Тактика в случае социально-опасного поведения

Двигательное возбуждение является од-ним из частых проявлений острейших психозов, сопровожда-ющихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачи-вающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние, острый чувственный бред). Боль-ные действуют хаотично; спасаясь от воображаемых преследо-вателей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних лиц. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больно-го. Органам внутренних дел вменено в обязанность оказывать помощь врачам в подобных случаях, однако из-за выраженной дезорганизации психики такие больные иногда и не оказыва-ют существенного сопротивления. Спокойная беседа, в кото-рой врач действует настойчиво, однако не противоречит боль-ному и выполняет все его допустимые требования, позволяет нередко получить согласие на лечение и стационирование. Для купирования возбуждения наиболее часто используются внут-римышечное или внутривенное введение нейролептиков. Пред-почтение отдается средствам с выраженным седативным эф-фектом (аминазин, тизерцин, дроперидол). Перед введением нейролептика желательно измерить исходный уровень АД, по- скольку данные средства вызывают резкую гипотонию. При введении нейролептика больному, который прежде никогда не проходил психофармакологического лечения, дозы могут быть небольшими (50—75 мг аминазина или тизерцина, 5 мг дропе-ридола). При купировании возбуждения у больного, в про-шлом длительно принимавшего нейролептики, потребуются значительно большие дозы (100—200 мг аминазина, 75—100 мг тизерцина, до 10 мг дроперидола). Для предотвращения кол-лапсов одновременно вводится подкожно 2 мл кордиамина. Дополнительное введение 1—2 мл димедрола усиливает седа-тивное действие нейролептика и уменьшает вероятность побоч-ных неврологических расстройств. При наличии противопока-заний к назначению нейролептиков (резкая гипотония, сердеч-ная недостаточность, преклонный возраст, тяжелые соматичес-кие заболевания) применяются транквилизаторы (седуксен или реланиум 20—40 мг). Можно использовать барбитураты, но следует опасаться передозировок.

Обострения некоторых хронических психозов являются при-чиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае, если «голо-са» приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататоническими импульсивными действиями или расторможенностью влечений (гиперсексуальность, агрессив-ность) на фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, если они настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенное лицо и замышляют расправу над ним («преследуемый преследова-тель»). Умело построив беседу с таким больным, нередко уда-ется получить согласие на госпитализацию, не прибегая к на-силию. Не следует стремиться к переубеждению больного: возражение только усиливает напряжение. Следует показать больному, что врач является его союзником, помощником в решении его проблем.

61 .Наркомании и токсикомании. Определение понятий. Большой наркоманический синдром.

наркомания - это «психическое, а иногда и физическое состояние, возникающее в результате взаимодействия между живым организмом и наркотическим средством, характеризующееся особенностями поведения и другими реакциями, которые всегда включают потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме этого наркотического средства с целью испытать его психическое взаимодействие или избежать дискомфорта, связанного с его отсутствием

под токсикоманией подразумевается состояние периодической или хронической интоксикации натуральным или синтетическим веществом, опасное для индивидуума или общества, характеризующееся компуль-сивным влечением к данному веществу, тенденцией повышать дозу этого вещества, и также психической, а иногда и физической зависимостью от эффекта этого вещества.

 

Большой наркоманический синдром(включает в себя):

1.Синдром измененной реактивности включает в себя:

изменение формы потребления;

изменение толерантности;

исчезновение защитных реакций при передозировке;

изменение формы опьянения.

 

2.Синдром психической зависимости включает:

психическое [обсессивное] влечение к наркотику;

способность достижения психического комфорта в интоксикации.

 

3.Психическое [обсессивное] влечение.

Психическое влечение выражается в:

- подъеме настроения в предвкушении приема;

- подавленности, в постоянных мыслях о наркотике;

- неудовлетворенности в отсутствие наркотика;

- борьбе мотивов.

 

62 .Наркомании и токсикомании. Особенности потребления психоактивных веществ детьми и подростками.

Основными психологическими механизмами, формирующими наркотическую зависимость в подростковом возрасте, являются психологическое подражательство взрослым, уменьшение астенических состояний, деформация личности со склонностью к злоупотреблению алкогольных напитков. Развитию заболевания способствуют: экзогенные вредности (перенесенные в детском возрасте черепно-мозговые травмы); отклонения или задержки физического развития; синдромы психической заторможенности или возбуждения в первые годы жизни; нарушения ночного сна со снохождением, энурезом; дислалии; проявления церебрально-органической недостаточности (головные боли, головокружения, психическая астения и т.п.); интеллектуальная недоразвитость, психопатии. На начальном этапе формирования зависимости происходит адаптация к алкоголю. Потребление, в основном, групповое. Часто встречается смешанные (микст) формы потребления – употребление алкоголя в сочетании с другими психоактивными веществами. Продолжительность периода – 3-6 месяцев. Для второго этапа характерно относительно регулярное потребление спиртных напитков. Увеличивается толерантность, прием алкоголя учащается. Продолжительность периода – до 1 года. После этого наступает третий этап, характеризующийся развитием психической зависимости. Количественный и ситуационный контроль утрачены. Толерантность возрастает в 3-4 раза. Характерны многодневные приемы алкоголя. Данная стадия, в целом, по своим клиническим проявлениям соответствует I стадии алкоголизма у взрослых. В дальнейшем формируется абстинентный синдром, который, однако, может быть менее выражен, чем у взрослых. Существенным отличием подросткового алкоголизма является ускоренное развитие ослабоумливания (деменции). Общая продолжительность формирования алкоголизма у подростков составляет 3-4 года. Явления абстиненции проявляются через 1-3 года регулярного употребления алкоголя. Вообще считается, что алкоголизм развивается в более сжатые сроки, чем у взрослых и тем быстрее, чем более юный возраст подростка. Характерно, что развитие алкоголизма и его клиническая картина у подростков в большей степени, чем у взрослых зависит от преморбидных личностных особенностей. Так, при циклоидном складе характера, алкоголь употребляется в периоды повышенного настроения, при превалировании истерических черт характерны демонстративные выпивки, конформные подростки пьют в компаниях, сенситивные и психастеничные крайне мало употребляют алкоголь.

 

63 .Употребление препаратов опийной группы: признаки острой и хронической интоксикации опиатами, клиника абстинентного синдрома. Лечение и профилактика.

Развивается при употреблении наркотических веществ группы опиоидов (опий и его препараты – морфин, кодеин, героин, омнопон, пантопон и др., синтетические морфиноподобные препараты – фенадон, промедол и др.).

Диагностические критерии острой интоксикации при употреблении опиоидов (МКБ-10, F11.Ox):

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (Flx.O).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: апатия и седация; расторможенность; психомоторная заторможенность; нарушения внимания; нарушения суждений; нарушения социального функционирования. Могут присутствовать признаки из числа следующих: сонливость; смазанная речь; сужение зрачков (за исключением состояний аноксии от тяжелой передозировки, когда зрачки расширяются); угнетение сознания (например, сопор, кома). При тяжелой острой интоксикации опиоидами могут наблюдаться угнетение дыхания (и гипоксия), гипотензия и гипотермия.

Фазы интоксикации (по Пятницкой И.Н., 1994).

