ФР при повреждениях позвоночного столба

 

32-33 позвонка, 23 межпозвоночных дисков.

Роль позвоночника:

· костный футляр для спинного мозга

· орган опоры и движения

· амортизационно-рессорная функция

Отделы:

шейный 7

грудной 12

поясничный 5

крестцовый 5

копчиковый – варьируется.

Наиболее типичное строение позвнока: тело (губчатая костная ткань) и дужка, от которой 7 отростков (непарный, 2 остистых, 4 суставных)

Чтобы произошел перелом – сила должна действовать сверху вниз или снизу вверх; или при резком сгибании или чрезмерном разгибании (при землетрясении, при завалах в шахтах). Чтобы у молодого человека сломался позвоночник, сила воздействия должна быть 450 - 500 кг. Еще при резком скручивании может быть перелом.

Классификация переломов:.

1) изолированный перелом: краевой перелом – перелом одного из отростков, или дужки позвонка, и перелом тела позвонка

2) множественные переломы

3) сочетанные переломы – перелом одного или двух позвонков в сочетании с повреждением внутренних органов (спинной мозг, почки, легкие и т.д.)

Типичные уровни повреждения позвоночного столба

· С5 – С7 – в шейном отделе

· ТН11-12 (грудной, типично при остеопорозе) и второй поясничный

Нетипичные места:

· перелом на уровне С1 – перелом вследствие хлыстовых движений головой при резкой остановке транспорта.

· С2 – перелом повешенных

Принципы лечения при переломах позвоночного столба:

· Раннее устранение смещения

· Надежная фиксация

· Функциональное лечение

Выбор метода лечения зависит от степени компрессии. Если произошел перелом остистого или поперечного отростка – смещения практически не будет, мощный связочный аппарат не даст сместиться. А если компрессионный – то будет смещение обязательно.

О степени компрессии судят на основании рентгенографии.

1 – характеризуется снижением высоты позвонка на ¼ - 1/3 часть (по сравнению с нормой).

2я – снижением на 1/3 - ½

3я степень – снижение больше, чем на половину

Методы лечения:

1. Функциональный метод, или длительное вытяжение – применяется при первой степени компрессии

2. Метод Одномоментной (постепенной) реклинации позвоночного столба с последующим наложением гипсового корсета

3. Оперативный - с применением различных способов фиксации. Корпородез (корпоро- тело позвонка, дез – соединение)

Функциональный метод:

а) петля Глиссона (вес 3-5 кг)

б) теменные клеммы – выбривается голова, присоски крепятся, может крепиться груз до 8 кг

 

смысл – устранить угол смещения. Кушетка под углом, голова приподнята, и тело будто хочет скользнуть вниз, но либо петля, либо клеммы удерживают – и вытягивают.

После устранения смещения – пациента еще не отпускают. Накладывают гипсовый вортник Шанца (?), если больше позвонков – еще и на надплечья).

Итого – два периода иммобилизации (сначала вытяжение, потом гипс)

Это все в случае, что пациент не парализован

Если перелом в нижнегрудном-верхнепоясничном отделе, то точно так же укладывают на функциональную кровать, головной конец приподнимают, а петлю укладывают через подмышечные впадины – аналогично освобождаются сдавленные структуры

Метод одномоментной (постепенной) реклинации -

Пациента укладывают на живот (на стол или кушетку) так, что таз на столе, а руки и голова – на более высокой тумбочке. А часть, где перелом – провисает, релаксируется. Потом сдвигают на стол, вправляет хирург, и сразу накладывается гиперэкстензионный корсет (в позе ласточки) – на 4-6 месяцев. Это одномоментной. А постепенной - лежит на спец подушке типа валика, на всю ширину постели, под областью поясничного лордоза.

 

Оперативный метод –

при третьей степени компрессии, однозначно.

