Шизофрения. Шизотопические и бредовые расстройства.

ТЕМА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА. ИХ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА.

ВОПРОСЫ

1. Шизофрения. Шизотопические и бредовые расстройства.

2. Хронические бредовые расстройства (возрастные; бред ревности и другие монотематические). Индуцированное бредовое расстройство. Их судебно-психиатрическая характеристика.

3. Хронические аффективные расстройства. Их судебно-психиатрическая характеристика

4. Эпилептические расстройства. Их судебно-психиатрическая характеристика. Их судебно-психиатрическая характеристика.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лузгин, И. И. Судебная психиатрия: учеб.-метод. комплекс для студентов спец. 1-24 01 02 «Правовдение» / И. И. Лузгин. – Новополоцк: ПГУ, 2009. – 376 с.

2. Жариков Н. М. Судебная психиатрия: учеб. для вузов / Н. М. Жариков, Г. В. Морозов, Д. Ф. Хритин // Под общ. ред. Г. В. Морозова. – М.: ИНФРА*М–НОРМА, 1997. – 432 с.

 

 

ШИЗОФРЕНИЯ. ШИЗОТОПИЧЕСКИЕ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА.

(Особенности возникновения и развития шизофренического процесса. Закономерность появления и смены признаков нарушения психики. Снижение энергетического потенциала. Аутизм. Распщепление мышления. Специфические нарушения в двигательной сфере – кататонические расстройства. Особенности шизоаффективных расстройств)

 

Данная группа психических расстройств имеет ряд общих клинических признаков. Однако по психопатологической структуре и динамике заболевания в целом они существенно отличаются друг от друга. В связи с этим в новой классификации они рассматриваются как самостоятельные психические расстройства. Основным из этих расстройств является шизофрения.

Шизофрения – психическое заболевание неустановленной этиологии (причины), склонное к хроническому течению, проявляющееся типичными изменениями личности больного и различными по степени выраженности другими психическими расстройствами, приводящими часто к стойким нарушениям социальной адаптации и трудоспособности.

Основными проявлениями заболевания являются: потеря больными социальных контактов, замкнутость, обеднение эмоциональных проявлений, потеря интереса к окружающему и побуждений к деятельности. Нарушения мышления: остановка мыслей, эхо-мысли, параллельные мысли и т. д. Эти расстройства называются негативными. Они определяют характерный тип изменения личности больного, получивший название изменения личности шизофренического типа, имеющего большое диагностическое значение. Другие психические расстройства, в том числе и психотические, встречаются и при других психических заболеваниях, хотя и выделяется ряд психотических синдромов, типичных для шизофрении.

Общие данные

Шизофрения как отдельное заболевание впервые была выделена немецким психиатром Э. Крепелином. Он взял группы больных, которые ранее описывались с диагнозом гебефрении (Е. Геккер), кататонии (К. Кальбаум) и параноидов (В. Маньян), и, проследив их катамнестически, установил, что в отдаленном периоде у них наблюдалось своеобразное слабоумие. Объединив эти три группы болезненных состояний, он назвал их ранним слабоумием (dementia praecox). Несколько позже сюда было включено и простое слабоумие (О. Дим).

Впоследствии швейцарский психиатр Е. Блейлер (1911) предложил новый термин для названия этого заболевания – шизофрения (от греч. schizo – расщепление, phren – душа). Е. Блейлер считал, что для этого заболевания наиболее характерен не исход в своеобразное слабоумие, а особая диссоциация психических процессов личности и ее специфическое изменение в результате развития болезненного процесса.

Им были выделены первичные и вторичные признаки заболевания.

Первичные: утрата больным социальных контактов (аутизм), обеднение эмоциональности, расщепление психики (особые нарушения мышления, диссоциация между различными психическими проявлениями и т. д.)- Все эти психические нарушения квалифицировались как изменения личности по шизофреническому типу. Этим изменениям отводилось решающее значение в диагностике шизофрении.