I. Проявляется через 10-30сек.. Ощущение тепла в области поясницы или живота, поднимающееся вверх. Гиперемия лица. Сужение зрачка. Сухость во рту. Голова становится легкой, в груди распирает от радости. Сознание сужено. Длительность до 5 мин., ощущается только новичками. При употреблении кодеина (3-5 табл.) клиника смазана. Проявляется гиперемия верхней половины туловища, отечность лица, зуд кожи лица. Продолжительность I фазы при употреблении кодеина 1,5-2 часа.

II. Характерна благодушная истома, ленивое удовольствие, тихий покой. Определяется вялость, малоподвижность, в руках и ногах чувство тяжести и тепла. Переживаются грезоподобные фантазии. Внешние раздражители воспринимаются искаженно. При употреблении кодеина возникает психическое и двигательное возбуждение. Проявляется оживленность, смешливость, экспрессивная жестикуляция, речь правильная. Продолжительность фазы 3-4 часа.

III. Поверхностный сон в течение 2-3 часов.

IV. Характерно плохое самочувствие, головная боль, беспричинное беспокойство, тошнота, головокружение, мелкий тремор рук, языка, век.

Для развития зависимости достаточно 3-5 инъекций героина, 10-15 инъекций морфина, 30 приемов кодеина. После употребления морфин обнаруживается в моче в течение 48-72 часов, героин – в течение 36-72 часов, кодеин – 48 часов.

Течение опийной зависимости.

I. Стадия. Прием наркотика регулярный. Отмечается снижение продолжительности сна без чувства недосыпания. Аппетит подавлен. Количество мочи уменьшено, стул задерживается на несколько дней. Отсутствие наркотика проявляется на самочувствии через 1-2 дня. Появляется чувство напряженности, психического дискомфорта, стремление к наркотику. Абстинентный синдром не сформирован. Проявляется синдром измененной реактивности (систематический прием, зуд исчезает, толерантность возрастает в 3-5 раз), синдром психической зависимости (обсессивное влечение, достижение психического комфорта в интоксикации). До приема наркотика больной бодр и подвижен, после вял и бездеятелен. Продолжительность стадии при употреблении морфина 2-3 месяца, опия 3-4 месяца, кодеина – до 6 месяцев.

II. Стадия. Полностью сформирован синдром измененной реактивности (толерантность увеличена в 100-300 раз в сравнении с терапевтическими дозами, потребление регулярное с индивидуальным ритмом наркотизации, нормализуется сон, стул и диурез, до опьянения, в отличие от I стадии, вял и бессилен и оживлен после нее). Количественный контроль не утерян. Сформирован синдром зависимости в форме физической зависимости (компульсивного влечения и достижения физического комфорта с интоксикации). Полностью сформирован абстинентный синдром.

Диагностические критерии синдрома отмены опиоидов (МКБ-10, F11.3x).

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (Flx.3) (Следует иметь в виду, что состояние отмены опиоидов может быть также вызвано антагонистами опиоидов после короткого периода употребления опиоидов.).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: сильное желание принять опиоиды; ринорея или чихание; слезотечение; мышечные боли или судороги; абдоминальные спазмы; тошнота или рвота; диарея; расширение зрачков; образование "гусиной кожи", периодический озноб; тахикардия или артериальном гипертензия; зевота; беспокойный сон; дисфория.

Фазы абстинентного синдрома (Пятницкая И.Н. 1994).

1. Возникает через 8-12 часов после приема наркотика. Признаки психической зависимости (влечение к наркотику, чувство неудовлетворенности, напряженности). Сомато-вегетативные реакции (расширение зрачка, зевота, слезотечение, чихание). Нарушение засыпания, исчезает аппетит.

2. Проявляется через 30-36 часов после отнятия наркотика. Приступы озноба и жара, потливости, слабости, «гусиная кожа». Ощущение неудобства в мышцах спины, ног, шеи, рук. Боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Зрачки широкие. Чихание частое (до 50-100 раз за раз). Интенсивное зевание, слезотечение.

3. Проявляется через 42 часа. Интенсивные мышечные боли тянущего, крутящего, выворачивающего характера. Судороги в периферических мышцах. Высокая потребность в движении, поскольку мышечные боли уменьшаются в движении. В психической сфере напряженность, недовольство, злобность, депрессивность. Влечение к наркотику компульсивное. Признаки первых фаз усилены.

4. Проявляется на третьи сутки. Усиление симптомов предыдущих фаз. Присоединяются диспептических явлений в виде болей в животе, кишечнике. Рвоты и поноса до 10-15 раз в сутки с тенезмами. В последствии происходит обратное развитие симптомов.

III. Стадия. Форма потребления постоянная. Толерантность падает для достижения комфорта достаточно 1/8-1/10 постоянной дозы. Воздействие наркотика исключительно тонизирующее. Вне интоксикации отсутствует энергичность вплоть до неспособности передвигаться. Абстиненция тяжелая, наступает в течение первых суток после лишения наркотика. Определяется соматическое истощение, дефицит массы составляет 7-10кг., резкое преждевременное старение.

Для лечения купирвования абстинентного синдрома и лечения опийной зависимости

а) антагонисты опиатных рецепторов (налоксон, налтрексон) – препятствуют возникновению психотропных эффектов (эйфории) при приеме опиатов и уменьшают тягу к приему наркотиков.

б) метадон – синтетический агонист опиатов с длительным периодом действия; используется для проведения детоксикации и для длительного поддерживающего лечения у пациентов с зависимостью от опиатов

в) клонидин (клофелин) - альфа-2-Ар-агонист, активирует их постсинаптическое образование, подавляет НА-активность в области голубого пятна. Эффективен в отношении соматовегетативных расстройств.

г) тиапридал (тиаприд) - атипичный нейролептик, избирательно блокирует D2 - дофаминовые рецепторы, особенно находящиеся в состоянии гиперчувствительности

д) хлорметиазол (геминеврин) - действует через ГАМК-ергическую систему на обмен дофамина

е) трамадола гидрохлорид - анальгетик центрального действия

ж) нейропептиды - холецистокинин - купирует проявления абстиненции

з) пирроксан - снятие острых явлений и подавление патологического влечения к наркотикам.

64 .Употребление препаратов конопли, клиника острой и хронической гашишной интоксикации, клиника абстинентного синдрома. Лечение и профилактика.

Выделяют три основных формы каннабиноидов, производимых из растения конопли (Cannabis sativa) – марихуана, гашиш, гашишное масло.

Наиболее ярко проявления зависимости и интоксикации препаратами конопли проявляются при гашишизме.

Диагностические критерии интоксикации каннабиноидами (МКБ-10, F12.0x)

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (Flx.O).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и расторможенность; тревога или ажитация; подозрительность (параноидная настроенность); чувство замедления времени и/или переживание быстрого течения мыслей; нарушения суждений; нарушения внимания; изменение скорости реакций; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации с сохранностью ориентировки; деперсонализация; дереализация; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки, из числа следующих: повышение аппетита; сухость во рту; инъецированность склер; тахикардия.

Фазы интоксикации гашишем (Пятницкая И.Н., 1994).

I. Проявляется через 2-5 минут. Характерно чувство страха, тревожности, подозрительности. Длительность 5-10 мин. Не обязательна.