 

 

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ В ШЕЙНЫХ ОТДЕЛАХ ПОЗВОНОЧНИКА

Причины: типичная травма у молодых мужчин-ныряльщиков, 5-7 шейные позвонки

Клинические проявления:

1) вынужденное положение головы,

2) напряжение мышц шеи,

3) резкие боли при движениях головы

Иммобилизация: больного укладывают на спец функц кровать с деревянным щитом (под матрасом), головной конец кровати приподнят на 20-60 см от уровня пола. Вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона с грузом 3-5 кг, либо с помощью теменных клемм грузом до 8 кг в течении 1-3 недель.

Затем на шею накладывают гипсовый воротник Шанца либо гипсовый полукорсет сроком 6-8 недель, другие – на 10-12 недель. Это консервативный метод лечения.

 

На современном этапе применяют оперативные вмешательства. Больного точно так же укладывают, под шею подкладывают эластический валик, чтобы голова была запрокинута. Делают еще вытяжение с помощью клемм (после операции) в течении 5-7 дней

 

Реабилитация назначается на 2-3 день после травмы, задачей первого периода является профилактика атрофии мышц шеи. С этой целью используют упражнения для верхних и нижних конечностей из облегченных исходных положений скользя по плоскости постели в медленном темпе (не отрывая, руками и ногами). Отрывать ноги нельзя – усиляется болевой синдром.

Противопоказаны: прогибание туловища, повороты и наклоны головы.

Ряд специалистов рекомендует движение нижней челюстью – вправо, влево, широкое открывание рта.

После снятия вытяжения и наложения гипсового корсета больному разрешается сидеть и ходить. Добавляют упражнения: с небольшим отягощением, легким сопротивлением и изометрическое напряжение мышц шеи. Упр выполняются в медленном и среднем темпе, не вызывая болевых ощущений и головокружения.

Противопоказаны:

движения туловища, головы, прыжки, подскоки

Второй период продолжается 1-1,5 месяца

Основная задача: укрепление мышц шеи и восстановление подвижности позвоночного столба в шейном отделе

Упражнения: изометрические напряжения мышц шеи и плечевого пояса длительностью 5-7 секунд (в первом было 2-3 сек); статическое удержание конечностей 5-7 сек; массаж воротниковой зоны, мышц спины и верхних конечностей.

 

Третий период: добавляются: поднимание надплечий, отведение рук под углом 90 градусов с отягощением различными предметами; наклоны, повороты головы и туловища; упражнения на координацию, равновесие, нормализацию осанки и походки.

Трудоспособность восстанавливается через 3-6 месяцев, к спорт тренировкам можно не раньше чем через 7 месяцев после травмы.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ

тн11-ТН12, ТЛ1 – ТЛ2

Причины – чаще всего насильственное сгибание позвоночника, либо чрезмерное разгибание. Также приземление на ягодицы при падении свысока

 

Опоясывающая боль, затруднение дыхания, иррадиирующая (отдающая) боль в животе; вынужденная поза пострадавшего; симптом прилипшей пятки (может согнуть и даже потянуть ногу к себе – но оторвать стопу от плоскости не может; этот симптом происходит, когда компрессионный перелом одновременно с переломом поперечных отростков); состояние «острого» живота (острый – собирательный термин, если человек выпал из окна – произошел перелом костных структур, то вполне возможно, что произошел разрыв вн органов, но передняя стенка сохранена, но она становится твердой, доскообразной, и пропальпировать невозможно; но эта доскообразность как раз и свидетельствует о кровотечении и разрывах; может жаловаться, что мушки перед глазами, бледные слизистые – это уже сочетанная травма; в таком случае нужно выявить доминируещее повреждение, угрожающее жизни – в данном случае остановить кровотечение) и могут быть парез кишечника, нарушение функций органов малого таза (непроизвольное мочеиспускание, дефекация, нарушение половой функции у мужчин и менструальной- у женщин

ЛЕЧЕНИЕ

при незначительной степени – функциональный метод

при значительной- оперативное

Функциональный метод: укладывают на функц кровать с приподнятым головным концом, под матрацем деревянный щит. Вытяжение- с помощью ватно-марлевых лямок, подведенных в подмышечные впадины под область физиологического лордоза подкладывается валик, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночного столба. Около 8 недель. Как исключение – весь курс реабилитации делится на 4 периода (кругом 3)

1) около 2 недель, основная задача – восстановление мышечного тонуса нижних конечностей (симптом прилипшей пятки) и предупреждение отвисания стопы.