Вторичные, дополнительные: проявляются сенестопатией (различные наприятные ощущения, возникающие в различных частях телах), иллюзиями и галлюцинациями, бредовыми идеями, кататоническими расстройствами и т. д. Эти расстройства он не считал обязательными для шизофрении, так как они встречаются и при других заболеваниях, хотя отдельные из них могут быть более свойственны шизофрении.

В дальнейшем помимо указанных основных форм были описаны и другие ее формы.

Психопатологические проявления шизофрении отличаются большим многообразием. По своим особенностям они подразделяются на:

1. негативные и

2. продуктивные.

Негативные отражают выпадение или извращение функций, продуктивные – выявление особой психопатологической симптоматики: галлюцинаций, бреда, аффективного напряжения и т. д. Их соотношение и представленность в психическом состоянии больного зависят от про-гредиентности (развития) и формы заболевания.

Выраженность этих изменений личности больного отражает злокачественность болезненного процесса. Эти изменения касаются всех психических свойств личности. Однако наиболее типичными являются интеллектуальные и эмоциональные.

Интеллектуальные расстройства проявляются в различных вариантах нарушения мышления: больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, параллелизм и др. Им трудно постичь смысл прочитанного текста книг, учебников и т. д. Отмечается тенденция улавливать особый смысл в отдельных предложениях, словах, создавать новые слова (неологизмы). Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Логическая непоследовательность в высказываниях у ряда больных с далеко зашедшими болезненными изменениями приобретает характер речевой разорванности (шизофазия).

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком эмоциональных нарушений может быть возникновение замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении: необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами.

Типичны также для шизофрении и различные своеобразные сенестопатические проявления: неприятные ощущения в голове и других частях тела. Сенестопатии имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т. д. Локализация сенестопатических проявлений не соответствует болезненным ощущениям, которые могут быть при соматических заболеваниях.

Расстройства восприятия проявляются преимущественно слуховыми галлюцинациями и часто псевдогаллюцинациями различных органов чувств: зрительными, слуховыми, обонятельными и т. д. Из бредовых переживаний можно наблюдать также различные формы бреда: паранойяльный, параноидный и парафренный, на ранних этапах – чаще паранойяльный. Весьма характерен для шизофрении бред физического воздействия, который обычно сочетается с псевдогаллюцинациями и носит название синдрома Кандинского–Клерамбо – авторов, описавших его.

Двигательно-волевые нарушения многообразны по своим проявлениям. Они обнаруживаются:

1. в виде расстройства произвольной деятельности. Одним из ярких видов нарушения произвольной деятельности является кататонический синдром. Кататонический синдром включает состояния кататонического ступора и возбуждения. Сам по себе кататонический ступор может быть двух видов: люцидный и онейроидный. При люцидном ступоре у больного сохранена элементарная ориентировка в окружающем, его оценка, в то время как при онейроидном – сознание больного изменено. Больные с люцидным ступором после выхода из этого состояния помнят и рассказывают о событиях, происходивших в тот период вокруг них. Больные с онейроидными состояниями сообщают о фантастических видениях и переживаниях, во власти которых они находились в период ступорозного состояния. Ступорозные состояния, так же как и кататонические возбуждения, – сложные психопатологические образования, включающие различные симптомы. Ступорозное состояние может смениться кататоническим возбуждением: бессмысленными действиями, импульсивными поступками и т. д.

2. в форме патологии более сложных волевых актов. Наиболее типичным является нарастание снижения волевой активности, завершающееся апатией и вялостью, причем выраженность волевых расстройств, как правило, коррелируется прогредиентностью (развитием болезни с нарастанием симптомов) заболевания. Однако у отдельных больных может наблюдаться повышение активности, связанной с теми или иными болезненно обусловленными идеями и установками. Так, например, в связи с бредовыми идеями и установками больные способны преодолевать исключительные трудности, проявлять инициативу и настойчивость, выполнять большую работу. Содержание болезненных переживаний и бредовых идей у больных может быть различным. Вместе с тем оно отражает дух времени, те или иные социально значимые явления.