II. Расслабление, легкость, благодушие. Расстройства восприятия (индивидуально нарушается восприятие цветов, интенсивности звуков, пространства, схемы тела). Эмоциональные расстройства в виде благодушия, иногда страха. Характерна легкость решения, беспечность в действиях. Темп мышления ускорен. Сознание сужено, затем оглушено. Инъекция склер.

III. Эмоциональная спутанность. Мышление с чертами бессвязности. Сознание оглушено. Эмоциональные нарушения проявляются в виде насильственной имитации аффектов (опьяневший смеется вслед за соседом, но радости при этом не испытывает). АД повышено, тахикардия. В моторной функции вялость.

IV. Бледность, вялость, слабость, гипотензия. Повышение аппетита. Сознание ясное. Вскоре наступает поверхностный сон до 10-12 часов. По пробуждении жажда, повышенный аппетит.

После употребления (даже пассивного курения) каннабиноиды и их метаболиты обнаруживаются в моче в течение 3-4 недель, в зависимости от интенсивности потребления.

Течение гашишной зависимости.

В течение первого года эпизодическое употребление. Привыкания не развивается. Активного поиска наркотика нет.

I. Стадия. Наступает через 1,5-3 года после начала употребления. В опьянении исчезает первая фаза. Употребление систематическое, наблюдается активный поиск наркотика. Отмечается рост толерантности. Проявляется психическая зависимость, проявляющаяся обсессивным влечением. Продолжительность стадии – 2-5 лет.

II. Стадия. Развивается через 3-5 лет от начала систематического употребления. Появляется физическая зависимость. Четвертая фаза острой интоксикации исчезает. Вторая и третья фазы интоксикации сливаются в одну. В интоксикации отмечается короткое психосоматическое расслабление, быстро сменяющееся состоянием приподнятости, двигательной активности, работоспособности, смешливости, собранности. Темп мышления ускорен. По окончании опьянения (через 1-1,5 часа) наступает снижение тонуса, работоспособности. Толерантность к наркотику достигает максимальных величин. Наркотик становится средством для достижения необходимого физического и психического комфорта. Формируется абстинентный синдром.

Диагностические критерии синдрома отмены каннабиноидов (МКБ-10, F12.3х).

Это плохо очерченный синдром для которого в настоящее время не могут быть установлены определенные диагностические критерии. Развивается после прекращения продолжительного употребления каннабиса в высоких дозах. Симптомы включают астению, апатию, гипобулию, снижение настроения, тревогу, раздражительность, тремор и мышечные боли.

Фазы абстинентного синдрома (Пятницкая И.Н., 1994).

1. Проявляется через 4-5 часов после употребления. Зрачки расширены, зевота, озноб, вялость, мышечная слабость, беспокойство, дисфория, исчезновение сна и аппетита.

2. Проявляется к концу первых суток после отнятия наркотика. Нарастает вегетативное возбуждение. Мышцы напряжены, мелкий тремор, гиперрефлексия, повышение АД, учащение пульса, дыхания, судорожные подергивания отдельных мышц.

3. Проявляется на вторые сутки после отнятия наркотика. Сенестопатические жалобы. Тяжесть, сдавление в груди, затрудненное дыхание, боль и сжимание в сердце, сдавление головы. На коже и под ней ощущение жжения, покалывания, дергания, ползания. Плаксивость. При неосложненной абстиненции развивается астеническая депрессия, возможен абстинентный психоз на 3-5 сутки воздержания.

Длительность абстиненции от 3-14 суток до 1 месяца. Улучшение сна и появление абстиненции указывают на улучшение состояния. Абстинентный синдром формируется через 8-12 месяцев систематического употребления наркотика.

III. Стадия. Формируется через 9-10 лет систематического употребления наркотика. Развивается через 9-10 лет постоянной наркотизации. Толерантность падает. Наркотик оказывает только тонизирующий эффект. Наблюдается прогрессивное снижение энергетического потенциала, физическое и психическое истощение, потеря социальных связей, деменция.

65 .Барбитураты, отнесенные к наркотикам, психические нарушения при острой и хронической интоксикации, клиника абстинентного синдрома. Лечение и профилактика. ЛСД и галлюциногены, клиника острой и хронической интоксикации.

Группа снотворных препаратов, вызывающих зависимость представлена барбитуратами (барбамил, нембутал, циклобарбитал) и веществами небарбитурового ряда, вызывающими снотворный эффект (бромурал, ноксирон).

Диагностические критерии интоксикации седативными или снотворными средствами (МКБ-10, F13.0xx).

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (Flx.O).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и расторможенность; апатия и седация; грубость или агрессивность; лабильность настроения; нарушения внимания; антероградная амнезия; нарушения социального функционирования. Могут присутствовать признаки из числа следующих: шаткость походки; нарушения статики и координации движений; смазанная речь; нистагм; угнетение сознания (например, сопор, кома); эритематозные или буллезные высыпания на коже. В тяжелых случаях острая интоксикация седативными или снотворными препаратами может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением глотательного рефлекса.

Фазы интоксикации снотворными препаратами (Пятницкая И.Н., 1994).

I. Мгновенное оглушение, потемнение в глазах, светящиеся точки, круги перед глазами. Ощущения приятны. Зрачки расширяются, гиперемия верхней половины туловища, резкая мышечная слабость. Окружающее не воспринимается. Длительность фазы – несколько секунд.

II. Беспричинное веселье, желание двигаться. Движения беспорядочны. Внимание крайне отвлекаемо. Эмоциональный фон неустойчив. Восприятие окружающего искажено. Выявляются грубые неврологические расстройства: латеральный нистагм, диплопия, дизартрия, нарушение координации, снижение рефлексов. Зрачки расширены, гиперсаливация, гиперемия склер и лица, язык обложен коричневым налетом. Определяется снижение артериального давления и брадикардия, повышенное потоотделение, пот горячий, температура тела снижена. Длительность фазы – 2-3 часа.

III. Глубокий, тяжелый сон. Бледность, брадикардия, снижение артериального давления. Длительность фазы 3-4 часа.

IV. Развивается после пробуждения. Вялость, апатия, чувство разбитости. Горизонтальный нистагм, снижение сухожильных рефлексов, мышечная слабость. Аппетит отсутствует, жажда. Головная боль, тошнота, рвота.

Таким образом, наркотическое действие снотворных препаратов можно условно разделить на две фазы – короткое возбуждение и продолжительная седация.

Фазы абстинентного синдрома (Пятницкая И.Н., 1994).

1. Зрачки расширены, озноб, зевота, гипергидроз, беспокойство. Бессонница, потеря аппетита. Выраженная мышечная слабость. Фаза длиться до 20-24 часов после отнятия препарата.

2. Судороги в икроножных мышцах, мышечная гипертния, тики, мелкий тремор, подъем АД. Дисфория, тревога, неустойчивость походки. Развивается к концу первых суток после отнятия препарата.

3. Боли в желудке, рвота, понос, боль в крупных суставах. Характерны сенестопатии: меняющиеся боли давящего, тянущего характера в области сердца. Дисфория. Развивается на третьи сутки после отнятия препарата.

4. Большие судорожные припадки, до 3-5 в сутки. Весьма вероятно развитие психоза. Развивается к концу третьих суток после отнятия.

