Сыпной тиф средней степени тяжести».

Клиническая характеристика сыпного тифа.

Подробно клиника заболевания освещена в рекомендуемой литературе. Ниже указываются критерии степени тяжести.

Лёгкая форма	Среднетяжёлая форма	Тяжёлая форма
Явление общей интоксикации незначительны, температура не превышает 38С, тифозное состояние всегда отсутствует, головная боль и бессонница умеренные. Преобладает розеолезная сыпь, петехии немногочисленны. Печень и селезёнка увеличиваются примерно у трети больных. Лихорадочный период длится до 9 дней, иногда 10 - 12 дней. Лёгкая форма наблюдается у 10 - 20 % больных.	Встречается у 60 - 65 % больных. Температура 38 - 39С, лихорадочный период длится 12 - 14 дней. Сильная головная боль, стойкая бессонница. Сыпь розеолезно-петехиальная. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Печень и селезёнка увеличены у большинства больных. Среднетяжёлая форма наиболее типична с точки зрения выраженности симптомов.	У 10 - 15 % больных, температура 40 - 41С. характерно более интенсивное развитие симптомов, особенно сосудистых и мозговых, вследствие значительной интоксикации. Пульс до 140уд/мин. АД - максимальное содержание до 70 - 80 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие, акроцианоз, тахипноэ, рано появляется резкое возбуждение, сыпнотифозным делирий. Может быть менингиальный синдром. Тяжёлое течение чаще наблюдается у пожилых людей.

Болезнь Брилля (повторный сыпной тиф) спорадичностью заболеваний при отсутствии вшивости более лёгким течением и типичным клиническим симптомокомплексом.

План обследования больных сыпным тифом.

a) Общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов (при поступлении и в динамике).

b) Общий анализ мочи.

c) Кровь на РСК с антигеном Провачека с 6 дня болезни в динамике.

d) Кровь на РНГА с антигеном Провачека при поступлении (не ранее 4 дня болезни), в динамике.

e) МФА с 3 дня болезни (экспресс-диагностика).

f) ИФА с 7 дня болезни 1: 500.

g) ПЦР.