Вопрос о распространенности шизофрении среди населения – это важный вопрос как в научном, так и в практическом отношении. Трудность ответа на него заключается в том, что пока не представляется возможным полностью выявить этих больных среди населения. Это связано прежде всего с отсутствием надежных данных для понимания сущности шизофрении и диагностических критериев к ее определению. Имеющиеся статистические данные и результаты эпидемиологических исследований позволяют сделать вывод, что показатели ее распределения сходны во всех странах и составляют 1–2% от общего населения. Первоначальное предположение, что шизофрения реже встречается в развивающихся странах, не подтвердилось. Результаты исследований, специально проведенных в развивающихся странах, выявили сходное число больных шизофренией на 1000 человек с числом больных шизофренией в европейских странах. Отмечается лишь различие в представительности тех или иных видов клинического проявления заболевания. Так, среди больных, проживающих в развивающихся странах, чаще встречаются острые состояния со спутанностью сознания, кататонические и т. д.

Шизофрения может начаться в любом возрасте. Однако наиболее типичный возраст для начала заболевания – молодой. В то же время для начала отдельных клинических форм существуют свои оптимальные сроки. Так, шизофрения с параноидными проявлениями начинается чаще у лиц старше 25 лет, с неврозоподобной симптоматикой, расстройствами мышления – в подростковом и юношеском возрасте. У мужчин заболевание начинается раньше, чем у женщин. Кроме того, и в клинической картине заболевания имеются различия в зависимости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро, чаще и выраженнее представлена различная аффективная патология.

Заболевание отличается хроническим течением, проявляется непрерывно или в виде приступов. При непрерывном течении заболевание может протекать злокачественно и в течение 3– 5 лет привести к тяжелому, так называемому исходному изменению личности. Наиболее типичной формой исходного, или конечного, состояния является апатическое слабоумие: больные бездеятельны, безучастны, речь их монотонна. Они с трудом вовлекаются в простую работу. Картина исходных состояний при наличии общих типичных признаков может проявляться различно. Наряду с типичными тяжелыми изменениями личности: апатией, аутизмом, нарушением мышления – у больных могут наблюдаться и другие психические расстройства, что в совокупности создает широкий спектр исходных состояний: фантастические, несистематизированные бредовые идеи, галлюцинации, своеобразные расстройства мышления, проявляющиеся шизофа-зией, речь при правильном грамматическом построении лишена смысла и т. д. Такой же неблагоприятный исход может быть и при менее злокачественном течении шизофрении, но он наступает после более продолжительного течения заболевания. Однако и при непрерывном течении шизофрении возможен относительно благоприятный ее исход. Так, на отдельных этапах развития болезни психопатологическая симптоматика может стабилизироваться, видоизменяться и ослабевать.

Подобные изменения проявлений болезни могут быть следствием спонтанного течения болезни или достигнуты в результате лечения. Светлые промежутки – ремиссии бывают полные и неполные. При полной ремиссии – стойкое состояние с отсутствием явных психических расстройств, при неполной ремиссии имеются остаточные невыраженные психические расстройства.

При приступообразном течении наблюдается чередование приступов болезни с наступлением ремиссии, менее выражены изменения личности больных. Но о них можно судить лишь в межприступный период, так как в период приступа они маскированы психопатологическими проявлениями. По мере нарастания числа приступов изменения личности усиливаются. Нарастает также и остаточная симптоматика в межприступном периоде. Число приступов у больного на протяжении его жизни может быть различным. Характер течения заболевания не всегда строго сохраняется у одного и того же больного на протяжении всего времени. Возможны переходы непрерывного течения в приступообразное, а также приступообразного в непрерывное. Однако общая тенденция в течении болезни представлена четко, имеется зависимость между состоянием больного (синдромом) на отдельном этапе болезни и последующей динамикой болезненного состояния, что позволяет определять как ближайший ее прогноз, так и с известной вероятностью отдаленный.