Лечение

При лечении абстинентного синдрома рекомендуется постепенное снижение дозы вещества (не менее, чем на 10% в день, последние 10% доводятся до нуля в течение 3-4 дней). Следует иметь ввиду, что барбитураты кратковременного действия целесообразно замещать препаратами с более долговременным эффектом (фенобарбитал). Замещение барбитуратов бензодиазепинами нецелесообразно ввиду риска замены одной зависимости на другую.

Галлюциногены

Особое место среди веществ, вызывающих злоупотребление, занимают психодизлептики (синонимы: галлюциногены, психоделики, психо-томиметики, деперсонализаторы, психотогены), в первую очередь диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), мескалин (пейотль), семена ипомеи, мускатный орех, псилоцибин, эрготамин и др. В соответствии с законодательством РФ эти вещества относятся к наркотическим веществам и запрещены для применения на человеке. Соответственно запрещены их производство и импорт. В то же время в соответствии с международным правом они контролируются не как наркотические вещества, а как психотропные, находящиеся в списке № 1 Конвенции о психотропных веществах (1971).

Психодизлептики вызывают изменение сознания, расстройства восприятия, мышления, способны формировать пристрастие. Отличие их эффектов от действия прочих наркотиков не только количественное: меньшая степень эйфории, но большая — расстройств сознания, восприятия и мышления. Все психодизлептики, и это главное, вызывают спонтанную, неуправляемую, часто не связанную с внешними раздражителями психопатологическую продукцию. Этот наплыв, психический автоматизм, дезорганизует психику до степени психоза. Поэтому не случайны такие названия этого класса веществ, как «галлюциногены», «фантастики», «психотомиметики». Психодизлептик вызывают одновременное расстройство всех психических функций на всех уровнях.

Действие психодизлептиков. Опьяняющий эффект возникает при употреблении количеств, измеряемых миллиграммами. Для ЛСД это 50-200 мкг, мескалина — 200-500 мг, псилоцибина — 10-50 мг, циклодола — 6-8 мг. Скорость появления субъективных и объективных признаков опьянения колеблется от нескольких минут до 15-30 мин.

Изменение сознания при приеме психодизлептиков представлено чаще всего делириозной формой, в ряде случаев помрачение достигает глубины сумерек пробуждение опьяневшего невозможно. Возможно онейрическое расстройство сознания и характерные для онейроида симптомы (космическая, религиозная, мистическая тематика переживаний, ступор и т. д.), когда опьяневший как бы находится в зрительном зале, а не на сцене, наблюдая за происходящим со стороны. Примечательно, что во многих случаях, особенно после интоксикации ЛСД, мескалином и псилоцибином, воспоминания о перенесенном многообразны, ярки и обильны. Восприятие характеризуется не только искажением и насыщенной или ослабленной эмоциональностью. Возникает внутренняя картина, восприятие без внешнего раздражителя: скользящие эйдетические образы с закрытыми глазами, музыка, голоса внутри с самой необычной локализацией. Часты синестезии, когда звук «видят», а цвет, образ «слышат». Восприятие извращается, холодное кажется горячим, гладкое — колючим. Нарушается внутренняя перцепция; необычайны ощущения схемы тела, размеров, расположения отдельных его частей вплоть до чувства отделенности от тела конечностей, мозга и т. д. Меняются восприятие времени, пространства, соотношения окружающих предметов, их форма, масса, плотность, текстура. Теряется различие между болезненными представлениями и реальностью. Описаны переживания ужаса, витальной тоски, бессмысленности жизни, приступы неуправляемой агрессивности, случаи самоубийств и убийств во время опьянения и последующие несколько суток. Иногда опьяневший ощущает сверхсчастье, близость к Богу, неизъяснимый восторг.

Эйфория при опьянении некоторыми психодизлептиками (ЛСД) не включает, как правило, соматический компонент удовольствия. Блаженство и восторг переживаются экстатически, с застыванием. Наиболее глубокое поражение — нарушение сознания своей личности, которое можно представить как раздвоение, чуждость и даже потерю. Деперсонализация принимает иногда причудливые формы: ощущение себя лицом противоположного пола, неодушевленным предметом, существом, «рассеянным в планетарных лучах». Психические процессы приобретают автоматичность, становятся неуправляемыми, сноподобными. Спонтанно всплывает в представлениях, казалось, давно забытое; нейтральное предстает как значимое, значимое — как безразличное; значения приобретают противоположный смысл. Концентрация внимания невозможна.

 

66 .. Основные группы веществ и лекарственных средств, вызывающих зависимость. Общая характеристика и клинические проявления. Лечение.

К токсикоманиям относят ряд заболеваний, по своим механиз-мам весьма сходных с наркоманиями, так как при них также возникают психическая и физическая зависимость, изменение толерантности.

Зависимость от седативных и снотворных средств: бензодиазепины (нитразепам, феназепам, диаземам), барбитураты (фе-нобарбитал, циклобарбитал), оксибутират натрия, димедрол.

Опьянение, вызванное седативными средствами, во многом напоминает алкогольное. Характерны грубое нарушение коор-динации движений, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению ситуации и учету послед-ствий своих действий. Походка становится неуверенной, с пошатыванием. Движения порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания боль-ные легко переключаются с одной темы на другую. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом. Острая инток-сикация седативными препаратами сопровождается неврологи-ческими нарушениями — атаксией, нистагмом, диплопией, иногда расширением зрачков. Характерны также расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает тяжелое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. В тяжелых случаях про-исходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространяться и на зрачковые реакции. Часто отме-чаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Могут развить-ся отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров.

К наиболее тяжелым последствиям ведет зависимость от производных барбитуровой кислоты. Привыкание к барбитура-там развивается исподволь, в основном в результате самолече-ния стойких нарушений сна. При этом очень скоро дозы принимаемого препарата начинают значительно превышать тера-певтические, так как быстро формируются привыкание и уве-личение толерантности. Вскоре возникают изменения личнос-ти в виде эгоцентричности и взрывчатости. Отмечаются про-грессирующее ухудшение памяти и интеллектуальных способ-ностей, снижение внимания, брадиаритмия. При длительном приеме препаратов в больших дозах развиваются выраженные симптомы нарушения координации движений, отмечается рез-кое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологичес-кая симптоматика сопровождается массивными соматическими нарушениями в виде колебаний артериального давления, из-менения частоты пульса, повышения температуры тела, явле-ний акроцианоза.

Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами возникает в течение первых 24 ч после отмены препаратов, достигает пика выраженности через 2—3 дня и затем медленно регрессирует. По своим проявлениям он на-поминает алкогольный синдром отмены. Наблюдаются рас-стройства сна вплоть до полной бессонницы, подавленность, тревога, дисфория, искажение зрительного восприятия, не-произвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, тошнота, рвота, гиперемия лица, гипергидроз, снижение массы тела, колеба-ния артериального давления (от значительного подъема до рез-ких коллапсов при вставании). Нередко возникают разверну-тые генерализованные судорожные припадки, иногда эпилеп-тический статус.

Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами приводит к тяжелым изменениям личности боль-ных. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К своему состоянию больные относят-ся без критики. Становятся рассеянными, легко отвлекаемы-ми, не могут собраться с мыслями, у них снижаются память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспепсическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями.