Применяются: дыхательные, ОРУ, специальные упр. Тип дыхания в ранние сроки – грудной, иначе больно. А к концу первой недели – диафрагмальное. Упр производятся все из облегченных положений, ногами активные движения, попеременно скользя по плоскости постели. Для предупреждения отвисания стопы используют подстопник (чтобы упирался – ящичек, досочка); больного в гигиенических целях обучают приподнимать таз, опираясь на лопатки, затылок и пятки. Критерием для перевода во второй период является выполнение следующей функц пробы:

· одновременное приподнимание двух выпрямленных ног под углом 35-40 градусов. Теперь можно освободить от лямок и переворачивать уже можно на живот.

2) Задача: стимуляция процесса регенераации в зоне повреждения, восстановление мішечного корсета… пропущено 7 минут Функциональная проба - удержание позы «ласточка» 1-2 минуты (при чем методист кладет одну руку на поясницу, вторую – между лопаток, и оказывает легкое сопротивление)

3) Осн задача – укрепление мышц туловища, тазового дна, конечностей, улучшение координации движений и мобильности позвоночного столба. Около 2 недель. Исходные положения (уже были – лежа на спине и на животе), здесь добавляются еще: сначала стоя на четвереньках, затем – стоя на коленях. Стоя на четвереньках – оптимальная разгрузка позвоночного столба, поднимать руки ноги, поочередно; затем стоя на четвереньках подползать к спинке кроватке, держась за нее – приподниматься на колени, и осторожно удерживать вертикальное положение, держась за спинку, здесь же: наклоны в стороны, прогибания назад (вперед нельзя). Плюс упр по тренировке сосудов нижних конечнстей: стоя на коленках, сдвигается вправо, так чтобы одна коленка стояла на постели, а вторя опускалась до касания с полом, потом в другую сторону. При этом держаться руками за спинку кровати. Продолжительность занятий – 30-45 минут (комплекс упр), добавляется массаж спины и нижних конечностей.

4) Назначается через 1,5-2 месяца после травмы при удовлетворительном состоянии больного, хорошо развитом мышечном корсете, отсутствии болевых ощущений, и при условии выполнения двух функциональных проб: а) из исходного положения лежа на животе удержание позы «ласточка» 2-3 минуты; б) из исходного положения лежа на спине – удержание прямых ног под углом 45градусов 2-3 минуты. Если выполнил – перевели в 4й период.

Задачи: восстановление правильной осанки и навыка ходьбы.

Особенность периода: переход к осевой нагрузке. встать больной может либо из положения стоя на коленях, либо из положения лежа на животе. Сидеть при консервативном ведении категорически нельзя.

Рекомендуются упражнения: после адаптации к вертикальному положению ориентировочное время ходьбы 15-20 минут. Плюс добавляется упражнение из исходного положения стоя: наклоны туловища назад, в стороны, попеременное отведение и приведение ног, полуприсяд с прямой спиной, перекаты с пятки на носок (лучше у гимнастической стенки), активные движения в голеностопном суставе, упражнения с гимнастическими предметами. Также рекомендуется массаж спины и нижних конечностей и лечебное плавание и восстановление навыков ходьбы в бассейне.

Садиться больному разрешается к концу 3го месяца после травмы при условии продолжительной ходьбы в течение 1,5-2 часов без ощущений боли и дискомфорта – вот тогда можно сесть на жесткий стул, к спинке которого привязан валик, посидеть 5-10 минут для начала.