С самого начала выделения шизофрении в самостоятельное заболевание предпринимались неоднократные попытки определить рамки ее клинических проявлений, построить ее систематику в связи с многообразием психопатологических состояний и разными исходами заболевания. Последующее изучение клиники и биологических основ шизофрении показали трудность решения этой проблемы, так как пока нет надежных данных об этиологии этого заболевания. Предлагаемые ее систематика и классификация различными психиатрическими школами не получили всеобщего признания. Компромиссом различных точек зрения явилось возвращение к классификации шизофрении по формам, которые ранее составляли Dementia praecox Э. Кре-пелина.

В прошлой классификации шизофрении эти формы назывались ядерными, злокачественными. Каждой из этих форм присущи свои клинические особенности.

Шизофрения – простая форма. Клинические проявления данной формы шизофрении главным образом характеризуются нарастающими изменениями личности больного. Изменения развиваются постепенно: снижается психическая продуктивность, утрачивается интерес к окружающему, нарастает эмоциональное обеднение, отмечаются расстройства мышления, трудность, а порой и невозможность осмыслить и понять содержание задания, прочитанное. Больные дублируют классы и вообще бросают учебу. Другие психопатологические проявления: бредовые идеи, галлюцинации – наблюдают в рудиментарной форме в виде нестойких идей отношения, воздействия и слуховых обманов. Падение энергетического потенциала нередко сопровождается явлением так называемой метафизической интоксикации: больные принимаются за изучение глобальных философских, научных проблем (смысл бытия, происхождение жизни и т. д.), затрачивают массу времени на чтение специальной литературы по этим вопросам, каких-либо практических результатов эта деятельность не приносит. Больные бывают не в состоянии не только изложить общий смысл своих интересов, но и сообщить элементарные сведения о прочитанном.

Эмоциональная дефицитарность проявляется прежде всего в ухудшении отношения к родителям, в появлении эмоциональной холодности, раздражительности и агрессивности. В дальнейшем у больных наступает и полное безразличие к своей собственной личности: они перестают следить за собой, не моются, ничего не делают и т. д.

Они становятся холодными эгоистами, безучастными к происходящим вокруг них событиям. Описанные выше изменения могут перейти в конечное состояние – апатико-абулическое, с рудиментарными психическими расстройствами. Ниже проводится клиническое наблюдение.

Больной Б., 15 лет.

Из анамнеза: отец ребенка, жестокий равнодушный человек, оставил семью, когда мальчику было 2 месяца, с тех пор с ним не встречался. Больной воспитывался отчимом. Рос живым, веселым, общительным мальчиком. Рано научился читать. В школу пошел с 7 лет. Учился очень хорошо, особенно нравились точные науки. Имел много друзей, всегда был добр к матери и отчиму. Примерно в 13 лет (7-й класс) резко изменился по характеру: часто грубил родным и учителям, потерял интерес к учебе. Порвал все связи с товарищами. Большую часть дня проводил в одиночестве, много читал. Восьмой класс окончил с большинством удовлетворительных оценок. От продолжения учебы отказался. Устроился учеником слесаря на заводе. Не проработав года, после очередного конфликта с начальством уволился и устроился дворником в ЖЭК. Последние два года с родителями почти не разговаривает, почти ничего не читает, не следит за собой, стал грубым, конфликтным, циничным, с неприязнью относится к родителям. Стал мучить и издеваться над ранее горячо любимой собакой, отравил щелочью рыбок в аквариуме, не позволяет убирать у себя в комнате. Несколько дней назад мать узнала, что сын больше месяца не был на работе, не уволился. К врачу тоже не обращался. Общался с асоциальной компанией сверстников. Вместе с ними был привлечен к уголовной ответственности за ограбление палатки.

Соматически здоров, за всю жизнь практически ничем не болел.