Внешний облик больных весьма специфичен. Лицо серо-зеленое, с сальным налетом, пастозное, с глубокими, резко очерченными мимическими складками. Походка с нарушени-ем координации движений. Зрачки широкие, слабо реагиру-ющие даже на яркий свет. Выявляется гипертензия, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензия с брадикардией, если он в состоянии интоксикации. На языке мож-но увидеть плотный грязно-коричневый налет. Вследствие хро-нической интоксикации появляется характерный неврологичес-кий симптомокомплекс: мелкоразмашистый «седативный» тре-мор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте инток-сикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия.

Злоупотребление холинолитическими средствами — циклодол, атропин, димедролом. После приема этих препаратов развивается состояние ост-рой интоксикации, напоминающее алкогольное опьянение. Отмечаются немотивированная веселость, ускорение речи, изменения восприятия внешнего мира. С углублением состоя-ния опьянения возникает оглушение, нарушается ориентиров-ка в месте, времени, появляются иллюзорно-галлюцинаторные переживания. Иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные) носят сценоподобный характер. При первых приемах холинолитиков иллюзорно-галлюцинаторные расстрой-ства обычно сопровождаются аффектом страха, недоумения, растерянности.

Соматоневрологические нарушения в состоянии интоксика-ции характеризуются сухостью слизистых, кожи, гиперемией кожных покровов, тахикардией, колебаниями артериального давления, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрач-ки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом в крайних отведениях глазных яблок.

Абстинентный синдром, сформировавшийся вследствие приема холинолитических препаратов, проявляется эмоцио-нальной лабильностью, раздражительностью, тягостным чув-ством неудовлетворенности, снижением работоспособности.

Злоупотребление летучими растворителями: толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин и приготовлен-ные на их основе различные средства бытовой химии (клей, краски, пятновыводители, аэрозоли).

Эйфория возникает через 5 мин после начала вдыхания и продолжается 15—30 мин. На начальном этапе вдыхание па-ров растворителей сопровождается повышением настроения с расторможенностью, смазанной речью, чувством «парения». Затем отмечаются вялость, нарушения координации, шаткость походки, головные боли, снижение рефлексов, тошнота, в отдельных случаях рвота. При более глубокой интоксикации развивается спутанность сознания, дезориентированность, по-являются зрительные галлюцинации и другие нарушения вос-приятия, беспричинный смех, плач. В этом состоянии боль-ные могут совершать действия, опасные как для себя, так и для окружающих: напасть на мнимых преследователей или вып-рыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и т.д. В состоянии острой интоксикации у больных расширены зрач-ки, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, отмечается учащение пульса и дыхания. От одежды, волос, кожи боль-ных исходит резкий химический запах, сохраняющийся на протяжении нескольких часов. При более глубокой интокси-кации возможно развитие острой токсической энцефалопатии и коматозного состояния. Токсические дозы мало отличаются от эйфоризирующих, поэтому высока вероятность смертельной интоксикации или комы с последующей асфиксией.

Лечение: Основные принципы терапии при токсикоманиях сходны с таковыми при наркоманиях. Лечение ток-сикомании осуществляется в несколько этапов в стационарных условиях: снятие явлений интоксикации и купирование абсти-нентных проявлений; восстановление нарушенных соматических функций, нормализация психического состояния, активная целенаправленная терапия с целью подавления симптомов психической зависимости, поддерживающая терапия и реабилита-ционные мероприятия.

Для лечения больных используют различные методы — ме-дикаментозные, психотерапевтические - групповая и индиви-дуальная психотерапия, семейная, поведенческая терапия.

67 .Шизофрения. Определение. Типы течения, клинические формы.

Шизофрения - эндогенное хроническое психическое заболевание, начинающееся преимущественно в молодом возрасте, характеризующееся многообразием клинической симптоматики, прогредиентностью течения и исходом в специфическое шизофреническое слабоумие.

Распространённость в мире 1% сотноженте м и ж 1:1

Возможно генетический фактор

Пусковые факторы: длительное стрессовое воздействие, переутомление, инфекции нервной системы.

Патогенез:

Течение шизофрении определяется как хроническое, прогредиентное. Механиз нейротрансмитерный- страдает дофамин- и серотонинэргическая передача. Некоторые формы, начинающиеся в раннем возрасте и протекающие непрерывно, быстро прогрессируют, развива-ются злокачественно и в течение 3—5 лет приводят к тяжело-му, так называемому исходному, или конечному, состоянию.

Характерно:

Снижение энергетического потенциала - перастает пользоваться накопленным опытом знаниями.

Регресс личности

Аутизм

Явление дрейфа

Дефект личности (астенический, ипохондрический, параноидный, аутостический, шизофренический, психопато-подобный, псевдоорганический(снижение внимание, памяти)

Аутизм, амбивалентность, апатия, расстройство ассоциации

Наиболее типичной формой конечного состояния является апатико-абулический синдром. Больные бездеятельны, безучас-тны; речь их монотонна. Они с трудом вовлекаются в простую работу. Наряду с этим могут быть и другие психические рас-стройства (фантастические, несистематизированные бредовые идеи, галлюцинации, своеобразные расстройства мышления, грамматически правильная, но лишенная смысла речь — шизофазия), что вместе создает широкий спектр исходных состо-яний.

Неблагоприятный исход может быть и при менее злокаче-ственном варианте шизофрении, но он наступает в более по-здние сроки.

При приступообразном течении наблюдается чередование приступов болезни с наступлением ремиссии. Светлые проме-жутки — ремиссии бывают полными и неполными. При пол-ной ремиссии (интермиссии) наблюдается стойкое состояние с отсутствием явных психических расстройств; при неполной ремиссии имеются мягкие остаточные психические расстрой-ства.

При приступообразном течении изменения личности боль-ных, как правило, менее выражены. Но об этом можно су-дить лишь в межприступном периоде, так как во время при-ступа изменения личности маскированы острыми проявления-ми психоза. По мере увеличения числа приступов изменения личности усиливаются. Нарастает также и остаточная симпто-матика в межприступном периоде. Характер течения заболева-ния не всегда строго сохраняется у одного и того же больного на протяжении всего времени. Возможны переходы непрерыв-ного течения в приступообразное, а также приступообразного в непрерывное. Однако общая тенденция в течении болезни чаще сохраняется.

В России активно используется классификация шизофрении по типу течения заболевания.

Непрерывный тип течения характеризуется отсутстви-ем ремиссий. В 50 % случаев.Несмотря на колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает совершенно. Наиболее злокачественные формы сопровождаются ранним на-чалом и быстрым формированием апатико-абулического синд-рома (простая, гебефреническая, кататоническая, простая). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизоф-рения) прогноз более благоприятен; больные дольше удержива-ются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения отличается наличием ремиссий. Бредовая симп-томатика возникает остро. В30 % случаев. Манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в боль-шинстве случаев несистематизированный, чувственный, сопро-вождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждени-ем, иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фа-бул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ ши-зофрении продолжается несколько месяцев (до 6—8 мес) и за-вершается отчетливой редукцией бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Одна ко от приступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее в конце концов к инвалидизации. На заключительных этапах заболевания качество ремис-сий прогрессивно ухудшается и течение приближается к непре-рывному.