Через 4 месяца после травмы больному необходимо предложить выполнить следующие функциональные пробы (чтобы решить, можно ли выходить на работу или продолжать дальше)

· поднять руки вверх прогнуться назад

· наклонить туловище в одну и другую сторону

· вытянуть руки вперед и сгибать туловище с прямой спиной

· наклониться вперед и достать ладонями пол

Несмотря на выполнение всех этих проб, рекомендация – когда можно приступить к работе: к легкой домашней работе (заварить кофе, отрезать кусочек торта, вытереть пыль) – через-4-5 месяцев; к основной работе – через 6-8 месяцев; к тяжелой работе через 10-12 месяцев. При этом надо помнить, что в течение 10-12 месяцев после травмы противопоказаны наклоны вперед (то только пробу можно, один раз), круговые движения туловищем, бег, прыжки, соскоки со снарядов, упражнения со скакалкой и шестом

 

ПРИ ОПЕРАТИВНОМ МЕТОДЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ:

назначается занятие на 2-3й день, но на второй день уже разрешают поворот на бок, на 10-12 день – поворот на живот, и тогда же назначают УФ облучение зоны травмы (нет же гипса, корсета), электрофорез с новокаином; магнитотерапию, электростимуляцию мышц, и через 2-3 недели больному разрешают вставать с кровати, адаптируют к вертикальному положению, назначают лечебное плавание, но тем не менее в течение 10-12 месяцев – те же противопоказания (наклоны вперед (то только пробу можно, один раз), круговые движения туловищем, бег, прыжки, соскоки со снарядов, упражнения со скакалкой и шестом).

После выписки можно еще пройти курс санаторно-курортного лечения через 3-4 месяца после травмы, там можно добавить тепловые процедуры.

 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

Тяжелые повреждения. Причины:

· дорожно-транспортные происшествия (катастрофа)

· падения с высоты (кататравма)

В 25-45% случаев перелом костей таза сочетается с повреждением органов брюшной полости: разрыв селезенки, почки, повреждение мочевого пузыря и т.д. Т.е. – чаще всего сочетанная травма.

Классификация переломов

· изолированный (краевой) перелом одной из костей – характеризуется тем, что происходит отрыв либо крыла подвздошной кости, либо копчика, либо седалищного бугра, но при этом само тазовое кольцо не страдает, не разрывается

· перелом костей тазового кольца без нарушения его непрерывности

· перелом костей тазового кольца с нарушением его непрерывности (вертикальный перелом, один из самых сложных видов) вертикальный перелом типа мальгени – может быть односторонним или двусторонним. При этом таз распался, а фрагменты как-бы приподнимаются вверх; сюда же относится разрыв лонного сочленения

· переломы вертлужной впадины (суставная впадина, куда входит головка бедренной кости) а) перелом края впадины б) перелом дна впадины

Клинические симптомы зависят от характера перелома и наличия сопутствующих повреждений.

Изолированные переломы характеризуются удовлетворительным состоянием больного. Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца сопровождаются: развитием травматического шока, обусловленного массивной травмой и кровопотерей, больные находятся в вынужденном положении – в позе «лягушка» - ножки согнуты в коленных суставах, разведены, и безжизненно висят – характерен симптом «прилипшей пятки» и на вторые-третьи сутки могут сформироваться массивные (до 2-3 литров) забрюшинные гематомы, которые провоцируют состояние «острого живота». Тоже важно выявить более важное повреждение, и в первую очередь оказывать помощь для спасения жизни. (при травмах органов брюшной полости очень высокая смертность)

Вот в какой позе он лежит, в такой его и укладывать на щит (под колени пальто, шинель – чтобы бедра расслабленно лежали), на спине.

Методы лечения:

· при изолированном – функциональный: укладывают на постель с деревянным щитом в позе «лягушка». Ноги лежат на валике (большой валик на всю ширину постели диаметром 60-80 см), пятки ног соединены, колени разведены. Кстати, разрыв лонного сочленения возможен в родах, а при разрыве лонного сочленения ноги на валике лежат параллельно, а таз фиксируется гамаком Гильфердинга (и то, если кости разошлись 2-2,5 см), концы которого перекрещиваются и закрепляются над пострадавшим на раме с грузом 20-24 кг (по 5-6 кг). Занятия назначаются на 2-3 день после травмы, проводятся по 3 периодам.

