УЗИ ОБП, почек и мочевого пузыря

Ситуационная задача № 18

На 2 этап рубежного контроля по дисциплине «ОВП» для интернов 6 курса

I. Девушка, 17 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами: на боли в поясничной области, повышение температуры до 37,5^ОС, утомляемость, слабость, отеки по утрам на лице, выделение мутной мочи.

Из анамнеза: в течение 2-х лет находиться на диспансерном учете с диагнозом: «хронический пиелонефрит». Неоднократно находилась на обследовании и лечении в стационаре. Получала медикаментозное лечение. Часто болеет простудными заболеваниями. Со слов пациентки болеет в течение недели. Обратилась в поликлинику, сдала анализы крови, мочи, сделали УЗИ.

Тbs, вен. заболевания, болезнь Боткина - отрицает. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает. Травмы, операции не было. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность, со слов, не отягощена.

Объективно: Т- 36,5°С, рост 165 см, масса тела 54 кг; АД 120/70 мм.рт.ст., ЧДД – 19 в мин. ЧСС – 80 уд. в минуту. Состояние средней тяжести. Самочувствие не страдает. Аппетит сохранен. Отеков, пастозности нет. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. В ротоглотке, носоглотке без воспалительных явлений. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот не вздут, мягкий, слабо болезнен при глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания с обеих сторон слабо положительный. Стул оформленный, один раз в день. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референсные значения
Гемоглобин, г/л	130г/л	130-160 (М) 120-140 (Ж)
Эритроциты х1012/л	3,8	3,5-4,5 (М) 3,9-4,7 (Ж)
ЦП	0,9	0,85-1,05
Лейкоциты, х109/л		4,0-9,0
Тромбоциты, х109/л		180,0-320,0
Нейтрофилы %
с\я %		47-72
п\я %		1-4
Эозинофилы		0,5-5
Базофилы		0-1
Моноциты%		2-9
Лимфоциты %		18-40
СОЭ мм/час		2-10 (М) 2-15 (Ж)

Биохимический анализ крови

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референсные значения
Общий белок, г/л		66-87
Альбумин, г/л		34-45
Мочевина, ммоль/л	4,5	2,3-8,3
Креатинин, мкмоль/л		45-115 (45-97)
Глюкоза, ммоль/л	3,7	3,0-5,5
Калий, ммоль/л	4,5	3,5-5,1
Натрий, ммоль/л		135-145
АЛТ, ммкат/л	0,16	до 0,68
АСТ, ммкат/л	0,12	до 0,62
Билирубин общий, ммоль/л	15,0	до 22,2
Холестерин, ммоль/л	3,2	3,1-5,2

Общий анализ мочи

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референсные значения
Количество	85,0
Цвет	желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	Слабо мутная	полная
Относительная плотность		1012-1025
Реакция	щелочная	слабо-кислая
Эпителий плоский	5-7	0-1 в п/з
Белок	отр	отр
Лейкоциты	15-16	0-1 в п/з
Эритроциты неизмененные		0-1 в п/з
Эритроциты измененные
Бактерии	+++

Проба мочи по Зимницкому

Удельный вес 1006-1018 при суточном диурезе 1500 мл, ДД-1200 мл, НД-300 мл.

УЗИ ОБП, почек и мочевого пузыря

Заключение: Почки расположены типично. Правая почка – размеры: 8,0х3,1, паренхима – 1,4; эхогенность паренхимы повышена. ЧЛС 2-3 мм, лоханки 8 мм. Левая почка-размеры 7,8х3,0см., паренхима – 2,0см.; эхогенность паренхимы повышена. ЧЛС 3-4 мм, лоханки 7 мм.

Мочевой пузырь: стенка 2 мм, наружные и внутренние контуры ровные, объем 200 см³, в полости гомогенное содержимое. После микции остаточной мочи нет.

Со стороны печени, селезенки, поджелудочной железы – без изменений.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3. Назначьте лечение.

 

II. Выписать рецепт Цефазолин