Периодический (рекуррентный) тип течения — В 20% случаев. Наи-более благоприятный вариант течения заболевания, при кото-ром могут наблюдаться длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают наиболее ост-ро, симптоматика аффективно насыщена (мания или депрес-сия), на высоте приступа может наблюдаться помрачение со-знания (онейроидная кататония). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной ту-пости. У части больных наблюдается только 1 или 2 приступа в течении всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизоф-рении. В МКБ-10 предлагается относить данные расстройства не к шизофрении, а к острым транзиторным или шизоаффективным психозам.

Формы шизофрении.

Простая форма. В клинической картина выражены все основные симптомы, преобладает негативная симптоматика, симптомы "выпадения". Дополнительно продуктивных симптомов может не быть совсем, если же они имеются, то выражены рудиментарно и быстро исчезают. Относится к так называемой ядерной злокачественной форме шизофрении. Начинается медленно, постепенно неврозоподобной или психопатоподобной симптоматики в пубертатном или юношеском возрасте. Подростки утрачивают прежние интересы и привязанности, оставляют занятия в школе, появляется грубость в отношениях с близкими. Картина заболевания может напоминать утрированный пубертатный криз, однако выраженность изменений личности заставляет заподозрить начало процесса. Одновременно у больного появляются несвойственные ему ранее интересы, метафизическая интоксикация. Проявляется склонность к рассуждениям, бесконечному пустому самоанализу, возникают наплывы и обрывы мыслей. Все более выявляются эмоционально-волевые расстройства, больные становятся неряшливыми, не моются, перестают себя обслуживать. Течение чаще всего непрерывно-прогредиентное с формированием апатического слабоумия.

Гебефреническая форма также относится к неблагоприятной ядерной шизофрении, имеет непрерывно-прогредиентное течение и сравнительно быстро приводит к формированию глубокого дефекта. Ведущими в клинической картине наряду с изменениями личности является полиморфизм симптоматики: нелепость поведения и высказывании, склонность к гримасничанью, дурашливость. Периодически могут возникать приступы двигательного возбуждения, сопровождаемые речевой бессвязностью, выкриками неологизмов, кривляньем, неадекватным смехом, кувырканием, стремлением рвать одежду.

Кататоническая форма. Начинается позднее, чем две предыдущие формы, в возрасте 20–25 лет. Начало обычно острое, особенно если болезнь дебютирует возбуждением. Течение непрерывно-прогредиентное, но возможность ремиссии большая, чем при других нормах. Ведущим в клинической картине является кататонический синдром (кататоническое возбуждение или кататонический ступор). При кататонической форме шизофрении может иметь место люцидная кататония (на фоне ясного сознания) или же сочетание кататонического синдрома с онероидным, последнее свидетельствует о благоприятном (периодическом) течении шизофрении. Присоединение параноидных переживаний является показателем утяжеления болезни.

Параноидная форма. Чаще возникает в зрелом возрасте, но может начаться и в юношеском. Превалирующей симптоматикой являются бредовые идеи, формирующиеся остро или постепенно. Этапы формирования параноидного бреда: паранойяльный, параноидный и парафренный. Бредовые идеи сопровождаются галлюцинаторными переживаниями, чаща слуховыми, как правило, формируется синдром Кандинского-Клерамбо. Стойкие изменения личности при этой форме менее тяжелы и наступают позже, чем при других формах.

Детская шизофрения. Отличается постепенным началом, непрерывным прогрессирующим течением, характеризующимся глубокими изменениями личности (нарастающий аутизм, снижение активности, изменение эмоциональности). Ослабевает привязанность к родителям, утрачивается интерес к детским играм, исчезает детская жизнерадостность, непосредственность, преобладают нелепые однообразные формы поведения. Движения становятся вычурными, манерными. Могут появляться односторонние неожиданные и нелепые интересы, патологические фантазии, немотивированные страхи, расстройства речи (эхолалии, частичный мутизм, бессмысленные вопросы). Быстрое нарастание грубого психического дефекта (олигофреноподобный дефект).

Пубертатная шизофрения. Отличается полиморфной, изменчивой клинической картиной. В одних случаях преобладают аффективные расстройства: депрессивно-адинамические, маниакально-гебефренические или депрессивно-параноидные состояния. В других – основными синдромами являются параноидные или кататонические. В последующем течении наступают ремиссии с негрубыми изменениями личности. При непрерывном и медленном начале превалирует психопатоподобная и неврозоподобная симптоматика. Особенно характерна для этого возраста психическая анорексия, дисморфофобия, бред чужих родителей, "философская интоксикация".

 

68 .Злокачественная шизофрения. Основные клинические формы. Особенности течения. Лечение.

Простая форма. В клинической картина выражены все основные симптомы, преобладает негативная симптоматика, симптомы "выпадения". Тип непрерывный. Дополнительно продуктивных симптомов может не быть совсем, если же они имеются, то выражены рудиментарно и быстро исчезают. Относится к так называемой ядерной злокачественной форме шизофрении. Начинается медленно, постепенно неврозоподобной или психопатоподобной симптоматики в пубертатном или юношеском возрасте. Подростки утрачивают прежние интересы и привязанности, оставляют занятия в школе, появляется грубость в отношениях с близкими. Картина заболевания может напоминать утрированный пубертатный криз, однако выраженность изменений личности заставляет заподозрить начало процесса. Одновременно у больного появляются несвойственные ему ранее интересы, метафизическая интоксикация. Проявляется склонность к рассуждениям, бесконечному пустому самоанализу, возникают наплывы и обрывы мыслей. Все более выявляются эмоционально-волевые расстройства, больные становятся неряшливыми, не моются, перестают себя обслуживать. Течение чаще всего непрерывно-прогредиентное с формированием апатического слабоумия.

Параноидная форма (F 20.0)

Параноидная форма встречается чаще, чем другие, дебютируя после 20-25 лет. Может начинаться остро и подостро, но в большинстве случаев наблюдается медленное постепенное развитие заболевания. В начальном периоде могут иметь место затяжные состояния с постепенно усложняющейся неврозо- и психопатоподобной симптоматикой. Чаще всего они не имеют психогенной обусловленности и генетически связаны с нарастающими изменениями личности, которые представляют собой начальные проявления основной процессуальной симптоматики. Дополнительные симптомы при этой форме шизофрении представлены главным образом бредовыми синдромами. В наиболее типичных случаях начальные формы бреда (в рамках паранойяльного синдрома) носят характер первично-интерпретативных идей, искажающих на основе легких паралогических нарушений восприятия реальных фактов. Их содержание представляет собой более или менее понятные переживания изменения отношения со стороны окружающих. Фабула бреда также может быть представлена идеями ревности, любовного очарования, изобретательства, социального реформаторства. Реже наблюдаются дисморфоманические, ипохондрические бредовые расстройства. Паранойяльный бред характеризуется систематизированностью, внешней логичностью построений, которые постепенно занимают центральное место в системе ценностей, стенично реализуются в поведении больного, подчиняя себе все прочие интересы, направленности актуальной деятельности. Поведенческие нарушения чаще всего представлены эгоцентрической реализацией воспринимаемых без критики сомнительных или достаточно нелепых начинаний, а затем – кверуляцией, сутяжничеством.