1) – около 2 недели. Задачи: профилактика осложнений со стороны органов дыхания (застойная пневмония), профилактика тромбоза, атонического запора. Это общие задачи. Частные задачи: * активизация или улучшение кровообращения в зоне поражения * расслабление мышц в тазовой области для правильного сопоставления отломков * снятие болевых ощущений * содействие рассасыванию кровоизлияния * повышение мышечного тонуса нижних конечностей. Сразу после травмы – назначают грудной тип дыхания, и только к концу первой недели назначают диафрагмальное дыхание. Назначаются упр для ног, при этом ноги лежат на валике. Упражнения простые, с поддержкой, скользя по плоскости постели: сгибание и разгибание пальцев, движения стопами; имитация ходьбы лежа; подтягивание ног к валику. К концу периода выполняется функциональная проба: убирают валик и предлагают больному приподнять обе ноги над постелью. Если выполняет – переводят во второй период, и разрешают поворот на живот.! А ПРИ РАЗРЫВЕ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ поворот на живот противопоказан, разрешен только на бок.

2) Осн задача – восстановление мышечного тонуса нижних конечностей, укрепление мышц спины и тазовой области. Исходные положения: лежа на животе, стоя на четвереньках, стоя на коленях. При выполнении упр лежа на животе, под область таза подкладывают плоскую подушку. Период около 2-6 недель, к концу периода больной должен выполнять: из исходного положения лежа на спине приподнять обе выпрямленные ноги вверх, согнуть, подтянуть к животу, выпрямить на весу, развести в стороны, свести и положить на кровать. Если человек способен выполнить эту пробу – его переводят в третий период.

3) Осн задача: восстановление навыков ходьбы и увеличение подвижности в тазобедренном и коленных суставах. После такой травмы у человека склонность к формированию утиной походки. вот для профилактики ее формирования нужно водить особые упр в ходьбе, а именно: на носках, на всей ступне, в полуприседе, скрестным шагом, вперед спиной, боком.!ПРИ РАЗРЫВЕ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ полуприсед только с соединенными ногами. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца.

 

06.10.2015

Самые тяжелые – с нарушением целостности тазового кольца. Если лонное до 2 – 2,5 см – то может быть использован функциональный метод. Если разрыв более 2,5 см – показано только оперативное лечение.

При разрыве лонного сочленения с расхождением более 2,5 см – показано оперативное лечение. После операции укладывают на спину, под колени валик, который убирают через две недели. В основном упр – такие же, как и при консервативном варианте лечения (скользя ногами по постели, не отрывая ног). Тонкости начинаются только через 2 недели:

· вводится статическое удержание конечностей 2-3 сек (потом 5-7 сек)

· сгибание и разгибание в коленном суставе

· имитация ходьбы

· поворот на живот разрешен через 3 недели,

· через 4-5 недель больного поднимают и обучают навыкам ходьбы.

Переломы типа Мальгени

Это одни из самых тяжелейших переломов.

Консервативный вариант: сначала постараться создать условия чтобы отломок стал на место, поэтому скелетное вытяжение над коленом грузом 10 кг. Если односторонний – с одной стороны, если нет – с двух по 10 кг. Еще (плюс к этому) может быть гамак Гильпергединка и на каждом конце по 5-6 кг (20-24 всего). Это мучительно. Сейчас этого не делают.

Сейчас – металлоостеосинтез (как никелированная ручка чемодана, концы входят в тело)

При таких травмах почти всегда еще и травмы вн органов, и при металлоостеосинтезе – просто легче за ним ухаживать.

Чем чревато? Формированием патологической утиной походки. Поэтому особое внимание на восстановление норм ходьбы.

Осн внимание:

· предотвращению формирования патологической утиной походки

· кроме того такие переломы активизируют деструктивные процессы. часто развивается артроз тазобедренного сустава. В первую очередь страдает функция отведения. Поэтому разрабатываем ее – из исходного положения лежа на здоровом боку – сначала с помощью методиста, потом самостоятельно – приподнимание и движение вперед-назад ноги. Это все во втором периоде (при функц), при МОС – раньше. Все равно эта функция ограничена до конца дней.