Психическое состояние: правильно называет свое имя, возраст, дом, адрес, текущую дату. Голова пострижена наголо, в правом ухе серьга, одет в рваные джинсы и кожаную куртку с множеством мелких металлических деталей. В разговор вступает неохотно. Не высказывает никаких жалоб. Настроение свое расценивает как ровное, спокойное. При расспросе по поводу инкриминируемого ему ограбления говорит, что он там оказался случайно и что он ни с кем из участников ограбления не знаком и сам ничего не брал. О своей жизни говорит монотонно, без каких-либо эмоций. Цинично говорит о своей половой жизни. Речь изобилует сленговыми выражениями, плоскими шутками. Интереса ни к чему не проявляет, ни к какой деятельности не стремится, большую часть времени проводит в постели, неряшлив, за собой не следит. Больным себя не считает. Интеллект соответствует образованию. В речи элементы резонерства. Критики к своему поведению и состоянию нет.

Как можно видеть из амнестических сведений, заболевание началось в пубертатном возрасте и проявлялось нарастаниями негативных расстройств: эмоциональным оскудением (обеднение интересов, враждебность к близким и т. д.), падением волевой активности, нарушением интеллектуальной деятельности.

Диагноз: шизофрения, злокачественное течение, простая форма.

Судебно-психиатрической комиссией был признан невменяемым с рекомендацией направить на принудительное лечение.

Гебефреническая (злокачественная) форма шизофрении начинается чаще в подростковом возрасте с падения психической активности, энергетического потенциала или появления эмоциональной дефицитар-ности. На фоне изменений личности возникает острое психотическое состояние с бредовыми галлюцинаторными переживаниями, дурашливым, нелепым поведением, настроение характеризуется пустой эйфорией с возможными переходами в злобное и агрессивное поведение. В дальнейшем наблюдается нарастание апатии, вялости с переходом в конечное состояние с рудиментарными кататоническими, бредовыми и галлюцинаторными проявлениями.

Ядерная форма возникает в юношеском возрасте, характеризуется крайне злокачественным течени­ем. От появления первых отчетливых признаков болезни до ее окончательного развития проходит 2—3 года. Начало заболевания часто напоминает тяжелый, извращенный подростковый криз и, как правило, развивается по двум направлениям — снижение энергетического заряда и возникновение дефицита эмоций.

Кататоническая форма шизофрении также характеризуется ранним началом. Ведущими психопатологическими проявлениями являются двигательно-волевые расстройства: наблюдаются субступорозные и ступорозные состояния (люцидный, онероид-ный), которые могут чередоваться с импульсивными поступками и кататоническим возбуждением. У больных выявляются также бредовые и галлюцинаторные переживания. Конечное состояние обычно характеризуется глубоким вялоапатическим дефектом и кататонической симптоматикой. Эта форма шизофрении в развитых странах встречается редко.

Параноидная форма шизофрении также начинается с изменения личности, свойственного больным шизофренией. Однако до появления явно психотических расстройств у больных нередко может наблюдаться неврозоподобная, нестойкая, паранойяльная или психопатоподобная симптоматика. Неврозоподобная симптоматика проявляется в виде навязчивостей, фобий, вычурных сеностопатий и т. д. Психопатоподобные расстройства в виде неадекватной возбудимости, агрессивности, враждебности к близким, лживости, склонности к алкоголизации, употреблению наркотических веществ и т. д.

Впоследствии у больных этой группы возникают паранойяльный и параноидный синдромы, синдром Кандинского–Клерам-бо с нестойкой кататонической симптоматикой. В итоге развивается конечное состояние, характеризующееся речевой разорванностью, – шизофрения с элементами кататонии.

В некоторых случаях в динамике параноидной шизофрении, возникающей обычно во взрослом возрасте, выявляются последовательно этапы ее развития: паранойяльный, параноидный, парафренный и этап конечного состояния. Представленная динамика схематична, так как параноидная шизофрения может остановиться в своем развитии на любом из этапов.

В начале развития бредового варианта параноидной шизофрении возникает паранойяльное состояние со всеми присущими ему особенностями. Как правило, оно отличается высокой степенью систематизации бреда.