 

Гебефреническая форма (F 20.1)

Гебефреническая форма является одной из наиболее злокачественных. Начинается в подростковом или юношеском возрасте. С самого начала на передний план клинической картины выдвигаются первично негативные расстройства. Заболевание проявляется катастрофически нарастающим распадом личности. Продуктивная симптоматика либо отсутствует, либо представлена рудиментарно. Выраженность нарушений мышления с атаксией, бессвязностью делает контакт с окружающим практически невозможным. Речевые нарушения характеризуются стереотипиями, персеверациями, неологизмами, вербигерациями. Грубая эмоциональная неадекватность, расстройства воли (импульсивность, негативизм и др.) в первую очередь проявляются в рисунке поведения, особенностях мышления, экспрессии. Эмоциональный фон теряет стабильность. Состояния дурашливого мориеподобного возбуждения с кривлянием, бессмысленными действиями, нелепым смехом чередуются с приступами немотивированной агрессивности, злобности, сопровождающимися нечленораздельными восклицаниями, беспричинной бранью, сквернословием. Психопато-подобный дефект.

 

Кататоническая форма (F 20.2)

Кататоническая форма шизофрении представлена двумя вариантами: злокачественной юношеской и онейроидной кататонией. Общим для них является наличие парабулической симптоматики, однако прочие психопатологические реквизиты, течение, прогноз различны. Кататонический синдром в целом характеризуется преобладанием двигательных нарушений. Он представлен двумя рядами симптомов, которые могут сосуществовать в статусе больного или мгновенно сменять друг друга.

Симптомы кататонического ступора (ступор – обездвиженность) имеют своей основой мышечную гипертонию (симптом каталепсии). Повышение мышечного тонуса придает пластике тела больных подобие «восковой гибкости», благодаря чему спонтанно или вынужденно он может принимать любую (вычурно неестественную) позу и сохранять самое неудобное положение длительное время. Иногда наблюдается вялый ступор, при котором больной лежит в эмбриональной позе. Речевой контакт с окружающими затруднен или невозможен по причине мутизма (немотивированного молчания). Наличие этого симптома, а также активного или пассивного негативизма делает невозможным выявление правильности ориентировки больного в окружающем. Иногда, по-видимому, имеют место те или иные расстройства сознания, о чем свидетельствует частичная амнезия, наблюдаемая по завершению приступа. В некоторых случаях больные рассказывают об имевшихся у них в состоянии ступора отрывочных бредовых идеях, галлюцинациях, хотя при люцидной (пустой) кататонии продуктивная психопатологическая симптоматика обычно отсутствует. Наряду с явлениями негативизма и мутизма в статусе могут наблюдаться и другие ступорозные симптомы, описанные в разделе общей психопатологии.

Больные с кататоническими расстройствами должны находиться в палате строгого надзора в связи с тем, что обездвиженность (иногда длительная) может внезапно смениться состоянием возбуждения, представляющим опасность как для самого больного, так и для окружающих. Внешне оно чаще всего выглядит как бессмысленное. Стереотипно переставляя ноги и размахивая руками, больной устремляется вперед, сметая все на своем пути, продолжает движение, даже если дорогу ему преграждает стена или окно. В других случаях импульсивное возбуждение заставляет их рвать на себе одежду, ползать по полу, гримасничать, манерно копировать действия окружающих. Обычно оно сопровождается бессмысленными восклицаниями, выкрикиванием бессвязных фраз, неологизмов (симптом вербигераций). Психомоторное возбуждение может прекращаться также внезапно, как и возникать, сменяясь вдруг двигательной оцепенелостью, мутизмом.

 

69 .Основные клинические формы шизофрения. Клиника. Лечение.

Формы шизофрении.

Простая форма. В клинической картина выражены все основные симптомы, преобладает негативная симптоматика, симптомы "выпадения". Дополнительно продуктивных симптомов может не быть совсем, если же они имеются, то выражены рудиментарно и быстро исчезают. Относится к так называемой ядерной злокачественной форме шизофрении. Начинается медленно, постепенно неврозоподобной или психопатоподобной симптоматики в пубертатном или юношеском возрасте. Подростки утрачивают прежние интересы и привязанности, оставляют занятия в школе, появляется грубость в отношениях с близкими. Картина заболевания может напоминать утрированный пубертатный криз, однако выраженность изменений личности заставляет заподозрить начало процесса. Одновременно у больного появляются несвойственные ему ранее интересы, метафизическая интоксикация. Проявляется склонность к рассуждениям, бесконечному пустому самоанализу, возникают наплывы и обрывы мыслей. Все более выявляются эмоционально-волевые расстройства, больные становятся неряшливыми, не моются, перестают себя обслуживать. Течение чаще всего непрерывно-прогредиентное с формированием апатического слабоумия.

Гебефреническая форма также относится к неблагоприятной ядерной шизофрении, имеет непрерывно-прогредиентное течение и сравнительно быстро приводит к формированию глубокого дефекта. Ведущими в клинической картине наряду с изменениями личности является полиморфизм симптоматики: нелепость поведения и высказывании, склонность к гримасничанью, дурашливость. Периодически могут возникать приступы двигательного возбуждения, сопровождаемые речевой бессвязностью, выкриками неологизмов, кривляньем, неадекватным смехом, кувырканием, стремлением рвать одежду.

Кататоническая форма. Начинается позднее, чем две предыдущие формы, в возрасте 20–25 лет. Начало обычно острое, особенно если болезнь дебютирует возбуждением. Течение непрерывно-прогредиентное, но возможность ремиссии большая, чем при других нормах. Ведущим в клинической картине является кататонический синдром (кататоническое возбуждение или кататонический ступор). При кататонической форме шизофрении может иметь место люцидная кататония (на фоне ясного сознания) или же сочетание кататонического синдрома с онероидным, последнее свидетельствует о благоприятном (периодическом) течении шизофрении. Присоединение параноидных переживаний является показателем утяжеления болезни.

Параноидная форма. Чаще возникает в зрелом возрасте, но может начаться и в юношеском. Превалирующей симптоматикой являются бредовые идеи, формирующиеся остро или постепенно. Этапы формирования параноидного бреда: паранойяльный, параноидный и парафренный. Бредовые идеи сопровождаются галлюцинаторными переживаниями, чаща слуховыми, как правило, формируется синдром Кандинского-Клерамбо. Стойкие изменения личности при этой форме менее тяжелы и наступают позже, чем при других формах.

Детская шизофрения. Отличается постепенным началом, непрерывным прогрессирующим течением, характеризующимся глубокими изменениями личности (нарастающий аутизм, снижение активности, изменение эмоциональности). Ослабевает привязанность к родителям, утрачивается интерес к детским играм, исчезает детская жизнерадостность, непосредственность, преобладают нелепые однообразные формы поведения. Движения становятся вычурными, манерными. Могут появляться односторонние неожиданные и нелепые интересы, патологические фантазии, немотивированные страхи, расстройства речи (эхолалии, частичный мутизм, бессмысленные вопросы). Быстрое нарастание грубого психического дефекта (олигофреноподобный дефект).

Пубертатная шизофрения. Отличается полиморфной, изменчивой клинической картиной. В одних случаях преобладают аффективные расстройства: депрессивно-адинамические, маниакально-гебефренические или депрессивно-параноидные состояния. В других – основными синдромами являются параноидные или кататонические. В последующем течении наступают ремиссии с негрубыми изменениями личности. При непрерывном и медленном начале превалирует психопатоподобная и неврозоподобная симптоматика. Особенно характерна для этого возраста психическая анорексия, дисморфофобия, бред чужих родителей, "философская интоксикация".

