Объективно: кожные покровы гиперемированные, пульс – 90 ударов в минуту, АД 230/150 мм.рт.ст., ЧДД 25 в минуту.

На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.

Эталоны ответов

Субъективно: пациент жалуется на сильную головную боль в затылочной и височной области, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, тошноту.

Объективно: кожные покровы гиперемированные, пульс – 90 ударов в минуту (тахикардия), АД 230/150 мм.рт.ст.(гипертония), ЧДД 25 в минуту (одышка)

Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать

 

2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза

Проблемы пациента:

Настоящие:

- гипертонический криз, связанный с основным заболеванием

Приоритетные:

- гипертонический криз, связанный с основным заболеванием

Потенциальные:

Ухудшение состояния

Приоритетная проблема - Гипертонический криз, связанный с основным заболеванием

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Понизить АД на 25% от исходного в течение 30 минут с помощью лекарственных средств.

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

План	Мотивация
1. Вызвать врача (нез) 2. Успокоить, уложить. (нез.) 3. По назначению врача – препараты, понижающие АД: капотен под язык, или каптоприл под язык, или клофелин под язык (нез.) 4. Грелки к икроножным мышцам, стопам, предплечью (нез.) 5. Следить за пульсом, АД, ЧДД. (нез.)	1. Мониторинг состояния пациента 2. Облегчение состояния 3. Для понижения АД   4. Улучшение периферического кровообращения   5. Мониторинг состояния пациента

5 этап сестринского процесса:

Оценка: АД пациента на момент измерения составило 180/80 мм.рт.ст. – снизилось на 25% от исходного. Со слов пациента состояние улучшилось.

Долгосрочная цель:Обучить пациента образу жизни для профилактики АД.

Планирование и реализация

1. Записать пациента в школу больных артериальной гипертензией (нез.)

2. Обучить измерению АД.

3. Гипонатриевая диета, исключить алкоголь, крепкий чай, кофе.

4. Отказаться от вредных привычек: курение

5. Консультация кардиолога.

Оценка: пациент обучен образу жизни для профилактики АД.

 

ЗАДАЧА.

Пациент терапевтического отделения с сердечной патологией находится на строгом постельном режиме.

Объективно: ЧДД – 30 в минуту, пульс – 84 удара в минуту, АД 139/70 мм.рт. ст., отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру.

На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.

 

Эталоны ответов

Субъективно: пациент жалуется на отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру.

Объективно: ЧДД – 30 в минуту (одышка), пульс – 84 удара в минуту, АД 139/70 мм.рт. ст., отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру.

Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать

 

2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза

Проблемы пациента:

Настоящие:

- одышка, связанная с основным заболеванием

- отеки, связанные с основным заболеванием

Приоритетные:

- отеки, связанные с основным заболеванием

Потенциальные:

Ухудшение состояния

 

Приоритетная проблема - Отеки, связанные с основным заболеванием

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Устранить отеки на ногах в течение недели с помощью лекарственных средств.

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

ПЛАН	МОТИВАЦИЯ
1. Вызвать врача (нез) 2. Успокоить, строгий постельный режим. (нез.) 3. По назначению врача – петлевые диуретики: фуросемид, лазикс (зав.) 4. Профилактика пролежней (нез.) 5. Следить за пульсом, АД, ЧДД. (нез.) 6. Гипонатриевая диета, с ограничением жидкости по диурезу + 400 мл (нез.) 7. Ежедневное взвешивание пациента утром натощак в одной и той же одежде, при одинаковом питьевом режиме и диете	1. Мониторинг состояния пациента 2. Облегчение состояния пациента 3. Выведение «лишней» жидкости для снятия отеков 4. Улучшение качества жизни при строгом постельном режиме 5. Соль задерживает жидкость и увеличивает отеки 6. Для профилактики внутренних отеков (нез.)

5 этап сестринского процесса:

Оценка: К концу недели отеки спали, одышка прошла, состояние улучшилось.

 

Долгосрочная цель: Обучить пациента образу жизни для профилактики отеков.

Планирование и реализация

1. Обучить пациента контролю веса (нез.)

2. Обучить пациента особенностям диеты - гипонатриевая диета, исключить алкоголь, крепкий чай, кофе.

3. Консультация кардиолога.

Оценка: пациент обучен образу жизни для профилактики отеков.

 

ЗАДАЧА