Появлению параноидного этапа – развитию синдрома Кандинского–Клерамбо – предшествуют кратковременные островозникающие тревожно-боязливые состояния: больные бывают возбуждены, испытывают страх, говорят, что плохо понимают, что с ними происходит. Потом возбуждение стихает и развивается синдром Кандинского–Клерамбо. В ряде случаев фабула параноидного бреда является продолжением фабулы паранойяльного бреда. Синдром Кандинского–Клерамбо в структуре этапа параноидного бреда изменчив. Периодически возникают обострения с углублением синдрома. Экзоцербации (обострения) также характеризуются состояниями тревожно-боязливого возбуждения. Иногда в своей динамике синдром Кандинского– Клерамбо приобретает характер «положительного воздействия»: больные начинают рассказывать, что им приятно воздействие, что оно делается с целью доставить им удовольствие. Через некоторое время возможно появление нового состояния – так называемого инвертированного психотического состояния автоматизма. Больные «внезапно открывают», что они сами в силах оказывать воздействие на окружающих, заставлять совершать их те или иные поступки. Появление инвертированного психического автоматизма говорит о развитии переходного этапа в парафренное состояние. На парафренном этапе у больных возможно развитие экспансивной, псевдогаллюцинаторной и конфабулярной парафрении, а также переход форм парафрении в другие.

Конечное состояние характеризуется речевой разорванностью, неологизмами, в речи больных часто проскальзывают обрывки прошлого парафренного бреда, возможны и кататоничес-кие проявления. Ниже приводится клиническое наблюдение.

Испытуемый X., 43 года, обвиняемый в убийстве гражданина Т.

Из анамнеза: мать страдала каким-то душевным заболеванием. В детстве развивался нормально, ничем не болел. Рано лишился родителей, воспитывался родственниками. По характеру всегда был замкнутым, молчаливым, одиноким, друзей не имел. В армии не служил, говорит, что освобожден по болезни, но по какой не знает. До последнего времени в качестве ремесла делал детские кроватки. Женился в 25 лет, имеет 7 детей, взаимоотношения с женой всегда были хорошими. Когда больному был 41 год, семья переселилась в новый дом. Вскоре испытуемый стал замечать, что одна из соседок о чем-то подолгу шепчется с женой у забора и никоща не заходит к ним в дом, что показалось ему подозрительным. Через некоторое время он почувствовал половую слабость и пожаловался об этом мачехе, а жене сказал, что «тело стало чужим, ноги синеют и сохнут», «белье чем-то пахнет». В это же время появились бессонница, головные боли, перестал работать в мастерской, был тревожен, подавлен, говорил, что «пришел конец», подолгу сидел взявшись руками за голову, тяжело вздыхая, иногда плакал.

Решил, что все это происходит в результате колдовства со стороны жены и соседки. Как-то заявил, что жена ему изменяет и последний сын не от него. Иногда уходил из дому и подолгу где-то пропадал. Возвращаясь домой, перепрыгивал через забор, так как калитку считал заколдованной. Родственники отвели X. к цыганке, которая «лечила» его тем, что давала пить кислое молоко, а затем вызывала рвоту. Испытуемый решил, что цыганка тоже его «околдовывает». Состояние оставалось прежним, и он обратился в психоневрологический диспансер. С диагнозом «параноидный синдром» был направлен на стационарное лечение, но в больницу его не приняли якобы из-за высокой температуры. Дома был замкнутым, печальным, молчаливым, тревожным, подозрительным, высказывал мысли о «колдовстве». Идти к врачу второй раз отказался. Каких-либо проявлений соматического заболевания в этот период никто из родственников и сам больной не отмечают.

Однажды он незаметно ушел из дома, перелез через забор, явился к соседке и, обвиняя ее в колдовстве, стал наносить удары ножом, отчего та вскоре скончалась. Домой он не вернулся, а пошел к родственникам, где сказал, что убил «плохого человека». Был привлечен к уголовной ответственности и проходил амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу. Там он жаловался на головную боль, бессонницу, о случившемся не сожалел, был совершенно безразличен и безучастен к своему будущему, высказывал бред отравления, настроение было подавленное, тоскливое, ни с кем не общался. Говорил, что жена и соседка подсыпают ему в пищу какой-то порошок, в результате чего у него появилась половая слабость. Был признан невменяемым и направлен на принудительное лечение, где находился 334 дня.