70 .Шизотипические расстройстваа. Клиника. Особенности течения. Лечение.

Шизотипические расстройства обнаруживаются как генетический фон (спектр) среди 10-15% родственников больных шизофренией.

Диагноз может рассматриваться как эквивалент латентной, вялотекущей, амбулаторной шизофрении. Определение данной группы расстройств спорно, поскольку шизотипическое расстройство сложно отличить от простой шизофрении и шизоидных расстройств личности. Их можно рассматривать как стойкую декомпенсацию личностных свойств, при этом не всегда под влиянием стресса они заболевают шизофренией.

Шизотипическое расстройство чаще всего протекает на субпсихотическом уровне и по своему клиническому оформлению напоминает дебютные проявления психотических форм болезни. В пользу этого диагноза говорит наследственная отягощенность – наличие шизофрении у родственников первой степени родства. Заболевание характеризуется возникновением личностных девиаций в виде странного чудаковатого поведения, аномалий мышления, обеднения, неадекватности эмоций, бредовой настроенности. Указанные изменения развиваются медленно, меняя поведение, стиль жизни больных. Продуктивная симптоматика носит характер эпизодических расстройств или проявляется в редуцированном виде. Чаще всего она представлена иллюзиями, явлениями дереализации и деперсонализации, астеническими, истерическими, обсессивными феноменами.

Неврозоподобный вариант

- характеризуется истероформными, астеническими нарушениями или навязчивыми явлениями, в целом напоминающими симптоматику соответствующих неврозов. Принципиальное отличие состоит в том, что невроз представляет собой психогенную реакцию на психотравмирующую ситуацию, характер которой и клиническое содержание определяется теми или иными особенностями личности. Шизотипическое расстройство возникает спонтанно и во всяком случае неадекватно имеющимся фрустрирующим переживаниям. В этом смысле оно не является реакцией. Кроме того, его клиническое содержание и оформление как правило не соответствует ни содержанию психотравмирующей ситуации, ни присущим больному личностным особенностям. В первую очередь это касается астенической и истерической симптоматики. Навязчивые переживания, в отличие от невротических, также характеризуются нарочитостью, нелепостью, оторванностью от реальности, отставленностью во времени от травмирующих ситуаций, если они вообще имели место. Очень часто с самого начала к ним может отмечаться амбивалентное отношение больных, указывающее на неполную критику. В других случаях субъективно они расцениваются как знаки постороннего воздействия (насильственные действия).

Психопатоподобный вариант

- в целом сходен по характеру патохарактерологических отклонений и поведенческих расстройств с тем, что наблюдается при психопатиях. Однако при последних и то, и другое носит врожденный характер и наблюдается с самого начала жизни. При неблагоприятных условиях в процессе патологического развития личности происходит усиление характерологических особенностей, определяющих тот или иной тип психопатии. Шизотипическое расстройство возникает как новая данность, изменяющая структуру личности больного так, как это обычно происходит при шизофрении. Эмоционально-волевые расстройства характеризуются нарастанием отгороженности, черствости, немотивированными колебаниями настроения, ослаблением или утратой семейных, социальных связей. Мышление приобретает черты аморфности, стереотипности, метафоричности, парадоксальности. Речь становится обстоятельной, вызывающе вычурной, иногда с признаками атаксии, но без выраженной разорванности. Интересы больных теряют реалистическую направленность, возникают странные увлечения аутистического характера оккультизмом, эзотерикой с соответствующей ориентацией деятельности, приобретающей иногда черты паранойяльной стеничности. Возникает склонность к рефлексии, самоанализу. Поведение обнаруживает признаки асоциальности, эксцентричности с растормаживанием влечений, пренебрежением этическими нормами.

В процессе развития болезни симптоматика может усложняться и стабилизироваться. Поведенческие эксцессы, аффективная неустойчивость сменяются стойкими эмоциональными расстройствами дистимического, депрессивного характера. Подозрительность может нарушать аффективную координацию мышления не только до степени сверхценных идей, но и паранойяльного бреда. Нарастание эмоционально-волевых изменений сообщает поведению черты гебоидности. Больные становятся лживыми, склонными к бродяжничеству. Иногда уходят из дома, приобщаются к приему наркотиков, алкоголизируются, совершают правонарушения. Чаще подобная динамика наблюдается при непрерывном течении шизотипического расстройства. Иногда могут наблюдаться спонтанные компенсации, ремиссионное послабление заболевания с редукцией неврозо- и психопатоподобных нарушений. Больные находят несложную работу, в какой-то степени адаптируются социально, становятся более терпимыми, коммуникабельными, что, скорее всего, связано с развивающейся энергетической редукцией.

Лечение Шизотипического расстройства:

Лечение основано на кратковременном применении нейролептиков в малых дозах и акценте на психотерапии с применением методов группой терапии, психоанализа.

Прогноз: лучше при наличии аффективной симптоматики, хуже при раннем возрасте, при наличии только негативной симптоматики, лучше при правильной дозировке.

71 .Основные клинические формы шизофрении: параноидная, простая, кататоническая, гебефреническая. Лечение.

Формы шизофрении.

Простая форма. В клинической картина выражены все основные симптомы, преобладает негативная симптоматика, симптомы "выпадения". Дополнительно продуктивных симптомов может не быть совсем, если же они имеются, то выражены рудиментарно и быстро исчезают. Относится к так называемой ядерной злокачественной форме шизофрении. Начинается медленно, постепенно неврозоподобной или психопатоподобной симптоматики в пубертатном или юношеском возрасте. Подростки утрачивают прежние интересы и привязанности, оставляют занятия в школе, появляется грубость в отношениях с близкими. Картина заболевания может напоминать утрированный пубертатный криз, однако выраженность изменений личности заставляет заподозрить начало процесса. Одновременно у больного появляются несвойственные ему ранее интересы, метафизическая интоксикация. Проявляется склонность к рассуждениям, бесконечному пустому самоанализу, возникают наплывы и обрывы мыслей. Все более выявляются эмоционально-волевые расстройства, больные становятся неряшливыми, не моются, перестают себя обслуживать. Течение чаще всего непрерывно-прогредиентное с формированием апатического слабоумия.

Гебефреническая форма также относится к неблагоприятной ядерной шизофрении, имеет непрерывно-прогредиентное течение и сравнительно быстро приводит к формированию глубокого дефекта. Ведущими в клинической картине наряду с изменениями личности является полиморфизм симптоматики: нелепость поведения и высказывании, склонность к гримасничанью, дурашливость. Периодически могут возникать приступы двигательного возбуждения, сопровождаемые речевой бессвязностью, выкриками неологизмов, кривляньем, неадекватным смехом, кувырканием, стремлением рвать одежду.

Кататоническая форма. Начинается позднее, чем две предыдущие формы, в возрасте 20–25 лет. Начало обычно острое, особенно если болезнь дебютирует возбуждением. Течение непрерывно-прогредиентное, но возможность ремиссии большая, чем при других нормах. Ведущим в клинической картине является кататонический синдром (кататоническое возбуждение или кататонический ступор). При кататонической форме шизофрении может иметь место люцидная кататония (на фоне ясного сознания) или же сочетание кататонического синдрома с онероидным, последнее свидетельствует о благоприятном (периодическом) течении шизофрении. Присоединение параноидных переживаний является показателем утяжеления болез