В истории болезни отмечено, что испытуемый был замкнут, неопрятен, целыми днями сидел в одной позе на кровати, ничем не интересовался, что-то про себя шептал, отказывался ходить на работу. Настроение было тревожное, пониженное, высказывал бред отравления, слышал голоса цыган. Иногда он видел цыган по ночам, они к нему приходили и приказывали: «Убей», о чем сообщал крайне неохотно. Все время оставался подавленным, угнетенным, мрачным, иногда плакал. К своему состоянию и правонарушению был некритичен.

В процессе лечения состояние больного постепенно улучшилось, исчезли бредовые идеи и галлюцинации, он стал посещать трудовые мастерские, следил за своей внешностью, начал общаться с больными, активно интересовался своей дальнейшей судьбой.

Впоследствии у больного появилась критика к отдельным болезненным переживаниям.

После выписки дома чувствовал себя удовлетворительно, продолжал изготовление детских кроваток и никто из родных странностей за ним в этот период не замечал. Так прошло около года. В возрасте 43 лет он поссорился с дядей, переживал это. Стал плохо спать, ухудшилось настроение, сделался тревожным, подозрительным, бил себя по голове, искал нож, чтобы зарезаться. По словам испытуемого, его беспокоила мысль о том, что родственники отравили его куриным супом, который он ел у них незадолго до этого.

Выйдя однажды из дома, он встретил соседа, которого почти не знал, и внезапно ударом ножа убил его. Со слов очевидцев, у испытуемого в то время был «страшный вид». Домой он не вернулся, а ушел в пригород к родственникам. Был растерян, о себе ничего не рассказывал. Во время пребывания на амбулаторной экспертизе был замкнут, необщителен, безынициативен, «чего-то не договаривал», был подавлен, временами что-то про себя шептал. Рассказал, что его заставляет говорить «голос из живота», что к нему приходит человек в узбекском халате и заставляет его говорить, а если испытуемый отказывается, то у него «сжимается сердце». В этот период был депрессивным, тревожным, высказывал опасения в отношении семьи, считал, что ее хотят отравить. Пришедшему на свидание сыну сказал, чтобы дома ничего не брали от дяди, так как последний «дает отравленную пищу».

При стационарной судебно-психиатрической экспертизе со стороны соматического и неврологического статусов патологических изменений выявлено не было.

Психическое состояние: испытуемый малодоступен, на вопросы отвечает крайне неохотно, односложно, уклончиво, часто не по существу или переходя с одной темы на другую. О первом правонарушении рассказывает, что его тогда заколдовала соседка, подсыпала какой-то порошок в пищу. О наличии у него в то время заболевания говорит предположительно, крайне неуверенно, в основном исходя из того, что его признали больным и лечили. О пребывании в больнице говорит также неохотно, сообщает, что тогда слышал голос, приказывавший ему кого-то убить. При этом волнуется, дрожит, на глазах появляются слезы, говорит о том, что у него 7 детей, которые остались одни, просит помочь ему, говорит, что ни в чем не виноват. Заявляет, что его отравили брат с женой, угостив его заколдованным супом, что после этого он почувствовал себя плохо: сильно потел, мысли путались, не находил себе места, все перемешалось, ничего не мог сообразить. Говорит, что ему жаль убитого, называет его «хорошим человеком», который никогда не делал ему зла.

В отделении испытуемый замкнут, молчалив, заметно подавлен, ни с кем не общается, совершенно безынициативен, не проявляет никакого интереса к окружающему. Выражение лица скорбное. Часто тяжело вздыхает, легко без видимого повода начинает плакать, при этом громко причитает, ударяет себя кулаками в грудь и по голове. Целыми днями сидит или лежит в постели, укрывшись халатом с головой. Жалуется на головную боль, плохой сон. Дважды рассказывал врачу о том, что ночью к нему приходил старик в узбекском халате и говорил что-то неприятное. Сообщает, что и сейчас чувствует колдовство в своем теле. По-своему истолковывает введение лекарства, считая, что врачи хотят сделать ему «смертельный укол». Стал плакать, просил не убивать его. На амитал-кофеиновом растормаживании был тревожен, напряжен, плакал, высказывал опасения за свою жизнь. На вопросы отвечал не по существу. В последующие два дня оставался тревожным, говорил, что его отравили, что мать тоже умерла, отказывался от еды, плохо спал, что-то шептал про себя, сидя на койке; на вопросы не отвечал. Затем его состояние стало прежним. На протяжении всего периода пребывания в институте был заторможенным, подавленным, временами тоскливым, тревожным. Суждения испытуемого конкретны, не всегда логичны и понятны, непоследовательны. Критическая оценка своего состояния и правонарушения отсутствует.

Диагноз: параноидная шизофрения.

Больной признан невменяемым; учитывая тяжесть психических расстройств и тенденцию к повторности общественно опасных действий, он направлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу специального типа.

Выше были описаны основные формы шизофрении, в отношении которых было единство взглядов среди психиатров различных психиатрических школ и согласие между национальными психиатрическими классификациями. Включение в шизофрению ее клинических форм, отличающихся неблагоприятным течением, как уже отмечалось, можно считать компромиссом между психиатрами, придерживающимися различных принципов ее диагностики. Утяжелению, если так можно сказать, критериев диагноза шизофрении способствовали и социально-прагматические соображения об устранении у многих больных с эндогенными психическими расстройствами диагноза шизофрении, являющейся в глазах общества ярлыком тяжелого и неизлечимого душевного заболевания.

Другие психические расстройства, включенные в этот блок, могут иметь генетическую общность с шизофренией, обнаруживать сходную с ней психопатологическую симптоматику. Тем не менее клиника каждого из них имеет свои особенности.

Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения). Для клинической картины шизотипического расстройства характерны: неадекватность и обедненность эмоциональных проявлений, эксцентричность и странность поведения, бредовая настроенность, своеобразие мышления, речи и т. д. Указанные расстройства наступают более медленно, чем при шизофрении, и не столь выражены; продуктивная психопатологическая симптоматика проявляется в редуцированном виде. В круг этих расстройств входят навязчивости, истерические, астенические, астеносенестопати-ческие расстройства, возможны паранойяльные проявления.

При наличии обсессий (навязчивостей) в постановке диагноза «шизотипическое расстройство» следует учитывать два момента: появление обсессий у больного, структура личности которого нехарактерна для этих расстройств, и возникновение обсессий без видимой причины и быстрое расширение их круга.

Имеет также значение внезапное, внешне не спровоцированное возникновение истерических проявлений, ранее больному несвойственных. При наличии провоцирующих факторов обращает на себя внимание явное несоответствие причин и силы болезненных реакций.

Психопатоподобный вариант шизотипических расстройств по своим клиническим проявлениям сходен с психопатией. Однако у этих больных помимо патохарактерологических нарушений отмечаются также невыраженные изменения личности: эмоциональные нарушения (черствость, порой враждебность к близким, парадоксальность аффекта, немотивированные смены настроения), интеллектуальные расстройства (склонность к рефлексии, самоанализу, необычные вычурные интересы и т. д.). В процессе развития болезни происходит усложнение симптоматики – появление довольно длительных аффективных колебаний, сверхценных и нестойких паранойяльных идей. Подростки и юноши с такими психическими расстройствами (болезнь начинается часто в молодом возрасте) нередко вовлекаются в компании лиц с асоциальным поведением.

Некоторая паранойяльная настроенность может наблюдаться на уровне не только сверхценных, но и бредовых расстройств, например: стабильный бред ревности у больного без явно нарастающего дефекта личности в течение многих лет. Иногда шизотипическое расстройство предшествует развитию психопатологических состояний, характерных для параноидной шизофрении. В целом прогностически шизотипические психические расстройства (вялотекущая шизофрения) достаточно благоприятны. Большинство больных сохраняют свою работоспособность.